ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

TN. L DENGAN GAGAL GINJAL KRONIK DENGAN HEMODIALISA

Oleh :
Vivian Yessica
P17212205057
Kelompok 5

KEMENTERIAN KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
2021
 FORMAT PENGKAJIAN DATA KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

BIODATA
Nama : Tn. L
Jenis Kelamin :L
Umur : 56th
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMP
Alamat : Jl. Purwodadi
No. Regester
Tanggal MRS
Tanggal Pengkajian : 6 April 2021
Diagnosa Keperawatan : Gagal Ginjal Kronis

RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

1. Keluhan Utama / Alasan Masuk Rumah Sakit : Tn. L mengeluh mual dan muntah
2. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien saat ini mengatakan merasa mual dan ingin muntah serta tidak
selera makan, berekringat, pasien mengatakan perut semakin membesar dan bengkak pada kedua
kaki, selain itu pasien juga mengeluh sesak napas dan badan terasa lemas. Pasien terlihat hanya
berbaring ditempat tidurnya. Saat ini pasien terpasang kateter, oksigen nasal kanul 3 liter/menit dan
terpasang cairan infus. Hasil tanda-tanda vital: TD: 180/110 mmHg, N: 90 x/menit, RR: 26
x/menit, S: 36.0 oC
3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu : Pasien pernah dirawat di rumah sakit pada tanggal 29 Mei 2019
selama 4 hari dengan diagnosa yang sama yaitu CKD, pasien memiliki riwayat penggunaan obat
asam urat namun sudah berhenti ± 2 tahun yang lalu, pasien tidak memiliki riwayat alergi dan
operasi.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga : Pasien mengatakan kalau orang tua yaitu bapak memiliki riwayat
hipertensi

POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. POLA TIDUR/ISTIRAHAT
1. Waktu tidur : Tn. L mengatakan biasanya tidur pukul 21.00/22.00
2. Waktu Bangun : Tn. L mengatakan biasanya bangun pukul 05.00
3. Masalah tidur : Tn. L mengatakan kadang terbangun dan tidur kurang nyenyak
4. Hal-hal yang mempermudah tidur : Posisi tidur nyaman
5. Hal-hal yang mempermudah Klien terbangun : tidak nyaman karena di rumah sakit
B. POLA ELIMINASI :
1. BAB : 1x konsistensi lunak (200cc)
2. BAK : terpasang kateter
3. Kesulitan BAB/BAK : terpasang kateter hari ke-2, produksi urin 350 ml/hari
4. Upaya/ Cara mengatasi masalah tersebut :
C. POLA MAKAN DAN MINUM :
1. Jumlah dan jenis makanan : bubur
2. Waktu Pemberian Makan : 3x sehari, habis ¼ porsi
3. Jumlah dan Jenis Cairan : makanan 789cc, minum 200cc, infus 360 cc, obat IV 8cc,
metabolisme 275cc
4. Waktu Pemberian Cairan :
5. Pantangan : Diet lunak, rendah protein rendah garam
6. Masalah Makan dan Minum
a. Kesulitan mengunyah : tidak ada
 b. Kesulitan menelan : tidak ada
c. Mual dan Muntah : Tn. L mengatakan kadang-kadang mual, muntah, dan nafsu
makan menurun
d. Tidak dapat makan sendiri : Tn. L dapat makan sendiri
7. Upaya mengatasi masalah : tidak ada
8. Balance Cairan : Intake (789+200+360+8+275) – Output (150+200+825) = 1632cc – 1175cc =
(+) 475cc

D. KEBERSIHAN DIRI/PERSONAL HYGIENE :

1. Pemeliharaan Badan : Tn. L mengatakan sehari mandi 1x, berpakaian dibantu oleh
istri
2. Pemeliharaan Gigi dan Mulut : Tn. L mengatakan sikat gigi 1x sehari, gigi ada yang
berlubang, tampak bersih
3. Pemeliharaan Kuku : Kuku bersih tidak ada yang panjang
E. POLA KEGIATAN/AKTIVITAS LAIN : mengobrol dengan istri dan anak

DATA PSIKOSOSIAL
A. Pola Komunikasi : Tn. L berbicara dengan bahasa Jawa dan Indonesia, komunikasi baik
B. Orang yang paling dekat dengan Klien : Istri
C. Rekreasi :
Hobby : Jalan-jalan
Penggunaan waktu senggang : Jalan-jalan dan menonton TV
D. Dampak dirawat di Rumah Sakit : tidak dapat mengikuti kegiatan
E. Hubungan dengan orang lain / Interaksi social : Tidak ada masalah, semenjak sakit jarang
berinteraksi dengan orang lain
F. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan : Istri dan anak

