LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN. K DENGAN KASUS HEMIPARESIS

DIRUANG IRNA MAWAR 2 RS MITRA DELIMA

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Studi Klinik Program Keperawatan

Program Sarjana Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kepanjen

DEPARTEMEN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Oleh :

CHORIN ROSYIDHA

1720006

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KEPANJEN

MALANG

2021
 LAPORAN PENDAHULUAN
A. KONSEP DASAR HEMIPARESIS
1. Definisi
Weiss (2010) mendefinisikan bahwa hemiparesis adalah suatu
kondisi yang umumnya disebabkan oleh stroke atau cerebral palsy,
meski bisa juga disebabkan oleh multiple sclerosis, tumor otak, dan
penyakit lain pada sistem saraf atau otak. Kata “hemi” berarti, “satu
sisi, sementara”, sedangkan“paresis” berarti “kelemahan”. Sejalan
dengan definisi itu, Heidy (2017) juga mendefinisikan bahwa
Hemiparesis adalah istilah medis untuk menggambarkan suatu kondisi
adanya kelemahan pada salah satu sisi tubuh atau ketidakmampuan
untuk menggerakkan anggota tubuh pada satu sisi. Istilah ini berasal
dari kata hemi yang berarti separuh, setengah, atau satu sisi dan paresis
yang berarti kelemahan. Hemiparesis juga sering disebut hemiparese.
Sedangkan Wist, et all (2016), menjelaskan bahwa setelah
mengalami stroke, hemiparesis merupakan gangguan motorik yang
serius dan mempengaruhi 65% korban stroke. Paresis didefinisikan
sebagai perubahan kemampuan untuk menghasilkan tingkat kekuatan
otot normal. Hal ini menyebabkan postur tubuh yang tidak normal dan
peregangan refleks, dan hilangnya gerakan yang normal
2. Epidemiologi
Hemiparesis adalah sindrom klinis yang awal timbulnya
mendadak, progresif cepat, berupa defisit neurologis fokal yang
berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbulkan kematian,
dan semata-mata disebabkan oleg gangguan peredaran darah otak non-
traumatic. Hemiparesis merupakan komplikasi yang terjadi setelah
serangan stroke. Ditemukan 70-80% pasien yang terkena serangan
stroke mengalami hemiparesis. Sekitar 20% pasien stroke akan
mengalami peningkatan fungsi motorik, tetapi pemulihan pasien yang
mengalami hemiparesis bervariasi dan lebih dari 50% mengalami
gejala sisa fungsi motorik.
 Berdasarkan data WHO tahun 2002, lebih dari 5,47 juta orang
meninggal karena stroke di dunia. Dari data yang dikumpulkan oleh
American Heart Association tahun 2004 setiap 3 menit satu orang
meninggal akibat stroke. Hasil Riskesdas tahun 2013 menunjukkan
prevalensi penyakit stroke di Indonesia meningkat seiring
bertambahnya usia. Kasus stroke tertinggi yang terdiagnosis tenaga
kesehatan ialah pada kelompok usia 75 tahun keatas (43,1%) dan
terendah pada kelompok usia 15-24 tahun yaitu sebesar 0,2%.
Prevalensi stroke berdasarkan berdasarkan jenis kelamin lebih banyak
pada laki-laki (7,1%) dibandingkan perempuan (6,8%). Berdasarkan
tempat tinggal, prevalensi stroke di perkotaan lebih tinggi (8,2%)
dibandingkan dengan daerah pedesaan (5,7%). Prevalensi kasus stroke
tertinggi terdapat di Sulawesi Utara (10,8%) dan terendah di Provinsi
Papua (2,3%).
3. Klasifikasi
a. Hemiparesis tidak disertai peninggian tekanan intranenial :
kelemahan yang terjadi akibat adanya penyumbatan darah seperti :
1) Stroke nonhemoragik thrombotic : terjadi karena adanya
penggumpalan pembuluh darah ke otak. Dapat dibagi menjadi
stroke pembuluh darah besar (termasuk sistem arteri karotis)
merupakan 70% kasus stroke hemoragik trombus dan stroke
pembuluh darah kecil terjadi ketika aliran darah terhalang,
biasanya ini terkait dengan hipertensi dan merupakan indikator
penyakit atherosklerosis
2) Stroke non hemoragik embolik : pada tipe ini embolik terjadi
pada pembuluh darah otak, melainkan di tempat lain seperti di
jantung dan sistem vaskular siskemik. Embolisasi kardiogenik
dapat terjadi pada penyakit jantung dengan shunt yang
menghubungkan bagian kanan dengan bagian kiri atrium atau
ventrikel. Penyakit jantung rheumatoid akut atau menahun
yang meninggalkan gangguan pada katup mitralis, fibrilasi
atrium, infark kordis akut dan embolis yang berasal dari vena
 pulmonalis. Kelainan pada jantung ini menyebabkan curah
