Oleh:
Mustika Rahmadanti, S.Kep
NIM. 2030913320010
Oleh :
Mustika Rahmadanti, S.Kep
NIM. 2030913320010
Identitas Pasien :
Nama :Ny. H Suku : Banjar
Umur :32 tahun Agama : Islam
Jenis Kelamin :Perempuan Status Perkawinan : Menikah
Alamat :Banjarmasin Pekerjaan : IRT
Pendidikan terakhir :SMA No Rekam Medik : xxxxx
Keadaan Umum :
Nampak lemah duduk dikursi sambil memangku anak bungsunya.
Diagnosa Medis :
Diagnosis Keperawatan:
Diagnosis Keperawatan:
4. Pola Aktivitas – Latihan
Skor:
0 = mandiri 1 = alat bantu 2 = dibantu orang lain 3 = dibantu
orang lain & alat
4 = tergantung/tidak mampu
Kebersihan diri:
Di rumah
Mandi : 2-3 /hr
Gosok gigi : 2 /hr
Keramas : 2-3 /mgg
Potong kuku : 1 /mgg
Di rumah sakit
Mandi : 2.. /hr TIDAK
Gosok gigi : 2.. /hr TERKAJI
Keramas : 2.. /mgg
Potong kuku : 1.. /mgg
Pernapasan
Frekuensi napas : 18x/menit kedalaman : - irama : reguler
Bunyi napas vesikuler
Riwayat asma/bronchitis/emfisema tidak ada
Riwayat penyakit paru dalam keluarga tidak ada
Batuk…tidak ada
Penggunaan otot bantu napas…tidak ada
Suara napas tambahan……tidak ada
Adanya sputum tidak ada
Lain-lain ……………………………………
Sirkulasi
Frekuensi nadi 80x/menit irama reguler TD 120/80mmHg
Perkusi dada…terdengar suara sonor
Nyeri dada …tidak ada nyeri dada
Capillary refill…kurang dari 2 detik
Edema…tidak ada
Palpitasi…tidak ada
Suhu ekstrimitas…hangat
Riwayat penyakit jantung dalam keluarga…tidak ada
Mobilitas
Pola latihan yang biasa dilakukan……mengurus rumah tangga
Aktivitas di waktu luang…bersantai sejenak setelah melakukan pekerjaa
rumah sejak sakit …mengurus anak
Rentang gerak…normal .Skala kekuatan otot…kuat
Keseimbangan dan cara jalan……normal tidak ada masalah
bentuk tulang belakang…tidak ada kelainan
Genggaman tangan/refleks…baik
Penggunaan tongkat/walker/prostese…tidak ada
Persendian: Nyeri…tidak ada....kekakuan tidak ada
edema…tidak ada....deformitas tidak ada
Lain-lain ……………………………………………………………………...
Diagnosis Keperawatan:
Diagnosis Keperawatan:
Tinnitus tidak ada masalah
Keluhan nyeri…tidak ada nyeri
Penggunaan alat bantu dengar tidak ada
Fungsi penciuman…baik dan tajam
Kondisi hidung……baik
Cairan dari hidung…tidak ada
Vertigo tidak ada Pusing…tidak ada
6.
Pola Kognitif
Tingkat – Persepsi
kesadaran…composmentis GCS 15
Fungsi penglihatan…normal
Kemampuan mengambil keputusan …klien bingung harus melakukan apa
Posisi bola mata…tidak ada masalah……
dengan
Gerakankondisinya sekarang.
mata……sejajar kiri dan kanan
Lain-lain …………………………………………………………………….
Konjungtiva…normal tidak pucat
Kornea normal
Sklera……ikterus negatif
Pupil…bulat, isokor relfelks cahaya bagus..
Keluhan nyeri tidak ada
Pemakaian alat bantu penglihatan tidak ada
Fungsi pendengaran…baik
Struktur luar telinga normal
Cairan dari telinga…tidak ada
Perasaan penuh dalam telinga…tidak ada
Diagnosis Keperawatan:
7. Pola Persepsi Diri – Konsep Diri
Persepsi klien tentang penyakitnya klien merasa masih belum/sulit percaya
ketika suami dan anaknya meninggal pada kecelakaan. Ny H mengeluhkan
kenapa dia dihukum dengan begitu berat oleh Allah. Hidupnya hampa tidak
tau harus berbuat apa dengan kondisinya sekarang
Harapan setelah dirawat…dapat beradaptasi dengan keadaan yang sekarang
Persepsi klien tentang diri mengeluhkan kenapa dia dihukum dengan begitu
berat oleh Allah. Hidupnya hampa tidak tau harus berbuat apa dengan kondisinya
sekarang
Ekspresi afek/emosi sedih, denial, tidak percaya
Isyarat non verbal perubahan harga diri Nampak lemah duduk dikursi sambil
memangku anak bungsunya.
