CHECK LIST REVIEW RM Nomor Rekam Medis :

DOKUMEN REKAM MEDIS 140 Nama Pasien :

DPJP :
Diagnosa :
Kelompok 1 (IGD)
Tdk
Checklist Lengkap Lengkap Tdk Ada Keterangan Checklist
Triage 229 85 39 Kelompok 7 (Kesiapan Pasien Pulang)
Identitas Pasien 302 12 39 Ringkasan Pasien Pulang
Tanggal dan Jam Pemeriksaan IGD 298 16 39 Resume Keperawatan
Nama dan TTD dokter IGD 311 3 39 Formulir EWS
Verifikasi TTD Keluarga Pasien 175 101 77 Daftar Tilik Pasien Pulang
Pengkajian Keperawatan IGD 220 94 39 Kesesuaian Diagnosa dan Tindakan
Penundaan Informasi Pelayanan 44 10 299 Sesuai ICD 10 dan ICD 9 CM
Kelompok 2 (Ruang Perawatan) Kelompok 8 (Rujukan Eksternal)
Transfer Intra RSMP 334 19 0 Observasi Pasien Transfer
Pengkajian Medis Awal 1x24 Jam 255 98 0 Formulir Rujukan Eksternal
Kriteria Keluar Masuk Intensif 18 8 327 Assesment Kebutuhan Transportasi
Urutan Tanggal dan Jam Pemeriksaan CPPT 328 25 0 Proses konfirmasi rujukan di CPPT
Nama dan TTD Penulis CPPT 344 9 0 Kelompok 9 (Bedah)
Verifikasi Harian DPJP di CPPT 300 53 0 Penandaan Lokasi Operasi
Verifikasi Lembar Perintah Lisan 336 17 0 IC Pre Operasi
Discharge Planning 305 48 0 Visitasi Pre Op dr. Anestesi (SOAP)
Kelompok 3 (Keperawatan) Evaluasi Masalah Pernafasan
Assesment Nyeri 308 45 0 Perkiraan Temuan Selama Monitoring dan
Assesment Resiko Jatuh 338 13 2 Pemulihan
Assesment Gizi /MST 311 27 15 Laporan Anestesi
Nama dan TTD Penulis 346 7 0 Assesment Pra Induksi
Verifikasi Keluarga Pasien 308 45 0 Nama, Dosis dan Rute Pemberian Obat
Pengkajian Umum Keperawatan 308 45 0 Teknik Anestesi
Kelompok 4 (Hak Pasien dan Keluarga) Monitoring TTV durante Op & RR
Persetujuan Umum 334 23 0 Jam Masuk dan Keluar RR
Lembar Persetujuan / Penolakan 213 20 120 Identitas Dokter Anestesi & Prwt Anestesi
Formulir DNR 12 12 329 Laporan Operasi
Restrain 6 3 344 Diagnosa Pre Operasi
Formulir Pasien Terminal 15 9 329 Diagnosa post Operasi
Formulir DPJP 275 78 0 Nama Operator
Kelompok 5 (Edukasi) Nama Asisten Bedah
Rencana Asuhan dan Pengobatan 336 17 0 Prosedur dan Uraian Operasi
Gizi 85 14 254 Penulisan komplikasi
Tindakan yang Tidak Termasuk IC (Bila ada) 131 2 220 Specimen yang Di PA
Fisioterapi (Bila Ada) 10 5 338 Jumlah Darah yang Hilang
Kelompok 6 (Farmasi) Jumlah Darah yg Masuk Lewat Transfusi
Daftar Obat Pada Lbr Injeksi 348 5 0 Tgl / Nama / TTD Operator
Penulisan Aturan Pakai di CPPT 328 25 0 Tulisan 307
Obat Pulang Dalam Ringkasan Pasien Plg 266 32 56 Koreksi Penulisan 0
Penulisan Aturan Pakai di Rgksn px Plg 244 53 56 Penggunaan Singkatan 0
 RSMP/F.IRM.140/Rev.01
Jenis Dokumen Rekam Medis Pasien
Audit : Pulang Dirawat

Tdk
Lengkap Lengkap Tdk Ada Keterangan

233 120 0
270 83 0
334 19 0
186 167 0
353 0 0

5 1 347
4 2 347
4 2 347
5 1 347

87 13 253
109 6 238
115 0 238
115 0 238
115 0 238

105 2 246
105 1 247
112 0 242
112 0 241
106 3 244
107 2 244

115 0 238
114 0 239
115 0 238
115 0 238
115 0 238
74 0 279
50 0 303
61 0 292
15 0 338
113 1 239
46 0 0
0 280 73
0 347 6
 CHECK LIST REVIEW RM Nomor Rekam Medis :
DOKUMEN REKAM MEDIS 140 Nama Pasien :
DPJP :
Diagnosa :
Kelompok 1 (IGD)
Tdk
Checklist Lengkap Lengkap Tdk Ada Keterangan Checklist

Triage 274 9 28 Fisioterapi (Bila Ada)

