LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN DENGUE HEMORAGIC FEVER (DHF)

DISUSUN OLEH:
KELOMPOK 2
1. Ach. Ainurrohman 192303102089
2. Rahmatul Laili 192303102090
3. Faridatur Rizkqia 192303102091
4. Nerie Windi Monica Nur Pratiwi 192303102095
5. Ahda Khoirotun Naafi’a 192303102099
6. Alfiah Nova Nur Azizah 192303102102
7. Muhammad Ali Roziqin 192303102105
8. Halimatus Islamiah 192303102109
9. Rodeyah 192303102115
10. Dhea Mitra Bunga Krisanti 192303102119

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
KAMPUS KOTA PASURUAN

2021
 LAPORAN PENDAHULUAN
DENGUE HEMORAGIC FEVER (DHF)
KONSEP DASAR
A. PENGERTIAN
Dengue haemorhagic fever (DHF) adalah penyakit yang
disebabkan oleh virus dengue sejenis virus yang tergolong arbovirus dan
masuk kedalam tubuh penderita melalui gigitan nyamuk aedes aegypty
(Nursalam, dkk. 2008). Dengue haemorhagic fever (DHF) adalah penyakit
yang terdapat pada anak dan orang dewasa dengan gejala utama demam,
nyeri otot dan nyeri sendi yang disertai ruam atau tanpa ruam. DHF sejenis
virus yang tergolong arbo virus dan masuk kedalam tubuh penderita melalui
gigitan nyamuk aedes aegypty (betina) (Hidayat, 2006)
Dari beberapa pengertian di atas maka dapat disimpulkan bahwa
dengue haemorhagic fever (DHF) adalah penyakit yang disebabkan oleh
virus dengue sejenis virus yang tergolong arbovirus dan masuk kedalam
tubuh penderita melalui gigitan nyamuk aedes aegypty yang terdapat pada
anak dan orang dewasa dengan gejala utama demam, nyeri otot dan nyeri
sendi yang disertai ruam atau tanpa ruam.

B. ETIOLOGI

Dengue haemoragic Fever (DHF) disebabkan oleh arbovirus

(Arthopodborn Virus) dan ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes
Aegepthy. Virus Nyamuk aedes aegypti berbentuk batang, stabil pada suhu
37℃. Adapun ciri-ciri nyamuk penyebar demam berdarah menurut
(Nursalam ,2008) adalah:

1. Badan kecil, warna hitam dengan bintik-bintik putih

2. Hidup didalam dan sekitar rumah
3. Menggigit dan menghisap darah pada waktu siang hari
4. Senang hinggap pada pakaian yang bergantung didalam kamar
5. Bersarang dan bertelur digenangan air jernih didalam dan sekitar rumah
seperti bak mandi, tempayan vas bunga.
C. PATOFISIOLOGI

Virus dengue masuk ke dalam tubuh melalui gigitan nyamuk aedes

aegypty dimana virus tersebut akan masuk ke dalam aliran darah, maka
terjadilah viremia (virus masuk ke dalam aliran darah). Kemudian akan
bereaksi dengan antibody dan terbentuklah kompleks virus antibody yang
tinggi akibatnya terjadilah peningkatan permeabilitas pembuluh darah
karena reaksi imunologik. Virus yang masuk ke dalam pembuluh darah dan
menyebabkan peradangan pada pembuluh darah vaskuler atau terjadi
vaskulitis yang mana akan menurunkan jumlah trombosit (trombositopenia)
dan factor koagulasi merupakan factor terjadi perdarahan hebat. Keadaan ini
mengkibatkan plasma merembes (kebocoran plasma) keluar dari  pembuluh
darah sehingga darah mengental, aliran darah menjadi lambat sehingga
organ tubuh tidak cukup mendapatkan darah dan terjadi hipoksia  jaringan.
Pada keadaan hipoksia akan terjadi metabolisme anaerob , hipoksia dan
asidosis jaringan yang akan mengakibatkan kerusakan jaringan dan bila
kerusakan jaringan semakin berat akan menimbulkan gangguan fungsi
organ vital seperti jantung, paru-paru sehingga mengakibatkan hipotensi ,
hemokonsentrasi , hipoproteinemia, efusi pleura, syok dan dapat
mengakibatkan kematian. Jika virus masuk ke dalam sistem gastrointestinal
maka tidak jarang klien mengeluh mual, muntah dan anoreksia. Bila virus
menyerang organ hepar, maka virus dengue tersebut menganggu sistem
kerja hepar, dimana salah satunya adalah tempat sintesis dan osidasi lemak.
Namun, karena hati terserang virus dengue maka hati tidak dapat
memecahkan asam lemak tersebut menjadi bahan keton, sehingga
menyebabkan pembesaran hepar atau hepatomegali, dimana pembesaran
hepar ini akan menekan abdomen dan menyebabkan distensi abdomen. Bila
virus bereaksi dengan antbody maka mengaktivasi sistem koplemen atau
melepaskan histamine dan merupakan mediator factor meningginya
permeabilitas dinding pembuluh darah atau terjadinya demam dimana dapat
terjadi DHF dengan derajat I,II,III, dan IV.
D. MANIFESTASI KLINIS

Menurut Nursalam, 2008 tanda dan gejala penyakit DHF antara

lain:

1. Demam tinggi selama 5 - 7 hari

2. Mual, muntah, tidak ada nafsu makan, diare, konstipasi.
3. Perdarahan terutama perdarahan bawah kulit, ptechie, echymosis,
hematoma.
4. Epistaksis, hematemisis, melena, hematuri.
5. Nyeri otot, tulang sendi, abdoment, dan ulu hati.
6. Sakit kepala.
7. Pembengkakan sekitar mata.
8. Pembesaran hati, limpa, dan kelenjar getah bening.
9. Tanda-tanda renjatan (sianosis, kulit lembab dan dingin, tekanan darah
menurun, gelisah, capillary refill lebih dari dua detik, nadi cepat dan
lemah).
PATHWAY

Arbovirus (melalui beredar dalam aliran infeksi virus dengue

nyamuk aedes) darah (viremia)

PGE2 Membentuk & Mengaktifkan sistem

Hipothalamus melepaskan zat C3a, C5a komplemen

Peningkatan reabsorbsi Permeabilitas

Hipertermia
Na+ dan H2O membrane meningkat

Agregasi trombosit Kerusakan endetol Resiko syok

pembuluh darah hipovelemik

Trombositopeni
Merangsang & Renjatan hipovolemik
mengaktivasi faktor dan hipocensi

DIC Kebocoran plasma

Risiko Perdarahan Perdarahan

Resiko perfusi jaringan

tidak efektif

Asidosis Metabolik Hipoksia Jaringan

Risiko syok Kekurangan volume Ke extravaskuler

cairan

Paru-paru Hepar Abdomen

Ansietas
Efusi pleura
Hepatomegali
Mual, muntah
Penekanan intra abdomen
Pola napas tidak efektif
Defisit Nutrisi
Nyeri Akut
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan diagnostic (Nursalam, 2008)

1. Darah lengkap : hemokonsentrasi (hematokrit meningkat 20 % atau

lebih), trombositopenia (100.000/mm3 atau kurang)
2. Serologi : uji HI (hemoagutination inhibition test).
3. Rontgen thoraks : effusi pleura
F. PENATALAKSANAAN

