1.

Jumlah Penduduk
Jumlah penduduk menurut proyeksi Badan Pusat Statistik (BPS)
2. CBR (Angka Kelahiran Kasar)
Banyaknya kelahiran pada tahun tertentu per 1000 penduduk pada pertengahan tahun yang sama
3. Bumil
Sasaran Ibu hamil setahun
Rumus :
(1,10 x CBR x Jumlah Penduduk)
4. K1
Ibu hamil yang telah mendapat pelayanan antenatal pertama kali, tanpa mempertimbangkan usia kehamilan saat mendapat pelayanan antenatal pertama kali (K1 Akses)
Cakupan K1 :
(Jumlah K1 Absolut/Sasaran ibu hamil)x100%
5. K6
Ibu hamil yang telah mendapat pelayanan antenatal sekurang-kurangnya enam kali sesuai standar dan jadwal kunjungan (K6)
Cakupan K6 :
(Jumlah K6 Absolut/Sasaran ibu hamil)x100%
6. Buku KIA
Ibu hamil yang telah memiliki Buku KIA/sejenis.
Cakupan :
(Jumlah Ibu hamil yang memiliki buku KIA Absolut/Sasaran ibu hamil) x100%
7. Status T Bumil
TT1 : Ibu hamil setelah dilakukan vaksinasi TT status T-nya menjadi T1
T2+ : Ibu hamil dengan status T2+, yang merupakan hasil penjumlahan dari ibu hamil dg status T2, T3, T4 dan T5
Cakupan T2+ :
(Jumlah Ibu hamil dg status T2+ Absolut/Sasaran ibu hamil) x100%
8. Jml Bumil mendpt Tablet Fe1
Ibu hamil yg telah mendapat Tablet Tambah Darah sebanyak 30 tablet (Fe 1)
Cakupan :
(Jumlah Ibu hamil yg telah mendapat TTD sebanyak 30 tablet absolut/Sasaran ibu hamil)
9. Jml Bumil mendpt Tablet Fe3
Ibu hamil yg telah mendapat Tablet Tambah Darah sebanyak 90 tablet (Fe 3)
Cakupan :
(Jumlah Ibu hamil yg telah mendapat TTD sebanyak 90 tablet absolut/Sasaran ibu hamil) x100%
10. Deteksi Resiko Nakes à Ibu hamil, bersalin dan nifas yg terdeteksi risiko tinggi pertama kali oleh tenaga kesehatan
 Deteksi Resiko Masyarakat à Ibu hamil, bersalin dan nifas yg terdeteksi resiko tinggi pertama kali oleh masyarakat ( kader, dukun, toma, toga, dll )
Cakupan :
11. Deteksi Resiko Nakes :
(Jml ibu hamil yg beresiko yg ditemukan nakes di suatu kerja pd kurun waktu ttt/ 20% x Jml sasaran ibu hamil dlm 1 thn) x 100%
12. Deteksi Resiko Masyarakat :
(Jml ibu hamil yg beresiko yg ditemukan masy di suatu kerja pd kurun waktu ttt/ 20% x Jml sasaran ibu hamil dlm 1 thn) x 100%
13. Rujukan Kasus Risti Maternal à Ibu hamil, bersalin dan nifas dg risiko tinggi yg dirujuk ke fasilitas kesehatan
14. Rujukan Kasus Risti Neonatal à Bayi baru lahir (0-7hari) dg risiko tinggi yg dirujuk ke fasilitas kesehatan
15. Rujukan Kasus Risti Maternal :
(Jml ibu hamil, bersalin dan nifas dg risiko tinggi yg dirujuk ke fasilitas kesehatan/sasaran ibu hamil) x 100%
16. Rujukan Kasus Risti Neonatal :
(Jml bayi baru lahir (0-7hari) dg risiko tinggi yg dirujuk ke fasilitas kesehatan/sasaran ibu hamil) x 100%
17. Bulin
Sasaran Ibu bersalin/nifas dalam setahun
Rumus :
(1,05 x CBR x Jumlah Penduduk)
18. CBR (Angka Kelahiran Kasar
Banyaknya kelahiran pada tahun tertentu per 1000 penduduk pada pertengahan tahun yang sama