jantung berkurang dan serangan biasanya muncul disaat
penderita tengah berktifitas fisik seperti berolahraga
b. Hemiparesis disertai dengan peninggian tekanan intracranial :
kelemahan yang terjadi akibat adanya keganasan atau infeksi
1) Tumor intracranial merupakan lesi ekspansif bersifat jinak atau
ganas membentuk massa dalam ruang tengkorak kepala atau di
sum sum tulang belakang
4. Etiologi
Penyebab utama terjadinya hemiparesis adalah adanya
kerusakan otak pada salah satu sisi. Kerusakan otak pada sisi tertentu
akan menyebabkan terjadinya kerusakan anggota tubuh pada sisi yang
berlawanan. Kerusakan otak yang paling utama disebabkan oleh
stroke.Stroke adalah gangguan peredaran darah di otak, bisa berupa
perdarahan atau penyumbatan.
Selain disebabkan oleh penyakit stroke, hemiparesis dapat juga
disebabkan oleh :
a. Trauma hebat pada kepala yang menyebabkan kerusakan otak.
b. Infeksi pada otak dan juga selaput otak.
c. Cacat sejak lahir.
d. Cerebral palsy.
e. Multiple sclerosis.
f. Tumor otak.
g. Kerusakan korda spinalis (serabut saraf yang berada di dalam tulang
belakang).
h. Atau berbagai penyakit lain yang dapat berpengaruh pada sistem
saraf (Heidy, 2017).
5. Manifestasi Klinis
Gejala yang paling dapat dilihat dari pasien yang mengalami
hemiparesis adalah tidak dapat menggerakan secara normal otot-otot
wajah, lengan, tangan, dan tungkai bawah pada salah satu
sisi.Pergerakan yang ada sangat kecil dan mungkin tidak terlihat jelas.
 Derajat kelemahan otot-otot tersebut tergantung dari seberapa parah
gangguan yang terjadi di otak ataupun jalur saraf lainnya. Akibat
adanya kelemahan otot-otot pada salah satu sisi tubuh, maka gejala lain
dapat menyertai hemiparasis seperti:
a. Hilang keseimbangan.
b. Tidak dapat berjalan.
c. Sulit untuk memegang benda
d. Kelemahan otot
e. Koordinasi gerak yang terganggu.
f. Gangguan berbicara.
g. Sulit melakukan aktivitas sehari-hari (Heidy, 2017).
6. Patofisiologi
Black (2009) menjelaskan bahwa hemiparesis (kelemahan)
maupun hemiplegia (kelumpuhan) dari satu bagian tubuh bisa terjadi
setelah stroke. Penurunan kemampuan ini basanya disebabkan oleh
stroke arteri serebral anterior atau media sehingga mengakibatkan
infark pada bagian otak yang mengontrol pergerakan, dalam konteks
ini yaitu saraf motorik dari korteks bagian depan. Hemiparesis maupun
hemiplegia bisa terjadi pada setengah bagian dari wajah dan lidah, juga
pada lengan dan tungkai pada sisi bagian tubuh yang sama. Infark yang
terjadi pada bagian otak sebelah kanan akan menyebabkan kelemahan
maupun kelumpuhan pada sisi tubuh sebelah kiri, dan sebaliknya jika
infark pada bagian otak sebelah kiri maka akan menyebabkan
kelemahan maupun kelumpuhan pada sisi tubuh sebelah kanan.
Sebagai akibatnya, hemiparesis maupun hemiplegia biasanya sering
disertai oleh manifestasi stroke yang lainnya, seperti kehilangan
sensori sebagian, kebutaaan sebagian, tidak bisa melakukan gerakan
tertentu (apraksia), tidak bisa merasakan atau mengenali sesuatu
(agnosia), dan gangguan komunikasi (afasi).Otot-otot pada dada dan
perut biasanya tidak terpengaruh karena otot pada bagian ini diatur
oleh kedua bagian dari serebral. Dengan berjalannya waktu, ketika
control otot sadar hilang, otot fleksor yang kuat akan melampaui otot
ekstensor. Ketidakseimbangan ini dapat menyebabkan kontraktur yang
serius
Pathway
7.
 a. Hipoksia selebral karena terjadi sebagai akibat dari oksigen yang
ke otak tidak adekuat
b. Edema celebri : karena adanya infark di otak menyebabkan Na+
dalam cairan ekstrasel terdepolarisasi masuk ke intrasel sehingga
menarik cairan ke intra sel yang mengakibatkan terjadinya edema
selebri
c. Distrimia jantung : irama jantung terganggu karena adanya
sumbatan di otak.
8. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
- Hitung darah lengkap
- Kimia klinik
- Masa protombin
- Urinalisis
b. Diagnostik
- Scan kepala
- Angiografi selebral
- EEG
- Pungsi lumbal
- MRI
- X-Ray
9. Penatalaksanaan
a. Konservatif
- Pemenuhan cairan dan elektrolit dengan pemasangan infus
- Mencegah peningkatan TIK
- Deuritika
- Vasolidator jika perlu
- Antikogulan
- Diazepam bila kejang
- Anti tukak misal cemitidine

