LAPORAN PENDAHULUAN

CEDERA KEPALA BERAT

A. Pengertian
Cedera kepala yaitu adanya deformasi berupa penyimpangan bentuk atau
penyimpangan garis pada tulang tengkorak, percepatan dan perlambatan
(accelerasi – decelerasi) yang merupakan perubahan bentuk dipengaruhi oleh
perubahan peningkatan pada percepatan faktor dan penurunan kecepatan, serta
notasi yaitu pergerakan pada kepala dirasakan juga oleh otak sebagai akibat
perputaran pada tindakan pencegahan.

B. Etiologi
1. Kecelakaan lalu lintas.
2. Penganiyayaan
3. Tertembak
4. Kecelakaan dalam olah raga (Peloncat indah).

C. Gambaran Klinis
1. Nyeri kepala menetap, biasanya menunjukan fraktur.
2. Pola pernapasan abnormal.
3. Respon pupil lenyap.
4. Timbul muntah-muntah.
5. Perubahan perilaku dan perubahan fisik pada bicara dan gerakan motorik dapat
timbul segera atau secara lambat.
6. Fraktur pada basal tulang tengkorak dan dapat menyebabkan hemoragik
(perdarahan) dari hidung, faring dan telinga.

D. Patofisiologi
Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa dapat
terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel-sel saraf hampir seluruhnya melalui
proses oksidasi. Otak tidak mempunyai cadangan oksigen, jadi kekurangan aliran
darah ke otak walaupun sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian
pula dengan kebutuhan oksigen sebagai bahan bakar metabolisme otak tidak boleh

1
PROFESI NERS UMI
kurang dari 20 mg %, karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa
sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa
plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejala-gejala permulaan disfungsi cerebral.
Pada saat otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi kebutuhan
oksigen melalui proses metabolik anaerob yang dapat menyebabkan dilatasi
pembuluh darah. Pada kontusio berat, hipoksia atau kerusakan otak akan terjadi
penimbunan asam laktat akibat metabolisme anaerob. Hal ini akan menyebabkan
asidosis metabolik. Dalam keadaan normal cerebral blood flow (CBF) adalah 50 -
60 ml / menit / 100 gr. jaringan otak, yang merupakan 15 % dari cardiac output.
Trauma kepala meyebabkan perubahan fungsi jantung sekuncup aktivitas
atypical-myocardial, perubahan tekanan vaskuler dan udem paru. Perubahan
otonom pada fungsi ventrikel adalah perubahan gelombang T dan P dan disritmia,
fibrilasi atrium dan vebtrikel, takikardia. Akibat adanya perdarahan otak akan
mempengaruhi tekanan vaskuler, dimana penurunan tekanan vaskuler
menyebabkan pembuluh darah arteriol akan berkontraksi . Pengaruh persarafan
simpatik dan parasimpatik pada pembuluh darah arteri dan arteriol otak tidak
begitu besar.
Cedera kepala menurut patofisiologi dibagi menjadi dua :
1. Cedera kepala primer Akibat langsung pada mekanisme dinamik (acelerasi -
decelerasi rotasi ) yang menyebabkan gangguan pada jaringan.
Pada cedera primer dapat terjadi :
a. Gegar kepala ringan
b. Memar otak
c. Laserasi 
2. Cedera kepala sekunder
Pada cedera kepala sekunder akan timbul gejala, seperti :
a. Hipotensi sistemik
b. Hipoksia
c. Hiperkapnea
d. Udema otak
e. Komplikasi pernapasan 
f. infeksi / komplikasi pada organ tubuh yang lain

2
PROFESI NERS UMI
E. Pathways
Cidera kepala TIK - oedem
- hematom
Respon biologi Hypoxemia

Kelainan metabolisme
Cidera otak primer Cidera otak sekunder
Kontusio
Laserasi Kerusakan Sel otak 

