LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

KELUARGA DENGAN STROKE

Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Keperawatan Komunitas

Disusun Oleh :
Dini Apriliani
J.0105.19.012

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS TAHAP PROFESI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BUDI LUHUR
CIMAHI
2020
 LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN
KELUARGA DENGAN STROKE

A. Konsep Penyakit
1. Definisi Stroke
Stroke merupakan penyakit neurologis yang sering dijumpai dan
harus ditangani secara cepat dan tepat. Stroke merupakan kelainan fungsi
otak yang timbul mendadak yang disebabkan karena terjadinya gangguan
peredaran darah otak dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja
(Muttaqin, 2008).
Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang
berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global)
dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang
menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain
vaskuler.
Jadi dapat ditarik kesimpulan Stroke adalah suatu keadaan yang
timbul karena terjadi gangguan peredaran darah diotak yang
menyebabkan terjadinya kematian jaringan otak sehingga
mengakibatkanseseorang menderita kelumpuhan atau kematian.
2. Klasifikasi stroke
Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala
kliniknya, yaitu: (Muttaqin, 2008)
a. Stroke Hemoragi
Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan
subarachnoid. Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada
daerah otak tertentu. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas
atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran
pasien umumnya menurun.
b. Stroke Non Hemoragi
Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya
terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi
 hari. Tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang
menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema
sekunder. Kesadaran umumnya baik.
3. Etiologi
Penyebab stroke menurut Arif Muttaqin (2008):
a. Thrombosis Cerebral
Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang
mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak
yang dapat menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya.
Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau
bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas
simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan
iskemi serebral. Tanda dan gejala neurologis memburuk pada 48
jam setelah trombosis.
Beberapa keadaan di bawah ini dapat menyebabkan
thrombosis otak:
1) Aterosklerosi adalah mengerasnya pembuluh darah serta
berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh
darah. Manifestasi klinis atherosklerosis bermacam-macam.
Kerusakan dapat terjadi melalui mekanisme berikut:
a) Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya
aliran darah.
b) Oklusi mendadak pembuluh darah  karena terjadi
trombosis.
c) Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian
melepaskan kepingan thrombus (embolus).
d) Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma
kemudian robek dan terjadi perdarahan.
2) Hyperkoagulasi pada polysitemia
Darah bertambah kental, peningkatan viskositas/ hematokrit
meningkat dapat melambatkan aliran darah serebral.
 3) Artritis( radang pada arteri )
4) Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak
oleh bekuan darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli
berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat
sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan
gejala timbul kurang dari 10-30 detik. Beberapa keadaan
dibawah ini dapat menimbulkan emboli:
a) Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart
Desease (RHD).
b) Myokard infark
c) Fibrilasi. Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk
pengosongan ventrikel sehingga darah terbentuk
gumpalan kecil dan sewaktu-waktu kosong sama sekali
dengan mengeluarkan embolus-embolus kecil.
d) Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan
terbentuknya gumpalan-gumpalan pada endocardium.
b. Haemorhagi
Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk
perdarahan dalam ruang subarachnoid atau kedalam jaringan otak
sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi karena atherosklerosis dan
hypertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan
perembesan darah kedalam parenkim otak yang dapat
mengakibatkan penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan otak
yang berdekatan, sehingga otak akan membengkak, jaringan otak
tertekan, sehingga terjadi infark otak, oedema, dan mungkin herniasi
otak.
c. Hipoksia Umum
Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia umum
adalah:
1) Hipertensi yang parah
 2) Cardiac Pulmonary Arrest
3) Cardiac output turun akibat aritmia
d. Hipoksia Setempat
Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia
setempat adalah:
1) Spasme arteri serebral, yang disertai perdarahan subarachnoid.
2) Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.
Faktor risiko stroke
1. Hipertensi, merupakan faktor risiko utama
2. Penyakit kardiovaskular-embolisme serebral berasal dari jantung.
3. Kolesterol darah tinggi.
4. Obesitas atau kegemukan.
5. Peningkatan hematokrit meningkatkan risiko infark serebral.
6. Diabetes mellitus terkait dengan aterogenesis terakselerasi.
7. Kontrasepsi oral (khususnya dengan hipertensi,merokok,dan kadar
estrogen tinggi)
8. Merokok
9. Penyalahgunaan obat (khususnya kokain)
10. Konsumsi alkohol
(muttaqin, 2008)
4. Patofisiologi
Infark serbral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di
otak. Perdarahan intraserebral Pecahnya pembuluh darah
(mikroaneurisma) terutama karena hipertensi memgakibatkan darah
masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa yang menekan jaringan
otak dan menimbulkan 7 edema otak. peningkatan TIK yang terjadi
cepat, dapat Suplai darah ke otak dapat berubah (makin lmbat atau cepat)
pada gangguan lokal (thrombus, emboli, perdarahan dan spasme
vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan
paru dan jantung). Atherosklerotik sering/ cenderung sebagai faktor
penting terhadap otak, thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik,
atau darah dapat beku pada area yang stenosis, dimana aliran darah akan
lambat atau terjadi turbulensi.
Thrombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa
sebagai emboli dalam aliran darah. Thrombus mengakibatkan; iskemia
jaringan otak yang disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan dan
edema dan kongesti disekitar area. Area edema ini menyebabkan
disfungsi yang lebih besar daripada area infark itu sendiri. Edema dapat
berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang sesudah beberapa
hari. Dengan berkurangnya edema pasien mulai menunjukan perbaikan.
Oleh karena thrombosis biasanya tidak fatal, jika tidak terjadi perdarahan
masif. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh  embolus menyebabkan
edema dan nekrosis diikuti thrombosis. Jika terjadi septik infeksi akan
meluas pada dinding pembukluh darah maka akan terjadi abses atau
ensefalitis, atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang
tersumbat menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah. Hal ini akan
menyebabkan perdarahan cerebral, jika aneurisma pecah atau ruptur.
Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur
arteriosklerotik dan hipertensi pembuluh darah. Perdarahan intraserebral
yang sangat luas akan menyebabkan kematian dibandingkan dari
keseluruhan penyakit cerebro vaskuler, karena perdarahan yang luas
terjadi destruksi massa otak, peningkatan tekanan intracranial dan yang
lebih berat dapat menyebabkan herniasi otak.
Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer
otak, dan perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke
batang otak. Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga
kasus perdarahan otak di nukleus kaudatus, talamus dan pons.
Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia
cerebral. Perubahan disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel
untuk jangka waktu 4-6 menit. Perubahan irreversibel bila anoksia lebih
dari 10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang
bervariasi salah satunya henti jantung.
 Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang
relatif banyak akan mengakibatkan peningian tekanan intrakranial dan
mentebabkan menurunnya tekanan perfusi otak serta terganggunya
drainase otak. Elemen-elemen vasoaktif darah yang keluar serta kaskade
iskemik akibat menurunnya tekanan perfusi, menyebabkan neuron-
neuron di daerah yang terkena darah dan sekitarnya tertekan lagi.
Jumlah darah yang keluar menentukan prognosis. Apabila volume
darah lebih dari 60 cc maka resiko kematian sebesar 93 % pada
perdarahan dalam dan 71 % pada perdarahan lobar. Sedangkan bila
terjadi perdarahan serebelar dengan volume antara 30-60 cc diperkirakan
kemungkinan kematian sebesar 75 % tetapi volume darah 5 cc dan
terdapat di pons sudah berakibat fatal. (Misbach, 1999 cit Muttaqin 2008)
5. Pathway
Terlampir
6. Manifestasi klinis
Stroke akan meninggalkan gejala sisa karena fungsi otak tidak
akan membaik sepenuhnya.
a. Kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh (hemiparese atau hemiplegia)
b. Lumpuh pada salah satu sisi wajah  anggota badan (biasanya
hemiparesis) yang timbul mendadak.
c. Tonus otot lemah atau kaku
d. Menurun atau hilangnya rasa
e. Gangguan lapang pandang “Homonimus Hemianopsia”
f. Afasia (bicara tidak lancar atau kesulitan memahami ucapan)
g. Disartria (bicara pelo atau cadel)
h. Gangguan persepsi
i. Gangguan status mental
