No 95 2018 Lamp 2

LAMPIRAN II
PERATURAN GUBERNUR JAWA TIMUR

NOMOR 95 TAHUN 2018
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH DINAS
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI
JAWA TIMUR
I. Format Pengetikan Naskah Dinas
3,5 cm (batas
margin atas)
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS/BADAN ...............
Jalan…….….., Telepon, (……….) Fax, (……..… ) Kode Pos (...........)
Website ………….… E mail, ………………..
..........................
2 sp
Tanggal Bulan Tahun

2 sp
Kepada
Nomor : … / ……. / ……. / ….. Yth. ……… …… ……… ……… ……
Sifat : ……….. ……….. ……… ………
Lampiran : …………… di
3 cm
Hal : ……. ……….. …….. …………………………..
……………….. …………….. ………….. ………….. …………… …………

……………………. …………….. …………… …………. ………… ……….. …….
……….. …………. …………….. ………….. ………….. …………… …………
7 cm 2 cm
……………………. …………….. …………… …………. ………… ……….. …….
……….. ………….…………….. ………….. ………….. …………… …………
……………………. …………….. …………… …………. ………… ……….. …….
……….. ………….
5 cm
……………….. …………….. ………….. ………….. …………… …………
……………………. …………….. …………… …………. ………… ……….. …….
……….. ………….…………….. ………….. ………….. …………… ………… 1,5 sp/
……………………. …………….. …………… …………. ………… ……….. ……. sesuai
……….. ………….…………….. ………….. ………….. …………… ………… kebutuhan
……………………. …………….. …………… …………. ………… ……….. …….
……….. ………….
……………….. …………….. ………….. ………….. …………… …………

……………………. …………….. …………… …
KEPALA DINAS/BADAN ...............
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
Tembusan :
1. ……………………………….
2. ……………………………….
3. dst.
3,5 cm (batas
margin bawah)
-2-
Contoh Lembar Paraf Pejabat
LEMBAR PARAF PEJABAT
Surat : ……………………
Tanggal : ……………………
Nomor : ……………………
Sifat : ……………………
Lampiran : ……………………
Hal : ……………………
Menerangkan bahwa konsep dan isi naskah dinas tersebut sudah kami baca dan benar sesuai ketentuan
yang berlaku.
No. NAMA JABATAN PARAF
5
-3-
II. Format Naskah Dinas

a. Naskah Dinas Arahan
1) Naskah Dinas Pengaturan
a) Peraturan Daerah
Garuda kuning
emas dengan
perisai berwarna
yang telah
dicetak
GUBERNUR JAWA TIMUR

Penomoran
PERATURAN DAERAH PROVINSI JAWA TIMUR ditulis dengan
NOMOR ........ TAHUN ........... angka bulat
TENTANG
…………………………………………………………. Judul Peraturan
ditulis dengan
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA huruf kapital
GUBERNUR JAWA TIMUR

Memuat alasan
Menimbang : a. bahwa ........ ........... ........... .............. ............ ...................................;
ditetapkannya,
b. bahwa .................... ............ ................ ...................... ......................;
maksud dan
c. dan seterusnya;
tujuan
Mengingat : 1. Undang-Undang .................................................................................;
2. Peraturan Pemerintah .............. .........................................................;
Memuat
3. dan seterusnya;
peraturan yang
Dengan persetujuan bersama menjadi dasar
ditetapkannya
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH PROVINSI JAWA TIMUR
peraturan ini
dan
GUBERNUR JAWA TIMUR
MEMUTUSKAN
Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG .......... ........ ....... ....... ........ ..........
............... .................. ...........................................................
Pasal 1
(1) ………………………………………….
(2) ………………………………………….
Pasal 2
(dan seterusnya)
……………………………………………. Memuat
substansi
Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. peraturan
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan dengan
penempatannya dalam Lembaran Daerah Provinsi Jawa Timur.
Ditetapkan di ……………….
pada tanggal ……………….
GUBERNUR JAWA TIMUR

Ditulis tanggal
ttd penandatanganan
NAMA JELAS
Diundangkan di ………..
Nama jabatan
pada tanggal ……….….
dan nama
SEKRETARIS DAERAH PROVINSI JAWA TIMUR lengkap yang
ditulis dengan
ttd huruf kapital
NAMA JELAS
Pangkat Tanggal
NIP. diundangkan
Nama Jabatan
LEMBARAN DAERAH PROVINSI JAWA TIMUR dan nama
TAHUN ………….. NOMOR ……………………. lengkap yang
ditulis dengan
huruf kapital
-4-
b) Peraturan Gubernur
Garuda kuning
emas dengan
perisai berwarna
yang telah
dicetak
GUBERNUR JAWA TIMUR

Penomoran
PERATURAN GUBERNUR JAWA TIMUR ditulis dengan
TENTANG
…………………………………………………………. Judul Peraturan
ditulis dengan
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA huruf kapital
GUBERNUR JAWA TIMUR

Memuat alasan
ditetapkannya,
b. bahwa .................... ............ ................ ...................... ......................;
maksud dan
c. dan seterusnya;
tujuan
Memuat
3. dan seterusnya;
peraturan yang
menjadi dasar
MEMUTUSKAN
ditetapkannya
peraturan ini
Menetapkan : PERATURAN GUBERNUR TENTANG .......... ........ ....... ....... ........ ..........
............... .................. ...........................................................
Pasal 1
(1) ………………………………………….
(2) ………………………………………….
Pasal 2
(dan seterusnya) Memuat

……………………………………………. substansi
peraturan
Peraturan Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
penempatannya dalam Berita Daerah Provinsi Jawa Timur.
GUBERNUR JAWA TIMUR Ditulis tanggal

penandatanganan
ttd
NAMA JELAS
Diundangkan di ……….. Nama jabatan

pada tanggal ……….…. dan nama
lengkap yang
SEKRETARIS DAERAH PROVINSI JAWA TIMUR ditulis dengan
huruf kapital
ttd
NAMA JELAS
Pangkat Tanggal
NIP. diundangkan
Nama Jabatan
BERITA DAERAH PROVINSI JAWA TIMUR dan nama
TAHUN ………….. NOMOR ……………………. lengkap yang
ditulis dengan
huruf kapital
-5-
c) Peraturan Bersama Gubernur
Garuda kuning
emas dengan
perisai berwarna
yang telah
dicetak
GUBERNUR JAWA TIMUR

Penomoran
PERATURAN BERSAMA GUBERNUR JAWA TIMUR ditulis dengan
DAN GUBERNUR …………………….. angka bulat
NOMOR ………. TAHUN …………
NOMOR ………. TAHUN ………… Judul Peraturan
ditulis dengan
huruf kapital
TENTANG
………………………………………………………….
GUBERNUR JAWA TIMUR DAN GUBERNUR ……………….. Memuat alasan

ditetapkannya,
Menimbang : a. bahwa ........ ........... ........... .............. ............ ...................................; maksud dan
b. bahwa .................... ............ ................ ...................... ......................; tujuan
c. dan seterusnya;
Mengingat : 1. Undang-Undang .................................................................................; Memuat

2. Peraturan Pemerintah .............. .........................................................; peraturan yang
3. dan seterusnya; menjadi dasar
ditetapkannya
MEMUTUSKAN peraturan ini
Menetapkan : PERATURAN BERSAMA GUBERNUR TENTANG .......... ........ ....... .......

........ .......... ............... .................. ...........................................................
BAB I
KETENTUAN UMUM
……………………………………………….
Pasal 1
(1) ………………………………………….
(2) ………………………………………….
BAB II
Memuat
(dan seterusnya) substansi
……………………………………………. peraturan
Peraturan Bersama Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

penempatannya dalam Berita Daerah Provinsi Jawa Timur.
Ditulis tanggal
penandatanganan
G G
GUBERNUR ............. GUBERNUR JAWA TIMUR
t t Nama jabatan
ttd ttd dan nama
lengkap yang
N N ditulis dengan
NAMA JELAS NAMA JELAS huruf kapital
Diundangkan di ………..
pada tanggal ……….….
SEKRETARIS DAERAH PROVINSI JAWA TIMUR

Tanggal
ttd diundangkan
Nama Jabatan
NAMA JELAS dan nama
Pangkat lengkap yang
NIP. ditulis dengan
huruf kapital
BERITA DAERAH PROVINSI (Pemrakarsa)
TAHUN ………….. NOMOR …………………….
-6-
d) Intruksi Gubernur
Garuda kuning
emas dengan
perisai berwarna
yang telah
dicetak
GUBERNUR JAWA TIMUR
Penomoran
INTRUKSI GUBERNUR JAWA TIMUR ditulis dengan
NOMOR ...................................... angka bulat
TENTANG
Judul Intruksi
…………………………………………………………. ditulis dengan
huruf kapital
GUBERNUR JAWA TIMUR
Dalam rangka ........................................................................................................................................... Memuat latar

belakang tentang
dengan ini mengintruksikan : perlu ditetapkan
Kepada : 1. .......................... ................................................................................. intruksi
2. .......................... .................................................................................
3. .......................... .................................................................................
4. .......................... .................................................................................
Untuk :
Memuat
KESATU : ...................................................................................................................... substansi tentang
KEDUA : ...................................................................................................................... arahan yang
diintruksikan
KETIGA : dan seterusnya.
Intruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditulis tanggal
pada tanggal ………………. penandatanganan
GUBERNUR JAWA TIMUR
ttd Nama jabatan

dan nama
Salinan sesuai dengan aslinya lengkap yang
NAMA JELAS
KEPALA BIRO HUKUM ditulis dengan
ttd huruf kapital
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
-7-
e) Surat Edaran Gubernur
Garuda kuning
emas dengan
perisai berwarna
yang telah
dicetak
GUBERNUR JAWA TIMUR
Tempat, Tanggal
Tempat, Tanggal Bulan Tahun penetapan
Kepada
Nomor : … / ……. / ……. / ….. Yth. ……… …… ……… ……… ……
Pihak yang dituju
Sifat : ……….. ……….. ……… ………
Hal : ……. ……….. …….. …………………………..
SURAT EDARAN
NOMOR ………………………….
TENTANG
……………………………...................
……………….. …………….. ………….. ………….. ……………

………… ……………………. …………….. …………… …………. …………
……….. ……. ……….. ………….
Memuat
……………….. …………….. ………….. ………….. …………… pemberitahuan
tentang hal
………… ……………………. …………….. …………… …………. ………… tertentu yang
……….. ……. ……….. …………. dianggap penting
dan mendesak
……………….. …………….. ………….. ………….. ……………
………… ……………………. …………….. …………… …
GUBERNUR/WAKIL GUBERNUR
JAWA TIMUR
Nama jabatan
dan nama
lengkap yang
ditulis dengan
huruf kapital
Tembusan :
NAMA JELAS
1. ……………………………….
2. ……………………………….
3. dst.
-8-
f) Surat Edaran Gubernur a.n. Sekretaris Daerah
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR KOP Perangkat

