FORMAT ASUHAN GIZI

I. DATA PERSONAL (CH)

Kode Jenis Data Data Personal
IDNT
CH.1.1 Nama Gunadi
CH.1.1.1 Umur 42 tahun
CH.1.1.2 Jenis Kelamin Laki-laki
CH.1.1.6 Suku/etnik Jawa
CH.1.1.9 Peran dalam Keluarga Kepala Keluarga
Diagnosis Medis Ca Caput Pankreas, anemia
normokromik, ec cronic
disease cancer pain

II. RIWAYAT PENYAKIT DAN KLIEN (CH)

Kode
Jenis Data Keterangan
IDNT
CH.2 Riwayat Penyakit
3 bulan SMRS pasien merasakan nyeri
pada uluh hati, pasien di diagnose
mengidap Ca Caput Pankreas, Pasien
tidak punya riwayat penyakit terdahulu,
DM (-), Ht (-)

CH.2.1 Keluhan Pasien Nyeri uluh hati, nyeri perut sebelah

kanan, mual (+), muntah (+), nafsu
makan turun, lemah

CH.2.1.5 Gastrointestinal Bising usus (+)

CH.2.1.8 Imun/Alergi Tidak ada alergi makanan

“ makanan

CH.2.2 Perawatan Tidak ada perawatan dirumah

CH.3.1 Riwayat Pasien merupakan seorang Buruh,

sosial/ekonomi Pendidikan terakhir pasien adalah SMA

Kesimpulan : Pencernaan pasien baik, namun nafsu makan pasien menurun.

III. RIWAYAT MAKAN (FH )
Kode
Jenis Data Keterangan
IDNT
FH.2.1 Riwayat Diet MP: Nasi 3x/hari, @ 2 ctg (100 gr),
(pola makan) LH: Ayam 4-5x/ minggu @ 1 ptg sdg
(50 gr), telur 1x/minggu @25 gr,
LN: tahu 2-3x/ minggu @25 gr,
tempe 2-3x/minggu @25 gr
Sayuran 3-6x/minggu @50 gr, buah
3-4x/mimggu @1 ptg sdg (100 gr) .
pasien tidak suka ikan dan telur, ikan
tidak dimakan sama sekali namun
telur masih dimakan, pasien suka
minum kopi

FH.2.1. Pemesanan diet TKTP

1
FH.2.1. Pengalaman Diet di Pasien jarang mengkonsumsi ikan,
2 rumah telur dan daging. Karena tidak suka
bau amis

FH.2.1. Lingkungan Makan Akses makanan mudah, kadang

3 makanan beli diluar dan kadang
disiapkan keluarga

FH 4.1 Pengetahuan tentang Pengetahuan tentang makanan dan

makanan dan gizi gizi pasien kurang, ditandai dengan
pasien yang sangat pemilih soal
makanan

Kesimpulan Riwayat Makan: Pasien suka memilih makanan dan kurang

pengetahuan tentang makanan dan gizi

IV. STANDAR PEMBANDING (CS)

Kode Jenis Data Keterangan
IDNT
CS.1.1.1 Estimasi Kebutuhan 2.082 kkal
 Energi

CS.2.1.1 Estimasi Kebutuhan 62 gr

Lemak

CS.2.2.1 Estimasi Kebutuhan 57,8 gr

Protein

CS.2.3.1 Estimasi Kebutuhan 328 gr

Karbohidrat

CS.5.1.1 Rekomendasi BB/ IMT/ 54 kg

pertumbuhan

V. SQFFQ (FH 1.2.1)

Energi Protein Lemak KH

Asupan Oral 1.254 41,85 49,9 148,5
Kebutuhan 2.082 62 57,8 328
% Asupan 60 46,5 86 49
Kesimpulan: Asupan kurang dari 80%

VI. Recall 24 jam (FH.7.2.8)

Energi Protein Lemak KH
Asupan Oral 885,7 25,6 34,8 104,8
Kebutuhan 2082 62 57,8 328
% Asupan 42 41 60 31
Kesimpulan : Asupan kurang dari 80%
VII. ANTROPOMETRI (AD.1.1)
Kode
Jenis Data Keterangan
IDNT
AD.1.1 TB/Panjang Badan 160 cm
AD.1.2 Berat Badan 45 kg
AD.1.4 Perubahan Berat Turun 7 kg dalam 2 bulan terakhir
 Badan
AD.1.5 IMT 17,5
Kesimpulan Status Gizi: Status gizi kurang

VIII. PEMERIKSAAN FISIK/KLINIS (PD.1.1)

Kode Data Fisik dan
Hasil
IDNT klinis
PD.1.1.1
Penampilan Keadaan umum sedang, kesadaran
Keseluruhan compos mentis, terlihat lemah, kurus,
PD.1.1.5 Sistem Pencernaan baik, bising usus (+)
Pencernaan
PD.1.1.6 Kepala dan mata Normal
PD.1.1.9 Vital sign Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi Nadi : 80x/menit
Suhu RR : 20x/ menit
Respirasi Suhu :36,1 oC
Kesimpulan: Vital sign pasien normal

