Presentasi Kasus Kecil

LAKI-LAKI 66 TAHUN DENGAN HIPOGLIKEMIA EC INJEKSI

INSULIN RAPID, DM TIPE II NON OBESE, ULKUS PLANTAR
PEDIS SINISTRA GRADE I, CHF NYHA III (ANATOMIS: LVH,
ETIOLOGIS: CARDIOMIOPATI DM), OSTEOPOROSIS,
DAN OA GENU BILATERAL GRADE III

Oleh:
Amelia Cinantya Paramita F G99172034
Raden Ismail Hafidh A G99162096
Avicena Hafsah P G99162097
I Putu Ryan Mahendra P G99172087

Residen Pembimbing

dr. Cherel dr. Fatichati Budiningsih, Sp.PD, KGer, FINASIM

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2018
  HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:

LAKI-LAKI 66 TAHUN DENGAN HIPOGLIKEMIA EC INJEKSI

INSULIN RAPID, DM TIPE II NON OBESE, ULKUS PLANTAR
PEDIS SINISTRA GRADE I, CHF NYHA III (ANATOMIS: LVH,
ETIOLOGIS: CARDIOMIOPATI DM), OSTEOPOROSIS,
DAN OA GENU BILATERAL GRADE III

Oleh:
Amelia Cinantya Paramita F G99172034
Raden Ismail Hafidh A G99162096
Avicena Hafsah P G99162097
I Putu Ryan Mahendra P G99172087

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal: Agustus 2018

Pembimbing

dr. Fatichati Budiningsih, Sp.PD, KGer, FINASIM

 STATUS PASIEN

I. ANAMNESIS
A. Identitas Penderita
Nama : Tn. R
Umur : 66 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Surakarta
No RM : 01411267
Suku : Jawa
Pekerjaan : Tambang batu bara di Kalimantan
Pendidikan : S1
Status : Menikah
Tanggal Masuk : 11 Agustus 2018
Tanggal Periksa : 14 Agustus 2018

B. Data Dasar
Auto anamnesis dilakukan tanggal 14 Agustus 2018, perawatan
di Bangsal Melati 3 kamar 1B RSUD Dr. Moewardi Pukul 09.30
WIB.

Keluhan Utama:
Penurunan kesadaran sejak 5 jam SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke IGD dibawa oleh keluargnya dengan
penurunan kesadaran sejak 5 jam SMRS. Pasien tidak dapat diajak
berkomunikasi, sebelumnya pasien baru saja suntik insulin rapid
sebanyak 8 unit. Pasien juga mengeluhkan adanya luka pada telapak
kaki kiri yang awalnya tampak melepuh kemudian pecah dan kulit
terkelupas. Pasien menyangkal adanya demam, sesak, mual, muntah,
riwayat trauma (-), nyeri dada (-). BAB pasien tidak ada keluhan,
BAB berwarna kuning, darah (-), lendir (-). BAK frekuensi 8-10 kali
sehari, warna kuning jernih, darah (-), anyang-anyangen (-), BAK batu
(-), BAK berpasir (-).
4 bulan SMRS pasien menjalani operasi pemasangan
/penggantian sendi dan tulang paha karena terjatuh di kamar mandi.
Pasien juga memiliki riwayat kencing manis kurang lebih 20 tahun
terakhir, terapi terakhir menggunakan injeksi novorapid 8-8-8 IU dan
lantus 10 IU. Pasien mengaku rutin control di RSDM di poli
orthopedi, poli penyakit dalam (endokrin), jantung dan mata untuk
glaukomanya.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat serupa : (-)
Riwayat mondok : (+)

Riwayat PenyakitKeluarga :
Riwayat Sakit Serupa : (-)
Riwayat Hipertensi : (-)
Riwayat DM : (-)
Riwayat HbsAg : (-)

Pohonkeluargapasien:

HT
53 tahun
 Keterangan :
: Pasien : Meninggal

: Laki-laki

: Perempuan

Riwayat Kebiasaan :
Riwayat Merokok : Diakui , 12 x 30 = 360
(IB Sedang)
Riwayat tattoo : Diakui
Riwayat Alkohol : Disangkal
Riwayat Olahraga : Jarang
Riwayat Konsumsi minumanberenergi : Disangkal

Riwayat Gizi
Sebelum sakitpasien makan 3 kali seharidengan nasi, lauk pauk,
dan sayur.