Gangguan autoregulasi  rangsangan simpatis Stress

Aliran darah keotak   tahanan vaskuler  katekolamin

Sistemik & TD   sekresi asam lambung

O2   ggan metabolisme  tek. Pemb.darah Mual, muntah

Pulmonal

Asam laktat   tek. Hidrostatik Asupan nutrisi kurang

Oedem otak kebocoran cairan kapiler

Ggan perfusi jaringan oedema paru  cardiac out put 

Cerebral
Difusi O2 terhambat Ggan perfusi jaringan

Gangguan pola napas  hipoksemia, hiperkapnea

3
PROFESI NERS UMI
F. Perdarahan Yang Sering Ditemukan 
1. Epidural Hematoma
Terdapat pengumpulan darah di antara tulang tengkorak dan duramater
akibat pecahnya pembuluh darah / cabang - cabang arteri meningeal media
yang terdapat di duramater, pembuluh darah ini tidak dapat menutup sendiri
karena itu sangat berbahaya. Dapat terjadi dalam beberapa jam sampai 1-2
hari. Lokasi yang paling sering yaitu di lobus temporalis dan parietalis.
Gejala-gejala yang terjadi :
Penurunan tingkat kesadaran, nyeri kepala, muntah, hemiparesis, dilatasi pupil
ipsilateral, pernapasan dalam cepat kemudian dangkal irreguler, penurunan
nadi dan peningkatan suhu.
2. Subdural Hematoma
Terkumpulnya darah antara duramater dan jaringan otak, dapat terjadi akut
dan kronik. Terjadi akibat pecahnya pembuluh darah vena / jembatan vena
yang biasanya terdapat diantara duramater, perdarahan lambat dan sedikit.
Periode akut terjadi dalam 48 jam - 2 hari atau 2 minggu dan kronik dapat
terjadi dalam 2 minggu atau beberapa bulan.
Tanda-tanda dan gejalanya adalah :
Nyeri kepala, bingung, mengantuk, menarik diri, berfikir lambat, kejang dan
udem pupil.
Perdarahan intracerebral berupa perdarahan di jaringan otak karena
pecahnya pembuluh darah arteri; kapiler; vena. Tanda dan gejalanya : Nyeri
kepala, penurunan kesadaran, komplikasi pernapasan, hemiplegia kontra
lateral, dilatasi pupil, perubahan tanda-tanda vital
3. Perdarahan Subarachnoid
Perdarahan di dalam rongga subarachnoid akibat robeknya pembuluh darah
dan permukaan otak, hampir selalu ada pad cedera kepala yang hebat.
Tanda dan gejala :
Nyeri kepala, penurunan kesadaran, hemiparese, dilatasi pupil ipsilateral dan
kaku kuduk.

4
PROFESI NERS UMI
G. Pemeriksaan Diagnostik
1. Pemetiksaan tengkorak dengan sinar X dapat mengidentifikasi lokasi fraktur
atau hematom.
2. CT scan atau MRI dapat dengan cermat menentukan letak dan luas cedera.

H. Penatalaksanaan :
1. Medis
a. Bedrest total
b. Pemberian obat-obatan
c. Observasi tanda-tanda vital dan tingkat kesadaran.
d. Konkusio biasanya diterapi dengan observasi dan tirah baring.
e. Kraniotomi.
f. Ventrikulustomi.
g. Kranioplasti.
h. Oksigenasi.
i. Pengobatan : Antikonvulsan, Diuretik, Analgetik, Barbiturat,
Kortikosteroid.
2. Perawatan
a. Memaksimalkan perfusi/fungsi otak
b. Mencegah komplikasi
c. Pengaturan fungsi secara optimal/mengembalikan ke fungsi normal.
d. Mendukung proses pemulihan koping klien/keluarga
e. Pemberian informasi tentang proses penyakit, prognosis, rencana
pengobatan, dan rehabilitasi.

