PEMERINTAHAN KABUPATEN MAGELANG

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH DASAR NEGERI TUGUREJO
KECAMATAN TEMPURAN
Alamat : Kanggotan, Tugurejo, Tempuran, Magelang 56161

SURAT PERNYATAAN
TINDAK DALAM PROSES/SEDANG DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN
Nomor :

yang bertandatangan dibawah ini Kepala Sekolah SD NegeriTugureja, Kecamatan

Tempuran Kabupaten Magelang
Nama : DWI SEMI SAYEKTI,M.Pd
NIP : 19750403 199903 2 005
Pangkat/GolRuang :
Jabatan : Kepala Sekolah SDN Tugurejo

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil yang tersebut dibawah ini :
Nama : SYLVI KRISRIANINGRUM,S,Pd
NIP : 19820902 200801 2 012
Pangkat/GolRuang : Pengatu, II/c
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : SDN Tugurejo, UPT Kec.Tempuran
Dalam satu tahun terakhir ini tidak dalam proses / sedang di jatuhi hukuman disiplin.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan mengangkat sumpah jabatan dan apabila dikemudian
hari isi pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara,maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Tempuran,3 Maret 2021

Kepala Sekolah

DWI SEMI SAYEKTI,M.Pd

NIP 19750403 199903 2 005