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien seorangpekerja di batu bara Kalimantan namun sekarang
sudah pensiundan berobat menggunakan fasilitas BPJS.

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 14 Agustus 2018 dengan hasil sebagai
berikut:
1. Keadaan umum
Tampak sakit sedang, compos mentis, GCS E4V5M6, kesan gizi
cukup
2. Tanda vital
 a. Tensi : 150/95 mmHg
b. Nadi : 116 kali/menit
c. Frekuensi nafas: 24 kali/menit, reguler, irama teratur
d. Suhu : 36,70C
3. Status gizi
a. Berat badan : 55 kg
b. Tinggi badan : 165 cm
c. IMT : 20,37 kg/m2
d. Kesan : Normoweight
4. Kulit : Kulit berwarna coklat, turgor menurun (-),
hiperpigmentasi (-),
5. Kepala : Bentuk mesocephal, rambut berwarna hitam, mudah
rontok (-), luka (-)
6. Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik
(-/-), pupil isokor dengan diameter (3 mm/3 mm), reflek
cahaya (+/+), edema palpebra (-/-), strabismus (-/-),
katarak (-/-), Visus (>2/6, >2/6)
7. Telinga : Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan
tragus (-)
8. Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-)
9. Mulut : Mukosa kering (-), sianosis (-), gusi berdarah (-), papil
lidah atrofi(-), gusi berdarah (-), luka pada sudut bibir (-),
oral thrush (-)
10. Leher : JVP 5+3 cm H2O, trakea di tengah, simetris, pembesaran
kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar getah bening (-),
leher kaku (-)
11. Thorax : Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan
= kiri, retraksi intercostal (-), pernafasan
abdominothorakal, sela iga melebar(-), pembesaran
kelenjar getah bening axilla (-/-)
12. Jantung
 Inspeksi : Ictus kordis tak tampak
 Palpasi : Ictus kordis tak kuat angkat
 Perkusi :
- Batas jantung kanan atas: SIC II linea sternalis dextra
- Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea sternalis dextra
- Batas jantung kiri atas: SIC II linea sternalis sinistra
- Batas jantung kiri bawah: SIC VIlinea axillaris anterior
Kesan: batas jantung kesan melebar caudolateral
 Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, intensitas normal,
gallop (-), murmur (-)
13. Pulmo
a. Depan
 Inspeksi
- Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak
melebar, iga tidak mendatar
- Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan =
kiri, sela iga tidak melebar, retraksi
intercostal (-)
 Palpasi
- Statis : Simetris
- Dinamis : Pergerakan dinding dada kanan = kiri,
fremitus raba menurun kanan = kiri,
nyeri tekan (-)
 Perkusi
- Kanan : Sonor
- Kiri : Sonor
 Auskultasi
- Kanan : Suara dasar vesikuler(+), suara
tambahan: wheezing (-), ronkhi basah
halus (-), krepitasi (-)
- Kanan : Suara dasar vesikuler(+), suara
tambahan: wheezing (-), ronkhi basah
halus (-), krepitasi (-)
b. Belakang
 Inspeksi
- Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak
melebar, iga tidak mendatar
- Dinamis : Pengembangan dada simetris
kanan=kiri, sela iga tidak melebar,
retraksi intercostal (-)
 Palpasi
 - Statis : Simetris
- Dinamis : Pergerakan dinding dada kanan = kiri,
fremitus raba kanan = kiri, nyeri tekan
(-)
 Perkusi
- Kanan : sonor
- Kiri : sonor
- Peranjakan diafragma 5 cm
 Auskultasi
- Kanan : Suara dasar vesikuler(+), suara
tambahan: wheezing (-), ronkhi basah
halus (-), krepitasi (-)
- Kiri : Suara dasar vesikuler (+), suara
tambahan: wheezing (-), ronkhi basah
halus (-), krepitasi (-)
13. Abdomen
 Inspeksi : Dinding perut sejajar dinding thorak, venektasi (-),
sikatriks (-), striae (-), caput medusae (-), ikterik (-)
 Auskultasi : Bising usus (+) 10x/menit, bruit hepar (-), bising
epigastrium (-)
 Perkusi : Timpani, ascites (-)
 Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
14. Ekstremitas
 Superior Ka/Ki: Oedem (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral dingin
(-/-), ikterik (-/-), luka (-/-), kuku pucat(-/-), spoon nail (-/-),
clubbing finger (-/-), flat nail (-/-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-/-),
deformitas (-/-)
 Inferior Ka/ Ki: Oedem (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral dingin
(-/-), ikterik (-/-), kuku pucat (-/-), spoon nail (-/-), clubbing finger
(-/-), flat nail (-/-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-/-), deformitas
 (-/-), krepitasi genu (+/+), luka plantar pedis sinistra dengan dasar
kutis kemerahan ukuran 13x2 cm darah(-) pus(-)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Foto Thorax
Pemeriksaan foto thorax posteroanterior (PA) dilakukan 11 Agustus
2018 di RSUD dr. Moewardi Surakarta.

