Bap Terbaru 2020

PEMERINTAH KOTA GORONTALO
DINAS KESEHATAN
Jl. JamaludinMalik No. 52 Telp. 821015
GORONTALO
BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG / PEKERJAAN

Nomor : 900 / Keu / / XI / 2020
Pada hari ini Selasa Tanggal Dua Puluh Empat Bulan November Tahun Dua Ribu Dua Puluh,
yang bertandatangan dibawah ini Kuasa Pengguna Anggaran pada Dinas Kesehatan Kota
Gorontalo T.A 2020 :
Nama : RUSMIN DJAFAR, S.IP
NIP : 19640421 198903 2 017
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kota Gorontalo
Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Gorontalo Nomor : 236 tanggal
20 Maret 2020 Sebagai Pejabat Pembuat Komitmen dan telah memeriksa barang/ pekerjaan
dengan teliti yang diserahkan oleh Rekanan “ CV. REFA “ Barang Baik sesuai Nota Pesanan,
sebagai berikut :
NO NAMA BARANG SATUAN HARGA KET
1 SOFA SET 1 SET Rp. 16.500.000,- √

HARGA SUDAH TERMASUK PAJAK
JUMLAH Rp. 16.500.000,-
Barang SESUAI Surat pesanan kami beri tanda (V), sedangkan yang TIDAK SESUAI surat
pesanan kami beri tanda (X).
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Rekanan : Kuasa Pengguna Anggaran

CV. REFA Selaku Pejabat Pembuat Komitmen,
REKY SUHENDRO IZAAK RUSMIN DJAFAR, S.IP

Direktur NIP : 19640421 198903 2 017
DINAS KESEHATAN
GORONTALO

Nomor : 900 / Keu / / X / 2020
Pada hari ini Kamis Tanggal Dua Puluh Dua bulan Oktober Tahun Dua Ribu Dua Puluh, yang
bertandatangan dibawah ini Kuasa Pengguna Anggaran pada Dinas Kesehatan Kota Gorontalo
T.A 2020 :
NIP : 19640421 198903 2 017
Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Gorontalo Nomor : 236 tanggal 20
Maret 2020 Sebagai Pejabat Pembuat Komitmen dan telah memeriksa barang/ pekerjaan dengan
teliti yang diserahkan oleh Rekanan CV. MANDIRI DJAYA Barang Baik sesuai Nota Pesanan,
sebagai berikut :
NO BANYAKNYA URAIAN JUMLAH KET
1 1 SET PEKING FULL SET Rp. 4.400.000,- √

2 2 BUAH KOIL PENGAPIAN Rp. 2.100.000,- √
3 1 SET RING PISTONE Rp. 1.850.000,- √
4 1 BUAH SELANG BW PASH Rp. 1.250.000,- √
5 3 PCS LEM SESKAT AUTO CREY Rp. 337.000,- √
6 2 BH AIR RADIATOR Rp. 350.000,- √
7 1 SET METAL JALAN Rp. 900.00 √
JUMLAH Rp. 11.187.000,-
Barang SESUAI Surat pesanan kami beri tanda (V), sedangkan yang TIDAK SESUAI surat
pesanan kami beri tanda (X).

CV. MANDIRI DJAYA Selaku Pejabat Pembuat Komitmen,
ARLIS HUSIN RUSMIN DJAFAR, S.IP

NIP : 19640421 198903 2 017
DINAS KESEHATAN
Jl. Jamaludin Malik No. 52 Telp. 821015
GORONTALO
BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor : 900 / Keu / / XI / 2020
Pada hari ini Selasa Tanggal Dua Puluh Empat bulan November Tahun Dua Ribu Dua Puluh, yang
bertanda tangan dibawah ini Kuasa Pengguna Anggaran Kegiatan Pengadaan Peralatan Gedung Kantor
pada Dinas Kesehatan Kota Gorontalo Tahun Anggaran 2020 :
1. Nama : RUSMIN DJAFAR, S.IP
NIP : 19640421 198903 2 017
Jabatan : KUASA PENGGUNA ANGGARAN Dinas Kesehatan Kota Gorontalo TA. 2020
Berdasarkan SK. Walikota Gorontalo Nomor : 24 / 4 / I / 2020 tanggal 02 Januari 2020
Untuk selanjutnya disebut PIHAK I
2. Nama : REKY SUHENDRO IZAAK
Jabatan : Direktur CV REFA
Untuk selanjutnya disebut PIHAK II
Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Barang / Pekerjaan Nomor : 900 / Keu / / XI / 2020,
tanggal 24 November 2020, maka diadakan Serah Terima Hasil Pekerjaan dengan ketentuan :
PIHAK II telah menyerahkan kepada PIHAK I

