Draft Audit Agustus 20

RSMP/F.IRM.140/Rev.
01
CHECKLIST REVIEW RM
DOKUMEN REKAM MEDIS PASIEN RAWAT INAP PULANG
140
Nama Pasien : ………………………………………………… Nomor Rekam Medis : ……………………… Tgl Review : ……………….. Dpjp : …………………………………
Checklist Review L TL TD Ket
Triase IGD (RSMP/F.IRM.001)
Identitas Pasien
Tanggal Masuk
Jam Masuk
Jalan Nafas
Pernafasan
Sirkulasi
Kesadaran
TTD dan Nama Jelas Perawat Triase
TTD dan Nama Jelas Dokter Triase
Triase Psikiatri (RSMP/F.IRM.094)
Identitas Pasien
Tanggal Masuk
Jam Masuk
Observasi
Dilaporkan
Nyeri
Resiko Jatuh
Resiko Penularan Infeksi
Form IGD (RSMP/F.IRM.124)
Dibawa Ke RS Oleh
Anamnesa Keluhan Pasien
Laporan Dokter
Jam Pemeriksaan
TTV
Pemeriksaan Fisik
Diagnosa
Status Imunisasi
Diteruskan Kepada Dokter
Jam Konsul
Intruksi Tindakan di IGD
Alasan Masuk Rawat Inap / Intensif
Intruksi Kepada Penderita
TTD dan Nama Jelas Dokter IGD
Kriteria keluar IGD
Verifikasi TTD dan Nama Jelas Pasien / Keluarga
Form IGD Psikiatri (RSMP/F.IRM.095)
Dibawa Ke RS Oleh
Skor RUFA
Resiko Jatuh
TTV
Keluhan Utama
Faktor Predisposisi
Faktor Presipitasi
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Psikiatri
Diagnosa
Jam Konsul
Kriteria keluar IGD
Pengkajian Keperawatan IGD (RSMP/F.IRM.003)
Pengkajian Keperawatan (Diisi oleh perawat)
Status kehamilan
Skrining Nyeri
Masalah Keperawatan
Pemberian Obat / Infus
Tindakan
Kondisi Pasien Saat Pindah / Pulang Dari IGD
Informasi
Nilai - nilai Kepercayaan
TTD dan Nama Jelas Perawat / Bidan
Pengkajian Keperawatan Kesehatan Jiwa (RSMP/F.IRM.096)
Identitas Pasien
Alasan Masuk
Faktor Predisposisi
Fisik
Psikososial
Status Mental
Kebutuhan Persiapan Pulang
Mekanisme Koping
Masalah Psikososial dan Lingkungan
Pengetahuan Kurang Tentang
Analisa Data
TTD dan Nama Jelas Perawat
Biodata Pasien Rawat Inap Griya Atma (RSMP/F.IRM.142)
TTD dan Nama Jelas DPJP
TTD dan Nama Jelas PJ Shift
Formulir Transfer Intra RSMP (RSMP/F.IRM.037)
Identitas Pasien
Nama DPJP
Nama Dokter Konsulen
Diagnosa Masuk
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Diagnostik Yang Sudah Dilakukan
Tindakan Medis Yang Sudah Dilakukan
Pemberian terapi
Catatan Hal penting
Kondisi Sesudah Transfer
TTD dan Nama Jelas Perawat / Bidan yang Menyerahkan
TTD dan Nama Jelas Perawat / Bidan yang Menerima
TTD dan Nama DPJP / Dokter Umum
Kompetensi SDM Untuk Transfer Intra RSMP
Ringkasan Pasien Pulang (RSMP/F.IRM.005)
Identitas Pasien
Ringkasan Riwayat Pasien
Indikasi Pasien di Rawat Inap
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Penunjang
Pengobatan Selama di RS
Diagnosis Utama
Diagnosis Sekunder
Tindakan / Prosedur
Alergi
Diet
Anjuran dan Edukasi (Follow Up)
Kondisi Waktu Keluar
Terapi Pulang
Penulisan Aturan Pakai di Ringkasan Pasien Pulang
ICD 9 CM dan ICD 10 th 2010
Ringkasan Masuk dan Keluar (RSMP/F.IRM.007)