1. Terapi

a. DHF tanpa rejatan Pada pasien dengan demam tinggi , anoreksia dan
sering muntah menyebabkan pasien dehidrasi dan haus, beri pasien
minum 1,5 sampai 2 liter dalam 24 jam. Dapat diberikan teh manis,
sirup, susu dan bila mau lebih baik diberikan oralit. Apabila
hiperpireksia diberikan obat anti piretik dan kompres air biasa.Jika
terjadi kejang,  beri luminal atau anti konvulsan lainnya. Luminal
diberikan dengan dosis anak umur kurang dari 1 tahun 50 mg/ IM ,
anak lebih dari 1 tahun 75 mg. Jika 15 menit kejang belum berhenti
luminal diberikan lagi dengan dosis 3mg / kg BB. Anak diatas satu
tahun diberikan 50 mg dan dibawah satu tahun diberikan 30 mg,
dengan memperhatikan adanya depresi fungsi vital. Infus diberikan
pada  pasien tanpa ranjatan apabila pasien terus menerus muntah ,
tidak dapat diberikan minum sehingga mengancam terjadinya
dehidrasi dan hematocrit yang cenderung meningkat.

b. Pasien yang mengalami rajatan (syok) harus segera dipasang infus

sebagai pengganti cairan yang hilang akibat kebocoran plasma. Cairan
yang diberikan biasanya Ringer Laktat. Jika pemberian cairan tersebut
tidak ada respon maka dapat diberikan plasma atau  plasma akspander,
banyaknya 20 sampai 30 ml/kg BB. Pada pasien rajatan berat
pemberian infus diguyur dengan cara membuka klem infus tetapi
biasanya vena-vena telah kolaps sehingga kecepatan tetesan tidak
mencapai yang diharapkan, maka untuk mengatasinya dimasukkan
 cairan secara paksa dengan spuit dimasukkan cairan sebanyak 200 ml,
lalu diguyur.

2. Tindakan medis yang bertujuan untuk pengobatan

Keadaan dehidrasi dapat timbul akibat demam tinggi, anoreksia,

dan muntah. Jenis minuman yang diajurkan adalah jus buah, the manis,
sirup, susu, serta larutan oralit. Apabila cairan oralit tidak dapat
dipertahankan maka cairan IV perlu diberikan. Jumlah cairan yang
diberikan tergantung dari derajat dehidrasi dan kehilangan elektrolit,
dianjurkan cairan dextrose 5% di dalam 1/3 larutan NaCl 0,9%. Bila
terdapat asidosis dianjurkan pemberian NaCl 0,9 % +dextrose ¾  bagian
natrium bikarbonat. Kebutuhan cairan diberikan 200 ml/kg BB ,
diberikan secepat mungkin dalam waktu 1-2 jam dan pada jam
berikutnya harus sesuai dengan tanda vital, jadar hematocrit, dan jumlah
volume urine. Untuk menurunkan suhu tubuh menjadi kurang dari 39°C
perlu diberikan anti  piretik seperti paracetamol dengan dosis 10-15
mg/kg BB/hari. Apabila  pasien tampak gelisah, dapat diberkan sedative
untuk menenangkan  pasien seperti kloral hidrat yang diberikan peroral/
perektal dengan dosis 12,5-50 mg/kg BB (tidak melebihi 1 gram) .
Pemberian antibiotic yang berguna dalam mencegah infeksi seperti
Kalmoxcilin, Ampisilin, sesuai dengan dosis yang ditemukan. Terapi O2
2 liter /menit harus diberikan pada semua pasien syok.Tranfusi darah
dapat diberikan pada penderita yang mempunyai keadaan perdarahan
nyata, dimaksudkan untuk menaikkan konsentrasi sel darah merah.Hal
yang diperlukan yaitu memantau tanda-tanda vital yang harus dicatat
selama 15 sampai 30 menit atau lebih sering dan disertai pencatatan
jumlah dan frekuensi diuresis.
KONSEP KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
1. Identitas pasien  Nama, umur (pada DHF paling sering menyerang anak-
anak dengan usia kurang dari 15 tahun) , jenis kelamin, alamat,
pendidikan, nama orang tua, pendidikan orang tua, dan pekerjaan orang
tua.
2. Keluhan utama Alasan/keluhan yang menonjol pada pasien DHF untuk
datang kerumah sakit adalah panas tinggi dan anak lemah
3. Riwayat penyakit sekarang Didapatkan adanya keluhan panas mendadak
yang disertai menggigil dan saat demam kesadaran
composmetis.Turunnya panas terjadi antara hari ke-3 dan ke-7 dan anak
semakin lemah. Kadang-kadang disertai keluhan batuk pilek, nyeri telan,
mual, muntah, anoreksia, diare atau konstipasi, sakit kepala, nyeri otot,
dan persendian, nyeri ulu hati, dan  pergerakan bola mata terasa pegal,
serta adanya manifestasi perdarahan  pada kult , gusi (grade III. IV) ,
melena atau hematemesis.
4. Riwayat penyakit yang pernah diderita Penyakit apa saja yang pernah
diderita. Pada DHF anak biasanya mengalami serangan ulangan DHF
dengan tipe virus lain.
5. Riwayat Imunisasi Apabila anak mempunyai kekebalan yang baik, maka
kemungkinan akan timbulnya koplikasi dapat dihindarkan.
6. Riwayat Gizi Status gizi anak DHF dapat bervariasi. Semua anak dengan
status gizi  baik maupun buruk dapat beresiko , apabila terdapat factor
predisposisinya. Anak yang menderita DHF sering mengalami keluhan
mual, muntah dan tidak nafsu makan.Apabila kondisi berlanjut dan tidak
disertai dengan pemenuhan nutrisi yang mencukupi, maka anak dapat
mengalami penurunan berat badan sehingga status gizinya  berkurang.
7. Kondisi Lingkungan Sering terjadi di daerah yang padat penduduknya
dan lingkungan yang kurang bersih ( seperti air yang menggenang atau
gantungan baju dikamar)
8. Pola Kebiasaan
 a. Nutrisi dan metabolisme : frekuensi, jenis, pantanganm nafsu
makan berkurang dan menurun,  
b. Eliminasi alvi (buang air besar) : kadang-kadang anak yang
mengalami diare atau konstipasi. Sementara DHF pada grade IV
sering terjadi hematuria.
c. Tidur dan istirahat: anak sering mengalami kurang tidur karena
mengalami sakit atau nyeri otot dan persendian sehingga kuantitas
dan kualitas tidur maupun istirahatnya berkurang.
d. Kebersihan: upaya keluarga untuk menjaga kebersihan diri dan
lingkungan cenderung kurang terutama untuk membersihkan
tempat sarang nyamuk aedes aedypty.
e. Perilaku dan tanggapan bila ada keluarga yang sakit serta upaya
untuk menajga kesehatan.
9. Pemeriksaan fisik, meliputi inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi dari
ujung rambut sampai ujung kaki. Berdasarkan tingkatan DHF, keadaan
anak adalah sebagai berikut :
a. Grade I : kesadaran composmetis , keadaan umum lemah, tanda-
tanda vital dan andi elmah.  
b. Grade II : kesadaran composmetis, keadaan umum lemah, ada
perdarahan spontan ptechiae, perdarahan gusi dan telinga, serta
nadi lemah, kecil, dan tidak teratur
c. Grade III : kesadaran apatis, somnolen, keadaan umum lemah, nadi
lemah, kecil dan tidak teratur, serta takanan darah menurun.
d. Grade IV : kesadaran coma, tanda-tanda vital: nadi tidak teraba,
tekanan darah tidak teratur, pernafasan tidak teratur, ekstremitas
dingin. berkeringat dan kulit tampak biru.
 10. Sistem Integumen
a. Adanya ptechiae pada kulit, turgor kulit menurun, dan muncl
keringat dingin, dan lembab  
b. Kuku sianosis atau tidak
c. Kepala dan leher : kepala terasa nyeri, muka tampak kemerahan
karena demam (flusy). mata anemis, hidung kadang mengalami
 perdarahan (epitaksis) pada grade II,III. IV. Pada mulut didapatkan
bahwa mukosa mulut kering , terjadi perdarahan gusi, dan nyeri
telan. Sementara tenggorokan mengalami hyperemia pharing dan
terjadi perdarahan ditelinga (pada grade II,III,IV).
d. Dada : bentuk simetris dan kadang-kadang terasa sesak. Pada poto
thorak terdapat cairan yang tertimbun pada paru sebelah
kanan(efusi pleura), rales +, ronchi +, yang biasanya terdapat pada
grade III dan IV.
e. Abdomen mengalami nyeri tekan, pembesaran hati (hepatomegaly)
dan asites
f. Ekstremitas : dingin serta terjadi nyeri otot sendi dan tulang.
11. Pemeriksaan laboratorium Pada pemeriksaan darah pasien DHF akan
dijumpai :
a. HB dan PVC meningkat (≥20%)
b. Trombositopenia (≤ 100.000/ ml)
c. Leukopenia ( mungkin normal atau lekositosis)
d. Ig. D dengue positif
e. Hasil pemeriksaan kimia darah menunjukkan hipoproteinemia,
hipokloremia, dan hiponatremia
f. Ureum dan pH darah mungkin meningkat
g. Asidosis metabolic : pCO2 <35-40 mmHg dan HCO3 rendah
h. SGOT /SGPT mungkin meningkat.
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
(Doengoes, E Marilyn. 2000)
1. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit
2. Hipovolemia berhubungan dengan peningkatan permeabilitas kapiler
3. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas
4. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
5. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuam mencerna
makanan
6. Risiko syok berhubungan dengan kekurangan volume cairan
7. Risiko perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan trauma
C. KONSEP DIAGNOSE KEPERAWATAN
1. Hipertermi
Definisi:
Suhu Tubuh meningkat diatas rentang normal tubuh
Penyebab :
1) Dehidrasi
2) Terpapar lingkungan panas
3) Proses penyakit(mis.infeksi,kanker)
4) Ketidaksesuaian pakaian dengan suhu lingkungan
5) Peningkatan laju metabolism
6) Respon Trauma
7) Aktivitas berlebihan
8) Penggunaan incubator
Gejala dan Tanda Mayor :
Subjektif
(Tidak tersedia)
Objektif
1) Suhu tubuh diatas nilai normal
Gejala dan Tanda Minor:
Subjektif
(Tidak tersedia)
Objektif
1) Kulit Merah
2) Kejang
3) Takikardi
4) Takipnea
5) Kulit terasa hangat
Kondisi Klinis Terkait
1) Proses infeksi
2) Hipertiroid
3) Stroke
4) Dehidrasi
 5) Trauma
6) Prematuratis
2. Hipovolemia
Definisi :
Penununan volume cairan intravaskular, interstisial, dan/atau intraselular.
Penyebab:
1) Kehilangan cairan aktif
2) Kegagalan mekanisme regulasi
3) Peningkatan permeabilitas kapiler
4) Kekurangan intake cairan
5) Evaporasi
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif:
-
Objektif :
1) Frekuensi nadi meningkat
2) Nadi teraba lemah
3) Tekanan darah menurun
4) Tekanan nadi menyempit
5) Turgor kulit menurun
6) Membran mukosa kering
7) Volume urin menurun
8) Hematokrit meningkat
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif :
1) Merasa lemah
2) Mengeluh haus
Objektif
1) Pengisian vena menurun
2) Status mental berubah
3) Suhu tubuh meningkat K
4) Konsentrasi urin meningkat
 5) Berat badan turun tiba-tita
Kondisi Klinis Terkait
1) Penyakit Addison
2) Trauma/perdarahan
3) Luka bakar
4) AIDS
5) Penyakit Crohn
6) Muntah
7) Diare
8) Kolitis ulseratif
9) Hipoalbuminemia

