ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DIABETES MELITUS

Oleh:

Kelompok : VI

I PUTU BUDI ATMIKA

18.321.2837

A12-A

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIRA MEDIKA PPNI BALI

2020/2021
 FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
BERDASARKAN FORMAT GORDON

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DIABETES MELITUS

DENGAN DIAGNOSA MEDIS DIABETES MELITUS
DI RUANG PENYAKIT DALAM
TANGGAL : 21-24 JULI 2020

 PENGKAJIAN

Identitas

Identitas Pasien

Nama : Tn.S
Umur : 50 Th
Agama : Hindu
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Kawin
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : Jln Bingin Ambe Kediri Tabanan
Tanggal Masuk : 21-7-2020
Tanggal Pengkajian : 21-7-2020
No. Register : 711475
Diagnosa Medis : DM

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. K
Umur : 48 Th
Hub. Dengan Pasien : Istri
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jln Bingin Ambe Kediri Tabanan
2. Status Kesehatan
1. Status Kesehatan Saat Ini
1. Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
Pasien mengatakan mengeluh lemah dan pusing

2. Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini

Pasien mengatakan merasa lemah dan pusing, sering buang air kecil pada malam hari,
pasien mengatakan sering haus, pasien juga sering merasakan kesemutan di kaki.

3. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya

Pasien mengatakan, pasien berobat saat ada keluhan saja, begitu keluhan dirasa
berkurang obat yang dikonsumsi pasien langsung dihentikan.

2. Satus Kesehatan Masa Lalu

1. Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan telah menderita DM sejak 3 tahun, dan pasien juga mengalami
hipertensi 1 tahun belakangan ini

2. Pernah dirawat
Pasien mengatakan pernah di rawat di RS 2 th sebelumnya dengan penyakit yang sama

3. Alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan, minuman,
cuaca, debu ataupun obat-obatan. Pada saat dilakukan skin test hasilnya negatif (tidak
ada gatal, kemerahan, ataupun tanda-tanda alergi yang lainnya).

4. Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)

Pasien mengatakan mempunyai kebiasaan makan manis dan tidak sukan makan sayur
dan buah

3. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan bahwa neneknya juga menderita penyakit yang sama dengan pasien

4. Diagnosa Medis dan therapy

Diagnosa: Diabetes Miletus
Therapy:
Jenis Obat Pemberian Obat Dosis
Insulin Subcutan 10 unit/hari
Metformin Oral 2 x500 mg
Sulfonilurea Oral 1 x 100-250
mg/oral
 Tujuan pemberian obat :
- Insulin : Agar mengolah gula yang telah diserap tubuh agar menjadi energi
- Metformin : Agar mengurangi produksi glukosa pada hati dan bekerja
dengan cara meningkatkan produksi insulin di pancreas
- Sulfonilurea : Agar mencegah komplikasi mikrovaskuler maupun
makrovaskuler.

3.Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Pasien mengatakan kesehatan itu sangat penting dengan cara menjaga kondisi
tubuhnya, menjaga kebersihan diri, pasien juga mengatakan jika ia sakit ia langsung
berobat kerumah sakit dan beristirahat yg cukup agar kondisi membaik.

b. Pola Nutrisi-Metabolik
 Sebelum sakit :
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien makan 3x sehari dengan porsi sedang
dengan menu nasi, lauk, dan minum 7-8 gelas perhari (± 1500cc) Pasien
mengatakan masih suka makan sesuka hati.
 Saat sakit :
Pasien mengatakan saat sakit pasien makan 2x sehari dengan porsi sedang
dengan menu nasi, lauk, dan minum 10-12 gelas perhari (± 2500cc). Pasien suka
mengkonsumsi makanan yang manis dan tidak pernah melakukan diet DM
dirumahnya. Pasien mengatakan mengalami penurunan BB sebanyak 5 kg BB
saat ini 50kg. pasien mendapatkan bubur dan susu