Identitas Pasien
Pengirim Penderita
Penanggung Jawab Penderita
TTD Petugas Administrasi
Perpindahan Penderita
Cara Pulang
Keadaan Pulang
Riwayat Imunisasi
Transfusi Darah
Diagnosa Akhir
Pengantar Rawat Inap (RSMP/F.IRM.045)
Pengisian Tanggal
Identitas Pasien
Diagnosa Sementara
Tujuan Perawatan
Rencana Pemberian Terapi
Surat Pernyataan Dirawat (RSMP/F.IRM.047)
Identitas penanggung Jawab Pasien
Identitas Pasien
TTD dan Nama Jelas Pihak Rumah Sakit
TTD dan Nama Jelas Penanggung Jawab Pasien
TTD dan Nama jelas Saksi Penanggung Jawab Pasien
Grafik Suhu Nadi (RSMP/F.IRM.015)
Identitas Pasien
Tanggal
Tekanan Darah
Penulisan Dosis Obat
Formulir Bayi Baru Lahir (RSMP/F.IRM.022)
Identitas Pasien
Status Present
Keadaan Umum
Kepala
Leher
Dada
Persendian
Alat Kelamin
Anus Rektum
Tulang Punggung
Reflek Tonus Leher
Kulit
Anggota Gerak
Kelainan
Resume
Ibu
Ikhtisar Persalinan
Anak
TTD dan Nama Jelas Dokter
Surat Keterangan Lahir (RSMP/F.IRM.020)
TTD dan Nama Jelas Perawat / Bidan / DPJP / Dokter Umum
Sidik Kaki (kanan dan Kiri)
Ibu Jari Tangan Ibu (kanan dan kiri)
Nama Saksi
Nama dan TTD Petugas Yang Mengambil Sidik Jari
Observasi dan Laporan Persalinan (RSMP/F.IRM.021)
Identitas Pasien
Tanggal Masuk Kamar Bersalin
Urutan Tanggal dan Jam Pemeriksaan
Pengisian Nadi, Tensi dan Suhu
Pengisian HIS
Pengisian Keadaan Umum
Nama dan TTD Petugas
Lembar Konsultasi (RSMP/F.IRM.156)
Identitas Pasien
Lembar Jawaban Konsultasi
TTD dan Nama Jelas DPJP Konsulen
Pengkajian Medis Rawat Inap (RSMP.F.IRM.008)
Identitas Pasien
Keluhan Utama
Riwayat Penyakit Sekarang
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Penyakit Dalam Keluarga
Riwayat Pekerjaan
Riwayat Alergi
Pemeriksaan Fisik
Diagnosis Kerja
Diagnosis Banding
Perencanaan Pelayanan
Perencanaan Pemulangan
Pengkajian Medis Awal 1x24 Jam
Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) (RSMP/F.IRM.017)
Identitas Pasien
Urutan Tanggal dan Jam Pemeriksaan CPPT
Nama dan TTD Penulis di CPPT
Verifikasi harian di CPPT 1x24 jam
Kelengkapan Pengisian SOAPI
Penulisan Aturan Pakai di CPPT
Visitasi Pre op dokter anestesi (SOAPI)
Formulir perintah Lisan (RSMP/F.IRM.039)
Identitas Pasien
Kesesuaian Urutan Tanggal dan Jam
Ketepatan Pengisian SOAPI
TTD dan Nama Penerima Perintah
TTD dan Nama Pemberi Perintah
Verifikasi Lembar Perintah Lisan 1x24 jam
Pengkajian Asuhan Gizi (RSMP/F.IRM.069)
Identitas Pasien
Riwayat Klien
Riwayat Diet
Antropometri
Biokimia terkait Gizi
Fisik / Klinis Gizi
Diagnosa Gizi
Intervensi Gizi
Rencana Monitoring Evaluasi Gizi
Tanggal dan Jam Pengisian Asuhan Gizi
TTD dan Nama Ahli Gizi
Pengkajian Keperawatan Rawat Inap (RSMP/F.IRM.009)
Identitas Pasien
Riwayat Kesehatan Saat Ini
Pengkajian Resiko Decubitus
Skala Nyeri
Pemantauan Resiko Jatuh Pasien Dewasa (>14th - < 60th)