b. Operatif
 Apabila upaya penurunan TIK tidak berhasil maka perlu
dipetimbangkan evakuasi hematom karena hipertensi intrakanial
yang menetap akan membahayakan klien
c. Pada fase sub akut/pemulihan (>10 hari) perlu :
- Terapi wicara
- Terapi fisik
- Stoking anti embolisme

DAFTAR PUSTAKA
Halim, Rusdyanto, dkk. 2016. Gambaran pemberian terapi pada pasien stroke
dengan hemiparesis dekstra atau sinistra di Instalasi Rehabilitasi Medik
RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado periode Januari-Maret tahun 2016.
Jurnal e-Clinic (eCl), Volume 4, Nomor 2, Juli-Desember 2016
Karema W. Diagnosis dan Klasisfikasi Stroke. Simposium stroke up date 2001.
Manado: Bagian/SMF Saraf FK Unsrat/RSUP Manado, 2001.
Smeltzer & Bare. Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah Brunner & Suddart Vol
1 (8th ed). Kuncara Monica Ester, alih bahasa. Jakarta: EGC, 2005.

FORMAT PENGKAJIAN DATA DASAR KEPERAWATAN

PENGKAJIAN DATA DASAR
A. Identitas Klien
Nama : Tn. K No. Reg : 12****

Usia : 68 th Tgl MRS : 13 April 2021

Jenis kelamin : Laki-laki Tgl Pengkajian : 19 April 2021

Alamat : Tajinan Sumber informasi : Keluarga

Status pernikahan : Kawin Nama keluarga dekat

Agama : Islam yang dapat dihubungi : Tn. T

Suku bangsa : Jawa Status : Kawin

B. Status Kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utam : klien mengatakan lemah setengah badan
2. Keluhan Penyerta : klien mengatakan nyeri pada kepala
3. Diagnosa medis : Hemiparesis (D)

C. Riwayat penyakit sekarang : klien datang dengan keluhan lemah

setengah badan sejak tadi malam pukul 20.00, keluhan dirasa tiba-tiba,
nyeri kepala (+), mual (-), muntah (-), bibir merot (-), bicara pelo (+),
batuk (-), pilek (-), demam (-), sesak (-).

