Oleh :
Andi Vannesya Astriani 2015730007
Dinda Meladya 2013730137
Fadhil Mayudha 2015730041
Jullinar Aulia Hasna 2015730067
Kriswindari Kusmawan 2015730074
Mutiara Nurul Qolby 2015730095
Naufal Rahman Tejokusuo 2015730101
Ray Dermawan 2015730110
Sri Febriyanti Dewi 2015730124
Utari Hanggialevi 2015730131
Pembimbing :
dr. Eva Susana Putri Daya, Sp. An
Puji syukur penulis panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah
memberikan rahmat dan hidayah-Nya sehingga tugas ini dapat terselesaikan
dengan baik.
Tugas ini dimaksudkan untuk memenuhi tugas Laporan Kasus pada Stase
Ilmu Anastesi Rumah Sakit Islam Jakarta Sukapura mengenai ”Spinal Anestesi
dan epidural anestesi”. Laporan Kasus ini dibuat dengan tujuan memenuhi tugas
saya selama menjalani kepaniteraan klinik stase Ilmu Anastesi.
Terima kasih kepada dokter pembimbing di Rumah Sakit Islam Jakarta
Sukapura dr. Eva Susana Putri Daya, Sp. An yang telah membantu dalam
terselesainya tugas ini.
Penulis menyadari bahwa tugas ini masih jauh dari kesempurnaan, oleh
karena itu kritik dan saran dari semua pihak sangat penulis harapkan. Semoga
tugas ini dapat bermanfaat untuk para pembaca.
Penulis
I
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR.............................................................................................I
DAFTAR ISI........................................................................................................II
BAB I PENDAHULUAN........................................................................................1
BAB II PERSIAPAN PRA – ANESTESI....................................................................2
BAB III PELAKSANAAN ANESTESI.......................................................................9
BAB IV TINJAUAN PUSTAKA.............................................................................13
DAFTAR PUSTAKA...........................................................................................34
II
BAB I
PENDAHULUAN
A. PERSIAPAN PASIEN
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. H
Usia : 78 tahun
Alamat : Jl. Dewa Kembar
Pekerjaan : IRT
NRM : 00 – xx – 76 – xx
Masuk RS : 27 Januari 2021
Ruangan : Al Ghifari
DPJP : dr. Omar Sp. OT
2. Anamnesis
Keluhan Utama
Nyeri daerah pinggul kanan sejak 2 hari SMRS
Keluhan Tambahan
Kaki kanan sulit bergerak
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang sadar mengeluh nyeri pada pinggul kanan setelah
terjatuh di kamar mandi sejak 2 hari SMRS. Pasien menginjak lantai
kamar mandi yang licin, kemudian terpeleset dan terjatuh ke sisi kanan
dengan pinggul kanan membentur lantai. Pasien merasakan nyeri, dan
sulit menggerakkan kaki kanan. Pasien merasa lemas dan pusing.
Riwayat tidak sadar (-), mual (-), muntah (-), darah dari hidung telinga
mulut disangkal
Riwayat Pengobatan
Metformin 3 x 500mg
Riwayat Psikososial
Pasien mengatakan tidak merokok, minuman alkohol, dan obat –
obatan terlarang. Pasien sering makan – makanan berlemak seperti
gorengan dan konsumsi makanan manis.
Riwayat Operasi
Pasien belum pernah menjalani operasi apapun sebelumnya
3. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 27 Januari 2021
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis (E4V5M6)
Status Gizi :
BB : 75 Kg
TB : 155 Cm
IMT : 31,2 kg/m2
Tanda Vital
TD : 131/61 mmHg
Nadi : 83 kali/menit, reguler, kuat angkat
RR : 20 kali/menit
Suhu : 36,6 oC
VAS : 6-7
Status Generalis :
Kulit : Warna kulit sawo matang, pucat, tidak ada
Universitas Muhammadiyah Jakarta
sianosis, tidak ada lesi kulit lain, tidak ada
decubitus, jejas (+) di femur dextra.
Kepala : Normochepal, rambut hitam mengkilat, lurus,
distribusi merata, tidak mudah dicabut
Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)
Hidung : Deviasi septum nasal (-), sekret (-/-), epistaksis (-),
mukosa hiperemis (-/-)
Telinga : Normotia, serumen (-/-)
Mulut : Mukosa bibir kering, tidak ada sianosis, faring
hiperemis (-), tonsil (T1/T1), tonsil hiperemis (-/-),
detritus (-/-), pseudomembran (-/-), lidah kotor (-),
lidah tremor (-), malampati score IV, Gigi geligi
(-), gigi palsu (-).
Leher : Tidak ada pembesaran KGB, kelenjar tiroid tidak
membesar.
