SURAT PERNYATAAN ORANG TUA SISWA

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : ……………………………………………

Umur : ……………………………………………

Alamat : ……………………………………………

Orang tua dari siswa : ……………………………………………

Kelas : ……………………………………………

Bertindak untuk dan atas nama orang tua siswa tersebut diatas pada SMA Negeri 1
Basarang menyatakan dengan sungguh-sungguh :

1. Menginginkan dilaksanakan pembelajaran pada tahun pelajaran 2020/2021 semester

genap dilakukan secara tatap muka di sekolah,
2. Sanggup mendukung dan mengawasi putra-putri kami untuk mematuhi protokol
kesehatan penanganan dan pencegahan covid-19
3. Sanggup mematuhi dan mendukung model pembalajaran yang dilaksanakan selama
masa pandemi covid-19
Demikian surat pernyataan saya buat dengan penuh kesadaran, tanpa paksaan dari
siapapun dan pihak manapun.

Yang membuat pernyataan

Orang tua siswa

(……………………………………………….)