Skala Resiko Jatuh untuk Geriatri (>60th)
Pernafasan, Cairan Elektrolit, Kardiovaskuler
Pemeriksaan Status Nutrisi (MST)
Pola Tidur, Aktifitas dan Pola Kerja
Pola Eliminasi
Persepsi Neurologik
Fisik dan Sensori
Persepsis Kesehatan dan Rekreasi
Relasi Psiko - Spiritual
Sikap Terhadap Penyakit Pasien
Kebutuhan Komunikasi / Pendidikan dan Pengajaran
Data Penujang
Analisa Data
Asesmen Ulang (RSMP/F.IRM.049)
Identitas Pasien
Pengkajian Nyeri
Pencegahan Pasien Resiko Jatuh
Implementasi Resiko Jatuh
Asuhan Keperawatan Nanda NIC - NOC (RSMP/F.IRM010)
Identitas Pasien
Pengisian Tanggal
Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Rencana Tindakan Keperawatan
Tgl Teratasi
Catatan Pelaksanaan Implementasi / Tindakan Keperawatan (RSMP/F.IRM.014)
Identitas Pasien
Urutan Tanggal dan Jam Pelaksanaan Implementasi / Tindakan Keperawatan
Nama dan TTD Perawat
Monitoring Cairan (RSMP/F.IRM.068)
Identitas Pasien
Total cairan Masuk
Total Cairan Keluar
Daftar Pemberian Obat dan Alkes (RSMP/F.FAR.047)
Identitas Pasien
Daftar Obat, Kekuatan, Dosis (Regimen)
Paraf Dokter
Pengisian Tanggal
Tipe Terapi
TTD dan Nama Jelas Petugas Farmasi
Lembar Observasi EWS (RSMP/F.IRM.131)
Identitas Pasien
Tingkat Kesadaran
Tekanan Darah (Sistolik)
Nadi
Pernafasan
Suhu
Oksigen
Total EWS
Skala Nyeri
Intake
Output Air Seni
Frekuensi Observasi
Escalation Plan Y/N
TTD dan Nama Jelas Petugas EWS
Persetujuan Tindakan (RSMP/F.IRM.042)
Identitas Pasien
Nama DPJP
Pemberi Informasi
Penerima Informasi / Pemberi Persetujuan
Waktu Persetujuan Tindakan
Isi Informasi
Tanda (√) Sudah dilakukan IC
TTD dan Nama Jelas Pemberi IC
TTD dan Nama Jelas Penerima IC
Identitas Penerima IC
TTD dan Nama Jelas Saksi Saat IC
Formulir Permintaan Pemakaian Kamar Operasi (RSMP/F.IRM.089)
Permintaan Pemakaian Kamar Operasi
Persetujuan Pemakaian Kamar Operasi
TTD dan Nama Jelas Perawat Ruangan Perawatan
TTD dan Nama Jelas Ka. Shift IBS
Pembatalan / Penundaan Operasi
Alasan Pembatalan
Penilaian Pra Anestesi / Sedasi (RSMP/F.IRM.032)
Identitas Pasien
Rencana Tindakan / Operasi
Riwayat Komplikasi Anestesi
Pemeriksaan Jalan Nafas
Pemeriksaan Diagnostik
Intruksi Pra Anestesi
Tanggal dan Jam Penilaian Pra Anestesi / Sedasi
TTD dan Nama Jelas Dokter Anestesi
Formulir Penandaan Operasi
Identitas Pasien
Nama Prosedur
Tanggal Prosedur
Penandaan Lokasi Operasi
Tanggal, Tanda Tangan dan Nama Jelas Pasien / Keluarga
Tanggal, Tanda Tangan dan Nama Jelas DPJP
Laporan Anestesi (RSMP/F.IRM.031)
Identitas Pasien
Diagnosa Pre Op
Jenis Pembedahan
Diagnosa Post Op
Jenis Operasi
Nama Operator
Nama Asisten Bedah
Nama Dokter Anestesi
Nama Perawat Anestesi
Kamar Operasi
Penilaian Pra Induksi
Jenis Anestesi
Teknik Anestesi
Monitoring TTV durante Op
Nama, Dosis dan Rute Pemberian Obat
