Kop surat perusahaan

Nomor : / Jakarta,
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Jaminan Pelaksanaan

Kepada Yth.
PT. Asuransi Kredit Indonesia (Persero)
Kantor Cabang Jember
Di
Tempat

Dengan hormat,

Bersama ini kami, ................. (Nama Direktur).......... selaku Direktur dari PT. ..................
yang berkedudukan di .............................., dengan itikad baik bermaksud mengajukan permohonan
Jaminan .................. (Bank Garansi ) dengan keterangan sebagai berikut :

a. Jenis Bank Garansi : _____________

b. Nilai Bank Garansi : Rp. __________
c. Nilai Proyek : Rp. __________
d. Bank Penerbit : _____________
e. Jangka Waktu : ___________ s/d ____________
f. Jenis Pekerjaan : _____________
g. Ditujukan kepada : _____________

Permohonan ini akan kami lengkapi sesuai dengan persyaratan-persyaratan dari

PT. ASKRINDO (Persero), berkaitan dengan permohonan jaminan tersebut di atas kami menyatakan
dan menjamin bahwa:
1. Penjelasan dan keterangan yang diberikan adalah BENAR, dan dalam hal PT. ASKRINDO
memerlukan keterangan lebih lanjut mengenai proyek tersebut di atas, kami bersedia
memberikan penjelasan kepada PT. ASKRINDO (Persero).
2. Bersedia membayar jasa penjaminan, biaya admnistrasi dan biaya materai serta biaya-biaya
lainnya yang mungkin timbul dari pertanggungan tersebut.
3. Bertanggung jawab penuh apabila terjadi wanprestasi / default / kegagalan / kemacetan atas
proyek yang kami kerjakan.
4. Bersedia tunduk dan patuh kepada persyaratan/ ketentuan yang berlaku di PT. ASKRINDO
(Persero).
5. Apabila terjadi tindak pidana maupun kegiatan yang melanggar hukum berkaitan dengan proyek
ini adalah menjadi tanggung jawab kami sepenuhnya.
6. Tidak ada praktek KKN (Korupsi, Kolusi dan Nepotisme) dalam proses tender dan pelaksanaan
pekerjaan proyek yang akan kami laksanakan.
7. Membebaskan PT. Askrindo (Persero) dari segala tuntutan hukum apabila di kemudian hari
ditemukan adanya praktek yang menyimpang ataupun melanggar hukum/ketentuan yang
berlaku.

Demikian kami sampaikan tanpa ada paksaan / tekanan dari pihak manapun, atas perhatian
dan kerja samanya kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
PT. __________

Materai 10.000
(nama pemohon)
Jabatan