I. Diagnosa Keperawatan Yang Bisa Muncul

a. Perubahan perfusi jaringan serebral b.d penghentian aliran darah (hemoragi,
hematoma); edema cerebral; penurunan TD sistemik/hipoksia (hipovolemia,
disritmia jantung)
b. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d penumpukan akumulasi sekret pada
jalan napas.
c. Hypertermi b.d penekanan pada hypothalamus.
d. Pola napas tidak efektif b.d kerusakan neurovaskuler (cedera pada pusat

5
PROFESI NERS UMI
 pernapasan otak). Kerusakan persepsi atau kognitif. Obstruksi
trakeobronkhial.
e. Perubahan persepsi sensori b. d perubahan transmisi dan/atau integrasi
(trauma atau defisit neurologis).

J. Intervensi Keperawatan
Intervensi keperawatan adalah tindakan yang di rancang untuk membantu
klien dalam beralih dari tingkat kesehatan saat ini ke tingkat yang diinginkan
dalam hasil yang diharapkan. Tahap perencanaan memberi kesempatan kepada
perawat, klien, keluarga dan orang terdekat klien untuk merumuskan rencana
tindakan keperawatan guna mengatasi masalah yang dialami klien. Perencanaan
ini merupakan suatu petunjuk tertulis yang menggambarkan secara tepat rencana
tindakan keperawatan yang dilakukan terhadap klien sesuai dengan kebutuhan
berdasarkan diagnosis keperawatan.

K. Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh
perawat untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi ke
status kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil yang
diharapkan.

L. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang
menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan, dan
pelaksanaanya sudah berhasil dicapai.

6
PROFESI NERS UMI
 ASUHAN KEPERAWATAN
Pada Tn. E dengan Kasus Cedera Kepala Berat
Di Ruangan ICU RSUD Undata Palu

A. PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 27 November 2012
Jam masuk : Pkl. 00.15 Wita
Ruang : ICU
No. Register : 519169
Diagnosa Medis : Cedera Kepala Berat
Tanggal Pengkajian : 30 November 2012

1. Identitas
a. Identitas Klien
Nama : Tn. E
Umur : 23 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki

7
PROFESI NERS UMI
 Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Buruh bangunan
Agama : Islam
Suku : Bugis
Alamat : Desa Lalombi

b. Identitas Penanggung
Nama : Tn. B
Umur : 50 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Suku : Bugis
Alamat : Desa Lalombi
Hubungan Dengan Klien : Anak

2. Riwayat Penyakit
a. Keluhan utama saat pengkajian :
Cedera Kepala Berat
b. Riwayat keluhan utama :
Klien post KLL pada tgl. 27 November 2012, terdapat luka lebam pada
pipi sebelah kanan, brill hematoma pada kedua mata. Kesadaran menurun,
terdengar suara napas tambahan (gurgling), bedrest total, infus sementara
di aff karena plebitis, gerakan ekstremitas tidak terkoordinasi, terdapat
akumulasi produksi sekret pada saluran pernapasan, febris, hyperventilasi.
c. Riwayat kesehatan masa lalu :
Klien rujukan dari Puskesmas Lembasada, masuk dalam keadaan tidak
sadar akibat KL. Perdarahan aktif telinga kanan, hematoma pada kepala
kanan atas ukuran 3 x 3 cm, hematoma pada alis kiri ukuran 4 x 5 cm +
luka robek ukuran 2 x 1 cm, lecet pada pipu kiri ukuran 1 x 1 cm, lecet
pada bibir atas, perdarahan dari hidung.
d. Riwayat alergi (obat dan makanan) :

8
PROFESI NERS UMI
 Menurut keluarga, klien tidak ada riwayat alergi pada makanan dan obat-
obatan.
3. Genogram
† †

† † † † †

Keterangan :

