STATUS UJIAN

STASE OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

Dokter Penguji :
dr. Edy Purwanta, Sp.OG

Dokter Pendamping :
dr. Reno Yovial

Disusun oleh :
Mirsalina Sukma Prabowo (2016730131)

KEPANITERAAN KLINIK
BAGIAN ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2021
 KATA PENGANTAR

Dengan mengucap syukur Alhamdulillah kehadirat Allah SWT, karena atas rahmat dan
hidayah-Nya Laporan Kasus Ujian ini dapat terselesaikan dengan baik. Laporan Kasus Ujian
ini disusun sebagai salah satu tugas kepanitraan klinik stase obgyn Fakultas Kedokteran dan
Kesehatan Universitas Muhammadiyah Jakarta di RS. Islam Jakarta Cempaka Putih.
Dalam penulisan laporan kasus ini, tidak lepas dari bantuan dan kemudahan yang
diberikan secara tulus dari berbagai pihak. Oleh karena itu, penulis menyampaikan terima kasih
kepada dr. Edy Purwanta, Sp.OG sebagai dokter penguji utama dan dr. Reno Yovial sebagai
dokter penguji pendamping.
Dalam penulisan laporan ujian ini tentu saja masih banyak kekurangan dan jauh dari
sempurna, oleh karena itu dengan segala kerendahan hati, kritik dan saran yang bersifat
membangun akan sangat penulis harapkan demi kesempurnaan laporan kasus ujian ini.
Akhirnya, dengan mengucapkan Alhamdulillahirobbil ‘alamin laporan kasus ujian ini
telah selesai dan semoga bermanfaat bagi semua pihak serta semoga Allah SWT membalas
semua kebaikan dengan balasan yang terbaik, Aamiin Ya Robbal Alamin.

Jakarta, April 2021

Mirsalina Sukma P.
 BAB I
STATUS PASIEN

I. Identitas Pasien
Nama : Ny. M
Umur : 20 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Suku bangsa : Indonesia
Anamnesis : Autoanamnesis
Alamat : Jl. Jati Perwira Kecamatan Pulo Gadung, Kota Jakarta Timur
Tanggal/jam Masuk RS: 14 April 2021 / 09.00 WIB
Nama suami : Tn. G
Umur : 26 th
Status : Menikah
Pekerjaan : Pegawai swasta
Alamat : Jl. Jati Perwira Kecamatan Pulo Gadung, Kota Jakarta Timur

II. Anamnesis
Keluhan utama :
Pasien G1P0A0 usia kehamilan 35 minggu datang ke IGD RSIJCP dengan keluhan
keluar air-air dari jalan lahir sejak 6 jam SMRS.
Keluhan Tambahan :
Pasien mengeluh perut kencang-kencang, nyeri perut, mulas. Demam (-)
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien G1P0A0 usia 20 tahun dengan usia kehamilan 35 minggu datang ke IGD
RSIJCP dengan keluhan keluar air-air sejak 6 jam SMRS. Air yang keluar tidak berbau,
jernih, tidak dapat ditahan, dan keluar tiba-tiba saat pasien sedang berbaring. Pasien
mengaku adanya keluhan rasa mules yang dirasakan sejak 8 jam SMRS, mules
dirasakan pasien sebanyak 1-2 kali dalam 10 menit durasi 25 detik. Rasa mules disertai
dengan keluarnya lendir dan darah. Pasien juga mengeluh nyeri perut bagian bawah dan
pinggang bagian belakang. Keluhan mual muntah dan demam disangkal. BAB dan
BAK dalam batas normal. Tidak ada riwayat berhubungan dengan pasangan dan tidak
ada riwayat jatuh.
Pasien memiliki hipertensi sejak usia kehamilan 33 minggu saat memeriksakan
kehamilannya di Puskesmas Kayu Putih. Sebelum hamil, pasien mengaku tidak
memiliki hipertensi. Keluhan seperti nyeri kepala, nyeri ulu hati, edema, penglihatan
kabur, sensitivitas cahaya, jantung berdebar-debar, sesak nafas, dan riwayat kejang
pada kehamilan disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu :

 Riwayat Hipertensi tidak ada
 Riwayat Penyakit Jantung tidak ada
 Riwayat Penyakit Asma tidak ada
 Riwayat Diabetes Melitus tidak ada

Riwayat Operasi

Pasien tidak memiliki riwayat operasi

Riwayat Penyakit Keluarga :

 Riwayat Hipertensi Pada Ayah pasien.
 Riwayat Asma tidak ada
 Riwayat Penyakit Diabetes Melitus tidak ada
 Riwayat Penyakit Jantung tidak ada

Riwayat Pengobatan :
 Pasien rutin mengkonsumsi vitamin selama kehamilannya.
 Pasien tidak sedang dalam pengobatan apapun.