Medikasi
Pemeberian Cairan
Masalah Durante Op
Tindakan
Blokade Regional
Keadaan Selama Operasi
Cairan
Sectio Caesaria
Pemantauan di ruangan RR
Monitoring TTV di RR
Kriteria Pengeluaran Pasien Dari RR
Intruksi Pasca Operasi
TTD dan Nama Jelas Perawat Anestesi
Laporan Operasi (RSMP/F.IRM.028)
Identitas Pasien
Tanggal Operasi
Jam Mulai Operasi
Jam Selesai Operasi
Nama Operator
Nama Asisten Operator
Diagnosa Pra Operasi
Diagnosa Pasca Operasi
Jenis Anestesi
Sifat Operasi
Jenis Tindakan Operasi
Tindakan Operasi
Langkah - langkah operasi
Komplikasi
Perdarahan
Intruksi Pasca Bedah
Rencana Pasca Operasi
Jenis Implant (Jika Ada)
Specimen yang di PA
Tanggal dan Jam Operasi
TTD dan Nama Jelas Operator
Checklist Keselamatan Operasi / Tindakan Invasif (RSMP/F.IRM.027)
Identitas Pasien
Identitas Operator
Pengisian Sign In
Jam Sign In
TTD dan Nama Jelas Perawat Sign In
Pengisian Time Out
Jam Time Out
TTD dan Nama Jelas Perawat Time out
Pengisian Sign Out
Jam Sign Out
TTD dan Nama Jelas Perawat Sirkuler
Asuhan Keperawatan Perioperatif (RSMP/F.IRM/016)
Identitas Pasien
Diagnosa
Tindakan
Tanggal Operasi
Nama Dokter Bedah
Dokumentasi Keperawatan Pra Operasi (Perawat Ruangan)
Dokumentasi Keperawatan Pra Operasi (Perawat Ruangan & Kamar Operasi)
TTD dan Nama Jelas Perawat Ruangan
TTD dan Nama Jelas Perawat Kamar Bedah
Dokumentasi Keperawatan Intra Operasi (Perawat Kamar Bedah)
TTD dan Nama Jelas Perawat Asisten / Instrumen
Dokumentasi Keperawatan Pasca Operasi (Perawat Ruang Pemulihan)
TTD dan Nama Jelas Perawat Ruang Pemulihan
Checklist Pasien Masuk Ruang Intensif (RSMP/F.IRM.111)
Identitas Pasien
Nama DPJP
Nama PPJP
Asal Ruang
Yang Meminta Konsul
Diagnosis
Kriteria Masuk berdasarkan Diagnosis
Kriteria Masuk berdasarkan Parameter Objektif
Kesimpulan Prioritas Pasien Masuk
Diagnosa
Tindak Lanjut
TTD dan Nama Jelas Dokter Jaga
Identitas Pasien
Nama DPJP
Nama PPJP
Diagnosis
Kesadaran
Tanda Vital
Nilai Laboratorium
Radiologi
EKG
Kondisi lain
Masalah Yang Harus di Perhatikan
Dipindah ke ruang
Skrining Pasien Tahap Terminal (RSMP/F.IRM.138)
Identitas Pasien
Penyakit Dasar
Penyakit komorbiditas
Status Fungsional Pasien
Kriteria Lain Yang Perlu Dipertimbangkan Pasien
Total Skor
Asesmen Awal dan Asesmen Ulang Pasien Tahap Terminal (RSMP/F.Idm.139)
Tanggal Asesmen
Tanggal Asesmen Ulang
Nama PPJP
Nama DPJP
Diagnosis Utama
Tanggal Penentuan Pasien Tahap Terminal Oleh DPJP
Asesmen
Analisa Kebutuhan
Formulir Observasi Pasien Rujukan
Identitas Pasien
Vital Sign
Intake
TTD dan Nama Jelas Petugas yang Menyerahkan
TTD dan Nama Jelas Petugas yang Menerima
Assesment Kebutuhan Transportasi Pasien (RSMP/F.IRM.055)
Identitas Pasien
Nama DPJP
Diagnosa Masuk
Tanggal Masuk
Tanggal dan jam Transfer
Unit / RS yang Di Tuju
Alasan Transfer