: Klien
: Laki-laki

: Perempuan

† : Meninggal

4. Pengkajian Pola Fungsional Kesehatan :

No. Keterangan Sebelum Sakit Setelah Sakit
1. Persepsi kesehatan Tidak bisa dikaji Tidak bisa dikaji
2. Pola Metabolik Nutrisi :
- Pola Makan :
Nafsu makan Baik Makan dan minum
Frekuensi makan 3 x sehari melalui NGT,
Porsi makan 1-2 porsi habis 3 x sehari/tiap shift
Pantangan makanan Tidak ada
- Pola Minum :
Jumlah cairan/hari 7-8 gelas/hari
3. Pola Istirahat/Tidur :
Siang Jarang Bedrest total
Malam Di atas Pkl.22.00
Gangguan tidur Tidak ada
4. Pola Kebersihan diri :
Mandi 2 x sehari Dimandikan di
Sikat gigi Rajin/tiap mandi tempat tidur setiap
Cuci rambut Pakai shampoo pagi
Kebersihan kuku Baik
5. Pola Eliminasi :
- BAB :
Frekuensi 2-3 x sehari Terpasang pampers

9
PROFESI NERS UMI
 Warna Coklat dan kateter tetap,
Konsistensi Lunak Produksi urine rata-
- BAK : rata : 500 cc/hari,
Frekuensi 4-5 x sehari warna kuning
Warna Kuning muda.
Jumlah urine
6. Pola Aktivitas Klien tidak suka
berolahraga, hanya Tidak bisa dikaji
bekerja di kebun
7. Pola Persepsi Diri
Tidak bisa dikaji Tidak bisa dikaji
(Konsep diri)
8. Pola Hubungan Peran Klien sangat dekat
dengan orang tua dan Tidak bisa dikaji
saudara-saudaranya
9. Pola Koping-Toleransi Klien dalam
Stress pandangan keluarga Tidak bisa dikaji
termasuk pribadi
yang penyabar dan
ramah kepada orang
lain
10. Pola Nilai Kepercayaan Klien rajin shalat 5 Tidak dapat
Spiritual waktu melakukan ibadah

5. Pemeriksaan Fisik
BB Sebelum Sakit : 65 kg BB Saat ini : 60 kg TB : 162 cm
Kesadaran : Menurun
Tanda-tanda vital : TD : 120/60 mmHg,N : 103 x/mnt, S : 38,9 ⁰C,
P : 32 x/mnt

a. Kepala dan Rambut

Inspeksi : Berkeringat, luka lecet pada dahi kiri dan di atas mulut,
tampak hematoma dan luka bekas hecting pada bagian
belakang kepala, perdarahan sedikit.
Palpasi : Teraba hematoma pada daerah maxilla sebelah kanan
b. Telinga
Inspeksi : Terpasang tampon pada telinga sebelah kanan, ada
sedikit pengeluaran darah
Palpasi : Tidak teraba adanya benjolan
c. Mata

10
PROFESI NERS UMI
 Inspeksi : Ada refleks cahaya, repon mata 2, tampak brill
hemetoma pada kedua mata.
Palpasi : Tidak teraba adanya peninggian bola mata
d. Hidung
Inspeksi : Terpasang NGT, terpasang O2 nasal 3 lpm
Palpasi : Tidak ada kelainan/krepitasi pada tulang hidung
e. Mulut
Inspeksi : Luka lecet di atas bibir, gigi depan patah 1 buah

f. Leher
Inspeksi : Ada penumpukan akumulasi sekret
Palpasi : Tidak teraba adanya fraktur atau kelainan pada tulang
leher, tidak teraba adanya benjolan kelenjar tyroid
g. Dada
 Jantung
Inspeksi : Tidak tampak gerakan iktus kordis
Auskultasi : Irama cepat, reguler, tidak ada bunyi jantung tambahan
 Paru-paru
Inspeksi : Tampak penggunaan otot-otot napas tambahan
Palpasi : Vokal fremitus tidak bisa dilakukan
Auskultasi : Terdengar bunyi napas tambahan (gurgling)
h. Abdomen
Inspeksi : Tidak ada jejajs, tidak tampak adanya distensi atau
penggunaan pernapasan otot perut
Palpasi : Tidak teraba adanya massa
Perkusi : Bunyi tymphani
Auskultasi : Terdengar bising usus
i. Genitalia
Inspeksi : Terpasang kateter dan pampers
j. Ekstremitas Atas
Inspeksi : Terpasang manset, tampak luka-luka lecet pada kedua
tangan, gerakan motorik tidak terkoordinasi
Palpasi : teraba panas, berkeringat, nadi radialis teraba