19. PN
Ibu bersalin yg persalinannya ditolong oleh tenaga kesehatan kompeten (dokter, bidan, atau perawat terlatih)
Cakupan PN :
(Jml PN absolut/sasaran Bulin) x 100%
20. PN di Fasyankes :
Ibu bersalin yg persalinannya ditolong oleh tenaga kesehatan (dokter, bidan, atau perawat terlatih) di fasilitas pelayanan kesehatan (Poskesdes/Polindes, Pustu, Puskesmas, Klinik, RB, RS)
21. PN di Non Fasyankes :
Ibu bersalin yg persalinannya ditolong oleh tenaga kesehatan (dokter, bidan, atau perawat terlatih) namun bukan di fasilitas pelayanan kesehatan, misal di rumah

22.JMLH DESA Jumlah desa, kelurahan, atau yang setingkat, misal Nagari, Kampung, dll
23 Jml Posyandu Jumlah Posyandu
24 Jml Poskesdes Jumlah Poskesdes/Polindes/sederajat, misal PKD (Jawa Tengah), Ponkesdes (Jawa Timur), Poskeskam (Papua), dll
25 Jml Desa Melaksanakan P4K Jumlah Desa/Kelurahan yang telah melaksanakan P4K
26 Total PKM Jumlah Puskesmas total, baik Puskesmas Perawatan maupun Puskesmas Non Perawatan
27Jml PKM Memiliki Dokter Umum Jumlah Puskesmas yang memiliki tenaga Dokter Umum, baik PNS, PTT, dll. Data yang diisi adalah data Jumlah Puskesmas, bukan data Jumlah
 dokter umum yang ada di Puskesmas
28Jml PKM Perawatan Jumlah Puskesmas Perawatan/Dengan Tempat Tidur
29Jml PKM Mampu PONED Jumlah Puskesmas Perawatan Mampu PONED
30Jml PKM Dengan Ruang Bersalin Jumlah Puskesmas yang memiliki Ruang Bersalin
31Jml PKM PKRT Jumlah Puskesmas Mampu Pelayanan Kesehatan Reproduksi Terpadu (PKRT)
32Jml PKM Mampu PP-KtP Jumlah Puskesmas Mampu Pencegahan dan Penanganan Kekerasan terhadap Perempuan (PP-KtP).
33Jml PKM Melaks Supervisi Fasilitatif Jumlah Puskesmas yang telah melaksanakan kegiatan penyeliaan/supervisi fasilitatif program kesehatan Ibu kepada Bidan di Desa
34Jml RSU Pemerintah Jumlah Rumah Sakit Umum (RSU) milik Pemerintah, baik diselenggarakan oleh Pemerintah Pusat, Pemerintah Daerah, TNI, atau Polri
Jumlah Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak (RSKIA) milik Pemerintah, baik diselenggarakan oleh Pemerintah Pusat, Pemerintah Daerah, TNI, atau
35Jml RSIA Pemerintah
Polri
36Jml RSU Swasta Jumlah Rumah Sakit Umum (RSU) milik Swasta, baik diselenggarakan oleh perusahaan, perorangan, dan swasta/lainnya
37Jml RSIA Swasta Jumlah Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak (RSKIA) milik Swasta, baik diselenggarakan oleh perusahaan, perorangan, dan swasta/lainnya
38Jml RS Mampu PONEK Jumlah Rumah Sakit Mampu PONEK, baik milik Pemerintah maupun Swasta
39Jml RS MEMILIKI PPT/PKT Jumlah Rumah Sakit yang memiliki Pusat Pelayanan Terpadu/Pusat Krisis Terpadu untuk penanganan korban kekerasan terhadap perempuan
40RSU Pemerintah (KB Sesuai Standar) Jumlah Rumah Sakit Umum (RSU) Pemerintah yang mampu memberikan pelayanan Keluarga Berencana (KB) sesuai standar