IX. BIOKIMIA (BD)

Kode Nilai
Data Biokimia Hasil Ket
IDNT Rujukan
Hematokrit 29,2% 40,0-54,0 Rendah
Eritrosit 3,50x 10^6 4,60-6,0 Rendah
Hb 9,4 gr/dl 13,0-18,0 Rendah
Natrium 135 mmol/L 136-145 Rendah
Kalium 3,48 mmol/L 3,50-5,10 Rendah
LDH 288 100-190 Tinggi
Kesimpulan : Pasien mengalami anemia

X. TERAPI MEDIS DAN FUNGSI

Interaksi
Kode Jenis Terapi
Fungsi dengan
IDNT Medis
makanan
ND 6 MST Mengurangi rasa nyeri Tidak ada
Durogesic Peresa nyeri Tidak ada
Paracetamol Pereda nyeri dan mengurangi Tidak ada
zat penyebab peradangan
 Ranitidine Menghambat sekresi ayam Tidak ada
lambung yang berlebihan
Asering Terapi pengganti cairan Tidak ada
ketorolac Menghambat peradangan Tidak ada
cipofloxasin Antibiotic Susu
menghambat
kerja obat ini, zat
besi dan kalsium
dalam susu bisa
berikatan dengan
obat ini.
Kesimpulan : pasien mengkonsumsi obat cipofloxasin yang berinteraksi
degan susu

DIAGNOSIS GIZI

DOMAIN INTAKE (NI)

N.1 asupan energi tidak adekuat berkaitan dengan kondisi pasien yang tidak
nafsu makan sehingga menyebabkan pasien mengkonsumsi makanan dalam
jumlah kurang ditandai dengan asupan < 80%

DOMAIN CLINIS (NC)

N.C 3.2 kehilangan berat badan yang tidak diinginkan berkaitan dengan
penurunan nafsu makan ditandai dengan IMT 17,5
N.C 3.2 Perubahan nilai lab terkait gizi berkaitan dengan asupan kurang
ditandai dengan pasien anemia (Hb = 9,4 mg/dl)

DOMAIN BEHAVIOR (NB)

N.B 1.7 pilihan makanan yang tidak diinginkan berkaitan dengan kurangnya
pengetahuan tentang gizi seimbang ditandai dengan suka pilih-pilih makanan
seperti tidak makan ikan dan telur
 INTERVENSI GIZI
NP 1.1 Preskripsi Diet
Tujuan:
- Meningkatkan asupan pasien menjadi > 80%
- Meningkatkan kadar Hb pasien
- Miningkatkan BB pasien menjadi BB Ideal

Rekomendasi modifikasi diet:

ND 1. Makanan dan Snack ND 2. Makanan Enteral dan
Parenteral
ND1.2 Modifikasi komposisi makanan ND2.1.1 Modifikasi Komposisi Enteral
dan snack
(Jenis Diet): TETP
ND 1.2.1 Modifikasi Tekstur: ND2.1.2 Modifikasi Konsentrasi Enteral:
Lunak (bubur)
ND 1.2.2 Modifikasi Energi: ND2.1.3 Modifikasi Rate Enteral:
2.082 kkal
ND 1.2.3 Modifikasi Protein: ND2.1.4 Modifikasi Volume Enteral:
62 gr
ND 1.2.4 Modifikasi KH: ND2.1.5 Modifikasi Jadwal Enteral:
328 gr
ND 1.2.5 Modifikasi Lemak: ND2.1.6 Modifikasi Rute Enteral:
57,8
ND 1.2. Modifikasi makanan extra ND2.1.7 Insert Enteral Feeding Tube:
+ susu dipagi hari
ND 1.2. Modifikasi Lauk hewani ND2.1.8 Site Care:
Lauk tak ikan
ND 2.1.9 Pembilasan Tube Feeding:

Implementasi Diet Rumah Sakit (standar diet.TETP)

 Energi Protein Lemak Karbohidrat

Standar Diet RS 1.905 75,9 69 274

Infus
Kebutuhan/Planing 2.082 62 57,8 328
%standar/kebutuha 91 121 119 83
n

Kesimpulan: standar diet RS memenuhi planinh kebutuhan pasien

Rekomendasi Diet/makanan sehari:

Standar Diet RS Rekomendasi

Makan Pagi Bubur 300 gr Bubur 300 gr

Lauk hewani 50 gr Lauk hewani (tak ikan)
Lauk nabati 25 gr 50 gr
Sayur 100 gr Lauk nabati 25 gr
The manis 200 cc Sayur 100 gr
The manis 200 cc
Susu 200 cc