D. Riwayat Kesehatan Terdahulu : -

1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : Tidak pernah
b. Operasi (jenis & waktu) : Tidak pernah
c. Penyakit : Hipertensi
d. Terakhir masuki RS :-
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll): -
3. Imunisasi :
 ( )BCG ( ) Hepatitis
( ) Polio ( ) Campak
( ) DPT (√) Imunisasi lengkap

4. Kebiasaan
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok - - -
Kopi - - -
Alkohol - - -

E. Pola Aktivitas Latihan Kemampuan Perawatan Diri:

0 = Mandiri
1 = Alat Bantu
2 = Dibantu orang lain
3 = Dibantu orang lain dan peralatan
4 = Tidak mampu melakukannya (Ketergantungan / tidak mampu)

Aktivitas Di Rumah Saat pengakajian

0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Makan minum  
Mandi  
Berpakaian /  
dandan
Mobilitas di  
tempat tidur
Berpindah  
Berjalan  
Naik tangga  
Berbelanja  
Memasak  
Pemeliharaan  
di rumah

F. Pola Nutrisi Dan Metabolik

Rumah Rumah sakit

Jenis diit/makaan Nasi, sayur, lauk pauk Makanan RS
Frekuensi/pola 3x sehari (sedang) 3x sehari (porsi RS)
Porsi yang dihabiskan 1 piring tiap makan 3x sehari (menu RS)
Komposisi menu Nasi, sayur, lauk pauk Makanan RS
Pantangan Tidak ada Tidak ada
Nafsu makan Sedang/ stabil Menurun
Fluktusasi BB 6 bulan ± 62 kg ± 60 kg
terakhir
Jenis minuman Air putih hangat, teh Air putih hangat
Frekuensi/pola minum 2 – 3 botol besar 2 -3 botol besar
Berapa gelas yang dihabiskan ± 6 – 7 gelas/hari ± 6 gelas/hari

Sukar menelan (padat/cair) Tidak ada Tidak ada

Pemakaian gigi palsu Tidak ada Tidak ada

G. Pola Eliminasi
Rumah Rumah Sakit
BAB
Frekuensi pola 1x/hari 1x/hari
Konsistensi Padat/ normal feses Lunak
Warna & bau Coklat (bau khas) Coklat (bau khas)
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada
BAK
Frekuensi pola 5-6x kali/hari Terpasang cateter ± 450 cc
Konsistensi Cair (cairan urin normal) Cair
Warna bau Kuning bening (khas urin) Kuning
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

H. Pola Istirahat Tidur

Rumah Rumah sakit
Tidur siang lamanya: ± 1 – 2 jam ± 1 jam
Jam s/d 12.30 – 14.30 Tidak menentu
Kenyamanan setelah tidur Nyaman Tidak Nyaman
Tidur malam lamanya: ± 6 jam karna sering ± 5 jam
terbangun jika perut terasa
kembung

Jam s/d 21.00 – 04.00 21.00 – 02.00

Kenyamanan setelah tidur Nyaman Tidak Nyaman
Kebiasaan sebelum tidur Nonton TV Tidak ada
Kesulitan Tidak ada Tidak ada

I. Pola Kebersihan Diri

Rumah Rumah sakit

Mandi: frekuensi 2x sehari Diseka 2x sehari

Keramas: frekuensi 2 hari 1 kali Belum keramas

Gosok gigi : frekuensi 2x sehari -

Ganti baju : frekuensi 2x sehari 1 kali sehari

Memotong kuku: frekuensi 1x seminggu Belum potong kuku

kesulitan Tidak ada Dibantu keluarga

Upaya yang dilakukan Tidak ada Dibantu keluarga

J. POLA TOLERANSI KOPING STRESS/PERSEPSI DIRI/KONSEP

DIRI
1. Pengambilan keputusan : ( ) sendiri (√ ) dibantu orang lain, sebutkan
suami
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya,
perawatan diri, dll): Biaya menggunakan BPJS
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: Bercerita
dengan keluarga
4. Harapan setelah menjalani perawatan : semakin sehat dan membaik
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit : lebih banyak istirahat
K. POLA PERAN HUBUNGAN
1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi) :
Sholat 5 waktu
 3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS : tidak bisa
melakukan
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: -

L. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
a. Kesadaran : 4,5,6 Composmentis (spontan, membuka mata,
mengikuti arahan)
b. Tanda-tanda vital
 TD : 215/121mmHg