Cor : membesar dengan CTR 59%

Pulmo : tampak perihiler hazzines di kedua lapang paru
Sinus costophrenicus kanan tajam kiri tertutup perselubungan
Hemidiaphragma kanan normal kiri tertutup perselubungan
Trachea di tengah
Sistema tulang baik

Kesimpulan:
1. Cardiomegali dengan edema pulmo
2. Efusi pleura kiri
 B. Laboratorium darah
Pemeriksaan laboratorium darah dilakukan tanggal 11 Agustus
2018 di RSUD dr. Moewardi Surakarta

DARAH RUTIN (11/08/2018)

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

Hemoglobin 11.8 g/dL 13.5 -17.5

Hematokrit 38 % 33 – 45

Leukosit 8.5 ribu/µl 4.5 – 11.0

Trombosit 351 ribu/µl 150 – 450

Eritrosit 4.11 juta/µl 4.50 – 5.90

MCV 91.2 /um 80.0-96.0

MCH 28.7 Pg 28.0-33.0

MCHC 31.5 g/dl 33.0-36.0

RDW 13.7 % 11.6-14.6

MPV 7.5 Fl 7.2-11.1

PDW 16 % 25-65

Eosinofil 5.20 % 0.00 – 4.00

Basofil 0.30 % 0.00 – 2.00

Neutrofil 54.90 % 55.00 – 80.00

Limfosit 28.90 % 22.00 – 44.00

Monosit 10.70 % 0.00 – 7.00

GDS 21 mg/dl 60 – 140

SGOT 13 u/l <35

 SGPT 26 u/l <45

Albumin 4.5 g/dl 3.5 – 5.2

Creatinine 0.8 mg/dl 0.9 – 1.3

Ureum 41 mg/dl < 50

Natrium darah 141 mmol/L 132 –146

Kalium darah 4.7 mmol/L 3.7 –5.4

Kalsium ion 1.20 mmol/L 1,17 – 1,29

HbsAg NonReactive Nonreactive

Pemeriksaan laboratorium darah dilakukan tanggal 13 Agustus

2018 di RSUD dr. Moewardi Surakarta

KIMIA KLINIK (13/08/2018)

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

HbA1c 9.0 % 4.8-5.9

Glukosa darah 189 mg/dl 70-110

puasa
Glukosa 2 jam PP 180 mg/dl 80-140

Kolesterol total 178 mg/dl 50-200

Kolesterol LDL 133 mg/dl 98-210

Kolesterol HDL 40 mg/dl 30-75

Trigliserida 100 mg/dl <150

Kesimpulan : DM tipe II terkontrol buruk

Pemeriksaan urinalisis dilakukan tanggal 13 Agustus 2018 di
RSUD dr. Moewardi Surakarta
 URINALISIS (13/08/2018)

