No PROVINSI
OBAT TRADISIONAL
1 2 3
1 Jawa Barat Adhitatakarya
Petunjuk Pengisian:
MOHON DIISI DENGAN HURUF ARIAL UKURAN 10
* diisi dengan Nama Provinsi
** diisi dengan tanggal/bulan/tahun, contoh: 31 DESEMBER 2010
Kolom 1) diisi dengan Nomor Urut menggunakan angka, contoh: 1, 2, 3, dst
Kolom 2) diisi dengan Nama Provinsi (huruf besar kecil/Sentence Case), contoh: Sumatera Utara
Kolom 3) diisi dengan Nama Industri Obat Tradisional
Kolom 4) diisi dengan Nomor Izin Industri Obat Tradisional
Kolom 5) diisi dengan Alamat Lengkap Kantor Pusat Industri Obat Tradisional, contoh: Jl. Pulo Kambing
Kolom 6) diisi dengan No. Telepon, Fax dan Email Kantor Pusat Industri Obat Tradisional
Kolom 7) diisi dengan Alamat Lengkap Pabrik Industri Obat Tradisional, contoh: Jl. Pulo Kambing Kav. X
Kolom 8) diisi dengan No. Telepon dan Fax Pabrik Industri Obat Tradisional
Kolom 9) diisi dengan Nama Penanggung Jawab (pastikan penulisan gelar benar!), contoh: Drs. Ahmad,
Kolom 10) diisi dengan Nomor Surat Izin Kerja (SIK/SP) dari Penanggungjawab
NO. IZIN IKOT
4
442/ 460/ PJ - OT/ RKK
ALAMAT KANTOR
5
Jl. Narogong Cxileungsi Km 28,5 Kab. Bogor
Kp Buah Batu Rt 01/09 Desa Cibodas Kec Lembang Kab Bandung Barat
Jl Raya Bogor Km 31 No 46 Cisalak Cimanggis Kota Depok
Jl Tk Sakinah No 22 Cimanggis Kota Depok
Tmn Harapan Baru Blok I 3/ 12 A Kel Pejuang Medan Satria Kota Bekasi
Jl Pemuda Rt 003/014 No 5 - 7 Kranji Kota Bekasi
Perum Darmaga Blok M 9 Ds Cibadak Kec Ciampea Kab Bogor
Graha Melasti Jl Anggrek Iii Fa 18 No 3 Sumber Jaya Bekasi
Perumahan Bumi Kahuripan Indah Kp Palahar Rt 19/08 Klapanunggal Kab Bogor
Taman Plaza Victoria Blok C No. 16 Sentul City Bab Madang Kec. Bab Madang Bogor
Jl. Raya Tajur No. 148 Desa Tajur Kec. Ciawi Kota Bogor
Jl. Gunung Batu No. 68 Desa Cihideung Hilir, Kec Ciampea Kab. Bogor
Jl. Bantar Karet Rt.17/7 Desa Pondok Lengsir Kec. Cibadak Kab. Sukabumi
Jl.Tugu Kav 246 Rt 01/04 Kota Bekasi
Jl. Raya Rawa Gempol No. 99 Desa Gempol Kulon Kec. Cilamaya Kab. Karawang
Kp. Talun Asman Desa Talun Jaya Kec. Jatisari Kab. Karawang
Jl. Cokro Aminoto No. 138 Kec. Solok Pandan Kab. Cianjur
Kp. Cipelang Desa Sukamantri Kec. Karang Tengah Kab. Cianjur
Jl. A. Yani No. 94 Desa Lemah Mekar Kec. Indramayu Kab. Indramayu
Jl. Raya Hanjawar Km. 14 Desa Sukmagalih Kec. Pacet Kab. Cianjur
Ds Teleng Rt 01/03 No 48 Kab. Bekasi
Jl. Raya Cirebon No. 19 Desa Sukra Kec. Sukra Kab. Indramayu
Jl. Raya Wanasari I Km. 20 Desa Wanasari Kec. Wanayasa Kab. Purwakarta
Jl. Pekalipan No. 117 Kel. Pekalipan Kec. Pekalipan Kota Cirebon
Jl.Kopo Gang Lapang I No.5B Kel. Bojongloa Kec. Bandung Tengah Kota Bandung
Jl.Kembar Mas V No.5 Kel. Pasir Luyu Kec. Regol Kota Bandung
Jl.Cipedes Tengah No.145 Kel. Cipedes Kec. Sukajadi Kota Bandung
Kp.Cikuda Rt.09/07 Desa Wanaherang Kec. Gunung Putri Kab. Bogor
Jl.Mayor Oking No.8 Rt.01/01 Desa Ciriung Kab. Bogor
Jl.Siti Halimah No.5 Kel. Pasar Baru Kota Bandung
Jl.Kembang Gang Sri Rejeki No 22 Rt 02/19 Kp Lio Kota Depok
Jl.Jend.A.Yani No.256 Kel. Kacapiring Kec. Batununggal Kota Bandung
Jl.Nana Rohana No.51A Kecamatan Holis Kota Bandung
Jl.M.Hatta Gang Brujul III/38 Kel. Nagasari Kec. Cipedes Kota Tasikmalaya
Blok Utara Rt 02/07 Desa Babadan Kab. Indramayu
Blok Palem Rt08/01 Desa Lemah Ayu Kab. Indramayu
Jl.Komp.Kopo Permai Gg-17 Desa Sukamenak Kec. Margahayu Kab. Bandung
Jl.Sukajaya I Rt.18/Iii Desa Tajur Kec. Ciawi Kab. Bogor
Jl.Kembar Tengah I No.8 Kel. Cigereleng Kec. Regol Kota Bandung
Kp.Bojong Rt 02/02 Kab. Bogor
Jl.Tamblong No.56 Kel Tamblong Kota Bandung
Jl.Veteran No.88b Kel. Kebon Pisang Kec. Bandung Wetan Kota Bandung
Jl.Raya Cibinong Km.39 Kec. Cibinong Kab. Bogor
Jl.Lettu Bakri No.12 Kota Sukabumi
Jl.Hm.Rusdi Blk.No.221 Kel. Cibaduyut Kec. Dayeuh Kolot Kota Bandung
Jl. Ciropoh No 88 Tasikmalaya
Jl.Setra Murni No.204 Kel. Cipedes Kec. Sukajadi Kota Bandung
Jl. Kemakmuran Raya No. 3 RT 03 RW 01
Plered 15 No 20 Antapani Kota Bandung
K : Jl Panglima Polim Raya 48 Jakarta P : Sawangan
Lama Depok
Jl.Raya Jati Makmur No 5 Pondok Gede Bekasi
Jl Pelita Ii No 6 Kab. Bogor
Jl Pasir Muncang No 37 Kab. Bandung
Jl Mulia Jaya No 10 Cipinang Jaktim
g Kav. X No. 5
0 MEI 2011
6 7
Jl Siliwangi No 83 Kuningan
8 9 10
Andri Irmawan S, Farm, Apt