FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU

SMPI RAMAH ANAK

TAHUN PELAJARAN 2020-2021

No. Pendaftaran : ____________________________________________

Nama Lengkap : ____________________________________________

Nama Panggilan : ____________________________________________

BERKAS YANG DILAMPIRKAN

SAAT PENGEMBALIAN FORMULIR

1. Formulir pendaftaran sudah diisi lengkap

2. 1 lembar fotocopy Akte Kelahiran
3. 1 lembar fotocopy Kartu Keluarga
4. 1 lembar fotocopy ijazah SD
5. Pas foto terbaru ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar
 FORMULIR PENDAFTARAN CALON SISWA SMPI RAMAH ANAK
TAHUN AJARAN 2020-2021

Bismillaahirrahmaanirrahiim
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Orangtua/Wali : …………………………………………………………………………………………

Tempat & Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

Nomor Telepon/HP : …………………………………………………………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Kepala SMP Islam Ramah Anak agar dapat
menerima anak (kandung/asuh/angkat)* saya sebagai peserta didik di SMPI Ramah Anak, yaitu:

Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………………

Tempat & Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………

Depok, …………………………………...........
Orangtua/Wali Calon Siswa

………………………………………………………..
tanda tangan dan nama jelas
 KELENGKAPAN DATA CALON SISWA
(Harap diisi selengkapnya sesuai kondisi yang ada)

A. DATA DIRI CALON SISWA

1. Nama Lengkap (Sesuai Akte Kelahiran) : ……………………………………………………………………………..

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI / PEREMPUAN *

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ……………………………………………………………………………..

3. Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : ……………………………………………………………………………..

4. Tempat & Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………..

5. Agama : ……………………………………………………………………………..

6. Berkebutuhan Khusus : YA / TIDAK *

Sebutkan jenis kekhususan (jika YA) : ……………………………………………………………………………..

7. Alamat Lengkap

a. Jalan : ……………………………………………………………………………..

b. RT/RW : ……………………………………………………………………………..

c. Kelurahan : ……………………………………………………………………………..

d. Kecamatan : ……………………………………………………………………………..

e. Kode Pos : ……………………………………………………………………………..

8. Tempat Tinggal : Bersama Orang Tua / Wali / Lainnya *

9. Sarana Transportasi ke Sekolah : Sepeda / Sepeda Motor / Mobil Pribadi / Ojek /

Angkutan Umum / Lainnya *

B. DATA AYAH KANDUNG

1. Nama Lengkap (Sesuai KTP/KK) : ……………………………………………………………………………..

2. Tempat & Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………..

 3. Jenjang Pendidikan : SD / SLTP / SLTA / S1 / S2 / S3 *

4. Pekerjaan : ……………………………………………………………………………..

5. Alamat Kantor / Tempat Kerja : ……………………………………………………………………………..

6. Penghasilan (pilih yang sesuai) : (A) Rp 500.000 – Rp 2.000.000

(B) Rp 2.000.000 – Rp 5.000.000

(C) Rp 5.000.000 – Rp 20.000.000

(D) Lebih dari Rp 20.000.000

C. DATA IBU KANDUNG

1. Nama Lengkap (Sesuai KTP/KK) : ……………………………………………………………………………..

2. Tempat & Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………..

3. Jenjang Pendidikan : SD / SLTP / SLTA / S1 / S2 / S3 *

4. Pekerjaan : ……………………………………………………………………………..

5. Alamat Kantor / Tempat Kerja : ……………………………………………………………………………..

6. Penghasilan (pilih yang sesuai) : (A) Rp 500.000 – Rp 2.000.000

(B) Rp 2.000.000 – Rp 5.000.000

(C) Rp 5.000.000 – Rp 20.000.000

(D) Lebih dari Rp 20.000.000

D. DATA WALI (JIKA TINGGAL BERSAMA WALI)

1. Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………..
2. Tempat & Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………..
3. Jenjang Pendidikan : ……………………………………………………………………………..
4. Pekerjaan : ……………………………………………………………………………..
E. DATA PERIODIK CALON SISWA
1. Keadaan Jasmani
a. Tinggi Badan : …….……… cm
b. Berat Badan : …….……… Kg
c. Golongan Darah : A / B / O / AB *
 d. Penyakit khusus (jika ada) : ……………………………………………………………………………..
e. Kelainan jasmani : Ada / Tidak Ada *
Jelaskan (jika ada) : ……………………………………………………………………………..
2. Jarak & Waktu Tempuh ke Sekolah
a. Jarak dari rumah ke sekolah : ……….…… Km
b. Waktu tempuh ke sekolah : ……….…… Menit
3. Keadaan Keluarga
a. Calon siswa adalah anak ke ………. dari ..…….. bersaudara
No. Nama Kakak/Adik Kandung Usia Kakak/Adik

b. Anggota keluarga lain di rumah : Ada / Tidak Ada *

No. Nama Usia Hubungan

F. RIWAYAT PENDIDIKAN SEBELUMNYA

SD : …………………………………………………………………………..………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………………..……………………..

Depok, …………………………………...........
Orangtua/Wali Calon Siswa

………………………………………………………..
tanda tangan dan nama jelas