11
PROFESI NERS UMI
 k. Ekstremitas Bawah
Inspeksi : Teampak luka lecet pada kedua kaki
Palpasi : teraba panas, berkeringat, gerakan motorik 4.
l. Kulit
Inspeksi : warna sawo matang, berkeringat, memerah
Palpasi : teraba panas, turgor baik, S : 38,9⁰C
6. Data Penunjang
Tanggal pemeriksaan : 26 November 2012
a. Laboratorium :
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan/Normal
- WBC H 29,4 3,5 – 10,0 mg/dl
- HGB H 12,9 L : 11,5 – 16,5 g/dl
- Grand H 25,5 1,2 – 8,0 mg/dl
- Mid H 1,6 0,1 – 1,5 mg/dl
- Lim % L 8,0 15,0 – 50,0 %
- Gra % H 86,7 35,0 – 80,0 %

b. Hasil Rontgen/CT-scan :
Tanggal pemeriksaan : 26 November 2012
Kesan :
- Sub Dural Hematoma (SDH) tipis TB sinistra
- Fraktur maxilla dextra
- U.app frontalis sinistra

c. USG :
Tanggal pemeriksaan : Tidak ada pemeriksaan

7. Penatalaksaan Terapi Medis :

- Bedrest total
- Infus NaCl 0,9 % 20 tts/menit
- Injeksi Ceftriaxone 1 gr/8 jam/I.V
- Injeksi Ranitidine 1 ampul/8 jam/I.V
- Injeksi Phenitoin 100 mg/8 jam/I.V

12
PROFESI NERS UMI
 - Manitol 4 x 100 cc
- Sonde Ensure 4 x 100 Kcal

B. KLASIFIKASI DATA
1. Data Subyektif : tidak dapat dikaji

2. Data Obyektif :
- GCS : E1 V2 M3
- TD : 120/60 mmHg, N : 103 x/menit, S : 38,9⁰C, P : 32 x/menit
- Kesadaran menurun
- Terpasang tampon pada telinga kanan, ada pengeluaran cairan sedikit
- Teraba hematoma pada kepala dan daerah maxilla sebelah kanan
- Terdengar bunyi napas tambahan (gugling) saat bernapas
- Bedrest total
- Infus sementara di aff karena plebitis
- Gerakan ekstremitas tidak terkoordinasi
- Tampak penumpukan produksi sekret pada mulut
- Febris
- Terpasangn NGT

13
PROFESI NERS UMI
 - Terpasang kateter dan pampers
- Terpasang O2 nasal 3 lpm
- Berkeringat
- Hyperventilasi
- Kulit memerah
- Kulit teraba panas
- CT-scan : Sub Dural Hematoma TB sinistra, fraktur maxilla dextra, U.app
frontalis sinistra
- WBC : 29,4 mg/dl

C. ANALISA DATA
DATA PENYEBAB MASALAH
DS : Tidak dapat dikaji Cedera kepala Gangguan Perfusi
D : - Kesadaran menurun Jaringan
Kontusio
O - Bedrest total
Kerusakan sel otak
- Terpasang tampon
pada telinga kanan, Gangguan autoregulasi
ada pengeluaran
Aliran darah ke otak ↓
cairan
O2 ↓
- Hyperventilasi
- Teraba hematoma Ggn metabolisme
pada daerah belakang
As. Laktat ↑
kepala dan maxilla
Oedema otak
sebelah kanan
- CT-scan : Sub Dural Ggn Perfusi jaringan
Hematoma TB

14
PROFESI NERS UMI
 sinistra, fraktur
maxilla dextra, U.app
frontalis sinistra
- Febris, S : 38,9⁰C
- N : 103 x/menit
DS : Tidak Bisa dikaji Cedra kepala Ketidaksfektifan
D : - Bedrest total bersihan jalan napas
kontusio
O - Terdengar bunyi
edema/hemoragik
napas tambahan
(gurgling) Defisit Motorik
- Hyperventilasi
Defisit refleks motorik
- P : 32 x/menit
Refleks batuk ↓