Pekerjaan : Pengadaan Kursi Tamu (Sofa Set)
Lokasi : Dinas Kesehatan Kota Gorontalo
Pelaksana : CV. REFA
PIHAK I telah menerima pekerjaan yang telah diselesaikan dengan baik sesuai dengan Surat Pesanan
nomor : 900/Keu/ /XI/2020 tanggal 23 November 2020
NO URAIAN PEKERJAAN SATUAN HARGA KET
1. SOFA SET 1 Set Rp. 16.500.000,- √

JUMLAH Rp. 16.500.000,-
Untuk selanjutnya dapat diproses pembayarannya sesuai dengan ketentuan.

PIHAK I : PIHAK II :
Yang menerima Yang menyerahkan
KUASA PENGGUNA ANGGARAN CV. REFA
SELAKU PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
RUSMIN DJAFAR, S.IP REKY SUHENDRO IZAAK

NIP. 19640421 198903 2 017 Direktur
DINAS KESEHATAN
GORONTALO

Nomor : 900 / Keu / / X / 2020
Pada hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Enam bulan Oktober Tahun Dua Ribu Dua Puluh, yang
bertanda tangan dibawah ini Kuasa Pengguna Anggaran Kegiatan Pemeliharaan dan Perizinan Kenderaan
Dinas/Mobil Jabatan/Opersional pada Dinas Kesehatan Kota Gorontalo Tahun Anggaran 2020 :
NIP : 19640421 198903 2 017
2. Nama : ARLIS HUSIN
Jabatan : Direktur CV. MANDIRI DJAYA
Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Barang / Pekerjaan Nomor : 900 / Keu / / X / 2020,
tanggal 26 Oktober 2020, maka diadakan Serah Terima Hasil Pekerjaan dengan ketentuan :

Pekerjaan : Jasa Service Kenderaan Operasional
Pelaksana : CV. MANDIRI DJAYA
PIHAK I telah menerima pekerjaan yang telah diselesaikan dengan baik sesuai dengan Berita Acara
Pemeriksaan Barang / Pekerjaan nomor : 900/Keu/ /X/2020 tanggal 26 Oktober 2020 dengan uraian
pekerjaan sebagai berikut :
NO URAIAN PERBAIKAN JUMLAH KET
1 4 Lubang Jasa Poles Puring / Tiner Rp. 1.000.000,- √

2 Jasa Cuci Radiator Rp. 450.000,- √
3 Jasa Bubut Head / Kop Rp. 1.225.000,- √
4 Jasa Service Over Koil Rp. 4.200.000,- √
Harga Sudah Termasuk Pajak
TOTAL Rp. 6.875.000

KUASA PENGGUNA ANGGARAN CV. MANDIRI DJAYA
RUSMIN DJAFAR, S.IP ARLIS HUSIN

NIP. 19640421 198903 2 017
DINAS KESEHATAN
GORONTALO

Nomor : 900 / Keu / / X / 2020
Pada hari ini Selasa Tanggal Dua Puluh Tujuh bulan Oktober Tahun Dua Ribu Dua Puluh, yang
bertanda tangan dibawah ini Kuasa Pengguna Anggaran Kegiatan Pemeliharaan dan Perizinan Kenderaan
Dinas/Mobil Jabatan/Opersional pada Dinas Kesehatan Kota Gorontalo Tahun Anggaran 2020 :
NIP : 19640421 198903 2 017
2. Nama : ARLIS HUSIN
Jabatan : Direktur CV. MANDIRI DJAYA
Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Barang / Pekerjaan Nomor : 900 / Keu / / X / 2020,
tanggal 27 Oktober 2020, maka diadakan Serah Terima Hasil Pekerjaan dengan ketentuan :

Pekerjaan : Jasa Service Kenderaan Operasional
Pelaksana : CV. MANDIRI DJAYA
PIHAK I telah menerima pekerjaan yang telah diselesaikan dengan baik sesuai dengan Berita Acara
Pemeriksaan Barang / Pekerjaan nomor : 900/Keu/ /X/2020 tanggal 27 Oktober 2020 dengan uraian
pekerjaan sebagai berikut :
1 Jasa Service Perbaikan Batrei Rp. 75.000,- √