Riwayat Alergi :
 Tidak ada riwayat alergi terhadap obat-obatan, makanan, minuman dan cuaca.

Riwayat Psikososial :
 Pasien bekerja sebagai Ibu Rumah Tangga, Pasien tinggal bersama dengan
suami di rumah.
 Pola makan 3x sehari. Nafsu makan baik.
  Istirahat cukup, jarang berolahraga

 Tidak merokok dan tidak mengkonsumsi minuman beralkohol.

Status Obstetri
Riyawat Perkawinan
Pernikahan pertama, menikah usia 20 tahun.

Riwayat Haid:
Menarche usia : 12 tahun,
Siklus : 28 hari, teratur
Lama haid : 5-7 hari, nyeri haid ringan. Sehari ganti 2-3 pembalut.
HPHT : 1 Agustus 2020
HPL : 8 Mei 2021
Riwayat Kontrasepsi
Pasien tidak pernah menggunakan kontrasepsi apapun.
Riwayat ANC
Pasien pertama kali memeriksakan kehamilannya pada usia kehamilan 12 minggu di
puskesmas. Pasien rutin kontrol 1 bulan sekali. Selama ANC tidak pernah ada kelainan.
Namun, sejak usia kehamilan 33 minggu, tekanan darah pasien menjadi tinggi.
Riwayat Persalinan

G1P0A0
Gravida (1), Aterm (0), Premature (0), Abortus (0), Anak Hidup (0), Sectio Caesarea
(0)

Anak
Tempat Jenis
No Penolong Tahun Aterm Penyulit
bersalin persalinan JK BB/PB
1. Hamil
Ini

Pemeriksaan Fisik

- Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

 - Kesadaran : Composmentis
- BB : 76 kg (Sebelum hamil : 60 kg)
- TB : 165 cm
- IMT : 27,9

Tanda Vital
- Suhu : 36.5⁰C
- TD : 149/ 113 mmHg
- RR : 20 x/menit
- Nadi : 88x/menit reguler, isi cukup
- SaO2 : 98%

Status Generalis
- Kepala : Normocephal
- Mata : Sklera ikterik -/-, konjungtiva anemis -/-, reflex pupil +/+ , edema -/-
- Hidung : Epistaksis -/-, sekret -/-, septum deviasi -/-
- Mulut : Mukosa bibir kering (-), sianosis (-)
- Leher : Pembesaran KGB submandibula -/-, pembesaran kelenjar tiroid -/-
- Thoraks
Paru : Pengembangan dada simetris, Vesikular +/+, wheezing -/-, ronkhi -/-
Jantung : Bunyi Jantung I & II murni regular (+), murmur (-), gallop (-)
- Ekstremitas:

Atas : Akral hangat +/+, edema -/-, CRT <2 detik

Bawah : Akral hangat +/+, edema -/-, CRT <2 detik

Status Obstetri
 Inspeksi : Pembesaran Abdomen (+), Linea Nigra (+), Striae Gravidarum (+)
 Palpasi :
 Leopold I : TFU 27 cm, teraba bagian besar, bulat, lunak, tidak
melenting. Kesan : Bokong
 Leopold II : Teraba bagian keras memanjang pada abdomen dextra,
Teraba bagian-bagian kecil pada abdomen sinistra.
 Leopold III : Teraba bagian besar, bulat, keras, melenting. Kesan :
Kepala
  Leopold IV : Divergen, teraba bagian kepala dengan penurunan 4/5
 DJJ : 140x/menit
 Taksiran Berat Janin : (TFU-12) x 155 = (27-12)x 155 = 2.790 gram
 HIS : 1-2x 10’ 25’’
 Pemeriksaan Dalam :
Vulva/vagina tidak ada kelainan. Edema (-), Tumor (-)
Portio konsistensi lunak, lendir darah (+), dilatasi serviks 3 cm, selaput ketuban (-),
janin presentasi kepala di hodge 2.

Pemeriksaan Laboratorium

(14/4/2021)

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

Hemoglobin 11,6 g/dl 11,7 – 15,5

Jumlah leukosit 8.99 103/цL 3.60 - 11.00

Hematokrit 35 % 35 – 47

Jumlah Trombosit 288 106/цL 150-440

Eritrosit 4.80 106/цL 3.80 - 5.20

Gula Darah Sewaktu 83 mg/dL 70-200

HBsAg - (negatif) - (negatif)

Masa pendarahan 2,30 Menit 1.00 - 3.00

Masa pembekuan 5.00 Menit 4.00 – 6.00

Swab Test Antigen SARS- Negatif Negatif

COV-2
Pemeriksaan USG

Subjective G1P0A0 usia 20 tahun dengan usia kehamilan 35 minggu datang dengan
keluhan keluar air sejak 6 jam SMRS. Mulas (+), Keluar lendir darah (+),
Nyeri Perut bawah (+),
Objective - TD : 149/ 113 mmHg
- RR : 20 x/menit
- Nadi : 88x/menit reguler, isi cukup
- SaO2 : 98%

Status generalis dalam batas normal.