Makroskopis

Warna Yellow

kejernihan SI Coudy

Kimia Urin

Berat jenis 1.012 1.015-1.025

pH 7.5 4.5-8.0

Leukosit Negatif /ul Negatif

Nitrit Negatif Negatif

Protein Negatif mg/dl Negatif

Glukosa 500 mg/dl Normal

Keton Negatif mg/dl Negatif

Urobilinogen Normal mg/dl Normal

Bilirubin Negatif mg/dl Negatif

Eritrosit Negatif mg/dl Negatif

Mikroskopis

Eritrosit 6.2 /uL 0-6.4

Leukosit 0.3 /LBP 0-12

Epitel

Epitel squamous 0-1 /LBP Negatif

 Epitel transisional - /LBP Negatif

Epitel bulat - /LBP Negatif

Silinder

Hyalin 0 /LPK 0-3

Granulated - /LPK Negatif

Lekosit - /LPK Negatif

Yeast like cell 0.0 /ul 0.0-0.0

Mukus 0.0 /ul 0.00-0.00

Sperma 0.0 /ul 0.0-0.0

Konduktivitas 13.2 mS/cm 3.0-32.0

Lain - lain Eritrosit 1-2/LBP, Leukosit 0-1/LBP, bakeri (+)

Kesimpulan : Glukosuria, Bakteriuria

IV. RESUME

1. Keluhan utama
Penurunan kesadaran sejak 5 jam SMRS
Pasien datang ke IGD dibawa oleh keluargnya dengan
penurunan kesadaran sejak 5 jam SMRS. Pasien tidak dapat diajak
berkomunikasi, sebelumnya pasien baru saja suntik insulin rapid
sebanyak 8 unit. Pasien juga mengeluhkan adanya luka pada telapak
kaki kiri yang awalnya tampak melepuh kemudian pecah dan kulit
terkelupas. Pasien menyangkal adanya demam, sesak, mual, muntah,
riwayat trauma (-), nyeri dada (-). BAB pasien tidak ada keluhan, BAB
berwarna kuning, darah (-), lendir (-). BAK frekuensi 8-10 kali sehari,
warna kuning jernih, darah (-), anyang-anyangen (-), BAK batu (-),
BAK berpasir (-).
4 bulan SMRS pasien menjalani operasi pemasangan
/penggantian sendi dan tulang paha karena terjatuh di kamar mandi.
Pasien juga memiliki riwayat kencing manis kurang lebih 20 tahun
terakhir, terapi terakhir menggunakan injeksi novorapid 8-8-8 IU dan
lantus 10 IU. Pasien mengaku rutin control di RSDM di poli orthopedi,
poli penyakit dalam (endokrin), jantung dan mata untuk glaukomanya.
2. Pemeriksaan fisik:
Tensi : 150/95 mmHg
Nadi : 116 kali /menit
Frekuensi nafas : 24 kali /menit, reguler, irama teratur
Jantung : Kesan melebar
Paru : Suara dasar vesikuler(+/+)
3. Pemeriksaan tambahan:
a. Laboratorium Darah : Hb 11.8 g/dl, AE 4.11 juta/ul, MCHC 31.5
pg, PDW 16%, eosinofil 5.20%, neutrofil 54.90%, Monosit 10.7%,
GDS 21 mg/dl, HbA1c 9.0, Glukosa darah puasa 189 mg/dl,
glukosa 2 jam PP 180 mg/dl
b. Urinalisis : berat jenis urine 1.012, glukosa urine 500 mg/dl, epitel
squamous 0-1/LPB, eritrosit 1-2/LBP, bakeri (+)
 c. Foto thorax : cardiomegali dengan oedem pulmo, efusi pleura kiri