Kelayakan Transfer
Kesiapan dan Kemampuan Petugas Pendamping Transfer
Kesiapan dan Kelengkapan Peralatan
Hasil Pemeriksaan Diagnostik yang Disertakan
Obat - obatan yang disertakan
Kesiapan Alat Transportasi
Komunikasi dengan RS yang dituju saat akan transfer
Surat Pengantar Untuk RS yang di Tuju
Penyelesaian Administrasi
TTD dan Nama Jelas PPJP
TTD dan Nama Jelas DPJP / Dokter IGD / Dokter Ruangan
Surat Rujukan (RSMP/F.IRM.038)
Identitas Pasien
Nama DPJP
Diagnosa Masuk
Diagnosa Sekarang
Nama Dokter Tujuan Rujuk
Nama RS Tujuan Rujuk
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Diagnostik yang Sudah Dilakukan
Pemberian Terapi
TTD dan Nama Jelas Dokter / Perawat / Bidan yang Menerima
TTD dan Nama Jelas Dokter / DPJP
Daftar Tilik Rencana Pemulangan Pasien (RSMP/F.IRM.036)
Identitas Pasien
Persiapan Rencana Pemulangan Pasien
TTD dan Nama Jelas Petugas Edukator
TTD dan Nama Jelas PJ Pasien
Formulir Rekam Medis yang Terkait Semua Pasien
Formulir Rekam Medis yang Terkait Khusus Bedah
TTD dan Nama Jelas Dokter Ruangan
Rencana Pemulangan Pasien Rawat Inap (Discharge Planning) (RSMP/F.IRM.115)
Identitas Pasien
Nama DPJP
Nama PPJP
Diagnosis
Tanggal Rencana pemulangan Pasien Rawat Inap
Bukti Pelaksanaan Pemberian Informasi Perawat Terhadap Pasien / Keluarga (RSMP/F.IRM.082)
Identitas Pasien
Nama Perawat / Bidan
Pasien Masuk (√)
TTD dan Nama Jelas Pasien / Keluarga
Hubungan Dengan Pasien
Pasien Pulang (√)
TTD dan Nama Jelas Kepala Ruangan
Formulir Edukasi Pasien dan Keluarga Terintegrasi (RSMP/F.PPK.001)
Identitas Pasien
Persiapan Edukasi / Belajar
Identitas Pemberi Edukasi (DUT/ Gizi/ Fisio/ Farmasi/)
Topik Edukasi
Tanggal Edukasi
Nama jelas dan TTD Sasaran Edukasi
Tingkat Pemahaman Awal
Metoda Edukasi
Material Edukasi
Nama Jelas dan TTD Edukator
Evaluasi
Tanggal Re - Edukasi
Resume Keperawatan (RSMP/F.IRM.035)
Identitas Pasien
Alasan Pulang
Mobilisasi Saat Pulang
kebutuhan Pelayanan Medis / Keperawatan Berkelanjutan
Telah Dilakukan Edukasi Selama Perawatan
Keadaan Pasien Saat Pulang
Transportasi Pulang
Orang yang Mendampingi dan Merawat Pasien di Rumah
Pengobatan yang dilanjutkan di rumah (Nama Obat, Jumlah Dosis, Jam Pemberian)
Perawatan / Peralatan Medis yang dilanjutkan di Rumah
Alat Bantu yang di Pakai Di rumah
Pendidikan Kesehatan Untuk Di rumah
Diet Khusus Pasien
Diberikan kepada pasien / keluarga pasien
Jadwal Kontrol
Sasaran Intruksi
Formulir DPJP (RSMP/F.IRM.018)
Identitas Pasien
Status DPJP
Nama DPJP
Jenis Spesialis
Diagnosa
Persetujuan Umum (RSMP/F.IRM.046)
Identitas Pengisi Persetujuan Umum
Identitas Pasien
Asuransi / Jaminan Perusahaan
Kelas Perawatan Yang di Pilih
Kelas Perawatan yang Dijamin
Tanggal dan jam Pengisian Persetujuan Umum
TTD dan Nama Jelas Pihak Pasien
Identitas Petugas Review Rekam Medis