Thorax
Inspeksi : Normochest, jejas (-), pergerakan dinding dada
simetris, retraksi dinding dada (-/-)
Palpasi : Vocal fremitus (+/+) di kedua paru.
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri
Auskultasi : Vesikuler (+/+) di seluruh lapang paru, ronkhi (-/-),
wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi : Ictus Cordis terlihat di ICS V midclavicula sinistra.
Palpasi : Ictus Cordis teraba di ICS V midclavicula sinistra.
Perkusi : Batas atas : ICS II linea parasternalis dextra
Batas kanan : ICS IV linea parasternalis dextra
Batas kiri : ICS V linea midclavicularis sinistra
Ekstremitas
Atas : Akral hangat (+/+), edema (-/-), RCT <2 detik
(+/+).
Bawah : Akral hangat (+/+), edema (+/-), RCT <2 detik
(+/+).
Status Lokalis:
Regio Hip Kanan
L: Bengkak pada pinggul kanan, memar (+), deformitas (+)
pemendekan dan rotasi eksternal, tampak makula
hipopigmentasi multiple pada kedua extremitas bawah.
F: Nyeri tekan (+),pulsasi a. Dorsalis pedis (+), CRT <2 detik
M: Active ROM Hip terbatas karena nyeri, Active ROM Genu
terbatas karena nyeri, Active ROM Ankle (+), Active ROM
MTP (+).
4. Pemeriksaan Penunjang
Rontgen Pelvis AP
Kesan : Close fraktur kolumna femoralis dextra
5. Diagnosis Kerja
Fraktur columna femoralis
Anemia
6. Diagnosis Anestesi
Status fisik ASA II dan overweight (BMI = 31,2 kg/m2)
7. Rencana Pembedahan
Hemiarthroplasty Bipolar
8. Rencana Anestesi
Anestesi spinal dan epidural
9. Prognosis
Quo ad Vitam : ad Bonam
Quo ad Functionam : ad Bonam
Quo ad Sanationam : ad Bonam
1. Persiapan Pasien
a) Informed consent
b) Surat persetujuan operasi
c) Pasien dipuasakan sejak pukul 00.00 WIB tanggal 27 Januari
2021 tujuannya untuk memastikan bahwa lambung pasien telah
kosong sebelum tindakan untuk menghindari kemungkinan
terjadinya muntah dan aspirasi isi lambung yang akan
membahayakan pasien.
d) Pengosongan kandung kemih pada pagi hari sebelum operasi
e) Pendataan kembali identitas di kamar operasi, anamnesa singkat
yang meliputi BB, umur, riwayat penyakit, riwayat kebiasaan
f) Pemeriksaan fisik di ruang persiapan: TD: 131/61 mmHg, Nadi:
83 x/mnt, RR: 20 x/mnt, Suhu: 36,6 °C
g) Memakai pakaian operasi yang telah disediakan di ruang
persiapan
3. Persiapan Obat
Anestesi Spinal
a) Premedikasi : Ondansentron dosis 4 mg IV,
Fentanyl 100 mcg IV
b) Obat Induksi : Marcain
c) Maintenance Anestesi : Sevoflurane, N2O, O2
Obat Tambahan
BAB III
A. INTRAOPERATIF
Pukul 08.30 WIB
o Memasang Infus Ringer Laktat two line I 500 cc
o Memasang oksimeter pulse
o Pemasangan manset untuk mengukur tekanan darah
o Pemasangan Elektroda
Pukul 08.40
o Pasien dalam posisi duduk tegak dengan kepala menunduk.
