Selasa, 30/03/2021

Ny. AL/21 tahun/Menikah/Islam/ Ibu Rumah Tangga/Jawa

Alamat : Panjang
NEOPLASMA OVARIUM KISTIK + ANEMIA
Selasa, 30/03/2021 R. Obstetri:
20.30 WIB 1. 27-3-2019. Persalinan partus pervaginam, UK
23 minggu, ditolong oleh dokter, jenis kelamin
laki-laki, BB 600 gram, PB lupa, Keterangan
S/
IUFD.
KU: Pasien hamil kurang bulan datang dengan 2. 10-7-2020. Persalinan partus pervaginam, UK
keluhan tidak merasakan gerakan janin sejak 3 hari 25 minggu, ditolong oleh dokter, jenis kelamin
SMRS. laki-laki, BB 900 gram, PB lupa, Keterangan
IUFD.
KT: Perut bagian bawah terasa kencang dan
mulas. Kepala pusing, keluar cairan dari payudara
R. Operasi: (-)
sejak 3 hari SMRS.
O/
RPS:
Status present
Pasien hamil anak ke-tiga datang ke IGD PONEK
KU : Tampak sakit ringan
RSUD Dr. H. Abdul Moeloek pada 30 Maret 2021
Kesadaran : Compos mentis
pukul 20.30 WIB dengan keluhan gerakan janin
TD : 120/80 mmHg
tidak terasa sejak 3 hari SMRS. Sebelumnya pada
HR : 89 x/menit
tangga 19 Maret 2021 pasien melakukan
RR : 20 x/menit
pemeriksaan USG dan mengatakan DJJ masih ada.
T: 36.7 C
Pada tanggal 30 Maret 2021 pasien memeriksakan
SpO2: 99%
kandungannya di RS Bob Bazar didapatkan hasil
DJJ tidak ada. Lalu pasien dirujuk ke RSUD Dr.
Pemeriksaan luar:
H. Abdul Moeloek dengan diagnosis G3P2(+2)A0
- TFU : 16 cm
hamil 25 minggu, belum inpartu, dengan IUFD +
- DJJ : - x/menit
SLE, JTM presentasi kepala.
- HIS : (-)
Sebelumnya pasien juga melakukan pemeriksaan
antibodi SARS-CoV-2 dan didapatkan hasil IgG
Inspekulo :
dan IgM non-reaktif.
- OUE tertutup
Saat MRS, pasien juga mengeluhkan kepala
- Perdarahan (-)
pusing, perut bagian bawah kencang dan terasa
mulas. Tidak keluar darah, cairan, maupun lendir.
Laboratorium rujukan RSUD Bob Bazar :
- Hb 12,9 gr/ dl
RPD: Pasien mengaku ada riwayat anemia
- Leukosit 8.500 /ul
aplastik sejak 2017. Pasien juga mengaku ada
- Trombosit 91.000 / ul
riwayat penyakit SLE yang diketahui sejak bulan
- Hematokrit 37%
11 (November 2020).
- Basofil 0
- Eusinofil 0
RPK: (-)
- Neutrofil batang 0
- Netrofil segmen 74 %
R. Haid :
- Limfosit 19%
Menarche: 12 tahun
Siklus: Teratur, 28 hari - Monosit 7
Lamanya: 7 hari - Waktu pendarahan 3 menit
Volume: - - Waktu pembekuan 5 menit
HPHT: 11 Agustus 2020 - GDS 87 mg/dL
HPL: 18 Mei 2021 - SGOT 30 U/L
- SGPT 26 U/L
R. Perkawinan : - Ureum 24 mg/dL
Perkawinan ke: 1
- Creatinin 0,8 mg/Dl
Umur waktu menikah: 19 tahun - Natrium 140,3 mmol/L
Selama: 3 tahun - Kalium 4,23 mmol/L
- Elektrolit (chlorida) 108,6 mmol/L
R. Kontrasepsi: (-) - Hiv non reaktif
- HbsAg non reaktif
- SARS-CoV-2 antibodi IgG nonreaktif
- SARS-CoV-2 antibodi IgM nonreaktif
Laboratorium terbaru (31/3/2021):
PT : 14,5 detik
Kontrol PT : 15,1 detik
INR : 1,08 INR
Kontrol INR : 1,12
APTT : 42,5 detik
Kontrol APTT : 37,1 detik
D-dimer : 452,05 ng/mL
Urinalisis :
- Nitrit (-)
- Protein (-)
- Glukose (-)
- Keton (-)
- Urobilinogen (-)
- Epitel :5-8/LPB
- Bakteri (-)
- Kristal (-)
- Silinder (-)
- Warna : kuning
- Kejernihan : jernih
- BJ : 1,010
- PH : 5
- Leukosit (-)
- Bilirubin (-)
- Darah samar : 10 ery/ul
- Leukosit: 3-4/LPB
- Eritrosit : 1-3/LPB

