PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA

KECAMATAN PECANGAAN
DESA PECANGAAN KULON
Jalan Raya Pecangaan Telp. 0291.755439 Kode Pos 59462

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR : 103 / S.KET / II / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini An, Petinggi (Carik) Desa Pecangaan Kulon Kecamatan
Pecangaan
Kabupaten Jepara, menerangkan bahwa :

Nama : ENDANG FURWI FIBRIAWATI NINGSIH

NIK : 36.7104.530388.0001
Alamat : Perum Bumi Cikarang Makmur Blok C.30 No.6 008/012 Desa
Sukadami Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi.

Bahwa yang sebelumnya Bertempat tinggal di Perum Bumi Cikarang Makmur Blok C.30 No.6
008/012 Desa Sukadami Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi, saat ini
BERDOMISILI di Rumah Orang Tuab Atas Nama RASMO, Desa Pecangaan Kulon RT 02/03
Kecamatan Pecangaan Kabupaten Jepara.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pecangaan 11 September 2020

An, Petinggi Pecangaan Kulon
Pemegang
Carik

TRIO FAJAR IKHWANSYAH

ENDANG FURWI FIBRIAWATI. N
 PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA
KECAMATAN PECANGAAN
DESA PECANGAAN KULON
Jalan Raya Pecangaan Telp. 0291.755439 Kode Pos 59462

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR : 103 / SK-DMSL / II / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini , Petinggi Desa Pecangaan Kulon Kecamatan Pecangaan
Kabupaten Jepara, menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap : PANJI BADRA KUSUMA

2. NIK : 33.2002.040793.0003
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tempat Tanggal Lahir : Jepara, 04-07-1993
5. Alamat : Desa Pecangaan Kulon RT 05/07 Kecamatan Pecangaan
Kabupaten Jepara.
6. Status Perkawinan : Belum Kawin
7. Agama : Islam.
8. Kewarganegaraan : Indonesia
9. Pekerjaan : Perawat.
10. Berlaku Mulai : 08 Februari 2021 s/d selesai.
11. Keterangan lain-lain : Ybs adalah penduduk Desa Pecangaan Kulon RT 05/07
yang sekarang berdomisili di Desa
Pecangaan Kulon RT. 03 / RW. 03, Pecangaan-Jepara.

Demikian surat keterangan domisili ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pecangaan,08 Februari 2021

Pemegang Petinggi Pecangaan Kulon

PANJI BADRA KUSUMA M. ABDURRAHMAN