1.

Rekam Medis
a. Pengertian
Rekam medis di artikan sebagai keterangan tertulis maupun
terekam tentang identitas, anamnesa, pemeriksaan fisik, laboratorium,
diagnosa serta segala pelayanan tindakan medis yang diberikan kepada
pasien, dan pengobatan baik yang di rawat inap, rawat jalan maupun
gawat darurat (Depkes RI, 2006:11).
Dalam artian sederhana rekam medis hanya merupakan catatan dan
dokumen yang berisi tentang keadaan pasien, tapi jika dikaji lebih
dalam rekam medis mempunyai makna yang lebih kompleks tidak
hanya catatan biasa, karen didalam catatan tersebut sudah tercermin
segala informasi menyangkut seorang pasien yang akan dijadikan dasar
dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan
maupun tindakan (Depkes RI,2006:11).
Catatan medis berfungsi sebagai komunikasi diantara pemberi
layanan. Dokumentasi didalam catatan medis juga berupa dalam
perlindungan terhadap kepentingan hukum pasien, pelayanan kesehatan
dan pasilitas layanan pasien.
b. Tujuan Rekam Medis
Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib
administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di
rumah sakit. Tanpa di dukung suatu sistem pengelolaan rekam medis
yang baik dan benar, tidak akan tercipta tertib administrasi merupakan
salah satu faktor yang menentukan didalam upaya pelayanan kesehatan
rumah sakit (Depkes RI, 2006:13).
c. Kegunaan Rekam Medis
Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara
lain (Depkes RI, 2006:1):
1) Aspek Administrasi (administration)
Di dalam berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi,
karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan

7
 8

tanggung jawab sebagai tenaga medis mencapai suatu tujuan

pelayanan kesehatan.
2) Aspek Medis (medical)
Suatu berkas rekam medis menilai medis, karena catatan
tersebut di pergunakan sebagai dasar untuk merencanakan
pengobatan atau perawatan yang diberikan kepada pasien dan
dalam rangka mempertahankan serta meningkat mutu pelayanan
melalui audit medis, manajemen resiko klinis serta
keamanan/keselamatan pasien dan kendali biaya.
3) Aspek Hukum (legal)
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena
isinya menyangkut masalah dan jaminan kepastian hukum atas
dasar keadilan dalam rangka usaha dalam menegak hukum serta
penyediaan bahan sebagai tanda bukti untuk menegakkan keadilan,
rekam medis adalah milik dokter dan rumah sakit sedangkan terdiri
dari identitas pasien, pemeriksaan fisik, pengobatan, tindakan dan
pelayanan yang diberikan kepada pasien adalah sebagai informasi
yang dapat dimiliki oleh pasien sesuai dengan peraturan dan
perundang-undang yang berlaku (UU Praktik kedokteran RI No.29
Tahun 2004 Pasal 46 ayat 1).
4) Aspek Keuangan (financial)
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena
isinya mengandung data/informasi yang dapat digunakan sebagai
aspek keuangan. Kaitannya rekam medis dengan keuangan sangat
erat sekali dalam pengobatan, terapi serta tindakan-tindakan apa
saja yang diberikan kepada seorang pasien selama menjalani
perawatan dirumah sakit, oleh karena itu penggunaan sistem
teknologi komputer didalam proses penyelenggaraan rekam medis.
5) Aspek Penelitian(riset)
Suatu berkam rekam medis mempunyai nilai penelitian,
karena isinya menyangkut data dan informasi yang dapat
 9

dipergunakan sebagai aspek pendukung penelitian dan

pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan.
6) Aspek Pendidikan (Education)
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai karena isinya
menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis dan
kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada pasien, informasi
tersebt dapat dipergunakan sebagai bahan/referensi pengajaran
dibidang profesi dibidang kesehatan.
7) Aspek Dokumentasi (Dokumentation)
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi,
karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus
didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban
dan laporan rumah sakit. Perkembangan ilmu pengetahuan dan
teknologi informasi dapat di aplikasikan penerapannya di dalam
penyelenggaraan dan pengelolaan rekam medis yang cukup efektif.
Pendokumentasian data medis seorang pasien dapat dilaksanakan
dengan mudah dan efektif sesuai aturan serta prosedur yang telah
ditetapkan.
d. Manfaat Rekam Medis
Rekam medis mempunyai 5 manfaat (Depkes RI, 2008), manfaat
rekam medis antara lain sebagai berikut:
1) Sebagai pemeliharaan pasien dan pengobatan pasien.
2) Sebagai alat bukti dalam proses penegakakn hukum, disiplin
kedokteran gigi dan penegakkan etika kedokteran dan etika
kedokteran gigi.
3) Sebagai keperluan pendidikan dan penelitian.
4) Sebagai dasar pembayar biaya pelayanan kesehatan, dan
5) Sebagai data statistik kesehatan.
e. Pertanggung jawab Rekam Medis
Rekam Medis wajib di isi oleh:
 10

1) Dokter umum dan dokter spesialis yang melayani pasien di rumah

sakit.
2) Dokter tamu merawat pasien dirumah sakit.
3) Residen yang sedang melaksanakan kepaniteraan klinik.
4) Tenaga para medis perawatan dan tenaga para non perawatan yang
langsung terlibat didalam antara: Perawat, Perawat Gigi, Bidan,
Tenaga Laboratorium Klinik, Gizi, Anastesi, Penata Rontgen,
Rehabilitasi Medik dan lain sebagainya.
5) Untuk dokter luar negri yang melakukan ahli teknologi kedokteran
yang berupa tindakan atau konsultasi kepada pasien, maka yang
embuat rekam medis pasien adalah dokter yang ditunjuk oleh
direktur rumah sakit.
f. Aspek Hukum Rekam Medis
Rumah sakit memiliki fungsi utama untuk memberikan perawatan dan
pengobatan yang sempurna kepada pasien, baik pasien rawat inap,
rawat jalan maupun pasien gawat darurat. Pimpinan rumah sakit
bertanggung jawab atas mutu pelayanan medik rumah sakit yang
diberikan kepada pasien.
Rekam medis sangat penting dalam mengembang mutu pelayanan
medik yang diberikan oleh rumah sakit beserta staf mediknya. Rekam
medis merupakan milik rumah sakit yang harus dipelihara karena
sangat bermanfaat bagi pasien, dokter maupun bagi rumah sakit.
Rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi informasi yang
ada didalam rekam medis terhadap kemungkinan hilangnya keterangan
ataupun memalsukan data yang ada didalam berkas rekam medis atau
digunakan oleh orang yang tidak berwenang menggunakannya. Rekam
medis harus diberi data yang cukup terperinci, sehingga dokter lain
dapat mengetahui bagaimana pengobatan dan perawatan serta tindakan
yang tepat setelah dia memeriksanya ataupun yang bersangkutan dapat
memperkirakan kembali keadaan pasien yang akan datang dari prosedur
yang telah dilaksanakan.