j. Vertigo, mual, muntah, atau nyeri kepala.
7. Komplikasi
Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalmi
komplikasi, komplikasi ini dapat dikelompokan berdasarkan:
 a. Berhubungan dengan immobilisasi  infeksi pernafasan, nyeri pada
daerah tertekan, konstipasi dan thromboflebitis.
b. Berhubungan dengan paralisis          nyeri pada daerah punggung,
dislokasi sendi, deformitas dan terjatuh
c. Berhubungan dengan kerusakan otak  epilepsi dan sakit kepala.
d. Hidrocephalus
Individu yang menderita stroke berat pada bagian otak yang
mengontrol respon pernapasan atau kardiovaskuler dapat meninggal.
8. Pemeriksaan penunjang
a. Angiografi serebral : Menentukan penyebab stroke scr spesifik
seperti perdarahan atau obstruksi arteri.
b. Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT) : Untuk
mendeteksi luas dan daerah abnormal dari otak, yang juga
mendeteksi, melokalisasi, dan mengukur stroke (sebelum nampak
oleh pemindaian CT).
c. CT scan : Memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi
hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan
posisinya secara pasti.
d. MRI (Magnetic Imaging Resonance) : Menggunakan gelombang
megnetik untuk menentukan posisi dan bsar terjadinya perdarahan
otak. Hasil yang didapatkan area yang mengalami lesi dan infark
akibat dari hemoragik.
e. EEG : Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul
dan dampak dari jaringan yang infark sehingga menurunya impuls
listrik dalam jaringan otak.
f. Pemeriksaan laboratorium
1) Lumbang fungsi: pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai
pada perdarahan yang masif, sedangkan pendarahan yang kecil
biasanya warna likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-
hari pertama.
2) Pemeriksaan darah rutin (glukosa, elektrolit, ureum, kreatinin)
 3) Pemeriksaan kimia darah: pada strok akut dapat terjadi
hiperglikemia.
4) gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan
kemudian berangsur-rangsur turun kembali.
5) Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah
itu sendiri.
9. Penatalaksanaan
Tujuan intervensi adalah berusaha menstabilkan tanda-tanda vital
dengan melakukan tindakan sebagai berikut:
1. Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan
lender yang sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi,
membantu pernafasan.
2. Mengendalikan tekanan darah berdasarkan kondisi pasien
3. Berusaha menentukan dan memperbaiki aritmia jantung.
4. Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat
mungkin pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-
latihan gerak pasif.
5. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK
Pengobatan Konservatif
1. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral (ADS) secara
percobaan, tetapi maknanya: pada tubuh manusia belum dapat
dibuktikan.
2. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra
arterial.
3. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat
reaksi pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi
alteroma.
4. Anti koagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya/
memberatnya trombosis atau emboli di tempat lain di sistem
kardiovaskuler.
 Pengobatan Pembedahan
Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral :
a. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu
dengan membuka arteri karotis di leher.
b. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan
manfaatnya paling dirasakan oleh pasien TIA.
c. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut
d. Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma.
B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Data Subyektif
1) Identitas klien
2) Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak,
pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri
kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping
gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang
lain.
3) Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung,
anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama,
penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat
adiktif, kegemukan.
4) Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun
diabetes militus.
5) Pola pemenuhan kebutuhan sehari – hari
a) Aktivitas/istirahat :
Klien akan mengalami kesulitan aktivitas akibat kelemahan,
hilangnya rasa, paralisis, hemiplegi, mudah lelah, dan susah
tidur.
b) Sirkulasi
Adanya riwayat penyakit jantung, MCI, katup jantung, disritmia,
CHF, polisitemia. Dan hipertensi arterial.
c) Integritas Ego.
Emosi labil, respon yang tak tepat, mudah marah, kesulitan
untuk mengekspresikan diri.
d) Eliminasi
Perubahan kebiasaan Bab. dan Bak. Misalnya inkoontinentia
urine, anuria, distensi kandung kemih, distensi abdomen, suara
usus menghilang.
e) Makanan/caitan :
Nausea, vomiting, daya sensori hilang, di lidah, pipi,