3. Pola nafas tidak efektif

Definisi :
Inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat
Penyebab :
1) Depresi pusat pernapasan
2) Hambatan upaya nafas(mis.nyeri saat bernapas,kelemahan otot
pernapasan)
3) Deformitas dinding dada
4) Deformitas tulang dada
5) Gangguan neuromuscular
6) Gangguan neurologis(mis.elektroensefalogram[EEG]positif,cedera
kepala,gangguan kejang
7) Imaturitas neurologis
8) Penururan energy
9) Obesitas
10) Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru
11) Sindrom hipoventilasi
12) Kerusakan inervasi diafragma(kerusakan saraf C5 ke atas)
13) Cedera pada medula spinalis
14) Efek agen farmakologis
15) Kecemasan
 Gejala dan tanda mayor
Subjektif
1) Dyspnea
Objektif
1) Penggunaan otot bantu nafas
2) Fase ekspirasi memanjang
3) Pola nafas abnormal(mis.takipnea,bradipnea,hiperventilasi,kussmaul,
cheyne-stokes)
Gejala dan tanda minor
Subjektif
1) Ortopnea
Objektif
1) Pernapasan pursed-lip
2) Pernapasan cuping hidung
3) Diameter thoraks anterior-posterior meningkat
4) Ventilasi semenit menurun
5) Kapasitas vital menurun
6) Tekanan ekspirasi menurun
7) Tekanan inspirasi menurun
8) Ekskursi dada berubah
Kondisi klinis terkait
1) Depresi system saraf pusat
2) Cedera kepala
3) Trauma thoraks
4) Gullian barre syndrome
5) Multiple sclerosis
6) Myasthenia gravis
7) Stroke
8) Kuadriplegia
9) Intoksikasi alcohol
4. Nyeri Akut
Definisi :
 Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan
jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan
berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan.
Penyebab :
1) Agen pencedera fisiologis (mis. inflamasi, iskemia, neoplasma)
2) Agen pencedera kimiawi (mis terbakar, bahan kimia iritan)
3) Agen pencedera fisik (mis. abses, amputasi, terbakar, terpotong,
mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan)
Gejala dan Tanda Mayor:
Subjektif:
1) Mengeluh nyeri
Objektif:
1) Tampak meringis
2) Bersikap protektif
3) Gelisah
4) Frekuensi nadi meningkat
5) Sulit tidur
Gejala dan Tanda Minor:
Objektif:
1) Tekanan darah meningkat
2) Nafsu makan menurun
3) Proses berpikir menurun
4) Diaphoresis
Kondisi Klinis Terkait :
1) Kondisi pembedahan
2) Cedera traumatis
3) Infeksi
4) Sindrom koroner akut
5) Glaukoma
5. Defisit Nutrisi
Definisi :
Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme
Penyebab :
1) Ketidakmampuan menelan makanan
2) Ketidakmampuan mencerna makanan
3) Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrisi
4) Peningkatan kebutuhan metabolism
5) Faktor ekonomi ( mis. Finansial tidak mendukung)
6) Faktor psikologi ( mis. Stress, keengganan untuk makan
Gejala dan Tanda Mayor :
Subjektif :
-
Objektif :
1) Berat badan menurun minimal 10% dibawah rentang ideal.
Gejala dan Tanda Minor:
Subjektif:
1) Cepat kenyang setelah makan
2) Kram/nyeri abdomen
3) Nafsu makan menurun
Objektif :
1) Bising usus hiperaktif
2) Otot pengunyah lemah
3) Otot menelan lemah
4) Membran mukosa pucat
5) Sariawan
6) Serum albumin turun
7) Rambut rontok berlebihan
8) Diare
Kondisi Klinis Terkait :
1) Stroke
2) Parkinson
3) Mobius syndrome
4) Cerebral palsy
5) Cleft lip
 6) Cleft palete
7) Amvotropic lateral sclerosis
6. Resiko Syok
Definisi :
Berisiko mengalami ketidakcukupan aliran darah ke jaringan tubuh yang
dapat mengakibatkan disfungsi seluler yang mengancam jiwa
Penyebab :
1) Hipoksemia
2) Hipoksia
3) Hipotensi
4) Kekurangan volume cairan
5) Sepsis
6) Sindrom respons inflamasi sistemik
Gejala dan Tanda Mayor :
Subjektif :
-
Objektif :
-
Gejala dan Tanda Minor:
-
Kondisi Klinis Terkait :
1) Perdarahan
2) Trauma multiple
3) Pneumothorax
4) Infark miokard
5) Kardiomiopati
6) Cedera medula spinalis
7) Anafilaksis
8) Sepsis
9) Koagulasi intravaskular diseminata
10) Sindrom respons inflamasi sistemik (systemic inflammatory
response syndrome [SIRS])