No. RM :
Nama Pasien :
Checklist Review Dokumen Rekam Medis Rawat Inap DPJP :
POST RAWAT INAP (OPERASI / NON OPERASI) Tgl Review :
Checklist Review L TL TD Keterangan

Identitas Pasien
Tanggal Masuk
Jam Masuk
Jalan Nafas
Pernafasan
Sirkulasi
Kesadaran
Tulisan T TT
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis) S TS
Penggunaan Singkatan / Simbol S TS
Identitas Pasien
Tanggal Masuk
Jam Masuk
Observasi
Dilaporkan
Nyeri
Resiko Jatuh
Tulisan T TT
Dibawa Ke RS Oleh
Laporan Dokter
Jam Pemeriksaan
TTV
Pemeriksaan Fisik 1
Identitas Pasien
Status kehamilan (Bila Pasien Kebidanan)
Skrining Nyeri
Masalah Keperawatan
Tindakan
Informasi
Tulisan T TT
Identitas Pasien
Alasan Masuk
Faktor Predisposisi
Fisik
Psikososial
Status Mental
Mekanisme Koping
Analisa Data
Tulisan T TT

Identitas Pasien
Nama DPJP 2
Penanggung Jawab Penderita
TTD dan Nama Jelas Petugas TPPRI
Perpindahan Penderita
Cara Pulang
Keadaan Pulang
Riwayat Imunisasi
Transfusi Darah
Diagnosa Akhir
Tulisan T TT
Pengisian Tanggal
Identitas Pasien
Diagnosa Sementara
Tujuan Perawatan
Tulisan T TT
Identitas Pasien
Tulisan T TT
Identitas Pasien
Tanggal
Tekanan Darah
Penulisan Daftar Obat & Dosis (Oral / Injek)
Tulisan T TT
Penggunaan Singkatan / Simbol S TS 3
Tulisan T TT
Identitas Pasien
Tulisan T TT
Identitas Pasien
Keluhan Utama
Riwayat Pekerjaan
Riwayat Alergi
Pemeriksaan Fisik
Diagnosis Kerja
Diagnosis Banding
Pengisian Pengkajian Medis Awal 1x24 Jam
Tulisan T TT
Identitas Pasien
Penulisan Aturan Pakai Obat di CPPT
Visitasi Pre op dokter anestesi (SOAPI) 4
Pola Eliminasi
Persepsi Neurologik
Fisik dan Sensori
Data Penujang
Analisa Data
Tulisan T TT
Identitas Pasien
Pengkajian Nyeri
Tulisan T TT
Identitas Pasien
Pengisian Tanggal
Tgl Teratasi
Tulisan T TT
Identitas Pasien
Tulisan
Koreksi Penulisan 5
Identitas Pasien
Nama DPJP
Pemberi Informasi
Isi Informasi
Tulisan T TT

Identitas Pasien
Alasan Pembatalan
Tulisan T TT

Identitas Pasien
Tulisan T TT

Identitas Pasien 6

Identitas Pasien
Tanggal Operasi
Jam Mulai Operasi
Jam Selesai Operasi
Nama Operator
Jenis Anestesi
Sifat Operasi
Tindakan Operasi

Komplikasi
Perdarahan

Specimen yang di PA

Tulisan T TT

Identitas Pasien
Identitas Operator
Pengisian Sign In
Jam Sign In
Pengisian Time Out
Jam Time Out
Pengisian Sign Out 7
Diagnosa
Tindak Lanjut
Tulisan T TT