SEKRETARIAT DAERAH Daerah
Website ………….… E mail, ………………..
..........................
Tanggal
penetapan
Tanggal Bulan Tahun
Kepada
Pihak yang dituju
Nomor : … / ……. / ……. / ….. Yth. ……… …… ……… ……… ……
Sifat : ……….. ……….. ……… ………
Hal : ……. ……….. …….. …………………………..
SURAT EDARAN
NOMOR ………………………….
TENTANG
……………………………...................
……………….. …………….. ………….. ………….. ……………

………… ……………………. …………….. …………… …………. …………
……….. ……. ……….. …………. Memuat
pemberitahuan
……………….. …………….. ………….. ………….. …………… tentang hal
………… ……………………. …………….. …………… …………. ………… tertentu yang
dianggap penting
……….. ……. ……….. …………. dan mendesak
……………….. …………….. ………….. ………….. ……………

………… ……………………. …………….. …………… …
a.n. GUBERNUR JAWA TIMUR

Sekretaris Daerah
Nama jabatan
dan nama
lengkap yang
ditulis dengan
NAMA JELAS huruf kapital
Tembusan :
Pangkat
1. ……………………………….
2. ………………………………. NIP.
3. dst.
-9-
g) Surat Edaran Perangkat Daerah

DINAS/BADAN ............... KOP Perangkat
Jalan…….….., Telepon, (……….) Fax, (……..… ) Kode Pos (...........) Daerah
Website ………….… E mail, ………………..
..........................
Tanggal
Tanggal Bulan Tahun
penetapan
Tanggal Bulan Tahun
Kepada
Nomor : … / ……. / ……. / ….. Yth. ……… …… ……… ……… …… Pihak yang dituju
Sifat : ……….. ……….. ……… ………
Hal : ……. ……….. …….. …………………………..
SURAT EDARAN
NOMOR ………………………….
TENTANG
……………………………...................
……………….. …………….. ………….. ………….. ……………

………… ……………………. …………….. …………… …………. ………… Memuat
……….. ……. ……….. …………. pemberitahuan
tentang hal
……………….. …………….. ………….. ………….. …………… tertentu yang
dianggap penting
………… ……………………. …………….. …………… …………. ………… dan mendesak
……….. ……. ……….. ………….
……………….. …………….. ………….. ………….. ……………

………… ……………………. …………….. …………… …
KEPALA DINAS/BADAN ..................
Nama jabatan
dan nama
lengkap yang
ditulis dengan
Tembusan : Pangkat
1. ………………………………. NIP.
2. ……………………………….
3. dst.
-10-
2) Naskah Dinas Penetapan

a) Keputusan Gubernur
Garuda kuning
emas dengan
perisai berwarna
yang telah
dicetak
GUBERNUR JAWA TIMUR
KEPUTUSAN GUBERNUR JAWA TIMUR Penomoran

ditulis dengan
TENTANG
…………………………………………………………. Judul Keputusan
ditulis dengan
huruf kapital
GUBERNUR JAWA TIMUR

b. bahwa .................... ............ ................ ...................... ......................; Memuat alasan
c. dan seterusnya; tentang perlu
ditetapkan
keputusan
3. dan seterusnya;
Memuat
ketentuan
MEMUTUSKAN perundang-
undangan yang
menjadi dasar
Menetapkan : .………… ……………… ………… ……… ……… ……… ………………....... ditetapkannya
KESATU : … ……… ……………… ………… ……… ……… ……… ………………....... peraturan
KEDUA : … ……… ……………… ………… ……… ……… ……… ……………….......

KETIGA : … ……… ……………… ………… ……… ……… ……… ……………….......
KEEMPAT : … ……… ……………… ………… ……… ……… ……… ……………….......
Memuat
substansi tentang
kebijakan yang
ditetapkan
GUBERNUR JAWA TIMUR Kota sesuai

dengan alamat
instansi dan
ttd ditulis tanggal
penandatanganan
Salinan sesuai dengan aslinya NAMA JELAS

KEPALA BIRO HUKUM Nama jabatan
dan nama
ttd lengkap yang
ditulis dengan
NAMA JELAS
huruf kapital
Pangkat
NIP.
-11-
b) Keputusan Sekretaris Daerah
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR Kop Perangkat

Website ………….… E mail, ………………..
..........................
KEPUTUSAN SEKRETARIS DAERAH PROVINSI JAWA TIMUR Penomoran

ditulis dengan
TENTANG
…………………………………………………………. Judul Keputusan
ditulis dengan
huruf kapital
GUBERNUR JAWA TIMUR

Memuat alasan
b. bahwa .................... ............ ................ ...................... ......................; tentang perlu
c. dan seterusnya; ditetapkan
keputusan

2. Peraturan Pemerintah .............. .........................................................; Memuat
3. dan seterusnya; ketentuan
perundang-
undangan yang
MEMUTUSKAN menjadi dasar
ditetapkannya
peraturan
Menetapkan : … ……… ……………… ………… ……… ……… ……… ……………….......
KESATU : … ……… ……………… ………… ……… ……… ……… ……………….......
KEDUA : … ……… ……………… ………… ……… ……… ……… ……………….......
Memuat
KETIGA : … ……… ……………… ………… ……… ……… ……… ……………….......
substansi tentang
KEEMPAT : … ……… ……………… ………… ……… ……… ……… ………………....... kebijakan yang
ditetapkan
pada tanggal ………………. Kota sesuai
dengan alamat
instansi dan
SEKRETARIS DAERAH ditulis tanggal
penandatanganan
ttd
NAMA JELAS
Pangkat
Nama jabatan
Salinan sesuai dengan aslinya NIP. dan nama
KEPALA BIRO HUKUM lengkap yang
ditulis dengan
ttd
huruf kapital
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
-12-
c) Keputusan Kepala Perangkat Daerah
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR Kop Perangkat

DINAS/BADAN …………….. Daerah
Website ………….… E mail, ………………..
..........................
KEPUTUSAN KEPALA DINAS/BADAN …………. Penomoran

ditulis dengan
TENTANG
…………………………………………………………. Judul Keputusan
ditulis dengan
huruf kapital
GUBERNUR JAWA TIMUR

Memuat alasan
b. bahwa .................... ............ ................ ...................... ......................; tentang perlu
c. dan seterusnya; ditetapkan
keputusan

3. dan seterusnya; Memuat
ketentuan
perundang-
MEMUTUSKAN undangan yang
menjadi dasar
ditetapkannya
Menetapkan : … ……… ……………… ………… ……… ……… ……… ………………....... peraturan
KESATU : … ……… ……………… ………… ……… ……… ……… ……………….......

KEDUA : … ……… ……………… ………… ……… ……… ……… ……………….......
KETIGA : … ……… ……………… ………… ……… ……… ……… ………………....... Memuat
KEEMPAT : … ……… ……………… ………… ……… ……… ……… ………………....... substansi tentang
kebijakan yang
ditetapkan
pada tanggal ………………. Kota sesuai
dengan alamat
instansi dan
KEPALA DINAS/BADAN …… ditulis tanggal
penandatanganan
ttd
NAMA JELAS
Nama jabatan
Pangkat dan nama
Salinan sesuai dengan aslinya
KEPALA BIRO HUKUM NIP. lengkap yang
ditulis dengan
ttd huruf kapital
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
-13-
3) Naskah Dinas Penugasan

a) Surat Perintah
i. Surat Perintah Gubernur
Garuda kuning
emas dengan
perisai berwarna
yang telah
dicetak
GUBERNUR JAWA TIMUR

Penomoran yang
berurutan dalam
SURAT PERINTAH satu tahun
NOMOR ….. / ….. / ..…. / ……..
Nama (yang memberi : ……….. ……………. ………….. ………… ……….. …………….

Memuat identitas
Perintah) yang memberi
perintah
Jabatan : ……….. ……………. ………….. ………… ……….. …………….
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
a. Nama : ……….. …………… ………….. …….. ……
b. NIP : …………………….. Memuat identitas
pejabat yang
c. Jabatan : …………………………………………….. . .
diberikan
perintah
Untuk :
……………… ………………. …………… ………….. ………… ……….. ……….. ……….
…………… ………….. ………….. ………….. ………… ………. ………… ………. …………. ……… Memuat
informasi
…………… ………….. ………….. ………… ………… ………… ………. ……….
mengenai
……………………… ………….. maksud dan
tujuan surat
perintah
Ditetapkan di ….…………… ….. diterbitkan
pada tanggal …………….. ………
JAWA TIMUR
Nama jabatan
dan nama
lengkap yang
ditulis dengan
huruf kapital
Tembusan : NAMA JELAS
1. ……………………………….
2. ……………………………….
3. dst.
-14-
ii. Surat Perintah Gubernur a.n. Sekretaris Daerah

SEKRETARIAT DAERAH
Jalan…….….., Telepon, (……….) Fax, (……..… ) Kode Pos (...........) KOP Perngkat
Daerah
Website ………….… E mail, ………………..
..........................
SURAT PERINTAH
Penomoran yang
NOMOR ….. / ….. / ..…. / ……..
berurutan dalam
satu tahun
Perintah) Memuat identitas
yang memberi
Jabatan : ……….. ……………. ………….. ………… ……….. ……………. perintah
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
a. Nama : ……….. …………… ………….. …….. ……
b. NIP : …………………….. Memuat identitas
pejabat yang
c. Jabatan : …………………………………………….. . . diberikan
perintah
Untuk :
……………… ………………. …………… ………….. ………… ……….. ……….. ……….
…………… ………….. ………….. ………….. ………… ………. ………… ………. …………. ………
Memuat
…………… ………….. ………….. ………… ………… ………… ………. ………. informasi
……………………… ………….. mengenai
maksud dan
tujuan surat
Ditetapkan di ….…………… ….. perintah
diterbitkan

Sekretaris Daerah
Nama jabatan
dan nama
lengkap yang
ditulis dengan
huruf kapital
Tembusan : NAMA JELAS
1. ………………………………. Pangkat
2. ………………………………. NIP.
3. dst.
-15-
iii. Surat Perintah Perangkat Daerah

DINAS/BADAN ............... KOP Perngkat
Website ………….… E mail, ………………..
..........................
SURAT PERINTAH Penomoran yang

NOMOR ….. / ….. / ..…. / …….. berurutan dalam
satu tahun

Perintah) Memuat identitas
yang memberi
Jabatan : ……….. ……………. ………….. ………… ……….. …………….
perintah
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
a. Nama : ……….. …………… ………….. …….. ……
Memuat identitas
b. NIP : …………………….. pejabat yang
c. Jabatan : …………………………………………….. . . diberikan
perintah
Untuk :
……………… ………………. …………… ………….. ………… ……….. ……….. ……….
…………… ………….. ………….. ………….. ………… ………. ………… ………. …………. ………
…………… ………….. ………….. ………… ………… ………… ………. ………. Memuat
informasi
……………………… ………….. mengenai
maksud dan
tujuan surat
Ditetapkan di ….…………… ….. perintah
pada tanggal …………….. ……… diterbitkan
Nama jabatan
dan nama
lengkap yang
ditulis dengan
Tembusan : huruf kapital
NAMA JELAS
1. ……………………………….
Pangkat
2. ……………………………….
NIP.
3. dst.
-16-
b) Surat Tugas
i. Surat Tugas Gubernur Jawa Timur
Garuda kuning
emas dengan
perisai berwarna
yang telah
dicetak
GUBERNUR JAWA TIMUR

Penomoran yang
berurutan dalam
SURAT TUGAS satu tahun
NOMOR …………………
Dasar : ............... ........... ......... ......... ................ ............. ....... ...... ...... ......
Memuat dasar
................. ................. ........ ............... .................. ............ hukum
ditetapkannya
Surat Tugas
MEMERINTAHKAN
Kepada : 1. Nama : .......................................................