7. Resiko Perfusi Perifer Tidak Efektif

Definisi :
Resiko mengalami penurunan sirkulasi darah pada level kapiler yang
dapat mengganggu metabolisme tubuh
Penyebab :
1) Hiperglikemia
2) Gaya hidup kurang gerak
3) Hipertensi
4) Merokok
5) Prosedur endosvaskular
6) Trauma
7) Kurang terpopuler informasi tentang faktor pemberat misal merokok
gaya hidup kurang gerak obesitas imobilitas
Gejala dan Tanda Mayor :
Subjektif :
-
Objektif :
-
Gejala dan Tanda Minor:
-
Kondisi Klinis Terkait :
1) Arteriosklerosis
2) Raynaud’s disease
3) Trombosis arteri
4) Artritis reumatoid
5) Leriche’s syndrome
6) Aneurisma
7) Buerger’s disease
8) Diabetes melitus
9) Hipotensi
10) Kanker
D. RENCANA TINDAKAN

NO. DIAGNOSA
SLKI SIKI
KEPERAWATAN
1. Hipertermia berhubungan Termoregulasi Manajemen hipertermia
dengan proses penyakit Setelah di lakukan tindakan keperawatan 1x24 1. Identifikasi penyebab hipertermia
jam hipertermia dapat teratasi 2. Monitor suhu tubuh
Dengan kriteria hasil 3. Sediakan lingkungan yang dingin
1. Suhu tubuh dalam rentang normal (36,5 – 4. Berikan pakaiaan yang tipis
37,2 oC) 5. Berikan kompres hangat
6. Anjurkan tirah baring
Kolaborasi pemberian terapi antipiretik dan
pemberian cairan IV
2. Hipovolemia berhubungan Status Cairan (L.03028) Manajemen Hipovolemia (I.03116)
dengan peningkatan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Observasi :
permeabilitas kapiler 1x24 jam kebutuhan cairan terpenuhi dengan 1. Periksa tanda dan gejala hipovolemik
kriteria hasil : (tekanan darah menurun, membrane mukosa
1. Turgor kulit <2 kering, hematocrit meningkat)
2. TTV dalam rentang normal 2. Monitor intake dan output cairan
3. Kadar Hb dalam rentang normal (11-13
 g/dl) Terapeutik :
4. Kadar Ht dalam rentang normal ( 30-40 1. Hitung kebutuhan cairan
%) 2. Berikan posisi modified trendelenburg
5. Membran mukosa lembab 3. Berikan asupan cairan oral
6. Intake cairan meningkat
Edukasi :
1. Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
2. Anjurkan menghindari perubahan posisi
mendadak

Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis
(misalnya: NaCl, RL)
2. Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis
(missal: glukosa 2,5%, NaCl 0,4%)
3. Kolaborasi pemberian cairan koloid (miosal:
albumin, plasmanate)
4. Kolaborasi pemberian produk darah
3 Pola napas tidak efektif Pola napas (L.01004) Manajemen Jalan Napas ( I.01011)
 berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Observasi :
hambatan upaya napas 1x24 pola napas tidak efektif dapat teratasi 1. Monitor pola napas (frekuensi,
dengan kriteria hasil : kedalaman, usaha napas)
1. Dipsnea menurun 2. Monitor bunyi napas tambahan ( mis.
2. Tidak ada suara nafas tambahan gurgling, mengi, wheezing
3. Irama nafas reguler Terapeutik
4. Frekuensi nafas dalam rentang normal (16- 3. Posisikan semi-Fowler atau Fowler
24 x/menit) 4. Berikan minum hangat
5. Penggunaan otot bantu napas menurun 5. Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
6. Ajarkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika
tidak kontraindikasi
Kolaborasi :
7. Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu
4 Nyeri akut berhubungan Tingkat Nyeri (L.08066) Manajemen Nyeri (I.08238)
dengan agen pencedera Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Observasi
fisiologis 1x24 jam kebutuhan cairan terpenuhi dengan 1. Identifikasi lokasi, durasi, frekuensi,
kriteria hasil : kualitas, intensitas nyeri
 1. Skala nyeri berkurang
2. Ekspresi wajah rileks
3. Sikap protektif berkurang
4. Pasien tidak merasa gelisah
5. Pasien tidak mengalami kesulitan tidur
6. Tekanan darah dalam rentang 90/60
mmHg – 120/80 mmHg
7. Frekuensi nadi dalam rentang 60-100
x/menit
8. Frekuensi napas dalam rentang 16-24
x/menit
5 Defisit nutrisi berhubungan Status Nutrisi (L.03030)
dengan ketidakmampuam Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Observasi
mencerna makanan 1x24 jam kebutuhan nutrisi terpenuhi dengan
kriteria hasil :
1. Porsi makanan meningkat
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respons nyeri non verbal
4. Identifikasi factor yang memperberat dan
memperingan nyeri
Terapeutik
5. Control lingkungan yang memperberat
nyeri
6. Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
7. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri
Kolaborasi
8. Kolaborasi dengan tim medis untuk
pemberian analgetic
Manajemen Nutrisi ( I.03119)
1. Identifikasi status nutrisi
2. Identifikasi alergi dan intoleransi
makanan
2. Nyeri abdomen berkurang
3. Nafsu makan meningkat
4. Berat badan indeks massa tubuh dalam
rentang normal (18,5 – 22,9)
5. Nafsu makan meningkat
6. Membane mukosa lembab
3. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis
nutrient
4. Monitor asupan makanan
5. Monitor berat badan
6. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Terapeutik
7. Sajikan makanan secara menarik dan
suhu yang sesuai
8. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi
protein
Edukasi
9. Ajarkan diet yang diajarkan
Kolaborasi
10. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum
makan (mis. Pereda nyeri, antiemetic),
jika perlu
11. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrient yang dibutuhkan, jika perlu
6 Risiko syok berhubungan Tingkat Syok (L. 030032) Pemantauan Cairan (I. 03121)
dengan kekurangan volume Setelah dilakukan 1x24 jam tindakan asuhan Observasi
cairan keperawatan didapatkan risiko syok dapat 1. Monitor frekuensi dan nadi
teratasi dengan kriteria hasil : 2. Monitor frekuensi nafas
1. Tingkat kesadaran meningkat 3. Monitor tekanan darah
2. Saturasi oksigen dalam rentang normal 4. Monitor berat badan
(95–100%) 5. Monitor elastisitas atau turgor kulit
3. Akral dingin menjadi normal 6. Monitor jumlah warna dan berat jenis urin
4. Pucat berkurang monitor kadar albumin dan protein total
5. Denyut nadi dalam rentang normal (60- monitor intake dan output cairan
100 x/menit) 7. Identifikasi tanda-tanda hipovolemia
6. Tekanan darah dalam rentang 90/60 identifikasi faktor resiko ketidakseimbangan
mmHg – 120/80 mmHg cairan
7. Terapeutik
8. Atur interval waktu pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
9. Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
10. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

