Nama : ...................................
Umur : ....................................
Agama : ....................................
Alamat : ....................................
Nama : ...................................
Jenis Kelamin : ....................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ....................................
Kewarganegaraan : ....................................
Status Nikah : ....................................
Alamat : ....................................
Dengan ini menyatakan saya merasa keberatan jika anak saya Iman Abdul Gopar tidak
diterima tugasnya dan tidak diberi nilai.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dijadikan
sebagaimana mestinya.
......................................