Lain-lain …………………………………………………………………….
Diagnosis Keperawatan:
Diagnosis Keperawatan:
9. Pola Koping – Toleransi Stres
Cara pengambilan keputusan klien tidak tahu harus berbuat apa dengan
kondisinya sekarang
Stresor dalam 1 tahun terakhir tidak terkaji
Koping yang biasa digunakan tidak terkaji
Pengobatan untuk mengatasi stress tidak terkaji
Kecemasan tidak terkaji
Sistem pendukung tidak ada, karena suami dan anaknya meninggal akibat
kecelakaan.
Perilaku yang ditunjukkan klien nampak lemak duduk dikursi sambil
memangku anaknya yang berusia 5 tahun.
Lain-lain………………………………………………………………………
Ny. H mengalami krisis dalam kehidupannya sejak 1 minggu terakhir, sulit
percaya ditinggalkan oleh suami dan anaknya akibat kecelakaan. Ny H
mengeluh merasa bahwa Allah menghukumnya dengan begitu berat. Ny. H
merasa hampa.
Diagnosis Keperawatan:
Duka cita berhubungan dengan kematian orang terdekat
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
.............................................................................................................................
2. Foto
Tidak ada
...............................................................................................................................
pemeriksaan
3. Lain-lain
.............................................................................................................................
TERAPI MEDIS
Rute
Tanggal Jenis Terapi Dosis Indikasi Terapi
Terapi
Banjarmasin, .....................
Mahasiswa
(...............................)
Analisis Data
Data
Etiologi Masalah
Data Obyektif Data Subyektif
-Klien nampak - Ny. H Kematian orang Duka cita
lemah duduk mengatakan sulit terdekat
memangku percaya ketika
anaknya suami dan
bugsunya yang anaknya
berusia 5 tahun meninggal saat
kecelakaan.
- Ny. H mengeluh
dia dihukum
begitu berat oleh
Allah.
- Ny. H
mengatakan tidak
tahu harus
berbuat apa
dengan
kondisinya
sekarang
Tanggal Paraf
No. Masalah Keperawatan
Ditemukan Teratasi (Nama Perawat
Duka cita berhubungan
dengan kematian orang
terdekat
Distress spiritual
berhubungan dengan
Mustika
perpisahan dari sitem 27 Agustus
Rahmadanti
pendukung 2020
Konflik pengambilan
keputusan
berhubungan dengan
kurang sistem
pendukung
RENCANA KEPERAWATAN
2 27 Agustus 2020/ 1. Memberikan dukungan selama fase meningkari (denial), marah, tawar-menawar dan fase menerima dalam
14.30 WITA proses berduka
2. Memanfaatkan kelompok pendukung selama masa transisi untuk membantu pasien beradaptasi dengan
kondisinya
3. Meningkatkan hubungan klien dengan orang/ kelompok yang memiliki minat dan tujuan yang sama
4. Menganjurkan klien melakukan atau berpartisipasi kegiatan sosial dan bermasyarakat
5. Meningkatkan kemampuan klien untuk berbagi/ bercerita masalah umum dengan orang lain
Evaluasi
No Diagnosa Evaluasi
1 Duka cita S: Klien mengatakan mulai mencoba beradaptasi dan berpartisipasi kegiatan sosial atau
bermasyarakat
O : Klien tampak menunjukan kemampuan melewati tahap berduka secara bertahap
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi 5, 12 dan 17
2. Distres spiritual S: Klien mengatakan mulai memanfaatkan kelompok pendukung selama masa transisi untuk
membantu beradaptasi dengan kondisinya
O: Klien menunjukan kemampuan untuk berbagi cerita terkait masalah dengan orang lain
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi 1, dan 2
3. Konflik pembuatan keputusan S: Klien mengatakan mencoba beradaptasi dengan perubahan peran yang terjadi saat ini
O: Klien tampak mulai beradaptasi dengan perubahan peran dan tampak melibatkan anggota
keluarga yang lain untuk mengambil keputusan
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi 4, 6, 7 dan 8