7 Risiko perfusi perifer tidak Perfusi Perifer (L.02011)
efektif berhubungan dengan Setelah dilakukan 1x24 jam tindakan asuhan
trauma (D.0015) keperawatan didapatkan ketidaefektifan perfusi
perifer dapat teratasi dengan kriteria hasil :
1. Denyut nadi dalam rentang normal (60-
100 x/menit)
2. Tekanan darah dalam rentang 90/60
mmHg – 120/80 mmHg
3. Warna kulit pucat menjadi normal
4. Akral hangat
5. Turgor kulit <2
11. Informasikan hasil pemantauan
Pencegahan Syok (I.02068)
Observasi
1. Monitor status kardiopulmonal
2. Monitor status oksigenasi
3. Monitor status cairan
Terapeutik
4. Pasang jalur IV jika perlu
5. Lakukan skin test untuk mencegah reaksi
alergi
Edukasi
6. Jelaskan penyebab faktor risiko syok
7. Jelaskan tanda dan gejala awal syok
8. Anjurkan melapor jika menemukan atau
merasakan tanda dan gejala awal syok
9. Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
Kolaborasi
10.Kolaborasi pemberian IV, jika perlu
11.Kolaborasi pemberian tranfusi darah, jika
perlu
E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Implementasi keperawatan adalah pengelolaan dan perwujudan dari
rencana keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan (Setiadi,
2012).
Menurut Asmadi (2008) dalam melakukan implementasi keperawatan
terdapat tiga jenis implementasi keperawatan, yaitu :
a. Independent implementations adalah suatu tindakan yang dilakukan
secara mandiri oleh perawat tanpa petunjuk dari tenaga kesehatan
lainnya.
contoh : memberikan perawatan diri, menciptakan lingkungan yang
aman, nyaman dan bersih untuk klien, memberikan dorongan
motivasi, membantu dalam pemenuhan psiko-sosio-spiritual klien,
membuat dokumentasi, dan lain-lain.
b. Interdependent/collaborative implementations adalah tindakan
perawat yang dilakukan berdasarkan kerjasama dengan tim
kesehatan yang lain. Contohnya dalam pemberian obat, harus
berkolaborasi dengan dokter dan apoteker untuk dosis, waktu, jenis
obat, ketepatan cara, ketepatan klien, efek samping dan respon klien
setelah diberikan obat.
c. Dependen implementations adalah pelaksanaan rencana tindakan
medis/instruksi dari tenaga medis seperti ahli gizi, psikolog,
psikoterapi, dan lain-lain dalam hal pemberian nutrisi kepada klien
sesuai dengan diet yang telah dibuat oleh ahli gizi dan latihan fisik
sesuai dengan anjuran bagian fisioterapi.
F. EVALUASI
Evaluasi merupakan tahap akhir yang bertujuan untuk menilai
apakah tindakan keperawatan yang telah dilakukan tercapai atau tidak
untuk mengatasi suatu masalah. (Meirisa, 2013). Pada tahap evaluasi,
perawat dapat mengetahui seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana
tindakan, dan pelaksanaan telah tercapai. Apabila masalah sudah teratasi
perawat bisa mengakhiri rencana tindakan keperawatan. Namun, apabila
masalah keperawatan belum teratasi perawat bisa meneruskan rencana
tindakan keperawatan, memodifikasi rencana tindakan keperawatan dan
dapat menentukan penyebab apabila tujuan asuhan keperawatan belum
tercapai.
 FORMAT PENGKAJIAN
DATA KEPERAWATAN
BIODATA
Nama : Nn. M
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 6 thn
-Agama : Islam
Bangsa /suku : Jawa
Bahasa yang dipakai : Jawa
Status anak : Belum menikah
Tanggal lahir : 15 Maret 2015
Anak ke berapa :1

Nama Orang tua : Ny. G

Umur : 27
Agama : Islam
Bangsa /suku : Jawa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Penjahit
Alamat rumah : Kebotohan

No. Register : 926xxx

Tanggal MRS : 08-04-2021
Tanggal pengkajian : 08-04-2021

INFORMASI MEDIK
Diagnosa Medik : DHF
Waktu/pemeriksaan sebelum MRS : Tidak ada
Obat terakhir yang didapat : Trombo C (dari apotek)
Alergi obat : Tidak ada
Dikirim oleh : -
RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
a. Prenatal
a) Keluhan saat hamil : Tidak ada
b) Tempat ANC : Klinik Husada
c) Kebutuhan nutrisi saat hamil : Cukup
d) Usia kehamilan : 38 s/d 39 minggu
e) Kesehatan saat hamil : Baik
f) Kenaikan berat badan saat hamil : 9 kg
g) Obat yang diminum saat hamil : Tidak ada
b. Natal
a) Tindakan persalinan : Normal
b) Tempat bersalin : Klinik bidan
c) Penolong persalinan : Bidan
d) Komplikasi : Tidak ada 33
c. Pots Natal
a) Kondisi kesehatan : Baik
b) BB lahir : 2,6 kg
c) PB lahir : 48 cm
d) Penyakit waktu kecil : Tidak ada
e) Pernah dirawat di RS : Tidak pernah
f) Konsumsi obat/kimia berbahaya : Tidak ada
RIWAYAT TUMBUH KEMBANG:
a. Keadaan Waktu Lahir : Normal
b. Keadaan Mental /Emosi Anak : Baik
c. Pemeriksaan Pertumbuhan :
Berat badan : 28 kg
Tinggi badan : 135 cm
d. Pemeriksaan Perkembangan :
Kemandirian dan bergaul : pasien dapat menyikat gigi sendiri, menyiapkan
makan sendiri, minum sendiri, saat di rumah, mandi juga sendiri/ tidak
dibantu ibu.
 Motorik halus : pasien sudah pintar menggambar, menulis, mewarnai
Kognitif dan bahasa : pasien dapat berbicara dengan lancar, dapat
mengartikan kalimat yang diberikan/ditanyakan petugas, berhitung sudah
pintar
Motorik besar: pasien lancar berlari, berdiri dengan satu kaki dalam
hitungan 10

RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

1. Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit:
Klien mengeluh awalnya demam 4 hari yang lalu kemudian akhir-akhir ini
disertai mual muntah dan pusing.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien datang ke RS pukul 09.00 pada tanggal 8 April 2021 dengan keluhan
awalnya demam 4 hari yang lalu kemudian akhir-akhir ini disertai mual
muntah kurang lebih 4 kali dalam sehari. Klien juga mengeluh kepalanya
pusing.
3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Ibu klien mengatakan pernah mempunyai riwayat demam.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu klien mengatakan di keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit seperti
klien sebelumnya dan tidak memiliki penyakit menurun maupun menular
seperti hipertensi, diabetes, dan TBC
5. Riwayat Imunisasi
Imunisasi yang didapat lengkap, Ny.G mengatakan anaknya diimunisasi
sampai umur 2 tahun dan terakhir kemarin saat kelas I mendapat imunisasi di
sekolahnya.

POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

POLA TIDUR/ISTIRAHAT
1. Waktu Tidur : SMRS: 21.00 MRS: 20.00
2. Waktu Bangun : SMRS: 06.30 MRS: Sering terbangun
3. Masalah Tidur : Demam tinggi, sehingga tidak nyaman
4. Hal-hal yang mempermudah tidur : Lingkungan nyaman
 5. Hal-hal yang mempermudah pasien terbangun : -
POLA ELIMINASI
1. BAB : SMRS = 1x sehari warna cokelat khas,
konsistensi semi padat
MRS = 1x sehari warna cokelat, konsistensi
semi padat
2. BAK : SMRS = 5-6x sehari warna kuning jernih
MRS = 5-6x sehari warna kuning jernih
3. Kesulitan BAB/BAK : Tidak ada kesulitan
4. Upaya/cara mengatasi masalah tersebut : Tidak ada
POLA MAKAN DAN MINUM
1. Jumlah dan jenis makanan :
SMRS = 3x sehari habis 1 porsi
MRS = 3x sehari makan habis ½ porsi
2. Waktu pemberian makan :
SMRS = Pagi, siang, malam dan ketika lapar
MRS = Pagi, siang, malam dan ketika lapar
3. Jumlah dan jenis cairan :
SMRS = Air putih ± 1500cc
MRS = Air putih ± 800cc
4. Waktu pemberian cairan :
SMRS = Saat pasien haus
MRS = Saat pasien haus dan saat infus habis
5. Pantangan : Tidak ada
6. Masalah makan dan minum
a. Kesulitan mengunyah : Tidak ada
b. Kesulitan menelan : Tidak ada
c. Mual dan muntah : Pasien muntah 4 kali dalam sehari
d. Tidak dapat makan sendiri : Tidak
7. Upaya mengatasi masalah : Tidak ada
KEBERSIHAN DIRI/PERSONAL HYGIENE
1. Pemeliharaan badan : SMRS = Pasien mandi 2x sehari

2. Pemeliharaan gigi dan mulut
3. Pemeliharaan kuku
panjang
MRS = Pasien mandi 2x sehari
: SMRS = Pasien gosok gigi 2 kali
sehari
MRS = Pasien gosok gigi 2 kali
sehari
: SMRS = Dipotong bila kuku
MRS = Dipotong bila kuku Panjang

POLA KEGIATAN/AKTIVITAS LAIN:

SMRS = Mengejakan tugas daring
MRS = Hanya berbaring di tempat tidur

DATA PSIKOSOSIAL
A. Pola Komuniasi : Baik, pasien mampu menjawab pertanyaan yang
diajukan dengan baik.
B. Orang yang paling dekat dengan klien : Ibu
C. Hobby: Membaca buku
D. Penggunaan waktu senggang : Berkumpul dengan keluarga
E. Dampak dirawat di RS : Pasien tidak dapat daring dan pola makan diatur
F. Hubungan dengan orang lain/interaksi sosial : Hubungan pasien dengan
teman sekolah baik
G. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan : Ny. G

DATA SPIRITUAL
A. Ketaataan beribadah : SMRS = Pasien shalat 5 waktu
B. Keyakinan terhadap sehat/sakit : Pasien mengatakan percaya bahwa sakit
yang diderita adalah cobaan dari Allah dan bersungguh-sungguh akan
meminum obat dengan teratur.
C. Keyakinan terhadap penyembuhan : Pasien yakin sembuh jika diobati

PEMERIKSAAN FISIK
A. Kesan Umum/Keadaan Umum: Kurang Baik
B. Tanda-tanda vital
Suhu tubuh : 38,5℃ Nadi : 88x/menit
 Tekanan darah :- Respirasi : 22x/menit
Tinggi badan : 135cm Berat badan : 28kg
C. Pemeriksaan kepala dan leher:
1. Kepala dan rambut
a. Bentuk kepala : Simetris tidak ada benjolan
Ubun-ubun : Tertutup
Kulit kepala : Bersih, tidak ada lesi
b. Rambut : Hitam
Penyebaran dan keadaan rambut : Penyebaran merata
Bau : Wangi
Warna : Hitam
c. Wajah : Simetris
Warna kulit : Pucat
Struktur wajah : Bulat
2. Mata
a. Kelengkapan dan kesimetrisan : Lengkap, simetris kanan dan
kiri
b. Kelopak mata (palpebra) : Normal
c. Konjumgtiva dan sclera : Konjungtiva anemis dan
sklera tidak ikterik
d. Pupil : Respon baik
e. Kornea dan iris : Kornea bening dan iris
coklat muda
f. Ketajaman penglihatan/visus :-
g. Tekanan bola mata :-
3. Hidung
a. Tulang hidung dan posisi septum nasi : Normal, tidak ada
polip
b. Lubang hidung : Bersih
c. Cuping hidung : Tidak ada
pernafasan cuping
hidung
 4. Telinga
a. Bentuk telinga : Simetris
b. Ukuran telinga : Sedang
c. Ketegangan telinga : Normal
d. Lubang telinga : Bersih
e. Ketajaman pendengaran : Tajam
5. Mulut dan faring
a. Keadaan bibir : Bibir Kering
b. Keadaan gusi dan gigi : Bersih
c. Keadaan lidah : Bersih
d. Orofarings :Tidak ada pembengkakakn tonsil, tidak ada
peradangan
6. Leher
a. Posisi trachea : Simetris
b. Tiroid : Tidak ada inflamasi dan tidak ada
pembesaran tiroid
c. Suara : Tidak ada perubahan
d. Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe
e. Vena jugularis : Tidak ada pembesaran vena jugularis
f. Denyut nadi carotis : Terasa
D. Pemeriksaan Integumen (kulit)
a. Kebersihan : Kulit bersih
b. Kehangatan : Akral normal
c. Warna : Kuning langsat
d. Tekstur : Turgor <2 detik
e. Kelembaban : Lembab
f. Kelainan pada kulit : Kulit Pucat
E. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak
a. Ukuran dan bentuk payudara :-
b. Warna payudara dan areola :-
c. Kelainan-kelainan payudara dan puting : -
d. Axilla dan clavicula :-
F. Pemeriksaan Thorax/Dada
a. Inspeksi Thorax
a. Bentuk thorax : Simetris
b. Pernafasan
Frekuensi : 22x/menit
Irama : Reguler
c. Tanda-tanda kesulitan bernafas : Tidak ada kesulitan bernafas
2. Pemeriksan Paru
a. Palpasi getaran suara (vokal fremitus) : Lemah
b. Perkusi : Sonor
c. Asukultasi
Suara nafas : Bronkovesikuler, Ronchi
Suara ucapan : Suara paru kanan dan kiri terdengar sama
Suara tambahan : Ronchi
3. Pemeriksaan Jantung
a. Inspkesi dan palpasi
Pulsasi : tidak ada pulsasi
Ictus cordis : ICS 5 line mid Clavikula Sinistra selebar 1 cm
b. Perkusi
Batas-batas jantung : Kanan bawah : ICS IV lineal parasternal
sinistra.
Kiri bawah : ICS IV lineal clavikula sinistra
c. Auskultasi
Bunyi jantung I : Parasternal line dextra ICS II, parasternal line
dextra, ICS IV, parasternal line sinistra ICS II, mid clavikula
line sinistra ICS V
Bunyi Jantung II : Tunggal pada ICS V sebelah kiri sternum
diatas apex
Bunyi Jantung Tambahan : tidak ada bunyi jantung tambahan
Bising/Murmur : tidak ada bising
Frekuensi denyut jantung : 88 x/menit
G. Pemeriksaan Abdomen:
 a. Inspeksi
Bentuk abdomen : Datar
Benjolan/massa : Tidak ada benjolan
Bayangan pembuluh darah abdomen : Tidak ada bayangan pembuluh
darah abdomen
b. Auskultasi
Peristaltik usus : 6x/menit
Bunyi jantung anak/BJA : -
c. Palpasi
Tanda nyeri tekan : Ada nyeri tekan pada pada ulu hati skala 6
Banjolan/massa : Tidak ada benjolan
Tanda-tanda ascites : Tidakada tanda-tanda ascites
Hepar : Tidak ada pembesaran hepar
Lien : Tidak ada pembesaran lien
Titik McBurney : Tidak ada titik McBurney
d. Perkusi
Suara abdomen : Timpani
Pemeriksaan ascites : Tidak ada acites
H. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya
a. Genetalia
Rambut pubis : Tidak dikaji
Meathus urethra : Tidak dikaji
Kelainan-kelainan pada genelatia eksterna dan daerah inguinal : Tidak
dikaji
b. Anus dan perineum
Lubang anus : Tidak dikaji
Kelainan pada anus : Tidak dikaji
Perineum : Tidak dikaji
I. Pemeriksaan Muskuloskeletal (Ekstremitas)
a. Kesimetrisan otot : Simetris
b. Pemeriksaan oedem : Tidak ada oedem
c. Kekuatan otot : 5,5,5,5
d. Lingkar lengan : 26 cm
e. Kelainan-kelainan pada ekstremitas dan kuku : Tidak ada kesulitan
a. -
b. Pemeriksaan oedem: -
c. Kekuatan otot : 5,5,5,5,
d. Kelainan-kelainan pada ekstremitas dan kuku : 26cm