Identitas Pasien
Nama DPJP
Nama PPJP
Diagnosis
Kesadaran
Tanda Vital
Nilai Laboratorium
Radiologi
EKG
Kondisi lain
Dipindah ke ruang
Tulisan T TT

Identitas Pasien
Penyakit Dasar
Total Skor
Tulisan T TT

Tanggal Asesmen
Nama PPJP 8
Surat Rujukan (RSMP/F.IRM.038)

Identitas Pasien
Nama DPJP
Diagnosa Masuk
Diagnosa Sekarang
Nama Dokter Tujuan Rujuk
Nama RS Tujuan Rujuk
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Diagnostik yang Sudah Dilakukan
Pemberian Terapi
TTD dan Nama Jelas Dokter / Perawat / Bidan yang Menerima
TTD dan Nama Jelas Dokter / DPJP
Tulisan T TT
Daftar Tilik Rencana Pemulangan Pasien (RSMP/F.IRM.036)

Identitas Pasien
Persiapan Rencana Pemulangan Pasien
TTD dan Nama Jelas Petugas Edukator
TTD dan Nama Jelas PJ Pasien
Formulir Rekam Medis yang Terkait Semua Pasien
Formulir Rekam Medis yang Terkait Khusus Bedah
TTD dan Nama Jelas Dokter Ruangan
Tulisan T TT

Identitas Pasien
Nama DPJP
Nama PPJP
Diagnosis
Tanggal & Jam Pembuatan Discharge Planning
TTD dan Nama Jelas Perawat / Bidan 9
Transportasi Pulang
Orang yang Mendampingi dan Merawat Pasien di Rumah
Pengobatan yang dilanjutkan di rumah (Nama Obat, Jumlah Dosis, Jam
Pemberian)
Perawatan / Peralatan Medis yang dilanjutkan di Rumah
Alat Bantu yang di Pakai Di rumah
Pendidikan Kesehatan Untuk Di rumah
Diet Khusus Pasien
Diberikan kepada pasien / keluarga pasien
Jadwal Kontrol
Sasaran Intruksi
Tulisan T TT
Formulir DPJP (RSMP/F.IRM.018)

Identitas Pasien
Status DPJP
Nama DPJP
Jenis Spesialis
Diagnosa
Tulisan T TT

Identitas Pasien
Tulisan T TT
10
RSMP/F.IRM.140/Rev.01
Petunjuk Pengisian :
L = Lengkap, TL = Tidak lengkap, TD = Tidak Dilakukan (Berikan tanda √)
T = Terbaca, TT = Tidak Terbaca, S = Sesuai, TS = Tidak Sesuai (Coret Salah Satu dengan 1 garis)
Pencoretan yang sesuai diberi 2 garis diatas tulisan, masih terbaca, diberi paraf dan nama jelas

Diagnosa
Status Imunisasi
Jam Konsul
Kriteria keluar IGD
Tulisan T TT

Dibawa Ke RS Oleh
Skor RUFA
Resiko Jatuh
TTV
Keluhan Utama
Faktor Predisposisi
Faktor Presipitasi
Pemeriksaan Fisik
Diagnosa
Jam Konsul
Kriteria keluar IGD
Tulisan T TT
Diagnosa Masuk
Pemeriksaan Fisik
Pemberian terapi
Catatan Hal penting
Tulisan T TT
Ringkasan Pasien Pulang (RSMP/F.IRM.005)

Identitas Pasien
Ringkasan Riwayat Pasien
Indikasi Pasien di Rawat Inap
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Penunjang
Pengobatan Selama di RS
Diagnosis Utama
Diagnosis Sekunder
Tindakan / Prosedur
Alergi
Diet
Anjuran dan Edukasi (Follow Up)
Kondisi Waktu Keluar
Nama Obat, Jumlah Obat
Frekuensi dan Cara Pemberian obat
Tulisan T TT
Ringkasan Masuk dan Keluar (RSMP/F.IRM.007)

Identitas Pasien
Pengirim Penderita (Bila Ada)
Identitas Pasien
Status Present
Keadaan Umum
Kepala
Leher
Dada
Persendian
Alat Kelamin
Anus Rektum
Tulang Punggung
Reflek Tonus Leher
Kulit
Anggota Gerak
Kelainan
Resume
Ibu
Ikhtisar Persalinan
Anak
Tulisan T TT