tenggorokan, dysfagia
f) Neuro Sensori
Pusing, sinkope, sakit kepala, perdarahan sub arachnoid, dan
intrakranial.
Kelemahan dengan berbagai tingkatan, gangguan penglihatan,
kabur, dyspalopia, lapang pandang menyempit.
Hilangnya daya sensori pada bagian yang berlawanan dibagian
ekstremitas dan kadang-kadang pada sisi yang sama di muka.
g) Nyaman/nyeri
Sakit kepala, perubahan tingkah laku kelemahan, tegang pada
otak/muka
h) Respirasi
(1) Ketidakmampuan menelan, batuk, melindungi jalan nafas.
(2) Aspirasi irreguler, suara nafas, whezing,ronchi.
i) Keamanan
Sensorik motorik menurun atau hilang mudah terjadi injury.
j) Perubahan persepsi dan orientasi
(1) Tidak mampu menelan sampai ketidakmampuan mengatur
kebutuhan nutrisi
 (2) Tidak mampu mengambil keputusan.
k) Interaksi sosial
(1) Gangguan dalam bicara
(2) Ketidakmampuan berkomunikasi
l) Belajar mengajar
(1) Pergunakan alat kontrasepsi
(2) Pengaturan makanan
(3) Latihan untuk pekerjaan rumah.
b. Data obyektif
Pemeriksaan fisik
1) Sistem Respirasi (Breathing) :
Batuk, peningkatan produksi sputum, sesak nafas, penggunaan otot
bantu nafas, serta perubahan kecepatan dan kedalaman pernafasan.
Adanya ronchi akibat peningkatan produksi sekret dan penurunan
kemampuan untuk batuk akibat penurunan kesadaran klien. Pada
klien yang sadar baik sering kali tidak didapati kelainan pada
pemeriksaan sistem respirasi.
2) Sistem Cardiovaskuler (Blood)
Dapat terjadi hipotensi atau hipertensi, denyut jantung irreguler,
adanya murmur
3) Sistem neurologi
Tingkat kesadaran: bisa sadar baik sampai terjadi koma. Penilaian
GCS untuk menilai tingkat kesadaran klien
4) Refleks Patologis.
Refleks babinski positif menunjukan adanya perdarahan di otak/
perdarahan intraserebri dan untuk membedakan jenis stroke yang
ada apakah bleeding atau infark
5) Pemeriksaan saraf kranial
a) Saraf I: biasanya pada klien dengan stroke tidak ada kelainan
pada fungsi penciuman
 b) Saraf II: disfungsi persepsi visual karena gangguan
jarak sensorik primer diantara sudut mata dan korteks visual.
Gangguan hubungan visula-spasial sering terlihat pada klien
dengan hemiplegia kiri. Klien mungkin tidak dapat memakai
pakaian tanpa bantuan karena ketidakmampuan untuk
mencocokkan pakaian ke bagian tubuh.
c) Saraf III, IV dan VI apabila akibat stroke mengakibatkan
paralisis seisi otot-otot okularis didapatkan penurunan
kemampuan gerakan konjugat unilateral disisi yang sakit
d) Saraf VII persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah
asimetris, otot wajah tertarik ke bagian sisi yang sehat
e) Saraf XII lidah asimetris, terdapat deviasi pada satu sisi dan
fasikulasi. Indera pengecapan normal.
6) Sistem perkemihan (Bladder) : terjadi inkontinensia urine
7) Sistem reproduksi: hemiparese dapat menyebabkan gangguan
pemenuhan kebutuhan seksual
8) Sistem endokrin: adanya pembesaran kelejar kelenjar tiroid
9) Sistem Gastrointestinal (Bowel)
Adanya keluhan sulit menelan, nafsu makan menurun, mual dan
muntah pada fase akut. Mungkin mengalami inkontinensia alvi atau
terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus. Adanya
gangguan pada saraf V yaitu pada beberapa keadaan stroke
menyebabkan paralisis saraf trigeminus, didapatkan penurunan
kemampuan koordinasi gerakan mengunyah, penyimpangan rahang
bawah pada sisi ipsilateral dan kelumpuhan seisi otot-otot
pterigoideus dan pada saraf IX dan X yaitu kemampuan menelan
kurang baik, kesukaran membuka mulut.
10) Sistem muskuloskeletal dan integument
Kehilangan kontrol volenter gerakan motorik. Terdapat hemiplegia
atau hemiparesis atau hemiparese ekstremitas. Kaji adanya
dekubitus akibat immobilisasi fisik.
2. Diagnosa Keperawatan
a. Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran
darah ke otak terhambat
b. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan fungsi
oto facial/oral
c. Defisit perawatan diri berhubungan kerusakan neurovaskuler
d. Hambatan mobilitas fisik  berhubungan dengan
hemiparesis,kehilangan keseimbangan dan koordinasi,spastitis dan
cedera otak
e. Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan penurunan sensori,
penurunan penglihatan.
f. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan .
g. Gangguan menelan berhubungan dengan penurunan fungsi nervus
vagus atau hilangnya refluks muntah
h. Gangguan eliminasi urin (inkontinensia uri) yang berhubungan
dengan lesi pada upper motor neuron .
i. Gangguan eliminasi alvi(konstipasi) berhubungan dengan imobilisasi,
intake cairan yang tidak adekuat
j. Resiko ketidak efektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan
dengan penurunan refleks batuk dan menelan.
k. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan
dengan hemiparesis/hemiplagia, penurunan mobilitas.
l. Resiko injuri berhubungan dengan perubahan ketajaman penglihatan
3. Perencanaan Keperawatan