c. Pola Eliminasi
1) BAB
 Sebelum sakit :
Pasien mengatakan BAB 1x sehari pada saat sebelum sakit dengan konsistensi
lembek, warna kuning kecoklatan
 Saat sakit :
Pasien mengatakan BAB 1x sehari pada saat sakit dengan konsistensi lembek,
warna kuning kecoklatan
 2) BAK
 Sebelum sakit :
Pasien mengatakan bak 5-7x sehari, warna kekuningan
 Saat sakit :
Pasien mengatakan kencing 9-10x sehari warna kekuningan

d. Pola aktivitas dan latihan

1) Aktivitas
Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan dan minum 

Mandi 

Toileting 

Berpakaian 

Berpindah 

0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total

2) Latihan
 Sebelum sakit
Pasien mengatakan mampu beraktifitas sehari-hari secara mandiri.
 Saat sakit
Pasien mengatakan selama sakit hanya melakukan aktifitas di dalam rumah
saja, karena pasien merasa cepat lelah.

e. Pola kognitif dan Persepsi

Pasien mengatakan bahwa ia mengetahui kondisi penyakitnya saat ini, tetapi ia sulit
melaksanakan diet DM dirumah

f. Pola Persepsi-Konsep diri

Pasien mengatakan merasa percaya diri walaupun beliau sakit, px berharap setelah
ia menjalani perawatan yaitu pasien dapat segera sembuh dan melakukan aktifitas
normal kembali.
 g. Pola Tidur dan Istirahat
 Sebelum sakit :
Pasien mengatakan tidurnya cukup 6-7 jam dari pukul 22.00 – 05.00 Wita. Pasien
mengatakan tidak memiliki gangguan pola tidur, pasien juga merasakan badan
lebih segar saat bangun tidur

 Saat sakit :
Pasien mengatakan tidurnya cukup 6-8 jam dari pukul 22.00 – 06.00 Wita. Pasien
mengatakan saat sakit sering terbangun dari tidur, dan setelah bangun tidur pasien
masih merasa mengantuk dan menguap.

h. Pola Peran-Hubungan
Pasien mengatakan berperan sebagai seorang wiraswasta , suami dan ayah dari
kedua anaknya

i. Pola Seksual-Reproduksi
 Sebelum sakit :
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami masalah pada organ reproduksinya
 Saat sakit :
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami masalah pada organ reproduksinya

j. Pola Toleransi Stress-Koping

Pasien mengatakan jika ia memiliki masalah ia akan menceritakan kepada istri dan
keluarganya untuk mencari solusi terbaik dalam memecahkan masalah

k. Pola Nilai-Kepercayaan
Pasien beragama Hindu, pasien mengatakan sebelum sakit dan saat sakit ia
sembahyang secara rutin dan jika ada hari suci pasien biasa sembahyang ke Pura.

4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum : baik
Tingkat kesadaran : komposmetis / apatis / somnolen / sopor/koma

b. Tanda-tanda Vital : Nadi = 82x/menit, Suhu =36,8 0c , TD =140/90, mmHg,

RR = 22x/menit
c. Keadaan fisik
a. Kepala dan leher :
 Inspeksi
Kepala : simetris, tidak ada lesi atau luka
Rambut : berwarna putih keabu – abuan
Konjungtiva : anemis
Sklera : anikterik
Mata : simetris
Hidung : simetris, terdapat pernafasan cuping hidung
Leher : simetris
Mulut : tidak terdapat luka dan sianosis perifer, tidak terdapat ginggifitis, tidak
terdapat sianosis sentral dilidah, ada cuping hidung, mukosa mulut agak kering.
 palpasi
kepala : tidak ada odem atau nyeri tekan
mata : tidak ada odem atau nyeri tekan
leher : tidak ada odem atau nyeri tekan
hidung : tidak ada odem atu nyeri tekan

b. Dada :
 Paru
Inspeksi : bentuk simetris, pergerakan simetris, tidak ada luka
Palpasi : peningkatan vokal premitus, tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : suara dada pekak
Auskultasi : suara paru vesikuler