DATA SPIRITUAL
A. Ketaatan Beribadah : Tn. L mengatakan jarang beribadah semenjak sakit
B. Keyakinan terhadap sehat / sakit : Tn. L mengatakan sakit yang dideritanya karena pola hidup
dan takdir dari Allah SWT
C. Keyakinan terhadap penyembuhan : Tn. L yakin bisa sembuh dar penyakit yang dideritanya

PEMERIKSAAN FISIK
A. Kesan Umum / Keadaan Umum : Cukup Baik, tampak kurus
B. Tanda-tanda Vital
Suhu Tubuh : 36oC Nadi : 90x/menit
Tekanan darah : 180/110 mmHg Respirasi : 26x/menit
Tinggi badan : 165 cm Berat Badan : 62 kg
C. Pemeriksaan Kepala dan Leher :
1. Kepala dan rambut
a. Bentuk Kepala : Lonjong
Ubun-ubun : Tampak, ditengah
Kulit kepala : bersih, tidak ada lesi
b. Rambut : Hitam beberapa beruban
Penyebaran dan keadaan rambut : merata
Bau : tidak bau
Warna : hitam, beberapa beruban
c. Wajah : lonjong
Warna kulit : kuning langsat
Struktur Wajah : simetris
2. Mata
a. Kelengkapan dan Kesimetrisan : lengkap dan simetris
b. Kelopak Mata (Palpebra) : tidak ada kelainan, lesi (-)
 c. Konjunctiva dan sclera : anemis, anikterik
d. Pupi1 : reflek cahaya (+)
e. Kornea dan Iris : tidak ada gangguan
f. Ketajaman Penglihatan / Visus : Tn. L mengatakan penglihatan buram jika jarak jauh
g. Tekanan Bola Mata : tidak dilakukan pemeriksaan
3. Hidung
a. Tulang Hidung dan Posisi Septum Nasi : tidak ada kelainan bentuk
b. Lubang Hidung : normal, tidak ada gangguan
c. Cuping Hidung : tidak ada kelainan/gangguan
4. Telinga
a. Bentuk Telinga : bulat normal
Ukuran Telinga : normal
Ketegangan telinga : normal
b. Lubang Telinga : normal
c. Ketajaman pendengaran : normal
5. Mulut dan Faring
a. Keadaan Bibir : mukosa bibir lembab dan pucat
b. Keadaan Gusi dan Gigi : bersih, terdapat gigi berlubang
c. Keadaan Lidah : bersih
6. Leher
a. Posisi Trakhea : normal
b. Tiroid : normal, tidak ada benjolan
c. Suara : jelas
d. Kelenjar Lymphe : tidak ada benjolan
e. Vena Jugularis : tidak ada bendungan
f. Denyut Nadi Carotis : teraba
D. Pemeriksaan Integumen (Kulit) :
a. Kebersihan : bersih
b. Kehangatan : hangat
c. Warna : merah muda
d. Turgor : cukup
e. Tekstur : agak kasar/kering
f. Kelembapan : sedikit kering
g. Kelainan pada kulit : terdapat pitting edema
E. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak :
a. Ukuran dan bentuk payudara : normal
b. Warna payudara dan Areola : normal
c. Kelainan-kelainan Payudara dan Putting : tidak ada kelainan
d. Axila dan Clavicula : tidak ada benjolan
F. Pemeriksaan Thorak / Dada
1. Inspeksi Thorak
a. Bentuk Thorak : ellips
b. Pernafasan : dyspnea, retraksi dinding dada
- Frekuensi : 26x/menit
- Irama : teratur
c. Tanda-tanda kesulitan bernafas : Tn. L mengeluh sesak nafas, terpasang nasal kanul O2 3lpm
2. Pemeriksaan Paru
a. Palpasi getaran suara (vokal Fremitus) : normal
b. Perkusi : sonor
c. Auskultasi
Suara nafas : vesikuler
Suara Ucapan : normal
Suara Tambahan : tidak ada
3. Pemeriksaan Jantung
 a. Inspeksi dan Palpasi
- Palpasi : tidak ada gangguan
- Ictus Cordis : tidak nampak
b. Perkusi :
- Batas-batas Jantung : kanan atas ICS II linea parasternalis dextra, kanan bawah
ICS IV linea parasternalis dextra, kiri atas ICS II linea parasternalis sinistra, kiri bawah
ICS V linea medoclavicularis sinistra
c. Aukultasi
- Bunyi Jantung I : normal
- Bunyi Jantung II : normal
- Bising/murmur : tidak ada
- Frekuensi Denyut Jantung : tidak ada
G. Pemeriksaan Abdomen
1. Inspeksi
- Bentuk Abdomen : bulat membesar
- Benjolan/massa : tidak ada
2. Auskultasi
- Peristaltik Usus : 18x/menit
- Bunyi Jantung Anak/BJA : tidak ada
3. Palpasi
- Tanda nyeri tekan : tidak ada
- Benjolan /massa : tidak ada
- Tanda-tanda Ascites : tidak ada
- Hepar : tidak ada gangguan/pembesaran hepar
- Lien : tidak ada gangguan
- Titik Mc. Burne : tidak ada gangguan
4. Pekusi
- Suara Abdomen : timpani
- Pemeriksaan Ascites : tidak ada
H. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya
1. Genetalia
a. Rambut pubis : normal
b. Meatus Urethra : normal, tidak ada gangguan
c. Kelainan-kelainan pada Genetalia Eksterna dan Daerah Inguinal : tidak ada
2. Anus dan Perineum
a. Lubang Anus : normal, bersih
b. Kelainan-kelainan pada anus : tidak ada
c. Perenium : tidak ada
I. Pemeriksaan Muskuloskeletal (Ekstrimis)
a. Kesimestrisan otot : simetris
b. Pemeriksaan Oedema : pitting edema grade +3
c. Kekuatan otot : 5/5/4/4
d. Kelainan-kelainan pada ekstrimitas dan kuku: pitting edema ekstremitas bawah grade +3
J. Pemeriksaan Neorologi
1. Tingkat kesadaran (secara kwantitatif )/ GCS : 456
2. Tanda-tanda rangsangan Otak (Meningeal Sign) : tidak ada
3. Fungsi Motorik : tidak ada gangguan
4. Fungsi Sensorik : tidak ada gangguan
5. Refleks :
a. Refleks Fisiologis : normal
b. Refleks Patologis : normal
K. Pemeriksaan Status Mental
 1. Kondisi emosi/Perasaan : Tn. L mengatakan tidak mengalami gangguan emosi/perasaan
2. Orientasi : Tn. L dapat menyebutkan identitas diri, waktu, dan tempat dengan
benar
3. Proses berfikir (ingatan, atensi, keputusan, perhitungan) : baik
4. Motifikasi (kemampuan) : baik
5. Persepsi : baik
6. Bahasa : menggunakan bahasa jawa dan indonesia

PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Diagnosa Medis : Gagal Ginjal Kronik
B. Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang Medis :
1. Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hematologi
Hemoglobin (HGB) 9,0 g/dL 14,0 – 18,0
Hematokrit 2,81 % 37,0 – 54,0
Faal Hati
Albumin 3,2 g/dL 3,5 – 5,5
Faal Ginjal
Ureum 132,7 mg/dL 19,3 – 49,2
Kreatinin 14,1 mg/dL 0,7 – 1,3

2. Rontgen
3. ECG
4. USG
5. Lain — lain

PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

1. Injeksi Ranitidine 2 x 50 mg
2. Injeksi Furosemide 2 x 20 mg
3. Asam folat 2 x 1mg
4. Amlodipine 1 x 10 mg

Mahasiswa,

NIM :
 ANALISA DATA

Nama Klien
Umur

MASALA
DATA PENUNJANG ETIOLOGI
H
DS : Nausea Gagal Ginjal Kronik
- Tn. L mengeluh mual dan muntah ↓
- Tn. L mengatakan nafsu makan Sindrom protein
berkurang terganggu
DO : ↓
- Hipersaliva Sindrom uremia
- Tampak sering menelan ↓
- Diaphoresis/berkeringat Gangguan
- N : 90x/menit keseimbangan
- Mukosa bibir kering dan pucat asam basa
↓
Produksi asam
lambung naik
↓
Nausea
DS : Hypervole Gagal Ginjal Kronik
- Tn. L mengatakan perut semakin mia ↓
membesar Retensi Na
- Tn. L mengatakan bengkak pada kedua ↓
kaki Preload naik
- Tn. L mengatakan pernah MRS dengan ↓
diagnosa CKD Beban jantung naik
DO : ↓
- Pitting oedema ekstremitas bawah grade COP turun
+3 ↓
- Balance cairan +475cc Aliran darah ginjal
- Hb : 9,0 g/dL turun
- Hematokrit : 2,81% ↓
- Ureum : 132,7 mg/dL RAA turun
- Kreatinin : 14,1 mg/dL ↓
Retensi Na dan H2O
↓
Hipervolemia
DS : Pola Nafas Gagal Ginjal Kronik
- Tn. L mengeluh sesak dan badan lemas Tidak ↓
DO : Efektif Payah jantung
- Dispnea ↓
- RR : 26x/menit Bendungan atrium
- Terpasang Nasal Kanul 3lpm kiri naik
- Terdapat penggunaan otot bantu ↓
pernapasan Tekanan vena
pulmonalis
↓
Kapiler paru naik
↓
Dispnea
↓
Pola nafas tidak
efektif
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pola nafas tidak efektif b.d depresi pusat pernapasan d.d klien mengeluh sesak dan badan
lemas, dyspnea, RR:26x/menit, terpasang nasal kanul 3lpm, terdapat penggunaan otot
bantu pernapasan
2. Hypervolemia b.d gangguan aliran balik vena d.d klien mengeluh perut semakin
membesar, kaki bengkak, terdapat pitting edema grade +3, BC : +475cc, Hb : 9,0 g/dL,
Hematokrit : 2,81%, Ureum : 132,7 mg/dL, Kreatinin : 14,1 mg/dL
3. Nausea b.d gangguan biokimiawi d.d klien mengeluh mual dan muntah, nafsu makan
berkurang, hipersaliva, tampak sering menelan, berkeringat, N:90x/menit, mukosa bibir
kering dan pucat
 INTERVENSI
Nama : Tn. L
Umur : 67th