41PKM (KB Sesuai Standar) Jumlah Puskesmas yang mampu memberikan pelayanan Keluarga Berencana (KB) sesuai standar
42Pustu (KB Sesuai Standar) Jumlah Puskesmas Pembantu (Pustu) yang mampu memberikan pelayanan Keluarga Berencana (KB) sesuai standar
43Poskesdes (KB Sesuai Standar) Jumlah Poskesdes/Polindes yang mampu memberikan pelayanan Keluarga Berencana (KB) sesuai standar
menampilkan Jumlah total fasilitas pelayanan kesehatan (RSU Pemerintah, Puskesmas, Pustu, dan Poskesdes) yang mampu memberikan
44Jml Total Fasyankes (KB Sesuai Standar)
pelayanan Keluarga Berencana (KB) sesuai standar
45Jml Total DU Jumlah total Dokter Umum yang ada di wilayah kabupaten/kota, baik dokter di Puskesmas, RS, maupun praktik mandiri
46Jml DU di PKM Jumlah total Dokter Umum yang bekerja/ditugaskan di Puskesmas
47Jml SpOG (Obgin) Jumlah total Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi (SpOG) yang ada di wilayah kabupaten/kota, baik dokter di RS Pemerintah maupun Swasta
48Jml SpA (Anak) Jumlah total Dokter Spesialis Anak (SpA) yang ada di wilayah kabupaten/kota, baik dokter di RS Pemerintah maupun Swasta
49Jml SpAn (Anestesi) Jumlah total Dokter Spesialis Anestesi (SpAn) yang ada di wilayah kabupaten/kota, baik dokter di RS Pemerintah maupun Swasta
50Jml Total Bidan Jumlah total Bidan yang ada di wilayah kabupaten/kota, baik bidan di desa, Puskesmas, RS, maupun praktik mandiri
51Jml Bidan di PKM Jumlah total Bidan yang bekerja/ditugaskan di Puskesmas. Data tidak termasuk Bidan yang ditugaskan di Pustu atau Poskesdes/Bidan Di Desa
52Jml Bidan Di Desa (BDD) Jumlah total Bidan yang bekerja/ditugaskan sebagai Bidan di Desa (BDD)
53Jml BDD Tinggal di Desa Jumlah total Bidan Di Desa (BDD) yang tinggal di desa yang sesuai SK Penugasan
54Jml BDD Punya Bidan Kit Jumlah total Bidan Di Desa (BDD) yang memiliki set peralatan Bidan Kit
55Jml Dukun Jumlah total dukun beranak (dukun penolong persalinan) yang ada di kabupaten/kota
56Jml Dukun Bermitra Jumlah total dukun beranak yang telah bermitra dengan Bidan dalam program Kemitraan Bidan dan Dukun
57 Jumlah KEMATIAN Ibu
58 PERDRH
59 HIPERTENSI DLM KEHAMILAN
60 INFEKSI
61 GGN SISTEM PEREDARAN DARAH (JANTUNG,
STROKE, DLL)
62 GGN METABOLIK (DM, DLL)
63 KOMPLIKASI LAIN-LAIN
64 JML BAYI LAHIR HIDUP
65 JML BAYI LAHIR MATI
66 JML KAB/KOTA MELAKSANAKAN AMP
67.Kunjungan Bufas 1 (KF1)
68.Kunjungan Bufas 2 (KF2)
69.Kunjungan Bufas 3 (KF3)
70. Kunjungan Bufas 3 (KF4)
71.Kunjungan Neonatus 1 (KN1)
72.Kunjungan Neonatus 2 (KN2)
73.Kunjungan Neonatus 3 (KN3)
74.Kunjungan Neonatus Lengkap (KNL)
Jumlah total kematian Ibu (hamil, bersalin, nifas) yang ada di Wilayah PKM
Jumlah kematian Ibu yang disebabkan oleh Perdarahan (hasil Audit Maternal-Perinatal atau otopsi verbal)