Pangkat/gol : .......................................................
NIP : .......................................................
Jabatan : .......................................................
Memuat identitas
pejabat yang
2. Nama : ........................................................ diberikan
Pangkat/gol : ....................................................... perintah
NIP : .......................................................
Jabatan : .......................................................
Untuk : 1. ..................... ............ ......... ................... ......... ................................

2. ................. ................ .............. ......... .............. ................ ...............
3. .......... .............. ............... ........ ........... ............ ............. ........ ........ Memuat substansi
arahan yang
diperintahkan
Ditetapkan di ….…………… …..

GUBERNUR JAWA TIMUR
Nama jabatan
dan nama
lengkap yang
ditulis dengan
Tembusan : NAMA JELAS huruf kapital
1. ……………………………….
2. ……………………………….
3. dst.
-17-
ii. Surat Tugas Gubernur a.n. Sekretaris Daerah

SEKRETARIAT DAERAH KOP Perangkat
Website ………….… E mail, ………………..
..........................
Penomoran yang
SURAT TUGAS berurutan dalam
NOMOR ………………… satu tahun
Dasar : ............... ........... ......... ......... ................ ............. ....... ...... ...... ...... Memuat dasar
hukum
................. ................. ........ ............... .................. ............ ditetapkannya
Surat Tugas
MEMERINTAHKAN
Kepada : 1. Nama : .......................................................

Pangkat/gol : .......................................................
NIP : .......................................................
Jabatan : .......................................................
Memuat identitas
pejabat yang
2. Nama : ........................................................ diberikan
NIP : .......................................................
Jabatan : .......................................................
Untuk : 1. ..................... ............ ......... ................... ......... ................................

2. ................. ................ .............. ......... .............. ................ ...............
arahan yang
diperintahkan

Sekretaris Daerah
Nama jabatan
dan nama
lengkap yang
ditulis dengan
1. ………………………………. Pangkat
2. ………………………………. NIP.
3. dst.
-18-
iii. Surat Tugas Perangkat Daerah

DINAS/BADAN ............... KOP Perangkat
Website ………….… E mail, ………………..
..........................
Penomoran yang
SURAT TUGAS berurutan dalam
NOMOR ………………… satu tahun
Dasar : ............... ........... ......... ......... ................ ............. ....... ...... ...... ...... Memuat dasar
hukum
................. ................. ........ ............... .................. ............ ditetapkannya
Surat Tugas
MEMERINTAHKAN
Kepada : 1. Nama : .......................................................

Pangkat/gol : .......................................................
NIP : .......................................................
Jabatan : .......................................................
Memuat identitas
pejabat yang
2. Nama : ........................................................ diberikan
NIP : .......................................................
Jabatan : .......................................................
Untuk : 1. ..................... ............ ......... ................... ......... ................................

2. ................. ................ .............. ......... .............. ................ ...............
arahan yang
diperintahkan
Nama jabatan
dan nama
NAMA JELAS lengkap yang
ditulis dengan
Tembusan : Pangkat huruf kapital
1. ………………………………. NIP.
2. ……………………………….
3. dst.
-19-
c) Surat Perjalanan Dinas
KOP NASKAH DINAS

LAMBANG Nomor :
DAERAH PERANGKAT DAERAH Lembar ke :
SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)
1. PEJABAT BERWENANG YANG MEMBERI

PERINTAH
2. NAMA PEGAWAI YANG DIPERINTAHKAN
3. a. PANGKAT / GOLONGAN RUANG

b. JABATAN
4. MAKSUD PERJALANAN
5. ALAT ANGKUTAN YANG DIPERGUNAKAN
6. a. TEMPAT BERANGKAT
b. TEMPAT TUJUAN
7. a. LAMANYA PERJALANAN
b. TANGGAL BERANGKAT
c. TANGGAL HARUS KEMBALI
8. PEMBEBANAN ANGGARAN :
a. INSTANSI
b. KODE REKENING
9. KETERANGAN LAIN-LAIN
Dikeluarkan di :
pada tanggal :
PEJABAT YANG BERWENANG
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
-20-
Berangkat dari
(tempat kedudukan) : ………..............
Pada tanggal : ….....................
Ke : ………………….
Kepala : ....……………….
(………………………………)
II. Tiba di : ………………………… Berangkat dari : …………………………..

Pada tanggal : ………………………… Ke : …………………………..
Kepala : ………………………… Pada tanggal : …………………………..
Kepala : …………………………..
(………………………….) ( …………………………)
III. Tiba di : ………………………… Berangkat dari : …………………………..

Pada tanggal : ………………………… Ke : …………………………..
Kepala : ………………………… Pada tanggal : …………………………..
Kepala : …………………………..
(………………………….) ( …………………………)
IV. Tiba di : ………………………… Berangkat dari : …………………………..

Pada tanggal : ………………………… Ke : …………………………..
Pada tanggal : …………………………..
Kepala : ………………………… Kepala : …………………………..
(………………………….) ( …………………………)
V. Tiba kembali di : ………………………… Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

(tempat kedudukan) ..…………………… perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Pejabat yang memberi perintah, Pejabat yang memberi perintah,
VI. Catatan lain-lain.

-21-
LAPORAN PERJALANAN DINAS
I. DASAR : Surat Perintah Tugas Gubernur Jawa Timur tgal or :

094/ /041/2003
II. MAKSUD TUJUAN :
III. WAKTU PELAKSANAAN :
IV. NAMA PETUGAS :
V. DAERAH TUJUAN/INSTANSI
YANG DIKUNJUNGI :
VI. HADIR DALAM PERTEMUAN :
VII. PETUNJUK/ARAHAN YANG

DIBERIKAN :
VIII. MASALAH/TEMUAN :
IX. SARAN TINDAKAN :
X. LAIN - LAIN :
Tempat, Tanggal Bulan Tahun
PELAPOR
NAMA JELAS
Catatan : NIP.
Bila petugas lebih dari satu orang, maka yang
menandatangani Laporan Perjalanan Dinas
ini adalah petugas yang dianggap paling ber-
tanggung jawab.
-22-
d) Lembar Disposisi

SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima tanggal :
Memuat asal,
nomor, tanggal
Tanggal Surat : Nomor Agenda : surat, tanggal
surat diterima,
nomor agenda,
Nomor Surat : Sifat : dan sifat surat
‫ٱ‬ Sangat Segera ‫ٱ‬ Segera
‫ٱ‬ Rahasia ‫ٱ‬ Biasa
Hal :
Memuat daftar
nama pejabat
Diteruskan kepada Sdr : Dengan hormat harap : yang diberi
disposisi serta
.……………… ……… ‫ٱ‬ ‫ٱ‬ Tanggapan dan Saran bagaimana
.……………… ……… ‫ٱ‬ ‫ٱ‬ Proses lebih lanjut disposisi
.……………… ……… ‫ٱ‬ ‫ٱ‬ Koordinasi/Konfirmasi ditindaklanjuti
Dst ……………………………………….. . .………………………………………… ‫ٱ‬
ISI DISPOSISI
Memuat catatan
dan atau arahan
pemberi disposisi
-23-
B. Format Naskah Dinas Korespondensi

1. Naskah Dinas Korespondensi Intern
a) Nota Dinas
PERANGKAT DAERAH PROVINSI JAWA TIMUR

UNIT KERJA
NOTA DINAS
Kepada : …………. ……………….. …………… ………..

Dari : …………. ……………….. …………… ………..
Tanggal : …………. ……………….. …………… ………..
Nomor : …………. ……………….. …………… ………..
Sifat : …………. ……………….. …………… ………..
Lampiran : …………. ……………….. …………… ………..
Hal : …………. ……………….. …………… ………..
………….. …………….. …………….. …………… …………… ………… ………….. Memuat laporan

pemberitahuan,
………….. ………… ………… ……………. ………. ……… …….. ……….. …………. ………… pernyataan
……….. ………. ……… …….. ………….. ………. …………. ………….. ………… ………….. permintaan, atau
penyampaian
………….. …………. ………… …………… ………….. ……….. ……………. …………… ………. kepada pejabat
………… ……………. …………….. …………… ……………. …………… …………… ……………. lain.
………………. ……….. …………. …………….
…………………………………….. ………… …………. ………… ……… ………….

………… ……….
Nama jabatan
serta nama
lengkap pejabat,
NAMA JABATAN PIMPINAN pangkat dan NIP
UNIT KERJA PENGOLAH yang ditulis
dengan huruf
awal kapital,
tidak dibubuhi
stempel.
NAMA JELAS
Tembusan : Pangkat
1. ………………………………. NIP.
2. ……………………………….
3. dst.
-24-
b) Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas
PERANGKAT DAERAH PROVINSI JAWA TIMUR

UNIT KERJA

Tanggal
pembuatan surat
Kepada serta alamat
Nomor : … / ……. / ……. / ….. Yth. ……… …… ……… ……… tujuan.
…… ……….. ……… ………
di
…………………………..
NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
Diisi dengan
bentuk naskah
Disampaikan dengan hormat konsep naskah dinas : ................................ ....................... ................ dinas yang akan
disampaikan
Kepada : …………. ……………….. …………… ………..
Dari : …………. ……………….. …………… ………..
Tentang : …………. ……………….. …………… ………..
Catatan : …………. ……………….. …………… ……….. ………………. ……………

……….. …………. ………. ……………. ………… ……………….
Lampiran : …………. ……………….. …………… ………..
Untuk mohon tanda tangan …………. ……………….. ……… ……

Nama jabatan
serta nama
DISPOSISI PIMPINAN NAMA JABATAN PIMPINAN lengkap pejabat,
UNIT KERJA PENGOLAH pangkat dan NIP
yang ditulis
dengan huruf
awal kapital,
tidak dibubuhi
stempel.
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
-25-
c) Format Memorandum
i. Memorandum Yang Ditandatangani Gubernur/Wakil
Gubernur
Garuda kuning
emas dengan
perisai berwarna
yang telah
dicetak
GUBERNUR JAWA TIMUR
MEMORANDUM
Dari : …………….. ……………… ……………. ………….. ……….. …

Kepada : …………….. ……………… ……………. ………….. ……….. …
ISI : ……………………. ………… ………….. ………… ……….. ………… ………….

Memuat asal,
…………. …………. ………. …………. ………. ……….. …….. ……. …. tujuan serta
………… …………. ……… ………….. …………. ………… …………. ………. materi berisi
substansi
………. ………. ………. ……. ……………….. ……………. …………..
………….. …………… ………… …………. ……… …….. ………. ……… …..
…………… ………. ……….. …………. ………… ……….. …….. ….. …
………. ……………… …………… ……….
JAWA TIMUR
Nama jabatan
dan nama
lengkap yang
ditulis dengan
huruf kapital
NAMA JELAS
Tembusan :
1. ……………………………….
2. ……………………………….
3. dst.
-26-
ii. Memorandum Yang Ditandatangani Kepala Perangkat

Daerah

Daerah
DINAS/BADAN ...............
Website ………….… E mail, ………………..
..........................
MEMORANDUM
Dari : …………….. ……………… ……………. ………….. ……….. …

Kepada : …………….. ……………… ……………. ………….. ……….. …
ISI : ……………………. ………… ………….. ………… ……….. ………… ………….

