Nama : No. RM :
Umur : Kamar :
Alamat :
TGL/JAM TGL/JAM
NO TINDAKAN KEPERAWATAN √ JML ALAT
PEMASANGAN PELEPASAN
1 TTV
2 Oksigenasi
a. Nasal Kanul
b. Simple Mask
c. Nebulizer
d. BVM
e. Oksimetri
3 Infus
4 Kateter
5 EKG
6 a. Cek GDA
b. Cek Asam Urat
c. Cek kolestrol
7 Ijeksi
a. Spuit 1 cc
b. Spuit 3 cc
c. Spuit 5 cc
d. Spuit 10 cc
8 Heating
9 Balut Bidai
10 NGT
11 Rawat Luka
13 Memandikan Pasien
14 Verbed