Diagn
Hari/ osa
Tang Keper Tujuan Dan Kriteria
No Intervensi Rasional
g aw Hasil
al ata
n
1 Selas Gangg Setelah dilakukan tindakan Observasi: 1. Sebagai data untuk menentukan
a/ ua asuhan keperawatan selama 1. Monitor pola nafas, monitor saturasi intervensi selanjutnya
6 n 2x24 jam, di harapkan oksigen 2. Sebagai data untuk menentukan
A Mo inspirasi dan ekspirasi 2. Monitor frekuensi, irama, kedalaman intervensi selanjutnya
p bili membaik dengan KH : dan upaya napas 3. Sebagai data untuk menentukan
ri tas - Dyspnea = 5 (Menurun) 3. Monitor adanya sumbatan jalan nafas intervensi selanjutnya
l Fis - Pengguanan otot bantu 4. Monitor kecepatan aliran oksigen 4. Sebagai data untuk menentukan
2 ik napas = 5 (Menurun) 5. Monitor posisi alat terapi oksigen intervensi selanjutnya
0 - Freksuensi napas = 5 6. Monitor tanda-tanda hipoventilasi 5. Sebagai data untuk menentukan
2 (Membaik) 7. Monitor integritas mukosa hidung intervensi selanjutnya
1 - Kedalaman napas = 5 akibat pemasangan oksigen 6. Sebagai data untuk menentukan
(Membaik) Terapeutik intervensi selanjutnya
8. Atur Interval pemantauan respirasi 7. Sebagai data untuk menentukan
sesuai kondisi pasien intervensi selanjutnya
9. Bersihkan sekret pada mulut, hidung 8. Untuk mengetahui perkembangan
dan trakea, jika perlu respirasi klien
10.Pertahankan kepatenan jalan napas 9. Kebersihan saluran napas bagian atas
11.Berikan oksigen jika perlu dapat membantu mempermudah klien
Edukasi dalam bernapas
12.Jelaskan tujuan dan prosedur 10.Kepatenan jalan nafas membantu
pemantauan pernapasan klien lebih mudah
13.Informasikan hasil pemantauan, jika 11.Oksigen diberikan untuk mencukupi
 perlu kebutuhan oksigen klien
Kolaborasi 12.Agar klien dan keluarga tau tujuan
14.Kolaborasi penentuan dosis oksigen dilakukan pemantauan
13.Agar klien dan keluarga tau hasil dari
pemantauan
14.Pemberian oksigen harus dengan dosis
yang sesuai agar kebutuhan oksigen
tercukupi dan tidak menimbulkan
keracunan oksigen
2 Selasa/ 6 Hyper Setelah dilakukan Observasi: 1. Sebagai data untuk menentukan
April vol tindakan asuhan 1. Periksa tanda dan gejala hypervolemia intervensi selanjutnya
2021 em keperawatan 2. Identifikasi penyebab hypervolemia 2. Sebagai data untuk menentukan
ia selama 2x24 3. Monitor status hemoodinamik intervensi selanjutnya
jam, di 4. Monitor intake dan output cairan 3. Sebagai data untuk menentukan
harapkan 5. Monitor tanda hemokonsentrasi intervensi selanjutnya
keseimbangan Terapeutik: 4. Sebagai data untuk menentukan
cairan membaik 6. Timbang berat badan setiap hari pada intervensi selanjutnya
dengan KH : waktu yang sama 5. Sebagai data untuk menentukan
- Asupan cairan = 5 7. Batasi asupan cairan dan garam intervensi selanjutnya
(Meningkat) 8. Tinggikan kepala 30-40o 6. Untuk mengetahui perkembangan BB
- Haluaran urine = Edukasi
5 setiap saat
(Meningkat) 9. Anjurkan melapor jika haluaran urine 7. Agar tidak memperburuk kelebihan