Laboratorium terbaru (01/04/2021):

Hb: 12,1 g/dL
Leukosit 9300/mcl
Ht :36%
Trombosit 96.000 mcl
MCV : 90 fL
MCH : 31 pg
MCHC : 34 g/dL
Basofil : 0%
Eusinofil : 3%
Eusinofil batang : 0%
Eusinofil segmen : 80%
Limfosit : 11%

A/
G3P2(+2)A0 hamil 25 minggu belum inpartu
 dengan IUFD + SLE
P/
- Cek laboratorium.
- Konsul penyakit dalam.
- USG Konfirmasi (IUFD) untuk pindah
delima
Rabu, 31/03/2021 08.00 WIB Pasien pindah VK 21.25 WIB
S/
08.00 WIB - Mulas makin sering
S/ - Pasien ingin mengedan
G3P2(+2)A0 Kurang bulan + IUFD + SLE O/
KU: Baik
O/ TD: 110/70 mmHg
- TD 110/70 His : 4x/10mnt/45 detik
- Nadi 80x/menit Ketuban (+)
- T 36,5 C
- USG : janin tunggal A/
G3P2(+2)A0 hamil 26 minggu dengan SLE +
A/ trombositopenia JTM intrauterine.
G3P2(+2)A0 hamil 26 minggu belum inpartu
dengan IUFD + SLE + trommbositpenia P/
Ibu mengedan sendiri
P/
- Terminasi kehamilan dengan induksi 21.30 WIB
misoprostol 100mcg/pervaginam/6jam - Bayi lahir in to toe meninggal intrauterin, jenis
- Inj cefitri kelamin laki-laki, BB 700 gram, PB 30 cm, Berat
- Terapi lain sesuai dr. Sp. PD Plasenta 250 gram, Panjang Tali Pusat 30 cm
- Deksametason 2x2 mg - Ibu di injeksi oksitosin 1 ampul IM, tidak dapat
dilakukan eksplorasi karena sudah tertutup.
11.00 WIB - Kontraksi uterus baik, perdarahan dalam batas
S/ normal.
- Nyeri (+) - Lapor DPJP : tidak perlu USG karena in to toe,
- Perdarahan (+) obervasi perdarahan.
O/
- KU : sakit sedang Pasien pindah ke Bangsal Delima 06.00 WIB 1
- TD : 110/70 mmHg April 2021.
- Nadi : 80x/menit
- T : 36,5
- Perdarahan (+)
- Nyeri (+)

A/
G3P2(+2)A0 Hamil 26 minggu dengan IUFD +
SLE

P/
- Manajemen nyeri
- Observasi TTV
- USG hasil : UK 25 minggu dengan IUFD
+ SLE
- Rencana partus pervaginam dengan
tindakan
 - Edukasi persalinan
06. 00 WIB Kamis, 1 April 2021 Pasien pindah A/
ke Ruang Perawatan/ Bangsal Delima P3A0 Post partum preterm pervaginam, IUFD +
SLE + Trmbositopenia.
S/ (-) P/
(-)
O/
KU: Baik Pasien pulang 1 April 2021 siang menjelang
Kesadaran: Compos mentis sore.
TD: 110/70 mmHg
Perdarahan : dalam batas normal
 Selasa, 30/03/2021
Ny. Dina Lestari/31 tahun/Menikah/Ibu Rumah Tangga/Jawa
Alamat : Natar
G3P2(+2)A0 hamil 25 minggu, belum inpartu, dengan IUFD + SLE.
Sabtu, 03/04/2021 R. Operasi: (-)
21.00 WIB
O/
S/ Status present
KU: KU : Tampak sakit sedang
Pasien datang dengan keluhan terdapat perdarahan Kesadaran : Compos mentis
yang banyak dari kemaluan sejak satu hari yang TD : 120/70 mmHg
lalu HR : 82 x/menit
RR : 22 x/menit
KT: T: 36.2 C
Pasien merasa nyeri perut, pusing, lemas dan tidak SpO2: 99%
bisa melakukan aktivitas sehari-hari Perdarahan tidak ada
Turgor kulit baik
RPS: Pupil isokor
Pasien datang ke IGD PONEK RSUD Dr. H. Warna kulit normal
Abdul Moeloek pada 03 April 2021 pukul 21.00 Nadi kuat
WIB dengan terdapat perdarahan yang banyak dari Pernafasan spontan
kemaluan sejak satu hari yang lalu. Pasien juga Airway bebas
mengeluhkan nyeri perut, kepala pusing, lemas Skala Nyeri Perut : 3
dan tidak bisa melakukan aktivitas sehari-hari.
Pasien mengaku bahwa sudah sejak 1 tahun Pemeriksaan Fisik
terakhir sering mendapatkan tranfusi darah dan Kepala : DBN
pengawasan Mulut : DBN
Leher : DBN
RPD: Thorax : DBN
Pasien mengaku memiliki Riwayat penyakit kista Abdomen : DBN
Genitalia : DBN
RPK: Ekstremitas : DBN
Pasien mengaku tidak ada keluarga yang memiliki
penyakit menular ataupun penyakit herediter Pemeriksaan luar:
Tidak dilakukan
R. Haid :
Menarche: 15 tahun Inspekulo :
Siklus: Teratur, 28 hari Tidak dilakukan
Lamanya: 7 hari
Keluhan Haid : Nyeri Perut
Laboratorium:
- Rapid antibody : Reaktif
R. Perkawinan :
Belum Menikah IgG : positif
IgM : negatif
R. Kontrasepsi: - Rapid antigen : Negatif
Tidak Memakai Alat Kontrasepsi - Hemoglobin : 5,8 g/dl