RR : 22x/mnt

SPO2 : 98%

N : 70x/mnt

S : 36,5C

2. Kepala dan leher

a. Kepala : Bentuk lonjong Benjolan tidak ada Distribusi rambut beruban
Warna kulit kepala sawo matang, Keadaan rambut, Bau tidak Warna
rambut hitam, Lesi tidak ada lesi
b. Mata : konjungtiva tidak anemis, bentuk bulat, sklera, tidak ikterik
c. Hidung : Bentuk simetris, nyeri tekan tidak ada , tidak ada pendarahan
d. Mulut dan tenggorokan :
Warna bibir pucat, mukosa kering, lesi tidak ada, massa tidak ada,
warna lidah bagian bawah lidah putih, kesulitan menelan tidak
e. Telinga :
Bentuk simetris, massa tidak ada, warna sawo matang, lesi tidak ada,
nyeri tidak ada
f. Leher :
Kekakuan tidak, benjolan/massa tidak ada, nyeri tekan tidak ada

3. Dada
- Paru
Inspeksi : Simestris
Palpasi : Sonor
Perkusi: Vocal Vermitus
Auskultasi : Tidak ada suara nafas tambahan (vesikuler)
- Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tidak nampak
Palpasi : ictus cordis di ics 5
Perkusi: pekak
Auskultasi : bunyi 1 (Lup), bunyi 2 (dup)
 4. Payudara dan ketiak
– Payudara : tida ada benjolan, tidak ada bengkak, tidak ada nyeri tekan
– Ketiak : tida ada benjolan, tidak ada bengkak, tidak ada nyeri tekan
5. Abdomen
Inspeksi : simetris, tidak ada benjolan / massa
Auskultasi : bising usus 8x/ mnt
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : tymphani
6. Anus dan Genetallia : tidak terkaji
7. Integumen :
Kulit warna sawo matang, lesi tidak ada, pengisian kapiler kurang dari 2
detik, jaringan parut tidak ada, tekstur kering, turgor lambat, warna sawo
matang
8. Ekstrimitas
Kontraktur ada, defrmitas tidak ada, edema tidak ada, pus tidak ada,
pergerakan lemah, pembengkakan tidak ada, nyeri tidak ada, lesi tidak ada
9. Kekuatan Otot
1 5
1 5
10. Kulit Dan Kuku
Kulit : Warna sawo matang, lesi tidak ada, turgor lambat, jaringan parut
tidak ada, tektur kering,
Kuku : Warna merah muda, lesi tidak ada, pengisian kapiler kurang dari 2
detik

HASIL PMX PENUNJANG

1. Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Normal
HEMATOLOGI
Hematologi Lengkap
Eritrosit 4.4 10 6/uL 3.5-5.5
Hemoglobin 13.9 g/Dl 13.4-17.7
Hematokrit 42.1 % 40-47
Trombosit 216.000 /µL 150000-450000
Lekosit 5.900 sel/uL 4.300-10.300
Index Eritosit
MCV 95.0 Fl 82-92
MCH 31.4 Pg 27.0-31.0
MCHC 33.1 % 32.0-37.0
RDW-CV 12.4 % 11.0-17.0
Hitung Jenis
Granulosit 66 % 43-76
Limfosit 28.6 % 15.0-45.0
Monosit 5.5 % 4.0-12.0
KIMIA KLINIK
Glukosa Darah Sewaktu 110 mg/dL <200
IMUNOSEROLOGI
Anti SARS_ CoV-2 (Hipro) Negatif Negatif

2. Ct Scan Kepala
Tampak lesi hiperdens di corona radiata kiri, nucleus lentiformis kiri ukuran
+/- 1,3x2,7x3,1 cm, sulci fisure sylvy kabur dan gyri mendatar sekiat lesi,
diferensiasi whute gray matter kabur sekitar lesi, tidak tampak pergeseran
garis tengah, ventrikel dan sistem normal, cerebellum CPA, mesencephalon
pons normal, sinus paranasal normal
Kesimpulan ct scan : ICH dicorona radiata kiri, nuceleus lentoformis kiri
volume +/- 10,9 cc
3. Radiologi
Kesimpulan : -Cardiomegali
-Suspected lymphadenopathy paratracheal kanan
TERAPI PENGOBATAN