- Edema = 5 (Menurun) < 0,5 mL/kg jam dalam 6 jam cairan
- Asites = 5 (Menurun) 10.Anjurkan melapor jika BB bertambah 8. Untuk membantu melakukan
>1kg dalam sehari pemeriksaan CVP secara tepat
11.Ajarkan cara membatasi cairan 9. Agar dapat dilakukan penanganan yang
Kolaborasi tepat
12.Kolaborasi pemberian diuretik 10.Agar dapat dilakukan penanganan yang
tepat
11.Diuretic dapat membantu ginjal dalam
meningkatkan haluaran urine
3 Selasa/ 6 Nausea Setelah dilakukan Observasi 1. Sebagai data untuk menentukan intervensi
April tindakan asuhan 1. Identifikasi isyarat nonverbal selanjutnya
2021 keperawatan ketidaknyamanan 2. Sebagai data untuk menentukan intervensi
selama 2x24 jam, 2. Identifikasi factor penyebab mual dan selanjutnya
di harapkan muntah (mis.pengobatan dan procedure) 3. Sebagai data untuk menentukan intervensi
nausea menurun 3. Identifikasi karakteristik muntah selanjutnya
dengan KH : 4. Monitor mual dan muntah (mis, frekuensi, 4. Sebagai data untuk menentukan intervensi
- Nafsu makan = 5 durasi, dan tingkat keparahan) selanjutnya
(Meningkat) 5. Monitor asupan nutrisi dan kalori 5. Sebagai data untuk menentukan intervensi
- Keluhan mual = 5 6. Monitor keseimbangan cairan dan selanjutnya
(Menurun) elektrolit 6. Sebagai data untuk menentukan intervensi
- Perasaan ingin muntah = 5 Terapeutik: selanjutnya
(Menurun) 7. Kendalikan factor lingkungan penyebab 7. Untuk mengurangi memperberat mual dan
- Perasaan asam dimulut = 5 mual dan muntah muntah
(Menurun) 8. Berikan makanan dalam jumlah kecil dan 8. Agar intake nutrisi tetap adekuat
menarik 9. Agar saat muntah tidak teraspirasi/masuk
- Sensasi panas dan dingin =
9. Atur posisi untuk mencegah aspirasi ke saluran pernapasan
5 (Menurun)
10.Pertahankan kepatenan jalan napas 10.Untuk mencegah aspirasi saat muntah
- Diaphoresis = 5 (Menurun)
11.Mulut dan hidung yang bersih akan
11.Bersihkan mulut dan hidung
- Jumlah saliva = 5 12.Berikan dukungan fisik dan kenyamanan mengurangi sensasi mual
(Menurun) saat muntah 12.Agar klien dapat muntah dengan nyaman
- Pucat = 5 (Membaik) 13.Berikan cairan yang tidak mengandung dan tidak merasa terganggu
- Takikardi = 5 (Membaik) karbonasi minimal 30 menit setelah 13.Untuk mengganti cairan yang hilang akibat
muntah muntah
Edukasi 14.Istirahat dan tidur yang cukup dapat
14.Anjurkan istirahat dan tidur yang cukup mengurangi mual dan muntah
15.Anjurkan sering membersihkan mulut, 15.Mulut yang bersih menambah kenyamanan
kecuali jika merangsang mual sehingga tidak muncul sensasi mual
16.Ajarkan penggunaan teknik 16.Tehnik nonfarmakologis dapat mengurangi
nonfarmakologis untuk mengatasi mual atau mengalihkan keinginan mual/muntah
dan muntah 17.Antimietic berfungsi untuk menekan
Kolaborasi raangsang mual dan muntah, sehingga
17.Kolaborasi pemberian antiemetic, jika klien tidak merasa ingin mual/muntah
perlu