A/
Neoplasma Ovarium Kistik + Anemia

P/
- Cek laboratorium Darah : Hemoglobin
- Cek rapid antibody covid
- Konsul Ahli (dr. Rodiani, Sp.OG),
 - Transfusi 4 Kolf PRC
- Pindah ke Delima bila hasil rapid negatif
Minggu 04/04/2021, 01.00 WIB Pasien pindah
Bangsal 16.00 WIB
S/
01.00 WIB Pasien masih keluar darah sedikit dari kemaluan
S/
Pasien mengatakan keluar darah dari kemaluan O/
namun sekarang sudah berkurang - KU : baik tampak sakit sedang
- Kesadaran : Compos Mentis
O/ - Nadi : 88 x/menit
- KU : baik tampak sakit sedang - TD : 100/70 mmHg
- Kesadaran : Compos Mentis - RR : 20 x/menit
- Nadi : 101 x/menit - Suhu : 36,5 C
- TD : 120/60 mmHg
- RR : 22 x/menit A/
- Hb : 5,8 gr/dl Neoplasma Ovarium Kistik + Anemia

A/ P/
Neoplasma Ovarium Kistik + Anemia - Memfasilitasi observasi keadaan umum
ibu dengan hasil tertampil
P/ - Memfasilitasi pemberian nutrisi ibu (ibu
- Memfasilitasi observasi keadaan umum menghabiskan 1 porsi makanannya)
ibu dan kadar Hemoglobin dengan hasil - Memfasilitasi transfuse darah PRC Kolf
tertampil ke 2
- Memfasilitasi pemberian nutrisi ibu (ibu
menghabiskan ½ porsi makanannya) 21.30 WIB
- Memfasilitasi transfuse darah S/ Pasien mengatakan masih lemas
- Memfasilitasi Donor Therapy berupa
Darah PRC Kolf O/
- KU : baik tampak sakit sedang
07.00 WIB - Kesadaran : Compos Mentis
-Memfasilitasi Donor Therapy berupa Darah PRC - Nadi : 82 x/menit
Kolf habis pada jam 08.00 - TD : 110/70 mmHg
- RR : 20 x/menit
10.00 WIB - Suhu : 36,5 C
S/
Masih terdapat sedikit darah yang keluar dari A/
kemaluan Neoplasma Ovarium Kistik + Anemia

O/ P/
- KU : baik tampak sakit sedang - Memfasilitasi observasi keadaan umum
- Kesadaran : Compos Mentis ibu dengan hasil tertampil
- Nadi : 118 x/menit - Memberikan terapi sesuai arahan dokter
- Suhu : 36,5 C - Memfasilitasi transfuse darah PRC Kolf
- RR : 20 x/menit ke 3
- Konsul poli Onkologi
A/ - Pemberian Kalnex 1000gr IV
Neoplasma Ovarium Kistik + Anemia

P/
- Memfasilitasi observasi keadaan umum
ibu dengan hasil tertampil Senin 05/04/2021
 - Memfasilitasi pemberian nutrisi ibu (ibu
menghabiskan 1 porsi makanannya) 06.30 WIB
S/ Pasien dengan Neoplasma Ovarium Kistik
dengan pendarahan

O/
- KU : baik tampak sakit sedang
- Kesadaran : Compos Mentis
- Nadi : 86 x/menit
- TD : 110/70 mmHg
- Hb : 10,9 gr/dl

A/
Neoplasma Ovarium Kistik + Anemia

P/
- Memfasilitasi observasi keadaan umum
ibu dengan hasil tertampil

10.00 WIB
S/ Pasien sudah tidak ada keluhan

O/
- KU : baik tampak sakit sedang
- Kesadaran : Compos Mentis
- Nadi : 80 x/menit
- RR : 20x/ menit
- suhu : 36,6 C
- TD : 120/80 mmHg
- Hb : 10,9 gr/dl

A/
Neoplasma Ovarium Kistik + Anemia

P/
- Memfasilitasi observasi keadaan umum
ibu dengan hasil tertampil

Pasien pulang 5 april 2021 (siang)