NO Obat/Infus Rute Dosis Indikasi Kontraindikasi Efek samping

1 NS IV 20tpm Untuk mengganti Pasien yang memiliki riwayat Detak jantung cepat
Demam
elektrolit dan cairan hipersensitif terhadap salah
satu komposisi dari wida NS Gatal-gatal atau ruam
yang hilang di Suara serak
Iritasi
intravaskuler.
Nyeri sendi, kaku, atau bengkak
Menjaga cairan Kulit kemerahan
Nafas pendek atau sesak nafas
ekstra seluler dan
Bengkak pada mata, muka, bibir, tangan,
elektrolit. atau kaki
Dada sesak
Masalah pernafasan atau menelan
2 Captropil IV 25mg Untuk menangani - Ibu hamil Sakit perut
hipertensi dan gagal - Ibu menyusui Pusing Batuk kering. Gangguan pada
jantung. 
indera pengecap.
3 Ranitidin IV 50mg Untuk mengobati - Pada lansia - Kegelisahan, depresi, halusinasi
gangguan
pencernaan, sakit - Ibu hamil - Reaksi alergi seperti kulit gatal-gatal,
ulu hati dan mual pembengkakan wajah, bibir, atau lidah
- Ibu menyusui
- Gangguan pernapasan
- Kanker lambung
 - Penyakit ginjal - Perdarahan yang tidak biasa

- Sakit paru-paru

-Diabetes
4 Citicholin IV 250 Untuk Hipertonia pada sistem saraf Insomnia, sakit kepala, diare, tekanan
meningkatkan daya parasimpatis darah rendah, tekanan darah tinggi, mual,
mg ingat, mempercepat
penglihatan terganggu, sakit di bagian dada
masa pemulihan
akibat stroke
5 Dexketoprofen IV 25mg Untuk meredakan Hipersensitif terhadap Mual,muntah, pencernaan terganggu, sakit
rasa nyeri ringan dexketoprofen, pasien dengan perut, diare, lambung, mulut kering, perut
hingga sedang
riwayat asma, brokospasme, kembung, sakit kepala, pusing, susah tidur,
angioedema, dispespia, gagal hipotensi, kelelahan, ruam, hipertensi,
jantung, gangguan hati, edema pada wajah, tukak peptic, reaksi
gangguan ginjal, ibu hamil fotosensitifitas
dan menyusui
ANALISA DATA
Nama : Tn.K
Usia : 68Thn
No Reg : 12****
NO Data Pendukung SDKI Etiologi
DS : klien mengatakan lemah setengah Risiko Embolisme
badan Perfusi (Bekuan darah, lemak dan
DO : Selebral udadra)
- Klien nampak lemah Tidak
Penyempitan pembuluh
- Klien Nampak lesu Efektif darah otak
- Cara berbicara klien pelo (D.0017)
TD : 215/121mmHg
Iskemik jaringan otak
RR : 22x/mnt
SPO2 : 98% Risiko Perfusi Selebral
N : 70x/mnt Tidak Efektif
S : 36,5C
GCS : 456
P : nyeri timbul saat tidak melakukan
kegiatan
Q : seperti cedut-cedut
R : kepala pusing
S : skala nyeri 5 (nyeri sedang)
T : hilang timbul

DS : klien mengatakan nyeri pada kepala Gangguan Pembengkakan otak

DO : rasa infark pada otak
- Klien nampak lemah nyaman
TD : 215/121mmHg (D.0074) tekanan cranial meningkat
RR : 22x/mnt Nyeri
SPO2 : 98%
N : 70x/mnt Gangguan rasa nyaman

S : 36,5C
GCS : 456
P : nyeri timbul saat tidak melakukan
kegiatan
Q : seperti cedut-cedut
R : kepala pusing
S : skala nyeri 5 (nyeri sedang)
T : hilang timbul
 Nama : Tn.K RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Usia : 68 Thn
No SDKI SLKI SIKI
No Reg : 12***