 DJJ : 140x/menit
ICA 8
 HIS : 1-2x 10’ 25’’
cm
Pemeriksaan Dalam : Portio konsistensi lunak, dilatasi serviks 3 cm,
TBJ
selaput ketuban (-), lendir darah (+), janin presentasi kepala di hodge 2.
2250
gr Pada pemeriksaan penunjang didapatkan Hb turun sedikit dari nilai
Resum normal.
e Assesment Ibu: G1P0A0 kehamilan 35 minggu dengan tanda inpartu kala 1 fase
laten dan Hipertensi Gestasional.
Janin tunggal hidup intrauterine, presentasi kepala di hodge 2
DD :
Pre eklamsia
Hipertensi kronis
Superimposed Preeklampsia
Pre Eklamsia Berat
Plan - Planning periksa urinalisa (proteinuria)
- Observasi KU, TTV, HIS Ibu dan DJJ janin
- Infus RL untuk maintenance.
- Obat antihipertensi oral, golongan CCB Nifedipine tab 3x10 mg
- Injeksi Dexamethasone 6 mg untuk pematangan paru janin.
- Pro SC
Prognosis
- Ibu : Dubia ad bonam
- Anak : Dubia ad bonam

Laporan Pembedahan

– Tanggal pembedahan: 14 April 2021

– Tindakan pembedahan: Operasi Sectio

– Jam mulai: 10.00 WIB

– Jam Selesai: 11.00 WIB

– Diagnosis Pra Bedah: G1P0A0 Usia Kehamilan 35 minggu dengan Hipertensi

Gestasional

– Diagnosis Pasca Bedah: P1A0 post SC ec. Hipertensi Gestasional

– Uraian Pembedahan:

• Pasien berbaring anestesi dalam anestesi spinal, pada posisi telentang.

• Asepsis, antisepsis, pada lapang operasi.

• Dilakukan inisisi pfannestiel pada pelvic line

• Dibuka lapis demi lapis, kulit, lemak, dan fascia M. Rectus Abdominis

• M. Rectus Abdominis dibuka secara tumpul ke lateral supaya tampak peritoneum

 • Peritoneum disayat sehingga terihat uterus

• Segmen bawah uterus disayat, selaput amnion dipecahkan, cairan amnion berwarna
jernih.

• Lahir bayi perempuan, BBL 2600 gr, PL 48 cm, A/S 9/10

• Plasenta berimplantasi di korpus depan, dilahirkan lengkap.

• Kontraksi uterus baik, diberikan tambahan oksitosin injeksi, kontraksi semakin baik.

• Segmen bawah uteri dijahit dua lapis, diyakini tidak ada perdarahan.

• Tidak ada kelainan yang dijumpai.

• Diyakini bersih, dinding abdomen ditutup Kembali dengan benang chromic catgut.

• Tindakan selesai.

Follow-Up

Tanggal S O A P

14/4 Pasien mengeluh KU: Sakit Ibu : G1P0A0 - Planning

keluar air-air dari sedang kehamilan 35 periksa
pukul 9.00
kemaluan,mulas, minggu dengan urinalisa
TD: 149/113
lendir darah, nyeri tanda inpartu (proteinuria)
mmHg
perut. kala 1 fase laten - Observasi KU,
Nadi: 88 dan Hipertensi TTV, HIS Ibu
 kali/menit Gestasional. dan DJJ janin
Janin : Janin - Infus RL untuk
Pernafasan: 20
tunggal hidup maintenance.
kali/menit
intrauterine, - Obat
Suhu: 36.5°C presentasi antihipertensi
Saturasi O2 : kepala di hodge oral, golongan
98% 2 CCB
Nifedipine tab
TFU : 27 cm
3x10 mg
DJJ : - Injeksi
140x/menit Dexamethasone
6 mg untuk
VT : Portio
pematangan
konsistensi
paru janin.
lunak, dilatasi
- Pro SC
serviks 3 cm,
selaput ketuban
(-), lendir darah
(+), janin
presentasi
kepala di hodge
2.

14/4 Nyeri post. Operasi KU: Sakit Ibu: Observasi TTV Ibu
sedang
Pukul P1A0 post SC. Inf ringer laktat
13.00 TD: 140/80 1500cc/ 24 jam
Bayi :
mmHg
Nifedipine 3x10 mg po
Perempuan,
Nadi: 100
berat lahir 2600 Ceftriaxone 1x2 gr IV
kali/menit
gram, panjang
Ketorolac 3x30 mg IV
Pernafasan: 20 badan 48 cm,
kali/menit A/S 9/10 Ondansentron 4 mg
bila mual.
Suhu: 36.5°C
Tirah baring 12 jam
Kontraksi uterus post. Op.
baik,
perdarahan (-)