J. Pemeriksaan Neurologi
a. Tingkat kesadaran (secara kwantitatif)/GCS
15 (E: 4, M: 6, V: 5) Composmentis
b. Tanda-tanda rangsangan otak (meningeal sign) : Brud
zinki (+) kaku kuduk (+) kerning (+)
c. Syaraf otak (nervus cranialis) : Olfalitorius (+)
Optikus (+) Okulomotorius (+) troglear (+) trigemanalis (+) ubdusen
(+) facialis (+) vestibulokohlear (+)
d. Fungsi motorik
Tidak ada atropi
e. Fungsi sensorik
Penglihatan (+), Penciuman (+), Pendengaran (+), Peraba baik
f. Refleks
1. Refleks fisiologis : Bisep (+), Trisep (+), Brakiokardialis (+), Patela
(+), Asites (+), Abdomen (+)
2. Reflek patologis : Bobinski (-) Sordon (-) Oppenheim (-) Gonda (-)
Chaddock (-) Sauffei (-)
K. Pemeriksaan Status Mental:
a. Kondisi emosi/perasaan : Emosional pasien tampak
stabil
b. Orientasi : Baik
c. Proses berfikir (ingatan, atensi, keputusan,
perhitungan) : Baik
d. Motivasi (kemampuan) : Pasien mempunyai
semangat untuk sembuh
 e. Persepsi : Pasien yakin akan sembuh
f. Bahasa : Indonesia

PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN/ DDST

1. Kemandirian dan bergaul : pasien dapat menyikat gigi sendiri, menyiapkan
makan
sendiri, minum sendiri, saat di rumah, mandi juga sendiri/ tidak dibantu ibu.
2. Motorik halus : pasien sudah pintar menggambar, menulis, mewarnai
3. Kognitif dan bahasa : pasien dapat berbicara dengan lancar, dapat mengartikan
kalimat yang diberikan/ditanyakan petugas, berhitung sudah pintar
4. Motorik besar: pasien lancar berlari, berdiri dengan satu kaki dalam hitungan
10

PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Diagnosa Medis: DHF ( Dengue Hemoragic Fever )
B. Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang medis:
1. Laboratorium : Tanggal 8 April 2021
Hb= 11 gr/dl (11-13 gr/dl)
Eritrosit/RBC= 6,10 53 mmHg (4,0-4,9 sel/mm3)
Leukosit/WBC= 2.900 (5.000-14.500 sel/mm3)
Trombosit/PLT= 41.000 (250.000-550.000 sel/mm3)
Gran% = 41 (23-45%)
Lymph% = 38 (35-65%)
Mid% = 20 (3-6%)
Hematokrit/HCT = 42 (30-40%)
2. Laboratorium : Tanggal 9 April 2021
Hb= 12,2 (11-13 gr/dl)
Eritrosit/RBC= 5,76 (4,0-4,9 sel/mm3)
Leukosit/WBC= 6.700 (5.000-14.500 sel/mm3)
Trombosit/PLT= 31.000 (250.000-550.000 sel/mm3)
Gran% = 34 (23-45%)
Lymph% = 38 (35-65%)
Mid% = 29 (3-6%)
 Hematokrit/HCT = 38 (30-40%)
3. Laboratorium : Tanggal 10 April 2021
Hb= 12,5 (11-13 gr/dl)
Eritrosit/RBC= 4,76 (4,0-4,9 sel/mm3)
Leukosit/WBC= 4.700 (5.000-14.500 sel/mm3)
Trombosit/PLT= 42.000 (250.000-550.000 sel/mm3)
Gran% = 34 (23-45%)
Lymph% = 48 (35-65%)
Mid% = 18 (3-6%)
Hematokrit/HCT = 34 (30-40%)

PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

1. Cairan RL 40 tpm
2. Cairan Asering 40 tpm
3. Injeksi Antrain
4. Injeksi Dyphen
5. Injeksi Ceftriaxone
6. Injeksi Ondansentron
7. Injeksi Omeprazole
8. Injeksi Buscpan
9. Obat oral trombosit 3 x 1 sachet
10. Obat oral B.Com C 3 x 1/2

Perawat

Kelompok 2
 ANALISIS DATA
NAMA PASIEN : Nn. M
UMUR : 6Thn
NO. REGISTER : 926xxx
DATA PENUNJANG INTERPRETASI MASALAH
DATA
Ds: Hipertermi
Nyamuk aedes aegypti
Klien mengatakan badannya
yang memiliki virus
panas sejak 4 hari lalu
dengue
Do:
Badan klien teraba panas
S : 38,5℃
Mengigit manusia

Virus dengue masuk

dalam aliran darah

Terjadi veremia

Suhu meningkat
Ds : Hipovolemia
Infeksi Virus Dengue
- Klien mengeluh
badannya lemas
- Ibu klien mengatakan Veremia
klien muntah sebanyak 4
kali
Terbentuk Komplek
Do :
Antigen Antibodi
- Klien tampak lemas
- Wajah pucat
- Turgor kulit >2 Aktivasi Sistem
- Mukosa bibir kering
- TTV : Komplemen
Nadi : 88 x/menit
RR : 22 x/menit
Suhu : 38,5 oC Pelepasan C3a & C5a
- Hematokrit : 42%
- Hb : 11 g/dl
Melepaskan Histamin