Selingan Pagi Bubur kacang ijo 200 Bubur kacang ijo 200 cc
cc

Makan Siang Bubur 300 gr Bubur 300 gr

Lauk hewan 50 gr Lauk hewani (Tak ikan)
Lauk nabati 25 gr 50 gr
Putih telur 50 gr Lauk nabati 25 gr
Sayur 100 gr Putih telur 50 gr
Buah 100 gr Sayur 100 gr
Buah 100 gr

Selingan Sore Susu 200 cc Susu 200 cc

Snack 1 pcs Snack 1 pcs

Makan Malam Bubur 300 gr Bubur 300 gr

Lauk hewani 50 gr Lauk hewani (Tak ikan)
Lauk nabati 25 gr 50 gr
 Putih telur 50 gr Lauk nabati 25 gr
Sayur 100 gr Putih telur 50 gr
Buah 100 gr Sayur 100 gr
Buah 100 gr

Selingan malam - -

Nilai Gizi Energi: 1.905 kkal Energi: 2.082 kkal

Protein: 75,9 gr Protein: 75,9gr
Lemak: 69 gr Lemak: 69gr
Karbohidrat: 274 gr Karbohidrat: 328 gr

XI. EDUKASI GIZI (E.1)

E .1.1 Tujuan Edukasi
- Meningkatkan pengetahuan pasien mengenai diet TETP
- Memperbaiki kebiasan makan pasien
- Merubah pandangan pasien terhadap makanan berdasarkan nilai gizi yang
terkandung dalam makanan tersebut
E . 1.2 Prioritas Modifikasi
- Merubah pandangan pasien terhadap makanan berdasarkan nilai gizi yang
terkandung dalam makanan tersebut

XII. KOORDINASI ASUHAN GIZI (RC):

Selama intervensi mahasiswa berkoordinasi dengan perawat dan dokter
mengenai keadaan pasien dan diet yang akan diberikan

XIII. RENCANA MONITORING

Hal yang Waktu Target
 Diukur Pengukuran

Antropometri BB, TB, 27 April dan 1 Status gizi baik

status gizi Mei 2021

Biokimia Nilai Hb 27 April s/d 1 Nilai Hb normal

Mei 2021
Klinis/Fisik Tekanan 27 April s/d 1 Tekanan darah
Darah, Mei 2021 normal, Keluhan
Keluhan pasien berkurang
pasien

Asupan Zat Gizi Asupan 27 April s/d 1 Asupan > 80%

energi, Mei 2021
protein,
lemak
karbohidrat

XIV. MONITORING DAN EVALUASI

A. ASUPAN MAKAN (COMSTOCK)

Hari ke- I

Zat gizi Asupan Kebutuhan Persen (%)

asupan
Energi 1.481 2.082 71
Protein 41,4 62 66
Lemak 36,5 57,8 63
Karbohidrat 246,4 328 75
Hari ke- II

Zat gizi Asupan Kebutuhan Persen (%)

asupan
Energi 1.541 2.082 74
Protein 43,3 62 69
Lemak 33,6 57,8 58
Karbohidrat 288,6 328 87

Hari ke- IV

Zat gizi Asupan Kebutuhan Persen (%)

asupan
Energi 1.667 2.082 80
Protein 45,2 62 72
Lemak 50,3 57,8 87
Karbohidrat 266,5 328 81

Kesimpulan : asupan energi, lemak dan karbohidrat mencapai 80%, namun

asupan protein tidak mencapai target, karena pasien tidak mau mengkonsumsi
extra putel yang telah disediakan, tidak mau makan daging dan tahu karena
menurut pasien rasanya anyep

B. ANTROPOMETRI

27/01/ 2021 30/05/2021

BB 45 45
TB 160 160
IMT 17,5 17,5
Status gizi Kurang kurang
Kesimpulan : Tidak ada perubahan pada data antropometri

C. FISIK/KLINIS
 27/04/2021 28/04/2021 29/04/2021 30/04/2021 1/05/2021

Keluhan mual (+), mual (+), mual (+), mual (+), mual (+),
muntah muntah muntah muntah muntah
pasien (+), cancer (+), cancer (+), cancer (+), nyeri (+), nyeri
pain (+) post op post op
pain (+), pain (+),
laparatomi laparatomi,
nafsu nafsu (+) berkurang,
makan makan nafsu
turun turun makan
membaik

D. BIOKIMIA

27/04/ 2021 30/04/2021

Hb 9,4 gr/dl 10,0 gr/ dl

hematokrit 29,2% 30,8%
eritrosit 3,50x 10^6 3,72 x 10^6
Kesimpulan : Hb pasien meningkat namun pasien tetap mengalami anemia

XV. RENCANA TINDAK LANJUT

Berdasarkan pengamatan terakhir status gizi pasien yang masih kurang selain

itu pasien juga masih mengalami anemia, dengan edukasi yang diberikan kepada

pasien dan keluarga tentang diet TKTP diharapkan pasien dapat menjalankan diet

TKTP di rumah, sehingga status gizi pasien menjadi baik dan kadar Hb pasien normal