Ggn Bersihan jalan

napas

DS : Tidak bisa dikaji Cedera kepala Hypertermi

D : - Bedrest total
O - Terpasang tampon
pada telinga, ada Oedema otak/hemoragik
pengeluaran cairan
- Tampak bekas hecting
pada belakang kepala Penekanan pada
- Kulit memerah hypothalamus
- Teraba panas
- Hyperventilasi
Termoregulasi terganggu
- S : 38,9⁰C
- N : 103 x/menit
- WBC :29,4 mg/dl Febris menetap

Hypertermi

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH

1. Gangguan perfusi jaringan cerebral b/d hemoragi pada daerah subdural
2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b/d peningkatan akumulasi produksi
sekret

15
PROFESI NERS UMI
3. Hypertermi b/d penekanan pada daerah hypothalamus

16
PROFESI NERS UMI
 E. ASUHAN KEPERAWATAN
Asuhan Keperawatan pada Tn. E Dengan Kasus CEDERA KEPALA BERAT
Di Ruangan ICU RSUD UNDATA PALU

PERENCANAAN
DIAGNOSA
No. IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN TUJUAN DAN INTERVENSI
KRITERIA HASIL
1 2 3 4 5 6
1. Gangguan perfusi jaringan TUJUAN : Pkl. 10.00 Pkl. 13.45
serebral berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor dan 1. Memonitor dan S: -
dengan adanya hemoragik keperawatan selama 2 x 24 dokumentasikan status mendokumentasikan
jam, klien tidak akan neurologis dengan GCS status neurologis dengan O : - GCS : E2V1M3
menunjukkan tanda-tanda GCS. Hasil : - Posisi kepala 15⁰ lebih
peningkatan TIK. E2 V1 M3 tinggi dari kaki
- TD : 145/68 mmHg
KRITERIA HASIL : 2. Monitor TTV setiap 30 2. Memonitor TTV setiap 30 - N : 100 x/menit
1. GCS normal (E4 V5 M6) menit menit. Hasil akhir : - S : 38,9⁰C
2. Tanda-tanda vital dalam TD : 120/60 mmHg - P : 23 x/menit
batas normal N : 103 x/menit - O2 nasal terpasang 4
S : 38,9⁰C lpm
P : 32 x/menit
A : Tujuan belum tercapai
3. Pertahankan posisi kepala 3. Mempertahankan posisi
sejajar dan tidak sejajar dan tidak menekan P: Lanjutkan semua
menekan intervensi

4. Observasi pemberian 4. Mengobservasi pemberian

oksigen sesuai indikasi oksigen sesuai indikasi

5. Berikan obat-obatan 5. Memberikan obat-obatan

sesuai instruksi pada sesuai instruksi pada
lembar observasi dan beri lembar observasi dan

PROFESI NERS UMI

1 2 3 4
2. Ketidakefektifan bersihan TUJUAN :
jalan napas berhubungan Setelah dilakukan tindakan
dengan akumulasi keperawatan selama 1 x 24
penumpukan sekret. jam, jalan napas adequat dan
tidak ada tanda-tanda
aspirasi.
KRITERIA HASIL :
1. Tidak terdengar bunyi
napas tambahan
2. Tidak ada tanda-tanda
sianosis
3. RR dalam batas normal
5 6
beri tanda lingkaran memberikan tanda
setelah dilakukan. lingkaran setelah
dilaksanakan :
- Ranitidine 1 amp/IV
- Ketorolak 1 amp/IV
- Phenitoin 100 mg/IV
- Manitol 100 cc
- Sonde ensure 100 Kcal
Pkl. 10.00 Pkl. 14.00
1. Kaji frekuensi dan 1. Mengkaji frekuensi dan S: -
kepatenan jalan napas kepatenan jalan napas.
Hasil : O : - Masih terdengar bunyi
- RR : 32 x/menit napas tambahan
- Terdengar bunyi (ngorok)
gurgling pada jalan - Tidak ada tanda-tanda
napas sianosis
- RR : 23 x/menit
2. Evaluasi pergerakan dada 2. Mengevaluasi pergerakan - Masih ada produksi
dada. sekret
Hasil : tampak
penggunaan otot-otot A: Tujuan belum tercapai
napas tambahan
P: 1. Lakukan
3. Lakukan pengisapan 3. Melakukan pengisapan pemasangan OPA
lendir kurang dari 15 lendir dengan suction 2. Lanjutkan tindakan
menit bila sekret kurang dari 15 menit bila no. 1, 2,3 dan 4
menumpuk sekret menumpuk
PROFESI NERS UMI
 1 2 3 4 5 6
4. Lakukan fisiotherapy 4. Melakukan fisiotherapy
dada dada