V. DIAGNOSIS ATAU PROBLEM

1. Hipoglikemia ec injeksi insulin rapid
2. DM tipe II non obese
3. Ulkus plantar pedis sinistra grade I
4. CHF NYHA III a/ LVH e/cardiomiopati DM
5. Osteoporosis dengan kompresi VTh 12
6. OA genu bilateral grade III
7. Post op fracture collum os femoralis dextra
 RENCANA AWAL

No
Pengkajian RencanaAwal Rencana
Diagnosis RencanaTerapi Rencana Edukasi
(Assesment) diagnosis Monitoring
1. Hipoglikemia Anamnesis:  GDP  Bedrest tidak total Penjelasankepadapa Cek GDS 22/05
Penurunan kesadaran sejak 5 jam  G2PP  Diet DM 1700 kkal sienmengenai
ec injeksi
SMRS setelah suntik insulin rapid  HbA1c  O2 2-3 l/menit nasal kondisi, tatalaksana
insulin rapid
Pemeriksaan Fisik :  Profil lipid canul dan komplikasi
 TD : 150/95  Infus RL 16 tpm yang mungkin
 HR : 116 kali/menit  Injeksi lantus 0-0-0-10 terjadi

 RR : 24 kali/menit IU SC
 Suhu 34,7oC  Injeksi novorapid 8-8-
Pemeriksaan Penunjang : 8 IU SC
GDS : 21 mg/dl  Mecobalamin 500
HbA1c : 9.0% mg/24 jam
GDP : 189 mg/dl
G2PP : 180 mg/dl
2 DM tipe II non Anamnesis:  GDP  Injeksi lantus 0-0-0-10 Penjelasan kepada GDS 22/05
 Riwayat DM 20 tahun  G2PP IU SC pasienmengenai
obese
 Pemeriksaan penunjang :  HbA1c  Injeksi novorapid 8-8- kondisi, tatalaksana

GDS 22 : 330 mg/dl  Profil lipid 8 IU SC dan komplikasi

GDS 05 : 151 mg/dl yang mungkin

 terjadi

3. Ulkus plantar Anamnesis: -  Medikasi luka setiap Penjelasan kepada GDS 22/05
Riwayat DM 20 tahun, terdapat luka hari pasien mengenai
pedis sinistra
pada kaki kiri kondisi, tatalaksana
grade 1
Pemeriksaan fisik: dan komplikasi
Ulkus dasar kutis kemerahan ukuran yang mungkin
13x2 cm, darah (-), pus (-) terjadi
Pemeriksaan penunjang :
GDS 22 : 330 mg/dl
GDS 05 : 151 mg/dl
4. CHF NYHA Anamnesis : Profil lipid  Bisoprolol 5 mg/24 Penjelasan kepada KUVS/8 jam
Riwayat sakit jantung (+) jam pasien mengenai BC/24 jam
III a/LVH
Pemeriksaan fisik :  Furosemide inj 40 kondisi, tatalaksana
e/cardiomiopati
TD : 150/95 mmHg mg/8 jam dan komplikasi
DM Cor : batas jantung melebar yang mungkin
 Candesartan 8 mg/24
caudolateral jam terjadi
Pemeriksaan penunjang :  Mini aspilet 80 mg/24
Foto thoraks cardiomegali dengan jam
oedema pulmo
Echo EF 48%
5. Osteoporosis Anamnesis :  BMD  Calcitrol 0.25 mg/24 Penjelasan kepada
Nyeri punggung jam pasien mengenai
dengan
Pemeriksaan penunjang : kondisi, tatalaksana
kompresi Vth
 12 Foto rontgen lumbosakral VTh 12 dan komplikasi
MRI : osteoporosisi dengan kompresi yang mungkin
Vth 12 terjadi
6. OA genu Pemeriksaan fisik :  Fitbone 1 tab/24 jam Penjelasan kepada
Krepitasi genu (+/+)  Paracetamol 500 pasien mengenai
bilateral grade
Pemeriksaan penunjang : mg/12 jam kondisi, tatalaksana
III
Rontgen genu : OA genu kanan grade  Fisioterapi dan komplikasi
III yang mungkin
terjadi