Permeabilitas membrane
meningkat

Kebocoran Plasma

hipovolemia
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : Nn. M
UMUR : 6Thn
NO. REGISTER : 926xxx
N TGL DIAGNOSA TGL
TT
O MUNCUL KEPERAWATAN TERATASI
1 8 April 2021 Hipertermi berhubungan 10 April 2021
dengan proses penyakit
2 8 April 2021 Hipovolemia berhubungan 10 April 2021
dengan peningkatan
permeabilitas kapiler
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : Nn. M
UMUR : 6Thn
NO. REGISTER : 926xxx
DIAGNOSA
TGL NO. SLKI SIKI TT
KEPERAWATAN
08/04/21 1 Hipertermi berhubungan Termoregulasi Manajemen hipertermia
dengan proses penyakit Setelah di lakukan tindakan Observasi
keperawatan 1x24 jam hipertermia 1. Identifikasi penyebab hipertermia
dapat teratasi 2. Monitor suhu tubuh
Dengan kriteria hasil Terapeutik
- Suhu tubuh dari 38,5 menurun 3. Sediakan lingkungan yang dingin
menjadi 36,5 – 37,2 oC 4. Berikan pakaiaan yang tipis
5. Berikan kompres hangat
Edukasi
6. Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
7. Kolaborasi pemberian terapi
antipiretik dan pemberian cairan
 IV
08/04/21 2 Hipovolemia Status Cairan (L.03028) Manajemen Hipovolemia (I.03116)
berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan Observasi :
peningkatan keperawatan selama 1x24 jam 1. Periksa tanda dan gejala
permeabilitas kapiler kebutuhan cairan terpenuhi dengan hipovolemik (tekanan darah
kriteria hasil : menurun, membrane mukosa
1. Turgor kulit dari >2 menjadi kering, hematocrit meningkat)
<2 2. Monitor intake dan output cairan
2. Frekuensi nadi dari 88x/menit Terapeutik :
tetap dipertahankan dalam 1. Hitung kebutuhan cairan
rentang 60-100 x/menit 2. Berikan posisi modified
3. Frekuensi napas dari trendelenburg
22x/menit tetap dipertahankan 3. Berikan asupan cairan oral
dalam rentang 16-24 x/menit Edukasi :
4. Kadar Hb dari dalam rentang 1. Anjurkan memperbanyak asupan
normal (11-13 g/dl) cairan oral
5. Kadar Ht dalam rentang 2. Anjurkan menghindari perubahan
normal ( 30-40%) posisi mendadak
6. Membran mukosa lembab Kolaborasi :
7. Intake cairan meningkat 1. Kolaborasi pemberian cairan IV
isotonis (misalnya: NaCl, RL)
2. Kolaborasi pemberian cairan IV
hipotonis (missal: glukosa 2,5%,
NaCl 0,4%)
3. Kolaborasi pemberian cairan
koloid (miosal: albumin,
plasmanate)
4. Kolaborasi pemberian produk
darah
 CATATAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Nn. M

UMUR : 6Th
NO. REGISTER : 926xxx
NO.
NO TGL/JAM DX. TINDAKAN TT
KEP
1 8 April 2021 1 1. Mengidentifikasi penyebab
09.00 hipertermia
2. Memonitor suhu tubuh
3. Menyediakan lingkungan yang
dingin
09.20 4. Memberikan pakaiaan yang tipis
5. Memberikan kompres hangat
6. Menganjurkan tirah baring
7. Kolaborasi pemberian terapi
antipiretik dan pemberian cairan
IV
09.10 2 1. Memeri
ksa tanda dan gejala
hipovolemik
2. Memon
itor intake dan output cairan
3. Menghi
tung kebutuhan cairan
4. Membe
rikan posisi modified
09.25 trendelenburg
5. Membe
rikan asupan cairan oral
6. Menga
njurkan memperbanyak asupan
 cairan oral
7. Menga
njurkan menghindari perubahan
posisi mendadak
8. Kolabo
rasi pemberian cairan IV
isotonis (misalnya: NaCl, RL)
9. Kolabo
rasi pemberian produk darah
2 9 April 2021 1 1. Mengidentifikasi penyebab
07.00 hipertermia
2. Memonitor suhu tubuh
3. Menyediakan lingkungan yang
dingin
4. Memberikan pakaiaan yang tipis
5. Memberikan kompres hangat
6. Menganjurkan tirah baring
08.00 7. Kolaborasi pemberian terapi
antipiretik dan pemberian cairan
IV
07.15 2 1. Memeri
ksa tanda dan gejala
hipovolemik (tekanan darah
menurun, membrane mukosa
kering, hematocrit meningkat)
2. Memon
itor intake dan output cairan
3. Menghi
tung kebutuhan cairan
4. Membe
rikan posisi modified
trendelenburg
5. Membe
 rikan asupan cairan oral
08.15 6. Menga
njurkan memperbanyak asupan
cairan oral
7. Menga
njurkan menghindari perubahan
posisi mendadak
8. Kolabo
rasi pemberian cairan IV
isotonis (misalnya: NaCl, RL)
9. Kolabo
rasi pemberian produk darah
3 10 April 2021 1 1. Mengidentifikasi penyebab
07.45 hipertermia
2. Memonitor suhu tubuh
3. Menyediakan lingkungan yang
dingin
4. Memberikan pakaiaan yang tipis
5. Memberikan kompres hangat
6. Menganjurkan tirah baring
08.00 7. Kolaborasi pemberian terapi
antipiretik dan pemberian cairan
IV
07.50 2 1. Memeri
ksa tanda dan gejala
hipovolemik (tekanan darah
menurun, membrane mukosa
kering, hematocrit meningkat)
2. Memon
itor intake dan output cairan
3. Menghi
tung kebutuhan cairan
4. Membe
 rikan posisi modified
trendelenburg
5. Membe
rikan asupan cairan oral
09.00 6. Menga
njurkan memperbanyak asupan
cairan oral
7. Menga
njurkan menghindari perubahan
posisi mendadak
8. Kolabo
rasi pemberian cairan IV
isotonis (misalnya: NaCl, RL)
9. Kolabo
rasi pemberian produk darah
 EVALUASI

N AMA PASIEN : Nn. M

UMUR : 6Thn
NO. REGISTER : 926xxx
NO. DX TANGGAL TANGGAL TANGGAL
KEP. 08/01/21 09/01/21 10/01/21

1 S: Klien mengatakan badannya panas S: Klien mengatakan badannya masih S: Pasien mengatakan badannya sudah tidak
sejak 4 hari lalu panas panas
O: K/U Lemah O: K/U Cukup O: K/U Membaik
S: 38,5oC S: 37,4oC S: 36,4oC
A: Masalah belum teratasi A: Masalah belum teratasi A: Masalah teratasi
P:Lanjutkan Intervensi P:Lanjutkan Intervensi P: Hentikan Intervensi
2 S: Klien mengeluh badannya lemas
Ibu klien mengatakan klien muntah
sebanyak 4 kali
O: K/U Lemah
1. Klien tampak lemas
2. Wajah pucat
3. Turgor kulit >2
4. Mukosa bibir kering
TTV :
1. Nadi : 88 x/menit
2. RR : 22 x/menit
3. Suhu : 38,5 oC
4. Hematokrit : 42%
5. Hb : 11 g/dl
A: Masalah belum teratasi
P:Lanjutkan Intervensi
S: Klien mengeluh badannya lemas
Ibu klien mengatakan klien muntah
sebanyak 2 kali
O: K/U Cukup
1. Klien tampak lemas
2. Wajah pucat
3. Turgor kulit >2
4. Mukosa bibir kering
TTV :
1. Nadi : 90 x/menit
2. RR : 21 x/menit
3. Suhu : 37,4 oC
4. Hematokrit : 41%
5. Hb : 12 g/dl
A: Masalah belum teratasi
P:Lanjutkan Intervensi
S: Klien mengeluh badannya tidak lemas
Ibu klien mengatakan klien sudah cukup
membaik
O: K/U Membaik
1. Klien tidak tampak lemas
2. Wajah normal
3. Turgor kulit <2
4. Mukosa bibir lembab
TTV :
1. Nadi : 89 x/menit
2. RR : 20 x/menit
3. Suhu : 36,4 oC
4. Hematokrit : 39%
5. Hb : 12,5 g/dl
A: Masalah sudah teratasi
P: Hentikan Intervensi