Pasien diberitahu bahwa akan dilakukan tindakan pembiusan
o Pemberian premedikasi Ondansentron dosis 4 mg IV dilanjutkan
dengan Fentanyl 100 mcg IV
o Dilakukan tindakan anestesi Epidural
o Desinfeksi lokasi suntikan anestesi lokal, dilakukan tindakan
anestesi Spinal dengan menggunakan jarum spinal no 27
diantara L3-L4 dengan Bupivacaine 15mg, LCS (+), darah (-)
o Dilakukan preoksigenasi dengan sungkup muka mengunakan O2
sebanyak 5 liter/menit
Pukul 08.55
o Pemasangan kateter dan Pemasangan terastarc pada pasien
o Imobilisasi dan Pemasangan spO2 pada pasien
o Dilakukan preoksigenasi dengan nasal kanul mengunakan O2
sebanyak 3 liter/menit
Pukul 09.10
o Pemasangan IV line dua jalur (untuk mencegah terjadinya syok)
Pukul 09.30
o Operasi/Pembedahan dimulai
Pukul 09.55
o Pemasangan Ringer Laktat 2 line kolf kedua
o Dilakukan skin test ceftriaxone
o Masuk ceftriaxone 2 gr + naCl 100
Pukul 10.55
o Pembedahan selesai
o Pemberian induksi Sevoflurane 2% diberhentikan
o Pemberian obat anestesi dihentikan, pemberian O2 dipertahankan
o Suction sisa lendir didalam mulut
o Oksimeter pulse dan manset tensimeter dilepas,monitor dimatikan
o Pelepasan nasal kanul oksigen
Pukul 11.20
o Kemudian pasien dibangunkan dan dipindahkan ke ruang
pemulihan atau Recovery Room (RR), didapatkan Tensi 134/63
mmHg, Nadi 80 x/menit, Suhu 36,4 oC, Pernapasan 22 x/menit,
SpO2 98 %
B. TERAPI CAIRAN
Berat Badan : 75 Kg
Lama Puasa : 8 jam
a) Maintenance (M) : BB x kebutuhan cairan per jam
Jumlah kebutuhan cairan pemeliharaan untuk dewasa 2
cc/kgBB/jam
Maka untuk pasien dengan BB 80 kg,
= (2cc/kgBB/jam) * (75 kgBB)
= 150 cc/jam
= 1.200 cc
C. POST OPERATIF
Pasien masuk ke ruang pemulihan pada pukul 12.00 WIB
Pukul 12.00 WIB
o Dilakukan tindakan anestesi Epidural
o Pemasangan pulse oximetry dan manset tensimeter, setelah itu
dilakukan pengukuran tekanan darah setiap 15 menit
o Pemberian cairan intravena Ringer Laktat 500 cc
o TD : 134/63 mmHg
Hr : 80 x/menit
SpO2 : 98 %
Universitas Muhammadiyah Jakarta
o Penilaian Skor Aldrette
ND : 76 x/menit
SpO2 : 99%
Pada kasus ini, pasien perempuan, usia 78 tahun dengan diagnosis Fraktur
columna femoralis + Anemia akan dilakuan tindakan Hemiarthroplasty Bipolar.
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang
didapat, pasien dapat digolongkan dalam ASA II dan overweight (BMI = 31,2
kg/m2).
Sebelum tindakan operasi, dilakukan persiapan pra anestesi 1-2 hari
sebelum operasi dilaksanakan dengan tujuan:
1. Untuk mempersiapkan mental dan fisik pasien secara optimal
2. Merencanakan dan memilih teknik dan obat-obatan anestesi yang sesuai
3. Menentukan klasifikasi yang sesuai berdasarkan klasifikasi ASA) Rencana
anestesi pada pasien ini adalah anestesi spinal. Anestesi spinal adalah
teknik anestesi neuraksial dimana anestesi lokal ditempatkan langsung di
ruang intratekal (ruang subarachnoid). Ruang subarachnoid menampung
cairan serebrospinal steril (CSF), cairan bening yang membasahi otak dan
sumsum tulang belakang.
A. Anatomi
2. Vertebra lumbal
3. Peredaran darah
Medulla spinalis diperdarahi oleh a.spinalis anterior dan a.spinalis
posterior.
6. Cairan serebrospinalis
Cairan serebrospinalis merupakan ultrafiltrasi dari plasma yang
berasal dari pleksus arteria koroidalis yang terletak di ventrikel 3-4 dan
lateral. Cairan ini jernih tak berwarna mengisi ruangan sub araknoid
dengan jumlah total 100-150 ml, sedangkan yangdipunggung sekitar 24-45
ml
B. Analgesia Spinal
Analgesia spinal (intratekal, intradural, subdural, subarachnoid) ialah
pemberian obat anastetik local ke dalam ruang subarachnoid. Anestesia spinal
diperoleh dengan cara menyuntikkan anestetik local ke dalam ruang
subarachnoid. Teknik ini sederhana, cukup efektif dan mudah dikerjakan.
Indikasi:
Universitas Muhammadiyah Jakarta
1. Bedah ekstermitas bawah
2. Bedah panggul
3. Tindakan sekitar rectum-perineum
4. Bedah obstetric-ginekologi
5. Bedah urologi
6. Bedah abdomen bawah
7. Pada bedah abdomen atas dan bedah pediatri biasanya dikombinasikan
dengan anestesia umum ringan.
1. Pasien menolak
2. Infeksi pada tempat suntikan
3. Hypovolemia berat, syok
4. Koagulopati atau mendapat terapi antikoagulan
5. Tekanan intracranial meninggi
6. Fasilitas resusitasi minim
7. Kurang pengalaman/tanpa didamping konsultan anestesia.
Induksi
Induksi merupakan saat dimasukkannya zat anestesi sampai
tercapainya stadium pembedahan yang selanjutnya diteruskan dengan
tahap pemeliharaan anestesi untuk mempertahankan atau memperdalam
stadium anestesi setelah induksi. Pada kasus ini digunakan obat induksi:
Bupivacaine (Marcaine)
Bupivacaine (Marcaine) adalah anestesi local golongan amida dengan
potensi 4-8 (tinggi), mula kerja lambat, lama kerja 240-480 (infiltrasi,
menit), toksisitas rendah.