(DM 8169 A)
TOTAL Rp. 75.000,-

KUASA PENGGUNA ANGGARAN CV. MANDIRI DJAYA
RUSMIN DJAFAR, S.IP ARLIS HUSIN

NIP. 19640421 198903 2 017
DINAS KESEHATAN
GORONTALO

Nomor : 900 / Keu / / X / 2020
Pada hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Enam bulan Oktober Tahun Dua Ribu Dua Puluh, yang
T.A 2020 :
NIP : 19640421 198903 2 017
teliti yang diserahkan oleh Rekanan CV. MANDIRI DJAYA dengan rincian pekerjaan sebagai
berikut :
1 4 Lubang Jasa Poles Puring / Tiner Rp. 1.000.000,- √

2 Jasa Cuci Radiator Rp. 450.000,- √
3 Jasa Bubut Head / Kop Rp. 1.225.000,- √
4 Jasa Service Over Koil Rp. 4.200.000,- √
Harga Sudah Termasuk Pajak
TOTAL Rp. 6.875.000
Pekerjaan kami beri tanda (V), sedangkan yang TIDAK SESUAI kami beri tanda (X).


NIP : 19640421 198903 2 017
DINAS KESEHATAN
GORONTALO

Nomor : 900 / Keu / / X / 2020
Pada hari ini Selasa Tanggal Dua Puluh Tujuh bulan Oktober Tahun Dua Ribu Dua Puluh, yang
T.A 2020 :
NIP : 19640421 198903 2 017
teliti yang diserahkan oleh Rekanan CV. MANDIRI DJAYA dengan rincian pekerjaan sebagai
berikut :
1 Jasa Service Perbaikan Batrei Rp. 75.000,- √

(DM 8169 A)
TOTAL Rp. 75.000,-
Pekerjaan kami beri tanda (V), sedangkan yang TIDAK SESUAI kami beri tanda (X).


NIP : 19640421 198903 2 017

Bap Terbaru 2020

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bap Terbaru 2020

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA GORONTALO

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG / PEKERJAAN

1 SOFA SET 1 SET Rp. 16.500.000,- √

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Rekanan : Kuasa Pengguna Anggaran

REKY SUHENDRO IZAAK RUSMIN DJAFAR, S.IP

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG / PEKERJAAN

1 1 SET PEKING FULL SET Rp. 4.400.000,- √

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Rekanan : Kuasa Pengguna Anggaran

ARLIS HUSIN RUSMIN DJAFAR, S.IP

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

PIHAK II telah menyerahkan kepada PIHAK I

NO URAIAN PEKERJAAN SATUAN HARGA KET

1. SOFA SET 1 Set Rp. 16.500.000,- √

Untuk selanjutnya dapat diproses pembayarannya sesuai dengan ketentuan.

RUSMIN DJAFAR, S.IP REKY SUHENDRO IZAAK

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

PIHAK II telah menyerahkan kepada PIHAK I

NO URAIAN PERBAIKAN JUMLAH KET

1 4 Lubang Jasa Poles Puring / Tiner Rp. 1.000.000,- √

Untuk selanjutnya dapat diproses pembayarannya sesuai dengan ketentuan.

RUSMIN DJAFAR, S.IP ARLIS HUSIN

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

PIHAK II telah menyerahkan kepada PIHAK I

NO URAIAN PERBAIKAN JUMLAH KET

1 Jasa Service Perbaikan Batrei Rp. 75.000,- √

Untuk selanjutnya dapat diproses pembayarannya sesuai dengan ketentuan.

RUSMIN DJAFAR, S.IP ARLIS HUSIN

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG / PEKERJAAN

1 4 Lubang Jasa Poles Puring / Tiner Rp. 1.000.000,- √

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Rekanan : Kuasa Pengguna Anggaran

ARLIS HUSIN RUSMIN DJAFAR, S.IP

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG / PEKERJAAN

1 Jasa Service Perbaikan Batrei Rp. 75.000,- √

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Rekanan : Kuasa Pengguna Anggaran

ARLIS HUSIN RUSMIN DJAFAR, S.IP

Anda mungkin juga menyukai