Biodata Pasien 272 11 28 Kemungkinan Yang Tidak Diharapk
Identitas Pasien 283 0 28 Kemungkinan Resiko Jatuh (Bila Ad
Tanggal dan Jam Pemeriksaan IGD 274 9 28 Kelompok 6 (Farmasi)
Nama dan TTD dokter IGD 282 1 28 Daftar Obat Pada Lembar Injeksi
Nama dan TTD dokter Jaga 33 0 278 Penulisan Aturan Pakai di CPPT
Verifikasi TTD Keluarga Pasien 182 0 129 Kelompok 7 (Operator)
Pengkajian Keperawatan IGD 280 3 28 Visitasi Pre Op dr. Anestesi (SOAP)
Penundaan Informasi Pelayanan 24 4 283 Evaluasi Masalah Pernafasan
Kelompok 2 (Ruang Perawatan) 0 0 0 Perkiraan Temuan Selama Monito
Transfer Intra RSMP 311 0 0 Pemulihan
Pengkajian Medis Awal 1x24 Jam 303 8 0 Laporan Anestesi
Kriteria Keluar Masuk Intensif 25 6 280 Assesment Pra Induksi
Urutan Tanggal dan Jam Pemeriksaan CPPT 309 2 0 Nama, Dosis dan Rute Pemberian O
Nama dan TTD Penulis CPPT 309 2 0 Teknik Anestesi
Verifikasi Harian DPJP di CPPT 301 10 0 Monitoring TTV durante Op & RR
Verifikasi Lembar Perintah Lisan 291 20 0 Jam Masuk dan Keluar RR
Discharge Planning 300 11 0 Identitas Dokter Anestesi & Prwt A
Kelompok 3 (Keperawatan) 0 0 0 Laporan Operasi
Assesment Nyeri 306 5 0 Diagnosa Pre Operasi
Assesment Resiko Jatuh 305 6 0 Diagnosa post Operasi
Assesment Gizi /MST 297 14 0 Nama Operator
Nama dan TTD Penulis 287 24 0 Nama Asisten Bedah
Verifikasi Keluarga Pasien 206 0 105 Prosedur dan Uraian Operasi
Pengkajian Umum Keperawatan 287 24 0 Penulisan komplikasi
Kelompok 4 (Hak Pasien dan Keluarga) 0 0 0 Specimen yang Di PA
Persetujuan Umum 307 4 0 Jumlah Darah yang Hilang
Lembar Persetujuan / Penolakan 131 5 175 Jumlah Darah yg Masuk Lewat Tra
Formulir DNR 4 5 302 Tgl / Nama / TTD Operator
Restrain 39 5 267
Formulir Pasien Terminal 4 5 302 Tulisan
Formulir DPJP 299 12 0 Koreksi Penulisan
Kelompok 5 (Edukasi) 0 0 0 Penggunaan Singkatan
Rencana Asuhan dan Pengobatan 298 0 13
Gizi 122 5 184
Tindakan yang Tidak Termasuk IC (Bila ada) 116 5 190
 RSMP/F.IRM.140/Rev.01
Jenis Audit : Dokumen Rekam Medis
Pasien Masih Dirawat

Tdk
Checklist Lengkap Lengkap Tdk Ada Keterangan

19 5 287
Kemungkinan Yang Tidak Diharapkan (Bila Ada) 38 4 269
Kemungkinan Resiko Jatuh (Bila Ada) 49 4 258

Daftar Obat Pada Lembar Injeksi 306 5 0

Penulisan Aturan Pakai di CPPT 306 5 0

Visitasi Pre Op dr. Anestesi (SOAP) 72 13 226

Evaluasi Masalah Pernafasan 57 12 242
Perkiraan Temuan Selama Monitoring dan 46 12 253
Pemulihan

74 12 225
Nama, Dosis dan Rute Pemberian Obat 75 13 223
75 12 224
Monitoring TTV durante Op & RR 76 12 223
75 8 228
Identitas Dokter Anestesi & Prwt Anestesi 72 9 230

78 12 221
78 12 221
78 12 221
78 12 221
Prosedur dan Uraian Operasi 76 12 223
53 12 246
26 12 273
43 13 255
Jumlah Darah yg Masuk Lewat Transfusi 24 13 274
Tgl / Nama / TTD Operator 75 13 223

311 0 0 0
0 0 311 0
0 0 311 0
 RSMP/F.IRM.140/Rev.01
CHECK LIST REVIEW RM
DOKUMEN REKAM MEDIS 140

Nomor Rekam Medis : Jenis Audit Dokumen Rekam

Medis Rawat
Nama Pasien : Jalan

DPJP :

Checklist Lengkap Tdk

Lengkap Tdk Ada Keterangan
Pengkajian Medis Rawat Jalan (Kelompok 1)
Identitas Pasien 445 0 0
Kajian Keperawatan 445 0 0
Keluhan Utama 444 1 0
Riwayat Alergi 445 0 0
Pemeriksaan Fisik 409 36 0
Diagnosis dan planning terapi / tindakan 445 0 0
Edukasi (TTD dan Nama Jelas Pasien / Klg) 443 2 0
TTD dan nama jelas DPJP 445 0 0
Profil Ringkasan Medis Pasien Rawat Jalan / Resume Medis Rajal (Kelompok 2)
Tanggal Pengisian Resume Medis Rajal 441 4 0
TTD DPJP di Resume Medis Rajal 385 60 0
Diagnosa di Resume Medis Rajal 445 0 0
Terapi di Resume Medis Rajal 419 26 0
Paraf & Nama Jelas di Resume Medis Rajal 366 79 0
Lain - lain (Kelompok 3)
Informed Concent (Bila ada) 18 0 427
Laporan Operasi (Bila Ada) 18 0 427
Laporan Anestesi (Bila Ada) 18 0 427
Formulir Alih DPJP (Bila Ada) 7 0 438

Tulisan 442 3 0 0
Koreksi Penulisan 0 0 442 3
Penggunaan Singkatan 0 0 442 3
Tanggal Review Rekam Medis : ……..