Memuat asal,
…………. …………. ………. …………. ………. ……….. …….. ……. …. tujuan serta
………… …………. ……… ………….. …………. ………… …………. ………. materi berisi
substansi
………. ………. ………. ……. ……………….. ……………. …………..
………….. …………… ………… …………. ……… …….. ………. ……… …..
…………… ………. ……….. …………. ………… ……….. …….. ….. …
………. ……………… …………… ……….
Nama jabatan
dan nama
lengkap yang
NAMA JELAS ditulis dengan
Pangkat huruf kapital
NIP.
Tembusan :
1. ……………………………….
2. ……………………………….
3. dst.
-27-
2. Format Naskah Dinas Korespondensi Ekstern/ Surat Biasa

a. Surat Biasa
i. Surat Biasa yang ditandatangani Gubernur
Garuda kuning
emas dengan
perisai berwarna
yang telah
dicetak
GUBERNUR JAWA TIMUR
Tempat, Tanggal
Kepada Pihak yang dituju

Nomor : … / ……. / ……. / ….. Yth. ……… …… ……… ……… ……
Sifat : ……….. ……….. ……… ………
Hal : ……. ……….. …….. …………………………..
……………….. …………….. ………….. ………….. ……………

………… ……………………. …………….. …………… …………. …………
……….. ……. ……….. ………….
……………….. …………….. ………….. ………….. ……………

………… ……………………. …………….. …………… …………. …………
Memuat
……….. ……. ……….. …………. substansi surat
……………….. …………….. ………….. ………….. ……………

………… ……………………. …………….. …………… …
JAWA TIMUR
Nama jabatan
dan nama
lengkap yang
ditulis dengan
Tembusan : huruf kapital
1. ………………………………. NAMA JELAS
2. ……………………………….
3. dst.
-28-
ii. Surat Biasa yang ditandatangani Sekretaris Daerah

Website ………….… E mail, ………………..
..........................
Tanggal
Tanggal Bulan Tahun
penetapan
Kepada
Pihak yang dituju
Nomor : … / ……. / ……. / ….. Yth. ……… …… ……… ……… ……
Sifat : ……….. ……….. ……… ………
Hal : ……. ……….. …….. …………………………..
……………….. …………….. ………….. ………….. ……………

………… ……………………. …………….. …………… …………. …………
……….. ……. ……….. ………….
……………….. …………….. ………….. ………….. …………… Memuat

………… ……………………. …………….. …………… …………. ………… substansi surat
……….. ……. ……….. ………….
……………….. …………….. ………….. ………….. ……………

………… ……………………. …………….. …………… …

Sekretaris Daerah Nama jabatan
dan nama
lengkap yang
ditulis dengan
1. ………………………………. Pangkat
2. ………………………………. NIP.
3. dst.
-29-
iii. Surat Biasa yang ditandatangani Kepala Perangkat Daerah
KOP Perangkat
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR Daerah
DINAS/BADAN ...............
Website ………….… E mail, ………………..
..........................
Tanggal
Tanggal Bulan Tahun penetapan
Kepada
Pihak yang dituju
Nomor : … / ……. / ……. / ….. Yth. ……… …… ……… ……… ……
Sifat : ……….. ……….. ……… ………
Hal : ……. ……….. …….. …………………………..
……………….. …………….. ………….. ………….. ……………

………… ……………………. …………….. …………… …………. …………
……….. ……. ……….. ………….
……………….. …………….. ………….. ………….. …………… Memuat

substansi surat
………… ……………………. …………….. …………… …………. …………
……….. ……. ……….. ………….
……………….. …………….. ………….. ………….. ……………

………… ……………………. …………….. …………… …

Nama jabatan
dan nama
lengkap yang
ditulis dengan
Pangkat
Tembusan : NIP.
1. ……………………………….
2. ……………………………….
3. dst.
-30-
b. Surat Izin
i. Surat Izin yang ditandatangani Gubernur
Garuda kuning
emas dengan
perisai berwarna
yang telah
dicetak
GUBERNUR JAWA TIMUR
Penomoran yang
berurutan dalam
SURAT IZIN satu tahun
NOMOR ….. / ….. / ..…. / ……..
TENTANG
……………………………………………….
……………………………………
Dasar : a. ……….. ……………. ………….. ………… ……….. ……… .....…….

b. ……….. ……………. ………….. ………… ………....... ………… ….
MENGIZINKAN :
Memuat dasar
Kepada :
diberikannya ijin
Nama : ……….. …………… ………….. …….. …… ……….. ……….. ……. dan identitats
yang diberikan
Alamat : ……….. …………… ………….. …….. …… ……….. ……….. …….
ijin
Untuk : ……….. …………… ………….. …….. …… ……….. ……….. …….
Ditetapkan di ……………… …..

pada tanggal …..……….. ………
Nama jabatan
dan nama
lengkap yang
ditulis dengan
NAMA JELAS
huruf kapital
Pangkat
Tembusan : NIP.
1. ……………………………….
2. ……………………………….
3. dst.
-31-
ii. Surat Izin yang ditandatangani Sekretaris Daerah

Website ………….… E mail, ………………..
..........................
Penomoran yang
berurutan dalam
NOMOR ….. / ….. / ..…. / ……..
TENTANG
……………………………………………….
……………………………………
Dasar : a. ……….. ……………. ………….. ………… ……….. ……… .....…….

b. ……….. ……………. ………….. ………… ………....... ………… ….
MENGIZINKAN :
Kepada : Memuat dasar

diberikannya ijin
Nama : ……….. …………… ………….. …….. …… ……….. ……….. …….
dan identitats
Alamat : ……….. …………… ………….. …….. …… ……….. ……….. ……. yang diberikan
Untuk : ……….. …………… ………….. …….. …… ……….. ……….. ……. ijin


Sekretaris Daerah
Nama jabatan
dan nama
lengkap yang
ditulis dengan
Pangkat
Tembusan :
1. ………………………………. NIP.
2. ……………………………….
3. dst.
-32-
iii. Surat Izin yang ditandatangani Kepala

Perangkat Daerah
KOP Perangkat
Daerah
DINAS/BADAN ...............
Website ………….… E mail, ………………..
..........................
Penomoran yang
berurutan dalam
NOMOR ….. / ….. / ..…. / ……..
TENTANG
……………………………………………….
……………………………………
Dasar : a. ……….. ……………. ………….. ………… ……….. ……… .....…….

b. ……….. ……………. ………….. ………… ………....... ………… ….
MENGIZINKAN :
Memuat dasar
Kepada : diberikannya ijin
Nama : ……….. …………… ………….. …….. …… ……….. ……….. ……. dan identitats
yang diberikan
Alamat : ……….. …………… ………….. …….. …… ……….. ……….. ……. ijin
Untuk : ……….. …………… ………….. …….. …… ……….. ……….. …….

KEPALA DINAS/BADAN ................

Nama jabatan
dan nama
lengkap yang
ditulis dengan
Pangkat
NIP.
Tembusan :
1. ……………………………….
2. ……………………………….
3. dst.
-33-
c. Surat Undangan
i. Surat Undangan yang ditandatangani Gubernur
Garuda kuning
emas dengan
perisai berwarna
yang telah
dicetak
GUBERNUR JAWA TIMUR
Tanggal

Nomor : … / ……. / ……. / ….. Yth. ……… …… ……… ……… ……
Sifat : ………....... ……….. ……… ………
Hal : UNDANGAN …………………………..
……………….. …………….. ………….. ………….. ……………

………… ……………………. …………….. …………… …………. …………
……….. ……. ……….. ………….
Hari : …………………………….. ……………………. ……………..
Tanggal : …………………………….. ……………………. ……………..
Pukul : …………………………….. ……………………. ……………..
Tempat : …………………………….. ……………………. ……………..
Acara : …………………………….. ……………………. ……………..
……………….. …………….. ………….. ………….. ……………

………… ……………………. …………….. …………… …………. …………
……….. ……. ……….. …………. …………………………………………….
JAWA TIMUR
Nama jabatan
dan nama
lengkap yang
ditulis dengan
huruf kapital
Tembusan :
1. ………………………………. NAMA JELAS
2. ……………………………….
3. dst.
-34-
ii. Surat Undangan yang ditandatangani Kepala Perangkat

Daerah

DINAS/BADAN ............... Daerah
Website ………….… E mail, ………………..
..........................
Tanggal Bulan Tahun Tanggal

penetapan
Kepada
Sifat : ………....... ……….. ……… ………
Hal : UNDANGAN …………………………..
……………….. …………….. ………….. ………….. ……………

………… ……………………. …………….. …………… …………. …………
……….. ……. ……….. ………….
Hari : …………………………….. ……………………. ……………..
Tanggal : …………………………….. ……………………. ……………..
Pukul : …………………………….. ……………………. ……………..
Tempat : …………………………….. ……………………. ……………..
Acara : …………………………….. ……………………. ……………..
……………….. …………….. ………….. ………….. ……………

………… ……………………. …………….. …………… …………. …………
……….. ……. ……….. …………. …………………………………………….
KEPALA DINAS/BADAN ..................
Nama jabatan
dan nama
lengkap yang
Tembusan : Pangkat huruf kapital
1. ………………………………. NIP.
2. ……………………………….
3. dst.
-35-
C. Format Naskah Dinas Khusus

1) Surat Perjanjian
i. Surat Perjanjian yang ditandatangani Gubernur
Garuda kuning
emas dengan
perisai berwarna
yang telah
dicetak
GUBERNUR JAWA TIMUR
PERJANJIAN .......................... Judul perjanjian

serta penomoran
NOMOR ………./………./………/……..
yang berurutan
dalam satu tahun
TENTANG
...................................................................................................
....................................................................................................
Pada hari .............., Tanggal ................., Bulan ................... dan Tahun

................, bertempat di ....................., kami yang bertanda tangan dibawah ini:
Memuat identitas
1. ................ ........................ ............................... .................................... .......... .......
pihak yang
........... PIHAK KE I mengadakan dan
menandatangani
perjanjian
2. .................. ............................. ..................................... ............................. .................
........... PIHAK KE II
Pasal .....
....................... ............................... ............................. .................................. ............... ........
Memuat materi
.............................................................. (isi perjanjian)
perjanjian yang
ditulis dalam
bentuk pasal-
Pasal .....
pasal
........................ ............................... ....................................... ........................ ..................
..... ................... ......... .... .......... ...............................................
Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan
tanggal tersebut diatas.
PIHAK KE II PIHAK KE I
NAMA JABATAN GUBERNUR JAWA TIMUR
Nama jabatan
dan nama
MATERAI lengkap yang
ditulis dengan
huruf kapital
NAMA JELAS NAMA JELAS
Saksi-saksi:
1. ........................... (tandatangan)
2. ............................(tandatangan)
3. dst.......................
-36-
ii. Surat Perjanjian yang ditandatangani Kepala Perangkat