5. Lanjutkan instruksi 5. Melanjutkan instruksi

medis pada lembar
observasi dan beri tanda
setelah dilakukan
tindakan.
medis pada lembar
observasi dan memberi
tanda setelah dilaksanakan
- Inj. Ceftriaxone 1 gr/IV
- O2 nasal 3 lpm

3. Hypertermia berhubungan TUJUAN : Pkl. 10.15 Pkl. 14.00

dengan penekanan pada Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji dan dokumentasikan 1. Mengkaji dan S: -
daerah hypothalamus selama 2 x 24 jam, suhu tanda-tanda vital mendokumentasikan
tubuh klien dalam batas tanda-tanda vital. Hasil : O: - TD : 120/60 mmHg
normal - TD : 120/60 mmHg - N : 103 x/menit
- N : 103 x/menit - S : 38,9⁰C
KRITERIA HASIL : - S : 38,9⁰C - P : 23 x/menit
1. Suhu tubuh 36,5 - 37⁰C - 32 x/menit - Kulit masih teraba panas
2. Tidak ada tanda-tanda dan memerah
infeksi 2. Lakukan perawatan luka 2. Melakukan perawatan - Balance cairan + 288 cc
secara kontinue luka secara kontinue :
- Membersihkan luka A: Tujuan belum tercapai
- Mengoles luka lecet
dengan salep P: Lanjutkan semua
Bioplacenton intervensi
- Mengganti tampon di
telinga

3. Berikan kompres hangat 3. Memberikan kompres

hangat pada daerah leher

PROFESI NERS UMI

 dan ketiak

1 2 3 4 5 6
4. Lakukan balance cairan 4. Melakukan balance cairan
setiap shift setiap shift.
Hasil :
Input :
- RL : 400 cc
- Sonde : 250 cc
Total : 650 cc
Output :
- Urine : 100 cc
- IWL : 262 cc
Total : 362 cc
Balance : + 288 cc

5. Lanjutkan instruksi 5. Melanjutkan instruksi

medis pada lembar
observasi dan beri tanda
setelah dilakukan
tindakan
medis pada lembar
observasi dan memberi
tanda setelah dilakukan
tindakan.
- Injeksi Ceftriaxone 1
gr/IV
- Drips DD=2:2 dalam
RL 500 cc 20 tts/menit

PROFESI NERS UMI

 CATATAN PERKEMBANGAN HARI I

Hari/Tanggal : 01 Desember 2012

No. Dx
IMPLEMENTASI EVALUASI
Keperawatan
Diagnosa Pkl. 15.30 Pkl. 20.45
No. 1 1. Memonitor dan mendokumentasikan status neurologis S: -
dengan GCS. Hasil : O: - GCS : E2V1M5
E2 V1 M5 - TD : 110/60 mmHg
- N : 93 x/menit
2. Mengobservasi tanda-tanda vital dan - S : 39,5⁰C
mendokumentasikan pada lembar observasi - P : 20 x/menit
- TD : 110/60 mmHg - Posisi kepala 15⁰ lebih tinggi dari kaki
- N : 93 x/menit
- S : 39,5⁰C
A: Gerakan motorik meningkat, klien mulai bisa melokalisasi
- P : 20 x/menit
nyeri
3. Mempertahankan posisi klien kepala lebih tinggi 15⁰
P: Lanjutkan semua intervensi
dari kaki