No. DX Tujuan/ KH Intervensi Rasional

1. Tupen : a. Berikan penjelasan kepada a. Keluarga lebih berpartisipasi dalam
Setelah dilakukan tindakan keluarga klien tentang sebab- proses penyembuhan
keperawatan selama 3 x 24 jam, sebab peningkatan TIK dan
diharapkan suplai aliran darah ke akibatnya
otak lancar. b. Anjurkan kepada klien untuk bed b. Untuk mencegah perdarahan ulang
rest total c. Mengetahui setiap perubahan yang
kriteria hasil: c. Observasi dan catat tanda-tanda terjadi pada klien secara dini dan
1. Klien tidak gelisah vital dan kelain tekanan untuk penetapan tindakan yang
2. Tidak ada keluhan nyeri intrakranial tiap dua jam tepat
kepala, mual, kejang. d. Berikan posisi kepala lebih tinggi d. Mengurangi tekanan arteri dengan
3. GCS 456 15-30 dengan letak jantung (beri meningkatkan drainage vena dan
4. Pupil isokor, reflek cahaya (+) bantal tipis) memperbaiki sirkulasi serebral
5. Tanda-tanda vital normal (nadi e. Anjurkan klien untuk menghindari e. Batuk dan mengejan dapat
: 60-100 kali permenit, suhu: batuk dan mengejan berlebihan meningkatkan tekanan intra kranial
36-36,7 C, pernafasan 16-20 dan potensial terjadi perdarahan
kali permenit) ulang
f. Ciptakan lingkungan yang tenang f. Rangsangan aktivitas yang
 dan batasi pengunjung meningkat dapat meningkatkan
kenaikan TIK. Istirahat total dan
ketenagngan mingkin diperlukan
untuk pencegahan terhadap
perdarahan dalam kasus stroke
hemoragik / perdarahan lainnya
g. Kolaborasi dengan tim dokter
g. Memperbaiki sel yang masih viabel
dalam pemberian obat
neuroprotektor
2. Tujuan : a. Berikan metode alternatif a. Memenuhi kebutuhan komunikasi
Setelah dilakukan tindakan komunikasi, misal dengan sesuai dengan kemampuan klien
perawatan selama 3x24 jam bahasa isarat
komunikasi klien dapat b. Antisipasi setiap kebutuhan klien b. Mencegah rasa putus asa dan
berfungsi secara optimal saat berkomunikasi ketergantungan pada orang lain
c. Bicaralah dengan klien secara c. Mengurangi kecemasan dan
kriteria hasil: pelan dan gunakan pertanyaan kebingungan pada saat komunikasi
1. Terciptanya suatu komunikasi yang jawabannya “ya” atau
dimana kebutuhan klien dapat “tidak”
dipenuhi d. Anjurkan kepada keluarga untuk d. Mengurangi isolasi sosial dan
2. Klien mampu merespon setiap tetap berkomunikasi dengan meningkatkan komunikasi yang
 berkomunikasi secara verbal klien efektif
maupun isarat e. Hargai kemampuan klien dalam e. Memberi semangat pada klien agar
berkomunikasi lebih sering melakukan komunikasi
f. Kolaborasi dengan fisioterapis f. Melatih klien belajar bicara secara
untuk latihan wicara mandiri dengan baik
3. Tujuan : a. Tentukan kemampuan dan a. Membantu dalam
Setelah dilakukan tindakan tingkat kekurangan dalam mengantisipasi/merencanakan
keperawatan selama 3x24 jam, melakukan perawatan diri pemenuhan kebutuhan secara
diharapkan kebutuhan perawatan individual
diri klien terpenuhi b. Beri motivasi kepada klien untuk b. Meningkatkan harga diri dan
tetap melakukan aktivitas dan semangat untuk berusaha terus-
kriteria hasil : beri bantuan dengan sikap menerus
1. Klien terbebas dari bau badan sungguh
2. Menyatakan kenyamanan c. Berikan bantuan sesuai c. Klien mungkin menjadi sangat
terhadap kemampuan untuk kebutuhan ketakutan dan sangat tergantung
melakukan ADLs dan meskipun bantuan yang
3. Dapat melakukan ADLS diberikan bermanfaat dalam
dengan bantuan mencegah frustasi, adalah penting
bagi klien untuk melakukan
 sebanyak mungkin untuk diri-
sendiri untuk mempertahankan
harga diri dan meningkatkan
pemulihan
d. Berikan umpan balik yang positif d. Meningkatkan perasaan makna