Daerah

Website ………….… E mail, ………………..
..........................
PERJANJIAN ..........................
Judul perjanjian
NOMOR ………./………./………/…….. serta penomoran
yang berurutan
dalam satu tahun
TENTANG
...................................................................................................
....................................................................................................
Pada hari .............., Tanggal ................., Bulan ................... dan Tahun

................, bertempat di ....................., kami yang bertanda tangan dibawah ini:
Memuat identitas
1. ................ ........................ ............................... .................................... .......... .......
pihak yang
........... PIHAK KE I mengadakan dan
menandatangani
perjanjian
2. .................. ............................. ..................................... ............................. .................
........... PIHAK KE II
Pasal .....
....................... ............................... ............................. .................................. ............... ........
.............................................................. (isi perjanjian)
Memuat materi
perjanjian yang
Pasal ..... ditulis dalam
........................ ............................... ....................................... ........................ .................. bentuk pasal-
pasal
..... ................... ......... .... .......... ...............................................
Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan
tanggal tersebut diatas.
PIHAK KE II PIHAK KE I
NAMA JABATAN NAMA JABATAN
Nama jabatan
dan nama
lengkap yang
METERAI ditulis dengan
huruf kapital
Saksi-saksi:
1 ........................... (tandatangan)
2. ............................(tandatangan)
3. dst.......................
-37-
2) Format Surat Kuasa

i. Surat Kuasa yang ditandatangani Gubernur
Garuda kuning
emas dengan
perisai berwarna
yang telah
dicetak
GUBERNUR JAWA TIMUR
SURAT KUASA Penomoran yang

NOMOR ….. …/………/… ……/………… berurutan dalam
satu tahun
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ………… ………. ……………. ………………… …………

Memuat identitas
Jabatan : ………… ………. ……………. ………………… ………… yang
memberikan
Berkedudukan : ………… ………. ……………. ………………… …………
Kuasa
Selanjutnya disebut PEMBERI KUASA
Dengan ini memberikan kuasa subsitusi kepada :
Nama : ………… ………. ……………. ………………… ………… Memuat identitas

Jabatan : ………… ………. ……………. ………………… ………… yang diberikan
Kuasa
Berkedudukan : ………… ………. ……………. ………………… …………
Memuat
Untuk ………………… …………………………… …………………….. …………………….
pernyataan
……………. ……….. ……………… ……………. …………….. …………….. …. …………….. tentang
pemberian
…………… ……………… ………..
wewenang
kepada pihak lain
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. untuk melakukan
sesuatu tindakan
tertentu
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
Nama jabatan
dan nama
MATERAI lengkap yang
ditulis dengan
huruf kapital
Pangkat
NIP.
-38-
ii. Surat Kuasa yang ditandatangani Kepala Perangkat Daerah

KOP Perangkat
Website ………….… E mail, ………………..
..........................
SURAT KUASA
NOMOR ….. …/………/… ……/………… Penomoran yang
berurutan dalam
satu tahun
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Jabatan : ………… ………. ……………. ………………… ………… yang
memberikan
Berkedudukan : ………… ………. ……………. ………………… ………… Kuasa
Selanjutnya disebut PEMBERI KUASA

Dengan ini memberikan kuasa subsitusi kepada :

yang diberikan
Jabatan : ………… ………. ……………. ………………… ………… Kuasa
Berkedudukan : ………… ………. ……………. ………………… …………
Untuk ………………… …………………………… …………………….. ……………………. Memuat

……………. ……….. ……………… ……………. …………….. …………….. …. …………….. pernyataan
tentang
…………… ……………… ……….. pemberian
wewenang
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. kepada pihak lain
untuk melakukan
sesuatu tindakan
Tempat, Tanggal Bulan Tahun tertentu
NAMA JABATAN KEPALA DINAS/BADAN .............
Nama jabatan
dan nama
METERAI lengkap yang
ditulis dengan
Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
-39-
3) Format Berita Acara

i. Berita Acara yang ditandatangani Gubernur
Garuda kuning
emas dengan
perisai berwarna
yang telah
dicetak
GUBERNUR JAWA TIMUR
BERITA ACARA Penomoran yang

NOMOR ….. …/………/… ……/………… berurutan dalam
satu tahun
Pada hari ini ……………. tanggal ……………. tahun………….., ……….. …………. …….
kami masing-masing :
1. …… ………. ………. ……….. ………. ………. ……… ………. ………… yang selanjutnya
disebut pihak PERTAMA
(memuat Nama, NIP, Pangkat / Golongan, Jabatan dan alamat)

Memuat identitas
para pihak yang
2. ………. ……….. ……….. …….. …….. ……… ……… …… …….. ………….. … yang melaksanakan
selanjutnya disebut pihak KEDUA kegiatan
……………. ……………. ………….. ……….. …………. ……… ………. ………. ……….

……….. ………. ………. ……… ………. ………… ………. ……….. ………..
Memuat kegiatan
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan dipergunakan sebagaimana yang
mestinya. dilaksanakan
Dibuat di, .......................................

METERAI

Pangkat Tandatangan
NIP. para pihak dan
saksi
Mengetahui/
Mengesahkan
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
-40-
ii. Berita Acara yang ditandatangani Kepala Perangkat Daerah

Garuda kuning
DINAS/BADAN ............... emas dengan
perisai berwarna
Website ………….… E mail, ……………….. yang telah
.......................... dicetak
Penomoran yang
BERITA ACARA berurutan dalam
NOMOR ….. …/………/… ……/………… satu tahun
Pada hari ini ……………. tanggal ……………. tahun………….., ……….. …………. …….
kami masing-masing :
1. …… ………. ………. ……….. ………. ………. ……… ………. ………… yang selanjutnya
disebut pihak PERTAMA
Memuat identitas
(memuat Nama, NIP, Pangkat / Golongan, Jabatan dan alamat) para pihak yang
melaksanakan
2. ………. ……….. ……….. …….. …….. ……… ……… …… …….. …….. … yang selanjutnya kegiatan
disebut pihak KEDUA
……………. ……………. ………….. ……….. …………. ……… ………. ………. ………. Memuat kegiatan
……….. ………. ………. ……… ………. ………… ………. ……….. ……….. yang
dilaksanakan
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Dibuat di, .......................................

NAMA JABATAN KEPALA DINAS/BADAN ..........
METERAI
NAMA JELAS NAMA JELAS Tandatangan

Pangkat Pangkat para pihak dan
NIP. NIP. saksi
Mengetahui/
Mengesahkan
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
-41-
4) Format Surat Keterangan

i. Surat Keterangan yang ditandatangani Gubernur
Garuda kuning
emas dengan
perisai berwarna
yang telah
dicetak
GUBERNUR JAWA TIMUR
Penomoran yang
SURAT KETERANGAN berurutan dalam
NOMOR ….. / ….. / ..…. / …….. satu tahun
Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : ……………………. …………….. …………. ………… ……. Memuat identitas
b. Jabatan : ……………………. …………….. …………. ………… ……. yang
memberikan
keterangan
Dengan ini menerangkan bahwa :
a. N a m a / NIP. : ………………… / NIP. ………….. ……………….
b. Pangkat/Golongan : …………………………..………………............….
c. Umur : ….. ……………. …….
d. Kebangsaan : ………… ……………. …………….. ………….
Memuat identitas
e. Agama : ….. ……………. ……. yang diberikan
f. Pekerjaan : ….. ……………. ……. keterangan
g. Alamat : ………… ……………. …………….. …………. ……….. ….
Sehubungan dengan maksud yang bersangkutan, diminta agar …………… ……. dapat Memuat
memberikan bantuan serta fasilitas seperlunya. informasi
mengenai
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. maksud dan
tujuan surat
keterangan
diterbitkan
JAWA TIMUR
Nama jabatan
dan nama
lengkap yang
ditulis dengan
1. ……………………………….
2. ……………………………….
3. dst.
-42-
ii. Surat Keterangan yang ditandatangani Kepala Perangkat

Daerah

SEKRETARIAT DAERAH KOP Perangkat
Website ………….… E mail, ………………..
..........................
SURAT KETERANGAN Penomoran yang

berurutan dalam
NOMOR ….. / ….. / ..…. / ……..
satu tahun

a. Nama : ……………………. …………….. …………. ………… ……. Memuat identitas
yang
b. Jabatan : ……………………. …………….. …………. ………… …….
memberikan
keterangan
Dengan ini menerangkan bahwa :
a. N a m a / NIP. : ………………… / NIP. ………….. ……………….
b. Pangkat/Golongan : …………………………..………………............….
c. Umur : ….. ……………. …….
d. Kebangsaan : ………… ……………. …………….. …………. Memuat identitas
e. Agama : ….. ……………. ……. yang diberikan
keterangan
f. Pekerjaan : ….. ……………. …….
g. Alamat : ………… ……………. …………….. …………. ……….. ….
Memuat
Sehubungan dengan maksud yang bersangkutan, diminta agar …………… ……. dapat
informasi
memberikan bantuan serta fasilitas seperlunya. mengenai
maksud dan
. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
tujuan surat
keterangan
diterbitkan
Sekretaris Daerah
NAMA JELAS Nama jabatan

Tembusan : Pangkat dan nama
1. ………………………………. NIP. lengkap yang
2. ………………………………. ditulis dengan
3. dst. huruf kapital
-43-
5) Format Surat Pengantar

KOP Perangkat
Website ………….… E mail, ………………..
..........................
Tanggal Bulan Tahun

Tempat dan
Kepada tanggal
Yth. ……… …… ……… ……… …… dikeluarkannya
……… ……… surat serta alamat
tujuan
di
…………………………..
SURAT PENGANTAR
NOMOR : …………………
No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
KEPALA DINAS/BADAN ........ Nama jabatan

Diterima tanggal ………………… dan nama
lengkap yang
Yang menerima ditulis dengan
huruf kapital
NAMA JELAS
NAMA JELAS Pangkat
Pangkat NIP.
NIP.
-44-
6) Format Pengumuman
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR KOP PErangkat

Daerah
DINAS/BADAN ...............
Website ………….… E mail, ………………..
..........................
PENGUMUMAN Penomoran yang

berurutan dalam
NOMOR ………………………..…
satu tahun
TENTANG
………………………………………. Judul
…………………………………………. pengumuman
yang ditulis
dengan huruf
……….. …………….. …………. …………. …………. ………… ………….. ……….. kapital
…………. …………. …………. …………….. …………… ………… ……….. ………… ………..
………. ……………. ……………. …………… ………….. ………. ……… ………… ………… …….. .
……….. …………….. …………. …………. …………. ………… ………….. ……….. Memuat alasan
peraturan yang
…………. …………. …………. …………….. …………… ………… ……….. ………… ……….. menjadi dasar,
………. ……………. ……………. …………… ………….. ………. ……… ………… ………… …….. . dan
pemberitahuan
tentang hal
……….. …………….. …………. …………. …………. ………… ………….. ………..
tertentu yang
…………. …………. …………. …………….. …………… ………… ……….. ………… ……….. dianggap
mendesak
………. ……………. ……………. …………… ………….. ………. ……… ………… ………… …….. .

