Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA JKN

Berkas Klaim Individual Pasien 05/12/2019

Kode Rumah Sakit : 0000000 Kelas Rumah Sakit : A


Nama RS : INDONESIA CASEMIX CENTER Jenis Tarif : TARIF RS KELAS A PEMERINTAH

Nomor Peserta : 181204036 Nomor SEP : 036


Nomor Rekam Medis : 02181204036 Tanggal Masuk : 05/12/2019
Umur Tahun : 30 Tanggal Keluar : 05/12/2019
Umur Hari : 11050 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tanggal Lahir : 03/09/1989 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : Regular Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : H26.9 Cataract, unspecified

Diagnosa Sekunder : -

Prosedur : 13.41 Phacoemulsification and aspiration of cataract

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : H-2-36-0 PROSEDUR OPERASI KATARAK Rp 4,410,000.00


Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 4,410,000.00

Generated : E-Klaim 5.4.5.202007290925 @ 2020-09-24 00:14:13 Lembar 1 / 1

Anda mungkin juga menyukai