 Jantung
Inspeksi : dada simetris, tidak ada luka atau lesi
Palpasi : vokal premitus tidak sama, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : suara dada pekak
Auskultasi : suara jantung S1, S2 tunggal reguler

c. Payudara dan ketiak :

Inspeksi : payudara dan ketiak simetris, persebaran bulu merata
Palpasi : payudara dan ketiak tidak ada odem
d. abdomen :
inspeksi : abdoman simetris kanan dan kiri tidak ada ansietas, tidak ada
luka atau lesi
auskultasi : bising usus >35x/menit
perkusi : region 1 = pekak
region 2 = timpani
region 3 = pekak
region 4 = pekak
palpasi : tidak ada odem

e. Genetalia :
Pasien tidak terpasang kateter

f. Integumen :
Turgor kulit pasien tidak elastis

g. Ekstremitas :
 Atas
Ekstremitas atas pasien tidak ada luka, lesi dan odem,akral teraba dingin
 Bawah
Ekstremitas bawah pasien tidak ada luka, lesi dan odem akral teraba dingin

h. Neurologis :
 Status mental dan emosi :
Pasien terlihat lemah.

 Pengkajian saraf

kranial : Tidak terkaji

 Pemeriksaan refleks :
Tidak terkaji
b. Pemeriksaan Penunjang
1. Data laboratorium yang berhubungan
- laboratorium

2. Pemeriksaan radiologi
Tidak ada pemeriksaan radiologi

3. Hasil konsultasi
Tidak terkaji

4. Pemeriksaan penunjang diagnostic lain

5. Tdak terkaji
 5. ANALISA DATA
A. Tabel Analisa Data
DATA ETIOLOGI MASALAH

(Sesuai dengan patofisiologi)

DS : pasien mengatakan Reaksi autoimun Perfusi perifer tidak

sering kesemutan efektif
Sel β pancreas hancur
DO : - warna kulit pucat
Defisiensi insulin
- Akral teraba dingin
- Turgor kulit menurun Hiperglikemia
- Pengisian kapiler >3 fleksibilitas darah merah
Detik
- TTV pelepasan O2
TD : 140/90 mmHg
hipoksia perifer
S : 36,8°C
N : 84 x/mnt perfusi perifer tidak efektif
RR: 22 x/mnt
 B. Tabel Daftar Diagnosa Keperawatan /Masalah Kolaboratif Berdasarkan Prioritas

NO TANGGAL / DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL Ttd

JAM
DITEMUKAN TERATASI

1 21 juli 2002 Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan 25 juli 2020
hiperglikemia dibuktikan dengan pasien mengatakan
sering kesemutan, akral teraba dingin, warna kulit pucat,
turgor kulit menurun, pengisian kapiler >3 detik

C. Rencana Tindakan Keperawatan

Rencana Perawatan Ttd
Hari/ No
Tujuan dan Kriteria
Tgl Dx Intervensi Rasional
Hasil
Setelah dilakukan
Rabu,
1 tindakan keperawatan Perawatan sirkulasi,
21 juli
selama 3x24 jam 1. untuk mengetahui ttv
2020 1. Monitor ttv pasien
diharapkan perfusi pasien
2. Monitor sirkulasi perifer
jaringan perifer tidak 2. untuk mengetahui
secara komprehensif
efektif dapat teratasi perubahan sirkulasi
3. Bantu pasien mengubah
dengan kriteria hasil: perifer
posisi setiap 2 jam sekali
3. agar terjadi perubahan
- Pasien tidak 4. Ajarkan pasien melakukan
sirkulasi didalam tubuh
kesemutan latihan ROM aktif dan pasif,
4. untuk mencegah
- Akral teraba terutama pada ekstremitas
kekakuan otot
hangat dan tidak 5. Kolaborasi dengan dokter
5. untuk
Pucat dalam pemberian obat
mengencerkan dan
- Turgor kulit antiplatelet atau
mencegah
elastis Antikoagulan
pengumpalan darah
- Pengisian kapiler
≤ 3 detik
 D. Implementasi Keperawatan
Hari/ Ttd
No Dx Tindakan Keperawatan Evaluasi proses
Tgl/Jam
Selasa 1. melakukan pengecekan gula 1. Ds: Pasien mengatakan
21 juli 2020 1&2 darah pasien bersedia untuk diukur
gula darahnya
Pukul Do: Pasien nampak
10.00 WITA 2. mengajarkan pasien . meringis
melakukan gerakan ROM aktif Gula darah pasien 350
dan pasif mg/dl
10.30 WITA 2. Do: Pasien nampak
melakukan gerakan ROM
mandiri
 Do: Pasien nampak
melakukan gerakan ROM
mandiri