4. Mengobservasi pemberian oksigen sesuai indikasi

5. Melanjutkan instruksi medis pada lembar observasi dan

memberi tanda setelah dilakukan tindakan

PROFESI NERS UMI

 CATATAN PERKEMBANGAN HARI I

Hari/Tanggal : 01 Desember 2012

No. Dx
IMPLEMENTASI EVALUASI
Keperawatan
Diagnosa Pkl. 15.00 Pkl. 20.30
No. 2 1. Melakukan pemasangan OPA : S: -
OPA sudah dipasang oleh petugas dinas sebelumnya
O: - RR : 20 x/menit
2. Mengobservasi ketat frekuensi dan kepatenan jalan - Tidak ada penumpukan akumulasi sekret
napas. Hasil : - Suara napas bersih/tidak ada bunyi napas tambahan
- RR : 20 x/menit - OPA terpasang baik
- OPA terpasang baik
- Masih ada produksi sekret A: Tujuan tercapai, klien memiliki kepatenan jalan napas
- Tidak ada bunyi ngorok

3. Melakukan pengisapan lendir dengan suction tidak P: Lakukan pengisapan lendir bila ada produksi sekret
lebih dari 15 detik bila ada penumpukan sekret

4. Melanjutkan terapi sesuai instruksi dan memberi tanda

pada lembar observasi setelah melakukan tindakan :
- Sonde Ensure 150 Kcal
- Manitol 100 cc

PROFESI NERS UMI

 CATATAN PERKEMBANGAN HARI I

Hari/Tanggal : 01 Desember 2012

No. Dx
IMPLEMENTASI EVALUASI
Keperawatan
Diagnosa Pkl. 15.00 Pkl. 21.00
No. 3 1. Mengkaji dan mendokumentasikan tanda-tanda Vital. S: -
Hasil :
- TD : 115/62 mmHg - TD : 110/60 mmHg
O:
- N : 93 x/menit - N : 93 x/menit
- S : 39,5⁰C - S : 39,5⁰C
- P : 20 x/menit - P : 20 x/menit
2. Melakukan perawatan luka secara kontinue : - Luka sudah dibersihkan dan dioleskan salep Bioplacenton
- Membersihkan luka - Balance cairan : + 100 cc
- Mengoles luka dengan salep Bioplacenton
- Mengganti tampon di telinga
3. Melanjutkan komres hangat pada daerah leher dan A: Tujuan belum tercapai
ketiak
4. Melakukan balance cairan. P: Lanjutkan semua intervensi
Hasil :
Input : 500 cc
Output : 400 cc
Balance : + 100 cc
5. Melanjutkan terapi sesuai instruksi dan memberi tanda
pada lembar observasi setelah melakukan tindakan :
- Injeksi Ceftriaxone 1 gr/IV
- Mengontrol cairan infus dgn RL + DD=2:2/drips, 20
tts/menit.

PROFESI NERS UMI

PROFESI NERS UMI
 DAFTAR PUSTAKA

Long C,.Barbara, Perawatan Medical Bedah, Jilid 2, Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan

Keperawatan Padjajaran, 1996

Smelltzer C, dkk,. Buku ajar keperawatan medikal bedah, jakarta, EGC, 2002

Batticaca, F.B., Asuhan keperawatan Klien dengan gangguan Sistem Persarafan, Salemba

Medika, 2008, Jakarta

Price, S.A.,dkk,. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Edisi 6, Volume 2,

2006, EGC, Jakarta

Herdman T.H, dkk,. Nanda Internasional Edisi Bahasa Indonesia, Diagnosis

Keperawatan Definisi dan Klasifikasi, 2009-2011, EGC, Jakarta

Wilkinson J .M,. Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC

Edisi Bahasa Indonesia, 2006, EGC, Jakarta

Doengoes, M.E.,dkk., Rencana asuhan keperawatan Edisi 3, 2000, EGC, Jakarta

PROFESI NERS UMI