Nama jabatan
dan nama
lengkap yang
ditulis dengan
huruf kapital
NAMA JELAS
Pangkat
Tembusan : NIP.
1. ……………………………….
2. ……………………………….
3. dst.
-45-
D. Naskah Dinas Lainnya

1) Notula

SEKRETARIAT DAERAH KOP Perngkat
Website ………….… E mail, ………………..
..........................
NOTULA
SIDANG / RAPAT : ………… ……………. …………… ……….. ……..

Hari / Tanggal : ………… ……………. …………… ……….. ……..
Jam Panggilan : ………… ……………. …………… ……….. ……..
Jam sidang / rapat : ………… ……………. …………… ……….. ……..
Acara : 1. …………… ……………… …………… ……..
2. dst……… ……………… …………… ……….
3. Penutup.
PIMPINAN SIDANG / RAPAT
Ketua : ………… ……………. …………… ……….. ……..

Sekretaris : ………… ……………. …………… ……….. ……..
Pencatat : ………… ……………. …………… ……….. ……..
Peserta sidang / rapat : 1. …………… ……………… …………… ……….

2. dst.
KEGIATAN SIDANG / RAPAT : 1. …………… ……………… …………… ……….

2. dst.
1. Kata pembukaan : ………… ……………. …………… ……….. ……..

2. Pembahasan : ………… ……………. …………… ……….. ……..
3. Keputusan : ………… ……………. …………… ……….. ……..
PIMPINAN SIDANG / RAPAT

NAMA JABATAN
Nama jabatan
dan nama
lengkap yang
NIP.
-46-
2) Format Daftar Hadir

Daftar Hadir Rapat
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR KOP Perngkat

Website ………….… E mail, ………………..
..........................
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Hari : …………….. …………….. …………… ………….

Tanggal : …………….. …………….. …………… ………….
Jam : …………….. …………….. …………… ………….
Tempat : …………….. …………….. …………… ………….
Acara : …………….. …………….. …………… ………….
NO. N A M A, NIP JABATAN INSTANSI TANDA TANGAN
1.
2.
3.
4.
5.
dst.
KEPALA DINAS/BADAN .................
Nama jabatan
NAMA JELAS dan nama
Pangkat lengkap yang
NIP. ditulis dengan
huruf kapital
-47-
3) Format Rekomendasi
i. Rekomendasi yang ditandatanagni Gubernur
Garuda kuning
emas dengan
perisai berwarna
yang telah
dicetak
GUBERNUR JAWA TIMUR

Penomoran yang
REKOMENDASI ................................ berurutan dalam
NOMOR ….............................. satu tahun
a. Dasar : ……….. ……………. ………….. ………… ……….. …………….

Memuat
b. Menimbang : ……….. ……………. ………….. ………… ……….. …………..... peraturan/dasar
ditetapkannya
surat
GUBERNUR JAWA TIMUR, memberikan rekomendasi kepada : rekomendasi
a. N a m a : ……….. …………… ………….. …….. …… ……….. ……….. ……...........

b. A l a m a t : ……….. …………… ………….. …….. …… ……….. ……….. ……............ Memuat identitas
yang diberikan
rekomendasi
Untuk : ……….. …………… ………….. …….. …… ……….. ……….. ……............
.............. ……….. …………… ………….. …….. …… ……….. ………..
Memuat alasan
Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya. tentang perlunya
dibuat
rekomendasi
JAWA TIMUR Nama jabatan
dan nama
lengkap yang
ditulis dengan
huruf kapital
NAMA JELAS
-48-
ii. Rekomendasi yang ditandatanagni Kepala Perangkat

Daerah

KOP Perangkat
Website ………….… E mail, ………………..
..........................
Penomoran yang
berurutan dalam
REKOMENDASI ................................ satu tahun
NOMOR …..............................
a. Dasar : ……….. ……………. ………….. ………… ……….. ……………. Memuat

peraturan/dasar
b. Menimbang : ……….. ……………. ………….. ………… ……….. ………….....
ditetapkannya
surat
rekomendasi
GUBERNUR JAWA TIMUR, memberikan rekomendasi kepada :
a. N a m a : ……….. …………… ………….. …….. …… ……….. ……….. ……...........

Memuat identitas
b. A l a m a t : ……….. …………… ………….. …….. …… ……….. ……….. ……............ yang diberikan
rekomendasi
Untuk : ……….. …………… ………….. …….. …… ……….. ……….. ……............

.............. ……….. …………… ………….. …….. …… ……….. ……….. Memuat alasan
tentang perlunya
Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya. dibuat
rekomendasi
Tempat, Tanggal Bulan Tahun.
KEPALA DINAS/BADAN.................
Nama jabatan
dan nama
lengkap yang
ditulis dengan
NAMA JELAS
NIP
-49-
4) Format Radiogram
i. Radiogram yang ditandatangani Gubernur
Garuda kuning
emas dengan
perisai berwarna
yang telah
dicetak
GUBERNUR JAWA TIMUR
FORMULIR BERITA
Register No : ………….
PANGGILAN JENIS NOMOR DERAJAT
DARI : ……….. ……………. ………….. ………… ……….. …………….

UNTUK : ……….. ……………. ………….. ………… ……….. ………….....
TEMBUSAN : ……….. ……………. ………….. ………… ……….. ………….....
KLASIFIKASI : SEGERA
NOMOR : ............................................
.............................................................................................................KMA ...............
................................................................................................................................................................
......................................................... TTK DUA
AAA TTK ……….. …………… ………….. …….. …… ……….. ……….. ……........... ...............
................................................................ TTK KMA
BBB TTK ……….. …………… ………….. …….. …… ……….. ……….. ……........... ...............
................................................................ TTK KMA
CCC TTK DUM TTK HBS
Tanggal pembuatan ……………….
Waktu/pukul Paraf
No. Kode Lalu Lintas
Terima Kirim Operator
Pengirim : GUBERNUR
Nama :
Tanda
Tangan :
-50-
ii. Radiogram yang ditandatangani a.n. Gubernur

SEKRETARIAT DAERAH
Jalan…….….., Telepon, (……….) Fax, (……..… ) Kode Pos (...........) KOP Perangkat
Daerah
Website ………….… E mail, ………………..
..........................
FORMULIR BERITA
Register No : ………….
PANGGILAN JENIS NOMOR DERAJAT
DARI : ……….. ……………. ………….. ………… ……….. …………….

UNTUK : ……….. ……………. ………….. ………… ……….. ………….....
TEMBUSAN : ……….. ……………. ………….. ………… ……….. ………….....
KLASIFIKASI : SEGERA
NOMOR : ............................................
.............................................................................................................KMA ...............
................................................................................................................................................................
......................................................... TTK DUA
AAA TTK ……….. …………… ………….. …….. …… ……….. ……….. ……........... ...............
................................................................ TTK KMA
BBB TTK ……….. …………… ………….. …….. …… ……….. ……….. ……........... ...............
................................................................ TTK KMA
CCC TTK DUM TTK HBS
Tanggal pembuatan ……………….
Waktu/pukul Paraf
No. Kode Lalu Lintas
Terima Kirim Operator
Pengirim : Nama Jabatan
Nama :
Tanda
Tangan :
-51-
5) Format Kriptogram

DINAS KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA
Bupati/Walikota se Jawa Timur
DINAS KOMINFO
Surabaya
KADIS KOMINFO
-52-
6) Format Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas

Website ………….… E mail, ………………..
..........................
Penomoran yang
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS berurutan dalam
NOMOR ….............................. satu tahun
Nama : ………………… …………………. ……………… ……… Memuat identitas

yang
NIP : ………………… …………………. ……………… ………
memberikan
Pangkat / Golongan ruang : ………………… …………………. ……………… ……… tugas
Jabatan : ………………… …………………. ……………… ………
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil yang tersebut di bawah ini :
Nama : ………………… …………………. ……………… ………
NIP : ………………… …………………. ……………… ………
Pangkat / Golongan ruang : ………………… …………………. ……………… ……… Memuat identitas
yang diberikan
Jabatan : ………………… …………………. ……………… ……… tugas
berdasarkan Keputusan ………. ………… Nomor ……… ………… tanggal ………….. dan
terhitung mulai tanggal …. ………….. ………. telah nyata melaksanakan tugas sebagai …………
…………. ……….. di ………… terhitung mulai tanggal ……………. Maksud dan
tujuan
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat Sumpah ditertibkannya
surat keterangan
Jabatan dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
melaksanakan
kerugian terhadap negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut. tugas
.
Nama jabatan
NAMA JELAS dan nama
lengkap yang
Pangkat
ditulis dengan
NIP.
huruf kapital
-53-
7) Format Surat Panggilan

i. Surat panggilan yang ditandatangani Gubernur
Garuda kuning
emas dengan
perisai berwarna
yang telah
dicetak
GUBERNUR JAWA TIMUR
Tanggal

Nomor : … / ……. / ……. / ….. Yth. ……… …… ……… ……… ……
Sifat : ……….. ……….. ……… ………
Hal : Panggilan …………………………..
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di …………… …………….

…………. ………. …….. :
Hari : ………………… ……………… …………
Tanggal : ………………… ……………… …………
Pukul : ………………… ……………… …………
Tempat : ………………… ……………… …………
Menghadap kepada : ………………… ……………… …………
Alamat : ………………… ……………… …………
Untuk : ……….. ……………. ………… ………… ……….

…….. ……. ……. …….. …… ……….. ……….
………..
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian Sepenuhnya.
JAWA TIMUR
Nama jabatan
dan nama
lengkap yang
ditulis dengan
Tembusan :
1. ……………………………….
2. ……………………………….
3. dst.
-54-
ii. Surat panggilan yang ditandatangani Kepala Perangkat

Daerah
Garuda kuning
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR emas dengan
perisai berwarna
DINAS/BADAN ............... yang telah
Jalan…….….., Telepon, (……….) Fax, (……..… ) Kode Pos (...........) dicetak
Website ………….… E mail, ………………..
..........................
Tanggal Bulan Tahun Tanggal

penetapan
Kepada
Sifat : ……….. ……….. ……… ………
Hal : Panggilan …………………………..
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di …………… …………….

…………. ………. …….. :
Hari : ………………… ……………… …………
Tanggal : ………………… ……………… …………
Pukul : ………………… ……………… …………
Tempat : ………………… ……………… …………
Menghadap kepada : ………………… ……………… …………
Alamat : ………………… ……………… …………
Untuk : ……….. ……………. ………… ………… ……….

…….. ……. ……. …….. …… ……….. ……….
………..
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian Sepenuhnya.
KEPALA DINAS/BADAN ................
Nama jabatan
dan nama
NAMA JELAS lengkap yang
Tembusan :
1. ………………………………. Pangkat ditulis dengan
2. ………………………………. NIP. huruf kapital
3. dst.
-55-
8) Format STTPP
i. STTPP yang ditandatangani Gubernur
Garuda kuning
emas dengan
perisai berwarna
yang telah
dicetak
GUBERNUR JAWA TIMUR
SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Nomor : ……………………………..
Gubernur Jawa Timur berdasarkan PP Nomor 101 Tahun 2000, dan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 38 Tahun 2002 dan ketentuan-ketentuan yang menyatakan bahwa :
Nama : …………………. ……………………… ……………. ……… Memuat

Tempat/tanggal lahir : ………………. …………… / ………………………………… identitas yang
NIP/NRP : ….. …………… ……………. ………………….. ………… .. diberikan
STTPP
Pangkat / Gol. Ruang : ………………. …………….. ………
Pas foto 4 X 6
Jabatan : …………………………………. ……………… ……….. …..
Instansi : ………………. ……………. …………… …………….. ……
LULUS
Kualifikasi : ………………………….
Pada Pendidikan dan Pelatihan ……………………. ……. ……. yang diselenggarakan oleh Badan Pendidikan dan Pelatihan Provinsi Jawa Timur dari tanggal
……………………… sampai dengan …………………. yang meliputi ……… …………

GUBERNUR/WAKIL GUBERNUR JAWA TIMUR
Nama jabatan
dan nama
lengkap yang
ditulis dengan
huruf kapital
NAMA JELAS
-56-
ii. STTPP yang ditandatangani Gubernur bersama LAN
Garuda kuning
emas dengan
perisai berwarna
yang telah
dicetak
GUBERNUR JAWA TIMUR
SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Nomor : ……………………………..
Nomor : ……………………………..
Lembaga Administrasi Negara berdasarkan PP Nomor 101 Tahun 2000, dan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 38 Tahun 2002 dan ketentuan-ketentuan yang menyatakan bahwa
:
Nama : …………………. ……………………… ……………. ……… Memuat

STTPP
Pas foto 4 X 6
Jabatan : …………………………………. ……………… ……….. …..
Instansi : ………………. ……………. …………… …………….. ……
LULUS
Kualifikasi : ………………………….
Pada Pendidikan dan Pelatihan ……………………. ……. ……. yang diselenggarakan oleh Badan Pendidikan dan Pelatihan Provinsi Jawa Timur dari tanggal
……………………… sampai dengan …………………. yang meliputi ……… …………

LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA GUBERNUR/WAKIL GUBERNUR JAWA TIMUR
Nama jabatan
dan nama
lengkap yang
ditulis dengan
NIP.
-57-
Bagian Belakang STTPP
DAFTAR MATA DIKLAT
NO MATA DIKLAT JAM PEMBELAJARAN
1. .............................................. ..............................................
Materi sesuai
2. .............................................. .............................................. kegiatan yang
3. .............................................. .............................................. diselenggarakan
4. .............................................. ..............................................
5. ..............................................Dst ..............................................
Jumlah ..............................................
KEPALA BADAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

PROVINSI JAWA TIMUR
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
-58-
8) Format Sertifikat
i. Sertifikat yang ditandatangani Gubernur
Garuda kuning
emas dengan
perisai berwarna
yang telah
dicetak
GUBERNUR JAWA TIMUR
SERTIFIKAT
Nomor : ……………………………..
Nama : …………………. ……………………… ……………. ……… Memuat

Sertifikat
Pas foto 4 X 6
Jabatan : …………………………………. ……………… ……….. …..
Instansi : ………………. ……………. …………… …………….. ……
TELAH MENGIKUTI
Penataan / kursus / Bimbingan Teknis / Orientasi / Seminar / Workshop yang diselenggarakan oleh ............ ..................................... dari tanggal ……………………… sampai
dengan ………………….

GUBERNUR/WAKIL GUBERNUR JAWA TIMUR
Nama jabatan
dan nama
lengkap yang
ditulis dengan
-59-
ii. Sertifikat yang ditandatangni Kepala Perangkat Daerah

SEKRETARIAT/ DINAS / BADAN ................................................. Kop Perangkat
Website ………….… E mail, ………………..
..........................
SERTIFIKAT
Nomor : ……………………………..
Nama : …………………. ……………………… ……………. ……… Memuat

Sertifikat
Pas foto 4 X 6
Jabatan : …………………………………. ……………… ……….. …..
Instansi : ………………. ……………. …………… …………….. ……
TELAH MENGIKUTI
Penataan / kursus / Bimbingan Teknis / Orientasi / Seminar / Workshop yang diselenggarakan oleh ............ ..................................... dari tanggal ……………………… sampai
dengan ………………….

Sekretaris/Kepala Dinas/Badan ...............
Nama jabatan
dan nama
lengkap yang
ditulis dengan
Pangkat
NIP.
-60-
Bagian Belakang Sertifikat
DAFTAR MATA DIKLAT
NO MATA PELATIHAN/TOPIK Jam Pelatihan *)
1. .............................................. ..............................................
Materi sesuai
2. .............................................. .............................................. kegiatan yang
3. .............................................. .............................................. diselenggarakan
4. .............................................. ..............................................
5. ..............................................Dst ..............................................
Jumlah ..............................................
Keterangan :
*) Apabila diperlukan
-61-
9) Format Piagam Penghargaan

i. Piagam Penghargaan yang ditandatangani Gubernur
Garuda kuning
emas dengan
perisai berwarna
yang telah
dicetak
GUBERNUR JAWA TIMUR
PIAGAM PENGHARGAAN
NOMOR ………./………./………/……..
GUBERNUR JAWA TIMUR dengan ini memberikan penghargaan kepada :
Nama : …………….. ………… ……….

Tempat / tanggal / lahir : …………….. ………… ……….
NIP : …………….. ………… ……….
Jabatan : …………….. ………… ……….
Instansi : …………….. ………… ……….
……………. ……………. …………….. ……………. ………….. ………… …………. …………

………….. …………. …………………. ………….. ……………. …………… …………… ………..
……………………. ………….. ……………. …………… ………… ……………. ………….
……………. ……………. …………. …………. …………………. ………….. ……………. ……………
…………… ……….. ……………………. ………….. ……………. …………… ………… …………….
…………. ……………. …………….
JAWA TIMUR
Nama jabatan
dan nama
lengkap yang
ditulis dengan
huruf kapital
NAMA JELAS
-62-
ii. Piagam Penghargaan yang ditandatangani Kepala Perangkat

Daerah

DINAS/BADAN ...............
Jalan…….….., Telepon, (……….) Fax, (……..… ) Kode Pos (...........) KOP perangkat
Website ………….… E mail, ……………….. Daerah
..........................
NOMOR ………./………./………/……..
Kepala Badan Kepegawaian daerah dengan ini memberikan penghargaan kepada :
Nama : …………….. ………… ……….

Tempat / tanggal / lahir : …………….. ………… ……….
NIP : …………….. ………… ……….
Jabatan : …………….. ………… ……….
Instansi : …………….. ………… ……….
……………. ……………. …………….. ……………. ………….. ………… …………. …………

………….. …………. …………………. ………….. ……………. …………… …………… ………..
……………………. ………….. ……………. …………… ………… ……………. ………….
……………. ……………. …………. …………. …………………. ………….. …………….
…………… …………… ……….. ……………………. ………….. ……………. …………… …………
……………. …………. ……………. …………….
KEPALA DINAS/BADAN .................

Nama jabatan
dan nama
lengkap yang
ditulis dengan
huruf kapital
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
-63-
E. Laporan
i. Laporan yang ditandatangani Gubernur
Garuda kuning
emas dengan
perisai berwarna
yang telah
dicetak
GUBERNUR JAWA TIMUR
LAPORAN
………………………………………………………
………………………………………………………
I. Pendahuluan.
A. Umum/latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II. Kegiatan yang dilaksanakan,
III. Hasil yang dicapai,
IV. Kesimpulan Saran.
V. Penutup.
JAWA TIMUR Nama jabatan
dan nama
lengkap yang
ditulis dengan
huruf kapital
NAMA JELAS
-64-
ii. Laporan a.n. Gubernur yang ditandatangani Sekretaris Daerah

SEKRETARIAT DAERAH Kop Perangkat
Website ………….… E mail, ………………..
..........................
LAPORAN
………………………………………………………
………………………………………………………
I. Pendahuluan.
A. Umum/latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II. Kegiatan yang dilaksanakan,
III. Hasil yang dicapai,
IV. Kesimpulan Saran.
V. Penutup.

Sekretaris Daerah Nama jabatan
dan nama
lengkap yang
ditulis dengan
huruf kapital
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
-65-
F. Telaahan Staf
KOP NASKAH DINAS

PERANGKAT DAERAH
TELAAHAN STAF
Kepada : …………. ……………….. …………… ………..

Dari : …………. ……………….. …………… ………..
Tanggal : …………. ……………….. …………… ………..
Nomor : …………. ……………….. …………… ………..
Lampiran : …………. ……………….. …………… ………..
Hal : …………. ……………….. …………… ………..
I. Pokok Persoalan : ………….. …………….. …………….. ……………

…………… …….....
II. Pra Anggapan : ………… ………… ……………. ………. ……… ……..

……….. ………
III. Fakta-fakta yang mempengaruhi : ………… ……….. ………. ……… …….. …………..
………. ………….
IV. Analisi : .................. ...................... . .................................

..........................
V. Kesimpulan : ………….. ………… ………….. ………….. ………….

…………
VI. Saran : …………… ………….. ……….. ……………. ……………

……….
NAMA JABATAN
Nama jabatan
dan nama
lengkap yang
ditulis dengan
Pangkat
Tembusan : NIP.
1. ……………………………….
2. ……………………………….
3. dst.
-66-
III. PENEMPATAN DAN PENANDATANGANAN.

1. Penempatan a.n. (atas nama) dan u.b. (untuk beliau), Plt, Plh, Pj (Pejabat), PJ
(Penjabat) dan PJs (Penjabat Sementara).
2. Penggunaan dan Penandatanganan Naskah Dinas :
a. Penandatanganan naskah dinas
1) Oleh GUBERNUR : GUBERNUR JAWA TIMUR
NAMA JELAS
2) Oleh WAKIL GUBERNUR : WAKIL GUBERNUR JAWA TIMUR
NAMA JELAS
b. Penggunaan “Plh.”
Plh. GUBERNUR JAWA TIMUR
WAKIL GUBERNUR
NAMA JELAS
c. Penggunaan “Plh.”
Plh. GUBERNUR JAWA TIMUR
Sekretaris Daerah
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
d. Penggunaan “Plt.”
Plt. GUBERNUR JAWA TIMUR
WAKIL GUBERNUR
NAMA JELAS
e. Penggunaan “Plt.”
Plt. GUBERNUR JAWA TIMUR
Sekretaris Daerah
NAMA JELAS
f. Penggunaan “PJ.”
PJ. GUBERNUR JAWA TIMUR
NAMA JELAS
-67-
g. Penggunaan “PJs.”
PJs. GUBERNUR JAWA TIMUR
00
NAMA JELAS
h. Penggunaan “a.n.”
Sekretaris Daerah
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
i. Penggunaan “u.b.”
Sekretaris Daerah
u.b.
Asisten . . . . . .
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
j. Penggunaan “Pj.” (Pejabat)

Contoh : Pejabat Kepala Biro Pj. KEPALA BIRO
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
k. Penggunaan “PJ.” (Penjabat)

Contoh : Pejabat Kepala Daerah PJ. BUPATI/WALIKOTA ........
NAMA JELAS
l. Penggunaan “PJs.” (Penjabat Sementara)

Contoh : Penjabat Sementara PJs. BUPATI/WALIKOTA .........
Kepala Daerah
NAMA JELAS
-68-
m. Penandatanganan Naskah Dinas oleh Pimpinan Perangkat Daerah

KEPALA DINAS/BADAN. . . .
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
n. Penggunaan “a.n.”
a.n. KEPALA DINAS / BADAN . . .
Sekretaris / Bidang . . .
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
o. Penggunaan “Plh.”
Plh. KEPALA DINAS / BADAN . . .
Sekretaris / Kepala Bidang . . .
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
p. Penggunaan “Plt.”
Contoh : Pelaksana Tugas Plt. KEPALA DINAS/BADAN ...........
Kepala Dinas/Badan
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
q. Penggunaan “Pj.”
Contoh : Penggunaan Pj Pj. KEPALA DINAS/BADAN.....
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
-69-
IV. Format Kop Naskah Dinas

A. Kop Naskah Dinas Jabatan
1. Kop Naskah Dinas Gubernur
GUBERNUR JAWA TIMUR
2. Kop Naskah Dinas Pimpinan DPRD

3.
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH
PROVINSI JAWA TIMUR
Website ………….… E mail, ………………..
............................
B. Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah

1. Kop Perangkat Daerah

INSPEKTORAT
Website ………….… E mail, …………10……..
..........................

SEKRETARIAT DEWAN PERWAKILAN RAKYAT
DAERAH
Website ………….… E mail, …………10……..
..........................
-70-

SEKRETARIAT DAERAH
Website ………….… E mail, …………10……..
..........................

DINAS/BADAN ................
Website ………….… E mail, …………10……..
..........................
2. Kop Naskah Deknis Unit Pelaksana Teknis

DINAS/BADAN ...............
UPT/CABANG DINAS ................
Website ………….… E mail, ………………..
..........................
3. Kop Naskah Dinas Sekolah

DINAS PENDIDIKAN
SMAN/SMKN...................... *)
Website ………….… E mail, ………………..
..........................
*) Nama sekolah sesuai dalam Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 95 Tahun
2016 diikuti dengan nama kabupaten.
Contoh :
SMAN 1 WARU SIDOARJO
SMKN 1 WARU LAMONGAN
-71-
V. Sampul Naskah Dinas

1. Sampul Gubernur
GUBERNUR JAWA TIMUR
Kepada
Nomor : …. / .… / .…Stemp
/ ….. Yth. Sdr. ……………………..
el ……………………..
di
.....………….
Kode Pos
Sampul Perangkat Daerah
2. Sampul Ketua DPRD
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH

PROVINSI JAWA TIMUR
Website ………….… E mail, ………………..
............................
Kepada
Nomor : …. / .… / .… / ….. Yth. Sdr. ……………………..
……………………..
di
.....………….
3. Sampul Perangkat Daerah

INSPEKTORAT
Website ………….… E mail, ………………..
............................
Kepada
Nomor : …. / .… / .… / ….. Yth. Sdr. ……………………..
……………………..
di
.....………….

SEKRETARIAT DEWAN PERWAKILAN RAKYAT
DAERAH
Website ………….… E mail, ………………..
............................
Kepada
Nomor : …. / .… / .… / ….. Yth. Sdr. ……………………..
……………………..
di
.....………….
-72-

SEKRETARIAT DAERAH
Website ………….… E mail, ………………..
............................
Kepada
Nomor : …. / .… / .… / ….. Yth. Sdr. ……………………..
……………………..
di
.....………….

DINAS/BADAN ...............
Website ………….… E mail, ………………..
............................
Kepada
Nomor : …. / .… / .… / ….. Yth. Sdr. ……………………..
……………………..
di
.....………….
4. Sampul Unit Pelaksana Teknis

DINAS/BADAN .....
UPT/CABANG DINAS .....
Website ………….… E mail, ………………..
............................
Kepada
Nomor : …. / .… / .… / ….. Yth. Sdr. ……………………..
……………………..
Bentuk. di
.....………….
5. Sampul Sekolah

DINAS PENDIDIKAN
SMAN/SMKN ..........
Website ………….… E mail, ………………..
............................
Kepada
Nomor : …. / .… / .… / ….. Yth. Sdr. ……………………..
……………………..
di
.....………….
-73-
VI. Papan Nama Perangkat Daerah

Contoh : 1
KANTOR
GUBERNUR JAWA TIMUR
Jl. Pahlawan No. 110 Telp. (031) 3524001 – 3524011
SURABAYA
Kode Pos
Contoh : 2

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. Pahlawan No. 110 Telp. (031) 3524001 – 3524011
SURABAYA
Kode Pos
Contoh : 3

DINAS/BADAN ..........
Jl. …………….. No. …. Telp. (031) ……………
SURABAYA
Kode Pos
-74-
Contoh : 4

DINAS/BADAN ..........................
UPT/CABANG DINAS ............
Jl. …………….. No. …. Telp. (031) …………….
.........................
Kode Pos
Contoh : 5

INSPEKTORAT
Jl. …………. No. …. Telp. (031) ……………….
............................
Kode Pos
Contoh : 6
1. DINAS PETERNAKAN
Jl. …………………. No. 01 Telp. (031) ……………
2. DINAS PERTANIAN
Jl. …………………. No. 02 Telp. (031) ……………
3. DINAS PERIKANAN DAN KELAUTAN
Jl. …………………. No. 03 Telp. (031) ……………
.......................
Kode Pos
-75-
VII. Stempel
1. Stempel Jabatan.
a. Yang menggunakan Lambang.
2,7 cm 3,8 cm 4 cm
* *
b. Yang tidak menggunakan Lambang.
1 cm 2,7 cm 3,8 cm 4 cm
* *
c. Contoh Stempel Jabatan GUBERNUR.
X
X : GUBERNUR
XXX XX : JAWA TIMUR
* * XXX : LAMBANG NEGARA
XX
d. Contoh Stempel Jabatan KETUA DPRD PROVINSI.
X
X : KETUA DEWAN PERWAKILAN
RAKYAT DAERAH
XXX XX : PROVINSI JAWA TIMUR
* * XXX : LAMBANG DAERAH
XX
-76-
2. Stempel Perangkat Daerah
a. Contoh Stempel SEKRETARIAT DAERAH.
X
X : PEMERINTAH PROVINSI
XXX XX : JAWA TIMUR
* * XXX : SEKRETARIAT DAERAH
XX
b. Contoh Stempel SEKRETARIAT DPRD PROVINSI.
X
XX : JAWA TIMUR
XXX XXX : SEKRETARIAT DPRD
* *
XX
b. Contoh Stempel DINAS/ BADAN ................
X
XXX XX : JAWA TIMUR
* * XXX : DINAS/ BADAN ..............
XX
d. Contoh Stempel INSPEKTORAT PROVINSI.
X
XX : JAWA TIMUR
XXX XXX : INSPEKTORAT
* *
XX
-77-
e. Contoh Stempel UNIT PELAKSANA TEKNIS.
X : PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

XXX XX : DINAS/BADAN...................
* * XXX : UPT ..........
XX
f. Contoh Stempel CABANG DINAS

XXX XX : DINAS PENDIDIKAN
* * XXX : CABANG DINAS .................
XX
g. Contoh Stempel SEKOLAH

XXX XX : DINAS PENDIDIKAN
* * XXX : SMAN /SMKN .................
XX
3. Stempel Pengaman
Stempel Pengaman berbentuk empat persegi panjang. Ukuran stempel

Pengaman panjang stempel 5 cm, ukuran lebar 1 cm. Berisi tulisan
“Sangat Rahasia” dan “Rahasia”. Stempel Pengamanan digunakan sesuai
dengan kebutuhan.
Contoh:
GUBERNUR JAWA TIMUR
ttd
Dr. H. SOEKARWO

No 95 2018 Lamp 2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

No 95 2018 Lamp 2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN II

PERATURAN GUBERNUR JAWA TIMUR

I. Format Pengetikan Naskah Dinas

Tanggal Bulan Tahun

……………….. …………….. ………….. ………….. …………… …………

……………….. …………….. ………….. ………….. …………… …………

KEPALA DINAS/BADAN ...............

Contoh Lembar Paraf Pejabat

LEMBAR PARAF PEJABAT

No. NAMA JABATAN PARAF

II. Format Naskah Dinas

GUBERNUR JAWA TIMUR

GUBERNUR JAWA TIMUR

GUBERNUR JAWA TIMUR

GUBERNUR JAWA TIMUR

GUBERNUR JAWA TIMUR

(dan seterusnya) Memuat

GUBERNUR JAWA TIMUR Ditulis tanggal

Diundangkan di ……….. Nama jabatan

c) Peraturan Bersama Gubernur

GUBERNUR JAWA TIMUR

GUBERNUR JAWA TIMUR DAN GUBERNUR ……………….. Memuat alasan

Mengingat : 1. Undang-Undang .................................................................................; Memuat

Menetapkan : PERATURAN BERSAMA GUBERNUR TENTANG .......... ........ ....... .......

Peraturan Bersama Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

SEKRETARIS DAERAH PROVINSI JAWA TIMUR

GUBERNUR JAWA TIMUR

GUBERNUR JAWA TIMUR

Dalam rangka ........................................................................................................................................... Memuat latar

GUBERNUR JAWA TIMUR

ttd Nama jabatan

e) Surat Edaran Gubernur

GUBERNUR JAWA TIMUR

……………….. …………….. ………….. ………….. ……………

f) Surat Edaran Gubernur a.n. Sekretaris Daerah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR KOP Perangkat

……………….. …………….. ………….. ………….. ……………

……………….. …………….. ………….. ………….. ……………

a.n. GUBERNUR JAWA TIMUR

g) Surat Edaran Perangkat Daerah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

……………….. …………….. ………….. ………….. ……………

……………….. …………….. ………….. ………….. ……………

KEPALA DINAS/BADAN ..................

2) Naskah Dinas Penetapan

GUBERNUR JAWA TIMUR

KEPUTUSAN GUBERNUR JAWA TIMUR Penomoran

Menimbang : a. bahwa ........ ........... ........... .............. ............ ...................................;

KEDUA : … ……… ……………… ………… ……… ……… ……… ……………….......

GUBERNUR JAWA TIMUR Kota sesuai

Salinan sesuai dengan aslinya NAMA JELAS

b) Keputusan Sekretaris Daerah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR Kop Perangkat

KEPUTUSAN SEKRETARIS DAERAH PROVINSI JAWA TIMUR Penomoran

Menimbang : a. bahwa ........ ........... ........... .............. ............ ...................................;

Mengingat : 1. Undang-Undang .................................................................................;

c) Keputusan Kepala Perangkat Daerah

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR Kop Perangkat

KEPUTUSAN KEPALA DINAS/BADAN …………. Penomoran

Menimbang : a. bahwa ........ ........... ........... .............. ............ ...................................;

Mengingat : 1. Undang-Undang .................................................................................;

KESATU : … ……… ……………… ………… ……… ……… ……… ……………….......

3) Naskah Dinas Penugasan