Pemeliharaan
a. Nitrous Oksida (N2O)
Merupakan gas yang tidak berwarna, berbau manis dan tidak iritatif,
tidak berasa, lebih berat dari udara, tidak mudah terbakar/meledak, dan
tidak bereaksi dengan soda lime absorber (pengikat CO2). Mempunyai
sifat anestesi yang kurang kuat, tetapi dapat melalui stadium induksi
dengan cepat, karena gas ini tidak larut dalam darah. Gas ini tidak
mempunyai sifat merelaksasi otot, oleh karena itu pada operasi
abdomen dan ortopedi perlu tambahan dengan zat relaksasi otot.
Terhadap SSP menimbulkan analgesik yang berarti. Depresi nafas
terjadi pada masa pemulihan, hal ini terjadi karena Nitrous Oksida
mendesak oksigen dalam ruangan-ruangan tubuh. Hipoksia difusi
dapat dicegah dengan pemberian oksigen konsentrasi tinggi beberapa
menit sebelum anestesi selesai. Penggunaan biasanya dipakai
Universitas Muhammadiyah Jakarta
perbandingan atau kombinasi dengan oksigen. Penggunaan dalam
anestesi umumnya dipakai dalam kombinasi N2O:O2 adalah sebagai
berikut 60%: 40%; 70% : 30% atau 50% : 50%
b. Sevoflurane
Sevoflurane merupakan suatu cairan yang jernih, tidak berwarna
tanpa stabiliser kimia. Tidak iritasi, stabil disimpan di tempat biasa.
Tidak terlihat adanya degradasi sevoflurane dengan asam kuat maupun
panas. Sevoflurane bekerja cepat, tidak iritasi, induksi lancar dan cepat
serta pemulihan yang cepat setelah obat dihentikan.
Daerah otak yang spesifik dipengaruhi oleh obat anestesi inhalasi
termasuk reticular activating system, cerebral cortex, cuneate nucleus,
olfactory cortex, dan hippocampus. Obat anestesi inhalasi juga
mendepresi transmisi rangsang di spinal cord, terutama pada level
dorsal horn interneuron yang bertanggung jawab terhadap transmisi
rasa sakit.
Obat tambahan:
a. Ketorolac
Ketorolac (tradol) dapat diberikan secara oral, intramuscular atau
intravena. Tidak dianjurkan intratekal atau epidural. Setelah suntikan
im atau iv efek analgesinya dicapai dalam 30 menit, maksimal setelah
1-2 jam dengan lama kerja sekitar 4-6 jam dan penggunaannya dibatasi
untuk 5 hari.
Dosis awal 10-30 mg dan dapat diulang setiap 4-6 jam sesuai
kebutuhan. Untuk pasien normal dosis sehari dibatasi maksimal 90 mg
dan kebutuhan. Untuk pasien normal dosis sehari dibatasi maksimal
90 mg dan untuk berat <50 kg, lansia atau gangguan faal ginjal
dibatasi maksimal 60 mg.
Sifat analgetic ketorolac setara dengan opioid, yaitu 30 mg ketorolac=
12 mg morfin – 100 mg petidin, sedangkan sifat antipiretik dan
antiinflamasinya rendah. Ketorolac dapat digunakan secara bersamaan
dengan opioid.
4. Untuk
mengenal ruang epidural digunakan banyak teknik. Tetapi yang
paling populer ialah teknik hilangnya resistensi dan teknik tetes
tergantung.
- Teknik hilangnya resistensi (loss of resistance). Teknik ini
menggunakan semprit kaca atau semprit plastik rendah
resistensi yang diisi oleh udara atau NaCl sebanyak ±3 ml.
Setelah diberikan anestetik lokal pada tempat suntikan,
jarum epidural ditusukkan sedalam 1-2 cm. Kemudian
udara atau NaCl disuntikkan pelahan-lahan secara terputus-
putus (intermiten) sambil mendorong jarum epidural
f. Cara penyuntikan
Setelah diyakini posisi jarum atau kateter benar, suntikkan
anestetik lokal secara bertahap setiap 3-5 menit sebanyak 3-5 ml
sampai tercapai dosis total. Suntikan terlalu cepat menyebabkan
tekanan dalam ruang epidural mendadak tinggi, sehingga
c. Setelah operasi
Pemberian cairan pasca operasi ditentukan berdasarkan defisit cairan
selama operasi ditambah kebutuhan sehari-hari pasien.