Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...................................
Umur : ....................................
Agama : ....................................
Alamat : ....................................

sebagai orang tua/wali dari anak:

Nama : ...................................
Jenis Kelamin : ....................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ....................................
Kewarganegaraan : ....................................
Status Nikah : ....................................
Alamat : ....................................

Dengan ini menyatakan saya merasa keberatan jika anak saya Iman Abdul Gopar tidak
diterima tugasnya dan tidak diberi nilai.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dijadikan
sebagaimana mestinya.

........., .................. 2020


Orang Tua/ Wali

......................................

Anda mungkin juga menyukai