11.05 WITA 3. kolaborasi dalam pemberian 3. mau disuntikkan insulin

Do: obat insulin sudah
masuk dalam tubuh
obat insulin 10 unit pasien.

4. Ds: Pasien mengatakan

mau diukur ttv nya
Do: Pasien nampak
tenang
TTV : TD : 140/90
mmHg, N: 84 x/mnt, S :
4. Melakukan pengecekan TTV 36,8°C, RR : 22 x/mnt

Rabu, 22 juli 1. Mengukur TTV pasei

1. mau diukur ttv nya
Do: Pasien nampak
tenang
TTV :
TD=130/80mmHg,
S=36,5°C, RR=20 x/mnt,
N=80 x/mnt
2020 1&2
Pukul .

14.00 WITA

2. Membantu pasien mengubah

16.00 WITA posisi pasien 2. Ds: Pasien mengatakan
mau untuk merubah

posisinya
Do: Posisi pasien berubah
dari terlentang menjadi
miring kanan
 17.30 WITA 3. Mengajarkan pasien dan
keluarga tentang pencegahan,
tanda gejala, dan manajemen
hiperglikemia.
18.30 WITA 4. Mengecek gula darah pasien
4. Ds: Pasien dan keluarga
3. Ds: Pasien dan keluarga
mengatakan mau untuk
belajar cara pencegahan
dan manajemen
hiperglikemia
Do: Pasien dan keluarga
nampak kooperatif
mengatakan mau untuk
belajar cara pencegahan
dan manajemen
hiperglikemia
Do: Pasien dan keluarga
nampak kooperatif

Ds: Pasien mengatakan

Jum’at, 23 .
1. Mengukur gula darah pasien

bersedia untuk diukur

juli 2020 1&2
gula darahnya

Do: Pasien nampak

Pukul
tenang
09.00 WITA
Gula darah pasien 125

mg/dl

2. Ds: Pasien mengatakan

10.30 WITA 2. Mengukur TTV pasien mau diukur ttv nya
Do: Pasien nampak
tenang
Membantu mengubah posisi TTV :
TD=120/80 mmHg,
Pasien S=36,5°C,
RR=20 x/mnt,
N=82 x/mnt
11.20 WITA
3. Mengukur gula darah pasien 3. Ds: Pasien mengatakan

bersedia untuk diukur

gula darahnya
Do: Pasien nampak
tenang
Gula darah pasien 125
. mg/dl

11.45 WITA
4. Kolaborasi dalam pemberian
insulin 10 unit
4. Ds: Pasien mengatakan
mau disuntikkan obat
insulin
12.30 WITA Do: Obat insulin sudah
5. Mengajarkan latihan ROM
disuntikkan ke pasien
aktif dan pasif
5. Ds: Pasien mengatakan
sudah mengerti tentang
latihan ROM
Do: Pasien nampak
melakukan ROM secara
mandiri.
 E. Evaluasi Keperawatan
Hari/Tgl
No No Dx Evaluasi TTd
Jam
S: Pasien mengatakan tidak kesemutan lagi.
O: Pasien nampak lebih fresh, turgor kulit elastis, akral teraba
Sabtu, 25
1. 1 hangat, pengisian kapiler ≤ 3 detik.
juli 2020
A: Masalah teratasi.
P: Pertahankan dan tingkatkan kondisi pasien.