untuk setiap usaha yang diri dan kemandirian serta
dilakukannya atau mendorong klien untuk berusaha
keberhasilannya secara kontinyu
e. Kolaborasi dengan ahli e. Memberikan bantuan yang
fisioterapi/okupasi mantap untuk mengembangkan
rencana terapi dan
mengidentifikasi kebutuhan alat
penyokong khusus sesuatu
melalui mulut
4. Tujuan: a. Ubah posisi klien tiap 2 jam a. Menurunkan resiko terjadinnya
Setelah dilakukan tindakan iskemia jaringan akibat sirkulasi
perawatan selama 3x24 jam klien darah pada daerah yang tertekan
mampu melaksanakan aktivitas
fisik sesuai dengan b. Ajarkan klien untuk melakukan b. Gerakan aktif memberikan massa,
 kemampuannya. latihan gerak aktif pada tonus dan kekuatan otot serta
ekstrimitas yang tidak sakit memperbaiki fungsi jantung dan
kriteria hasil : pernapasan
1. Tidak terjadi kontraktur sendi c. Lakukan gerak pasif pada c. Otot volunter akan kehilangan
2. Bertabahnya kekuatan otot ekstrimitas yang sakit tonus dan kekuatannya bila tidak
3. Klien menunjukkan tindakan dilatih untuk digerakkan
untuk meningkatkan mobilitas d. Berikan papan kaki pada d. Mencegah kontraktur dan
ekstrimitas dalam posisi memfasilitasi kegunaanya jika
fungsionalnya berfungsi kembali
e. Tinggikan kepala dan tangan e. Menaikan aliran balik vena dan
membantu mencegah
terbentuknya edema
f. Program yang khusus dapat
f. Kolaborasi dengan ahli
dikembangkan untuk menemukan
fisioterapi untuk latihan fisik
kebutuhan yang berarti / menjaga
klien
kekurangan tersebut dalam
keseimbangan, koordinasi dan
kekuatan.
5. Tujuan : a. Tentukan kondisi patologis a. Untuk mengetahui tipe dan lokasi
 Setelah dilakukan tindakan klien yang mengalami gangguan,
perawatan selama 3x24 jam sebagai penetapan rencana
persepsi sensorik meningkat tindakan
secara optimal. b. Kaji gangguan penglihatan b. Untuk mempelajari kendala yang
terhadap perubahan persepsi berhubungan dengan disorientasi
kriteria hasil : klien
1. Adanya perubahan c. Latih klien untuk melihat suatu c. Agar klien tidak kebingungan dan
kemampuan yang nyata obyek dengan telaten dan lebih konsentrasi
2. Tidak terjadi disorientasi seksama
waktu, tempat, orang d. Observasi respon perilaku d. Untuk mengetahui keadaan emosi
klien, seperti menangis, klien
bahagia, bermusuhan,
halusinasi setiap saat
e. Berbicaralah dengan klien e. Untuk memfokuskan perhatian
secara tenang dan gunakan klien, sehingga setiap masalah
kalimat-kalimat pendek dapat dimengerti.
6. Tujuan : a. Timbang berat badan sesuai a. Mengkaji pemasukan makanan
Setelah diberikan asuhan indikasi yang adekuat
keperawatan diharapkan b. Tentukan program diet, pola b. Mengidentifikasikan kekurangan
 kebutuhan nutrisi pasien dapat makan, dan bandingkan dengan dan penyimpangan dari kebutuhan
terpenuhi. makanan yang dapat dihabiskan terapeutik
klien
Kriteria Hasil : c. Auskultrasi bising usus, catat c. Hiperglikemi, gangguan
1. Pasien dapat mencerna nyeri abdomen atau perut keseimbangan cairan dan elektrolit
jumlah kalori atau nutrien kembung, mual, muntah dan menurunkan motilitas atau fungsi
yang tepat pertahankan keadaan puasa sesuai lambung (distensi atau ileus
2. Berat badan stabil atau inndikasi paralitik)
penambahan ke arah rentang d.  Berikan makanan cair yang d. Pemberian makanan melalui oral
biasanya mengandung nutrisi dan lebih baik diberikan pada klien
elektrolit. Selanjutnya sadar dan fungsi gastrointestinal
memberikan makanan yang lebih baikk
padat
e. Libatkan keluarga dalam e. Meningkatkan rasa keterlibatannya,
perencanaan makan memberi informasi pada keluarga
untuk memahami kebutuhan nutrisi
klien