1 Risiko perfusi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 Manajemen peningkatan tekanan intracranial
selebral tidak jam, diharapkan perfusi selebral meningkat dengan Observasi :
- Identifikasi peningkatan TIK
efektif d.d kriteria hasil :
- Monitor tanda gejala peningkatan TIK
embolisme 1. Tingkat kesadaran meningkat (5) (tekanan darah, bardikardia, kesadaran
2. Tekanan intra kranial menurun (5) menurun)
- Monitor TTV
3. Sakit kepala menurun (5)
- Monitor intake dan output cairan
4. Nilai rata-rata tekanan darah membaik (5) - Monitor status pernapasan
5. Tekanan darah diastolic membaik (5) Terapeutik :
- Meminimalkan stimulus dengan
6. Gelisah menurun
menyediakan lingkungan yang tenang
- Berikan posisi semi fowler
- Cegah terjadinya kejang
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian obat
2 Gangguan rasa Tujuan : setelah dilakukan tindakan 1x24 jam diharapkan Observasi
nyaman b.d nyeri klien berkurang - Identifikasi skala nyeri
nyeri d.d KH : - Monitor efek samping penggunaan
tampak 1. Nyeri menurun (5) analgetik
merintih dan 2. Gelisah berkurang (5) Teraputik
- Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengeluh 3. Kesulitan tidur menurun (5)
mengurangi rasa nyeri
tidak nyaman - Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
nyeri
Edukasi
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Jelaskan metode penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
Kolaborasi
- Kolabrasi dalam pemberian analgetik

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

 Nama : Tn. K
Umur : 68thn
No REG : 12****
Tgl SDKI Implementasi Evaluasi
18-4- 1 Observasi : S : Klien mengatakan lemah setengah badan, bicara pelo (+)
2021 - Mengidentifikasi peningkatan TIK O:
- Memonitor tanda gejala peningkatan TIK (tekanan - K/U cukup
darah, bardikardia, kesadaran menurun) - Klien tampak lemah
- Memonitor TTV - TD : 132/92mmHg
- Memonitor intake dan output cairan - RR : 22x/mnt
- Memonitor status pernapasan - SPO2 : 98%
Terapeutik : - N : 73x/mnt
- Meminimalkan stimulus dengan menyediakan - S : 36,5C
lingkungan yang tenang - 2 lpm nc
- Berikan posisi semi fowler A : Masalah teratasi sebagian
- Cegah terjadinya kejang P : Lanjutkan intervensi
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian obat

18-4-
2021 2 Observasi S : klien mengatakan nyeri pada kepala
- Identifikasi skala nyeri O:
 - Monitor efek samping penggunaan analgetik P : nyeri timbul saat tidak melakukan kegiatan
Teraputik Q : seperti cedut-cedut
- Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa R : kepala pusing
nyeri (distraksi relaksasi) S : skala nyeri 5 (nyeri sedang)
- Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri T : hilang timbul
Edukasi - K/U cukup
- Jelaskan strategi meredakan nyeri - Klien tampak lemah
- Jelaskan metode penyebab, periode, dan pemicu nyeri - TD : 132/92mmHg
Kolaborasi - RR : 22x/mnt
- Kolabrasi dalam pemberian analgetik - SPO2 : 98%
- N : 73x/mnt
- S : 36,5C
- 2 lpm nc
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

19-4-
2021
1 Observasi : S : Klien mengatakan lemah setengah badan (<), bicara pelo (-)
- Mengidentifikasi peningkatan TIK O:
- Memonitor tanda gejala peningkatan TIK (tekanan - K/U cukup
 darah, bardikardia, kesadaran menurun) - Pasien nampak lebih baik
- Memonitor TTV - TD : 119/81mmHg
- Memonitor intake dan output cairan - RR : 19x/mnt
- Memonitor status pernapasan - SPO2 : 96%
Terapeutik : - N : 74x/mnt
- Meminimalkan stimulus dengan menyediakan - S : 36C
lingkungan yang tenang A : Masalah teratasi
- Berikan posisi semi fowler P : Hentikan intervensi
- Cegah terjadinya kejang
Kolaborasi :
19-4- Kolaborasi pemberian obat
2021 S : klien mengatakan nyeri pada kepala berkurang dan mulai
2 Observasi membaik
- Identifikasi skala nyeri O:
- Monitor efek samping penggunaan analgetik P : sudah tidak nyeri timbul saat tidak melakukan kegiatan
Teraputik Q : tidak ada nyeri cedut-cedut lagi
- Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa R : kepala berkurang pusingnya
nyeri (distraksi relaksasi) S : skala nyeri 1
- Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri T:-
Edukasi
- Jelaskan strategi meredakan nyeri - K/U cukup
- Jelaskan metode penyebab, periode, dan pemicu nyeri - Klien tampak membaik
Kolaborasi - TD : 119/81mmHg
- Kolabrasi dalam pemberian analgetik - RR : 19x/mnt
- SPO2 : 96%
 - N : 74x/mnt
- S : 36C
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi