PEMERINTAHAN KABUPATEN MAGELANG

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH DASAR NEGERI TUGUREJO
KECAMATAN TEMPURAN
Alamat : Kanggotan, Tugurejo, Tempuran, Magelang 56161

Mertoyudan,
Kepada
Nomor : Yth. Bapak Bupati Magelang
Perihal : Permohonan izin belajar u.p. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Di_
Kota Mungkid

Menindak lanjuti Surat Rekomendasi Kepala SD Negeri Tempuran tentang permohonan izin belajar
atas nama :

Nama : SYLVI KRISTIANINGRUM,S.Pd

NIP : 19820902 200801 2 012
Pangkat :
Jabatan : Guru Kelas
Pendidikan Terakhir : S1 STKIP IPS
Unit Kerja : SD Negeri Tugurejo, Kecamatan Tempuran, Kabupaten Magelang.

Bersama ini dengan hormat kami sampaikan permohonan penerbitan Surat Izin Belajar kepada PNSD
tersebut untuk melaksanakan pendidikan pada :

Jenjang Pendidikan : S1 PGSD

Jurusan / Program Studi / Fakultas
Penyelenggara Pendidikan
Masa Pendidikan
Kesesuaian antara prodi / jurusan
: Guru kelas /S1 PGSD /Keguruan dan Ilmu Pendidikan
: UT – UPBJJ Yogyakarta
: 1,5 Tahun
: Untuk memenuhi syarat jabatan dengan tugas / jabatan
saat ini mendukung pelaksanaan tugas jabatan

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Surat permohonan izin belajar dari PNSD yang bersangkutan
2. Surat rekomondasi dari Kepala Badan Kepegawaian Daerah
3. Surat keterangan / pengumuman diterima mengikuti pendidikan
4. Surat keterangan status penyelenggara dan proses pendidikan dari lembaga pendidikan
5. Foto kopi dilegalisir izin penyelenggara dan / atau akreditasi lembaga pendidikan dan
program pendidikan
6. Foto kopi dilegalisir jadwal kegiatan akademik dari lembaga pendidikan
7. Surat pernyataan memiliki kinerja baik dari pimpinan SKPD
8. Surat keterangan uraian tugas dari pimpinan SKPD
9. Surat pernyataan tidak akan menuntut penyesuaian ijazah
10. Foto kopi dilegalisir SK pangkat terakhir

Demikian untuk mendapatkan proses lebih lanjut.

Plt Kasubag TU
Kecamatan Tempuran

NUR HIDAYATI,S.Sos.I
NIP 19770826 200801 2 009