Jumlah kematian Ibu yang disebabkan oleh Hiperetensi Dalam Kehamilan, termasuk Eklamsi dan Preeklamsi (hasil Audit
Maternal-Perinatal atau otopsi verbal)
Jumlah kematian Ibu yang disebabkan oleh Infeksi (hasil Audit Maternal-Perinatal atau otopsi verbal)
Jumlah kematian Ibu yang disebabkan oleh Gangguan Sistem Peredaran Darah, misal stroke, penyakit jantung, dll (hasil
Audit Maternal-Perinatal atau otopsi verbal)
Jumlah kematian Ibu yang disebabkan oleh Gangguan Metabolik, misal diabetes melitus, dll (hasil Audit Maternal-Perinatal
atau otopsi verbal)
Jumlah kematian Ibu yang disebabkan oleh Penyebab Lain (hasil Audit Maternal-Perinatal atau otopsi verbal)
Jumlah bayi lahir hidup
Jumlah bayi lahir mati
Jumlah kabupaten/kota yang telah melaksanakan Audit Maternal-Perinatal (AMP)
Jumlah Kunjungan Bufas 6 jam – 48 jam
Jumlah Kunjungan Bufas 3 – 7 hr
Jumlah Kunjungan Bufas 8– 28 hr
Jumlah Kunjungan Bufas 28– 42 hr
Jumlah Kunjungan Neonatus 6 jam – 48 jam
Jumlah Kunjungan Neonatus 3 – 7 hr
Jumlah Kunjungan Neonatus 8– 28 hr
Jumlah Kunjungan Neonatus Lengkap ( sudah kontak KN1,KN2 dan KN3)
Diperiksa Hb
Anemia (8-11 mg/dl)
Anemia (<8 mg/dl)
Diperiksa LiLA
KEK (LiLA < 23,5 cm)
Diperiksa Protein Urine
Protein Urine Positif (+)
Diperiksa Gula Darah
GD >140 g/dl
Ibu Hamil Datang dengan HIV(+)
Ibu Hamil ditawarkan Tes HIV
Ibu Hamil dites HIV
Ibu Hamil Hasil Tes HIV (+)
Ibu Hamil Mendapat ART
Persalinan Pervaginam (Ibu Hamil HIV+)
Persalinan Perabdominam (SC) (Ibu Hamil HIV+)
Ibu Hamil mendapatkan kelambu
Ibu Hamil Diperiksa Mikroskopis/RDT
Ibu Hamil Malaria (+)
Ibu Hamil mendapatkan Kina/ ACT
Ibu Hamil diperiksa Dahak
Ibu Hamil Hasil Dahak TB(+)
Obat TB Dalam Kehamilan
Ibu Hamil diperiksa Ankylostoma
Ibu hamil yang diperiksa Hemoglobin (Hb)
Ibu hamil anemia dengan kadar Hb 8-11 mg/dl
Ibu hamil anemia dengan kadar Hb <8 mg/dl
Ibu hamil yang diukur Lingkar Lengan Atas (LiLA)
Ibu hamil yang ukuran LiLA-nya kurang dari 23,5 cm (Ibu hamil Kurang Energi Kronis/KEK)
Ibu hamil yang diperiksa protein urine
Ibu hamil yang hasil pemeriksaan protein urine-nya Positif
Ibu hamil yang diperiksa kadar gula darah
Ibu hamil yang hasil pemeriksaan kadar gula darahnya lebih dari 140 g/dl
Ibu hamil yang datang ke tenaga kesehatan dengan status HIV positif
Ibu hamil yang ditawarkan tes HIV
Ibu hamil yang dilakukan tes HIV
Ibu hamil yang hasil tes HIV-nya menunjukkan hasil Reaktif / (+)
Ibu hamil yang mendapat obat Anti-Retroviral Therapy (ART) untuk penanganan infeksi HIV
Ibu HIV Positif yang melakukan persalinan secara per vaginam (persalinan normal)
Ibu HIV Positif yang melakukan persalinan secara per abdominam (persalinan seksio sesarea)
Ibu hamil yang mendapat kelambu untuk pencegahan malaria
Ibu hamil yang dilakukan pemeriksaan diagnostik malaria baik dengan mikroskopis maupun rapid diagnostic
test (RDT)