7. Tujuan : a. Tinjau ulang kemampuan a. Mengetahui kemampuan menelan

Setelah diberikan asuhan menelan pasien secara individual, pasien.
keperawatan diharapkan klien catat luasnya paralisis fasial,
tidak mengalami gangguan gangguan lidah, kemampuan
menelan. melindungi jalan napas
b. Bantu pasien mengontrol kepala b. Menetralkan hiperekstensi,
Kriteria Hasil :  saat makan membantu mencehag aspirasi dan
1. pasien dapat menelan meningkatkan kemampuan untuk
2. saat menelan paisen tidak menelan.
batuk c. Posisikan pasien dalam keadaan c. Posisi duduk aakn memudahkan
3. refleks positif. duduk/tegak selama dan setelah pasien untuk menelan karena gaya
makan. gravitasi dan akan menurnkan
resiko terjadinya aspirasi
d. Stimulasi bibir dan mulut untuk d. Membantu dalam melatih kembali
membuka dan menutup secara sensori dan meningkatkan kontrol
manual dengan menekan ringan muskuler
diatas bibir/dibawah dagu jika
dibutuhkan.

e. Letakkan makanan pada daerah e. Memberikan stimulasi sensorik

 mulut yang tidak terganggu (termasuk rasa kecap) yang dapat
mencetuskan usaha untuk menelan
dan meningkatkan intake makanan.
f. Berikan makanan secara perlahan f. Pasien dapat berkonsentrasi pada
pada lingkungan yang tenang mekanisme makan tanpa adanya
distraksi/gangguan dari luar
g. Anjurkan pasien minum dnegan g. Menguatkan otot fasial dan otot
menggunakan sedotan. menelan dan menurunkan resiko
aspirasi
8. Tujuan a. Berikan penjelasan pada klien a. Klien dan keluarga akan mengerti
Setelah dilakukan tindakan dan keluarga tentang penyebab tentang penyebab obstipasi
perawatan selama 3x24 jam klien konstipasi
tidak mengalami konstipasi. b. Auskultasi bising usus b. Bising usu menandakan sifat
aktivitas peristaltik
Kriteria hasil : c. Anjurkan pada klien untuk makan c. Diit seimbang tinggi kandungan
a. Klien dapat defekasi secara maknanan yang mengandung serat merangsang peristaltik dan
spontan dan lancar tanpa serat eliminasi reguler
menggunakan obat d. Berikan intake cairan yang cukup d. Masukan cairan adekuat membantu
b. Konsistensifses lunak (2 liter perhari) jika tidak ada mempertahankan konsistensi feses
 c. Tidak teraba masa pada kolon kontraindikasi yang sesuai pada usus dan
( scibala ) membantu eliminasi reguler
d. Bising usus normal ( 15-30 e. Lakukan mobilisasi sesuai e. Aktivitas fisik reguler membantu
kali permenit ) dengan keadaan klien eliminasi dengan memperbaiki
tonus oto abdomen dan
merangsang nafsu makan dan
peristaltik
f. Kolaborasi dengan tim dokter f. Pelunak feses meningkatkan
dalam pemberian pelunak feses efisiensi pembasahan air usus, yang
(laxatif, suppositoria, edema) melunakkan massa feses dan
membantu eliminasi
9. Tujuan : a. Berikan penjelasan pada klien a. Klien dan keluarga akan mengerti
Setelah dilakukan tindakan dan keluarga tentang penyebab tentang penyebab obstipasi
perawatan selama 3x24 jam konstipasi
klien tidak mengalami b. Auskultasi bising usus b. Bising usu menandakan sifat
konstipasi aktivitas peristaltik
c. Anjurkan pada klien untuk makan c. Diit seimbang tinggi kandungan
Kriteria hasil : maknanan yang mengandung serat merangsang peristaltik dan
a. Klien dapat defekasi secara serat eliminasi reguler
 spontan dan lancar tanpa d. Berikan intake cairan yang cukup d. Masukan cairan adekuat
menggunakan obat (2 liter perhari) jika tidak ada membantu mempertahankan
b. Konsistensifses lunak kontraindikasi konsistensi feses yang sesuai pada
c. Tidak teraba masa pada usus dan membantu eliminasi
kolon ( scibala ) reguler
d. Bising usus normal ( 15-30 e. Lakukan mobilisasi sesuai e. Aktivitas fisik reguler membantu
