Jabatan : [Jabatan Pimpinan] Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa yang bersangkutan dibawah ini :
Nama : [Nama Anda]
Alamat : [Alamat Lengkap Anda] Benar telah bekerja pada [Nama Perusahaan] yang kami pimpin terhitung sejak [Tanggal Mulai Bekerja] sampai dengan [Tanggal Selesai Bekerja] dengan jabatan terakhir [Jabatan Terakhir Anda]. Selama menjadi karyawan di [Nama Perusahaan] saudara [Nama Anda] telah menunjukkan dedikasi dan loyalitas terhadap [Nama Perusahaan] dan tidak pernah melakukan tindakan yang dapat merugikan [Nama Perusahaan]. Kami atas nama perusahaan PT Sebelas Maret mengucapkan terima kasih atas kerja sama yang telah diberikan selama ini dan semoga yang bersangkutan mendapatkan kesuksesan dimasa mendatang. Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagai bahan pertimbangan dan sebagaimana mestinya,
[Kota], [Tanggal] [Jabatan Pimpinan Perusahaan] [Nama Pimpinan Perusahaan]