Ibu hamil yang positif malaria berdasarkan pemeriksaan mikroskopis atau rapid diagnostic test (RDT)
Ibu hamil yang mendapatkan obat kina atau ACT untuk penanganan malaria
Ibu hamil yang dilakukan pemeriksaan dahak untuk diagnosis tuberkulosis (TB)
Ibu hamil yang positif TB berdasarkan hasil pemeriksaan dahak
Ibu hamil yang mendapat obat anti-TB (OAT) untuk penanganan TB
Ibu hamil yang dilakukan pemeriksaan diagnosis cacing ankylostoma
Ibu Hamil Hasil Tes Ankylostoma (+)
Ibu Hamil diobati Ankylostoma
Ibu Hamil diperiksa IMS
Ibu Hamil Hasil Tes IMS (+)
Ibu Hamil diobati dalam Pencegahan IMS
Ibu Hamil diperiksa Hepatitis B
Ibu Hamil Hasil Tes Hep B (+)
Ibu Hamil diobati Hepatitis
Puskesmas yang melaksanakan kelas Ibu hamil
Jumlah Kelas Ibu Hamil yang terbentuk
Jumlah Ibu Hamil yang mengikuti kelas Ibu hamil
Jumlah suami/keluarga yang mengikuti kelas Ibu
hamil
Jumlah bidan yang melakukan kelas Ibu hamil
Jumlah PUS
Jumlah PUS 4T
KB Aktif
Komplikasi KB
Kegagalan KB
Drop-out KB
PUS 4T Ber KB
KB PASCA PERSALINAN
Pil
Ibu hamil yang positif ankylostomiasis
Ibu hamil dengan ankylostomiasis yang diobati
Ibu hamil yang dilakukan pemeriksaan diagnostik Infeksi Menular Seksual (IMS)
Ibu hamil yang positif menderita IMS berdasarkan hasil tes
Ibu hamil dengan IMS yang diobati
Ibu hamil yang dilakukan pemeriksaan diagnostik Hepatitis B
Ibu hamil yang positif menderita Hepatitis B berdasarkan hasil tes
Ibu hamil dengan Hepatitis B yang diobati
Cakupan Puskesmas yang minimal 50% Desa/ Kelurahan telah melaksanakan Kelas Ibu Hamil dan Kelas Ibu
Balita
Jumlah Kelas Ibu Hamil yang terbentuk
Jumlah Ibu hamil yang mengikuti Kelas Ibu Hamil
Jumlah suami/keluarga Ibu hamil yang mengikuti Kelas Ibu Hamil
Jumlah Bidan yang melakukan Kelas Ibu Hamil
Jumlah sasaran Pasangan Usia Subur (PUS)
Jumlah sasaran Pasangan Usia Subur (PUS) dengan 4 Terlalu (terlalu tua hamil, terlalu muda hamil, terlalu
banyak anak, dan terlalu dekat jarak antarkehamilan)
PUS yang menjadi Peserta KB Aktif yaitu Peserta KB Baru dan lamanyang masih aktif memakai alkon yang
terus menerus hingga saat ini untuk menjarangkan kehamilan atau yang mengakhiri kesuburan
Peserta KB yang mengalami komplikasi KB
Peserta KB yang mengalami kegagalan KB
Peserta KB yang mengalami drop out KB
PUS dengan 4 Terlalu yang menjadi Peserta KB
PUS yang mengikuti KB Pasca Persalinan yaitu Ibu yang memulai menggunakan alat kontrasepsi langsung
sesudah melahirkan (sampai dengan 42 hari sesudah melahirkan)
Peserta KB Aktif dengan metode kontrasepsi Pil
Suntik Peserta KB Aktif dengan metode kontrasepsi Suntik
AKDR Peserta KB Aktif dengan metode kontrasepsi AKDR / IUD
Implan Peserta KB Aktif dengan metode kontrasepsi Implan
Kondom Peserta KB Aktif dengan metode kontrasepsi Kondom
Peserta KB Aktif dengan metode kontrasepsi MOW
MOW