kali permenit ) dengan keadaan klien eliminasi dengan memperbaiki
tonus oto abdomen dan
merangsang nafsu makan dan
peristaltik
f. Kolaborasi dengan tim dokter f. Pelunak feses meningkatkan
dalam pemberian pelunak feses efisiensi pembasahan air usus,
(laxatif, suppositoria, enema) yang melunakkan massa feses dan
membantu eliminasi
10. Tujuan : a. Berikan penjelasan kepada klien a. Klien dan keluarga mau
Setelah dilakukan tindakan dan keluarga tentang sebab dan berpartisipasi dalam mencegah
perawatan selama 3x24 jam jalan akibat ketidakefektifan jalan terjadinya ketidakefektifan
nafas tetap efektif. nafas bersihan jalan nafas
b. Rubah posisi tiap 2 jam sekali b. Perubahan posisi dapat melepaskan
 Kriteria hasil : sekret darim saluran pernafasan
1. Klien tidak sesak nafas c. Berikan intake yang adekuat c. Air yang cukup dapat
2. Tidak terdapat ronchi, (2000 cc per hari) mengencerkan sekret
wheezing ataupun suara d. Observasi pola dan frekuensi d. Untuk mengetahui ada tidaknya
nafas tambahan nafas ketidakefektifan jalan nafas
3. Tidak retraksi otot bantu e. Auskultasi suara nafas e. Untuk mengetahui adanya kelainan
pernafasan suara nafas
4. Pernafasan teratur, RR 16-20 f. Lakukan fisioterapi nafas sesuai f. Agar dapat melepaskan sekret dan
x per menit dengan keadaan umum klien mengembangkan paru-paru.
11. Tujuan : a. Anjurkan untuk melakukan a. Meningkatkan aliran darah
Setelah dilakukan tindakan latihan ROM (range of motion) kesemua daerah
perawatan luka selama 3x24 jam dan mobilisasi jika mungkin
klien mampu mempertahankan b. Rubah posisi tiap 2 jam b. Menghindari tekanan dan
keutuhan kulit meningkatkan aliran darah
c. Gunakan bantal air atau c. Menghindari tekanan yang
Kriteria hasil : pengganjal yang lunak di berlebih pada daerah yang
1. Klien mau berpartisipasi bawah daerah-daerah yang menonjol
terhadap pencegahan luka menonjol
2. Klien mengetahui penyebab d. Lakukan massage pada daerah d. Menghindari kerusakan-
 dan cara pencegahan luka yang menonjol yang baru kerusakan kapiler-kapiler
3. Tidak ada tanda-tanda mengalami tekanan pada waktu
kemerahan atau luka berubah posisi
e. Observasi terhadap eritema dan e. Hangat dan pelunakan adalah
kepucatan dan palpasi area tanda kerusakan jaringan
sekitar terhadap kehangatan
dan pelunakan jaringan tiap
merubah posisi
f. Jaga kebersihan kulit dan f. Mempertahankan keutuhan kulit
seminimal mungkin hindari
trauma, panas terhadap kulit
12. Tujuan : a. Hindarkan lantai yang licin a. Lantai licin dapat menyebabkan
Setelah diberikan asuhan risiko jatuh pada pasien
keperawatan diharapkan tidak b. Gunakan bed yang rendah b. Mempermudah pasien untuk naik
terjadi injuri dan turun dari tempat tidur
c. Bantu pasien dalam ambulasi atau c. Keterbatasan aktivitas tergantung
Kriteria Hasil : perubahan posisi pada kondisi lansia
1. Dapat menunjukkan terjadinya
perubahan perilaku untuk
 menurunkan factor risiko dan
untuk melindungi diri dari
cidera
2. Mengubah lingkungan sesuai
indikasi untuk meningkatkan
keamanan
 DAFTAR PUSTAKA

https://nardinurses.files.wordpress.com/2008/01/asuhan-keperawatan-
pasien-dengan-stroke-hemoragik2.pdf., di akses pada tanggal 13 Mei 2020

https://www.academia.edu/27500338/LAPORAN_PENDAHULUAN_ST
ROKE_CEREBRO_VASCULAR_ACCIDENT_CVA?auto=download ., di akses
pada 12 Mei 2020

http://repository.unair.ac.id/29669/3/BAB%202%20TINJAUAN
%20PUSTAKA.pdf., di akses pada tanggal 12 Mei 2020

http://ristalikestar.blogspot.com/2016/03/konsep-dasar-penyakit-stroke-
lansia.html. Di akses pada tanggal 13 Mei 2020