Anda di halaman 1dari 5

PEMERINTAH KOTA SEMARANG

DINAS KESEHATAN
Jl. Pandanaran 79 Telp. (024) 8415269 – 8318070 fax. (024) 8318771 Kode Pos : 50241 S E M A R A
NG

PIC : Graze

CHEKLIST PEMBINAAN PELAYANAN RADIOLOGIDI SARANA PELAYANAN


KESEHATAN (RS)SE-KOTA SEMARANG
TH 2021
1.Nama RS :
2.Alamat :
3.No Telepon :
4.Kelas :
STANDAR PELAYANAN BERDASARKAN PERATURAN MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2020 TENTANG PELAYANAN RADIOLOGI KLINIK

NO URAIAN ADA TIDAK Ket


A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Dokter Spesialis Radiologi V Jumlah : 1
atau dokter lain
denD III Teknik Disiapkan SIP drLuh

Radiodiagnostik
Memiliki SIPgan
kewenangan tambahan yang
diberikan oleh Kolegium
Radiologi
NO SIP :
33747.50237/DS781/02/4
49.1/166/VIII/2019
Sertifikat : terlampir

2. Radiografer Jumlah :???


D III Teknik Pic ; Martha
Radiodiagnostik
Memiliki SIP
3. Petugas Proteksi Radiasi V Jumlah : 1
(PPR)
Memiliki SIB PPR
Fisikawan Medik V Jumlah :
-S 1 Fisika +
Diklat/profesi Fisika
Medik
- Memiliki STR
NO URAIAN ADA TIDAK Ket

- Memiliki SIB PPR


4. Elektromedis V Jumlah : 2
D III Teknik Elektromedis
5. Perawat V Jumlah :
- D III Keperawatan
- Memiliki SIP
5. Tenaga Administrasi V Jumlah :

B. PERALATAN
1. USG V Jumlah : 1
Tanggal Kalibrasi Terakhir: 12 Juni
2017

2. Dental X- Ray V Jumlah :1


Tanggal Kalibrasi Terakhir: 12 Juni
2017
3. Mobile X-ray V Jumlah : 1
Tanggal Kalibrasi Terakhir: 25 Juli
2019

4. CT Multislice V Jumlah :
Tanggal Kalibrasi Terakhir:

5. Radiografi Umum (Fixed X- V Jumlah :1


ray) TanggalKalibrasiTerakhir: Agustus
2019

6. Fluroskopi V Jumlah :
TanggalKalibrasiTerakhir:

7. Panoramic/Cephalometri V Jumlah : 1
Tanggal Kalibrasi Terakhir: -

8. Mammography V Jumlah :
TanggalKalibrasiTerakhir:

9. MRI V Jumlah :
TanggalKalibrasiTerakhir:

10 C-Arm / Fluororadiografi V Jumlah :


. Tanggal Kalibrasi Terakhir:

11 Computed Radiography (CR) V Jumlah : 1


. Tangga Kalibrasi Terakhir: -

12 Bone Densitometri V Jumlah :


. TanggalKalibrasiTerakhir:
NO URAIAN ADA TIDAK Ket

13 Picture Archiving V Jumlah :


. Communication System TanggalKalibrasiTerakhir:
(PACS)
14 DSA V Jumlah :
. TanggalKalibrasiTerakhir:

15 Peralatanprotektifradiasi,
. terdiri :

 Lead Apron tebal 3 V Jumlah : 2 buah


mm Pb

 Sarung tangan V Jumlah : 0


tebal.......mm Pb

 Kaca mata tebal 0.5 V Jumlah : 2 buah


mm Pb

 Pelindung tiroid Pb V Jumlah :


tebal.......mm Pb

 Pelindung gonad V Jumlah :


Pbtebal.......mm Pb

 Tabir Mobile V Jumlah :


ukuran .....................
....

 Film Badge/TLD V Jumlah : 4 Buah

 Lain-lain Jumlah :

15 Emergency Kit V Diadakan


.
16 Viewing Box V
.
17 Generator set V 1 unit di BPS
.

C. RUANGAN
1. Ruangan Administrasi V
(loket penerimaan,
pengambilan hasil,
administrasi petugas).
2. Ruangan Tunggu V
3. Ruangan Persiapan V
Tindakan dan/atau
NO URAIAN ADA TIDAK Ket
Pemulihan

a. Ukuran ruangan
minimal 2,4m (p) x
3m (l) x 2,8m (t) per
tempat tidur
b. Dilengkapi dengan
tempat tidur, outlet
oksigen,
c. Perlengkapan
emergency kit.
4. RuangPemeriksaan
a. Ruang penyinaran/ V Luas : 460 x 550 ( Satu ruangan
Ruang X-ray dengan Panoramic)
b. Ruang CT Scan V Luas:
c. Ruang DSA V Luas:
d. Ruang Mammografi V Luas :
e. Ruang Panoramic- V Luas: 460 x 550 ( Satu ruangan
cephalometri dengan X-Ray)
f. Ruang Ultra Sono V Luas: 250 x 230
Grafi/USG
g. Ruang MRI V Luas :.....
h. Ruang Baca dan V Luas: 130 x 230
Konsultasi Dokter
i. Ruang CR dan PACS V Luas: 240 x 200
j. Ruangan V Luas:.......
pencucian/pembersih
an alat
5. Ruangan Pengolahan V Luas: 240 x 200
Radiografi dan/Imejing
6. Ruang Gudang untuk film V Luas:.......
dan non film
7. Ruangan Pengolah Image V
dan/atau Kamar gelap
a. Ruang Gudang untuk V Luas:.......
film dan non film
b. Ruangan Pengolah V Luas:.......
Image dan/atau
Kamar gelap

D. PENCATATAN &
PELAPORAN
NO URAIAN ADA TIDAK Ket
1. BukuPencataanJumlahKunj
unganPasien
a. Pasien Rawat Jalan V PiC : graze
b. Pasien Rawat Inap V PiC : graze
c. Pasien Gawat V PiC : graze
Darurat
2. Buku Pencataan Jumlah V PiC : graze
dan Jenis Tindakan
Pencatatan Disis V PiC : graze
radiasipekerjaradiasidanpas
ien
3. BukuPencatatanKejadianaki V PiC : graze
batKecelakaanRadiasi
4. BukuPencataanJadwalKalib V PiC : graze
rasiAlat
5. BukuPencataanPemakaianB V PiC : graze
ahandanalat

Semarang,……………………………………
KepalaInstalasi/Unit
Radiologi