Nama Saksi
Tulisan T TT

Identitas Pasien
Pengisian Nadi, Tensi dan Suhu
Pengisian HIS
Proses Konfirmasi Rujukan Eksternal di CPPT (Bila Pasien Dirujuk)
Tulisan T TT

Identitas Pasien
Ketepatan Pengisian SBAR
TTD dan Nama Pelaksana Perintah
Tulisan T TT

Identitas Pasien
Riwayat Klien
Riwayat Diet
Antropometri
Fisik / Klinis Gizi
Diagnosa Gizi
Intervensi Gizi
Tulisan T TT

Identitas Pasien
Skala Nyeri
Pernafasan, Cairan Elektrolit, Kardiovaskuler
Penggunaan Singkatan / Simbol

Identitas Pasien
Total cairan Masuk
Total Cairan Keluar
Tulisan T TT

Identitas Pasien
Paraf Dokter
Pengisian Tanggal
Tipe Terapi
Tulisan T TT

Identitas Pasien
Tingkat Kesadaran
Nadi
Pernafasan
Suhu
Oksigen
Total EWS
Skala Nyeri
Intake
Output Air Seni
Frekuensi Observasi
Escalation Plan Y/N
Tulisan T TT

Nama Prosedur
Tanggal Prosedur
Tulisan T TT

Identitas Pasien
Diagnosa Pre Op
Jenis Pembedahan
Diagnosa Post Op
Jenis Operasi
Nama Operator
Nama Asisten Bedah
Kamar Operasi
Jenis Anestesi
Teknik Anestesi
Medikasi
Pemeberian Cairan
Masalah Durante Op
Tindakan
Blokade Regional
Cairan
Sectio Caesaria
Tulisan T TT
Jam Sign Out
Tulisan T TT
Identitas Pasien
Diagnosa
Tindakan
Tanggal Operasi
Nama Dokter Bedah
Dokumentasi Keperawatan Pra Operasi (Perawat Ruangan & Kamar
Operasi)


Tulisan T TT

Identitas Pasien
Nama DPJP
Nama PPJP
Asal Ruang
Yang Meminta Konsul
Diagnosis
Kriteria Masuk berdasarkan Parameter Objektif
Nama DPJP
Diagnosis Utama
Asesmen
Analisa Kebutuhan
Tulisan T TT
Formulir Observasi Pasien Rujukan

Identitas Pasien
Vital Sign
Intake
TTD dan Nama Jelas Petugas yang Menyerahkan
TTD dan Nama Jelas Petugas yang Menerima
Tulisan T TT
Assesment Kebutuhan Transportasi Pasien (RSMP/F.IRM.055)

Identitas Pasien
Nama DPJP
Diagnosa Masuk
Tanggal Masuk
Tanggal dan jam Transfer
Unit / RS yang Di Tuju
Alasan Transfer
Kelayakan Transfer
Kesiapan dan Kemampuan Petugas Pendamping Transfer
Kesiapan dan Kelengkapan Peralatan
Hasil Pemeriksaan Diagnostik yang Disertakan
Obat - obatan yang disertakan
Kesiapan Alat Transportasi
Komunikasi dengan RS yang dituju saat akan transfer
Surat Pengantar Untuk RS yang di Tuju
Penyelesaian Administrasi
TTD dan Nama Jelas DPJP / Dokter IGD / Dokter Ruangan
Tulisan T TT
Tulisan T TT
Bukti Pelaksanaan Pemberian Informasi Perawat Terhadap Pasien / Keluarga (RSMP/F.IRM.082)

Identitas Pasien
Nama Perawat / Bidan
Pasien Masuk (√)
Hubungan Dengan Pasien
Pasien Pulang (√)
TTD dan Nama Jelas Kepala Ruangan
Tulisan T TT

Identitas Pasien
Topik Edukasi
Tanggal Edukasi
Metoda Edukasi
Material Edukasi
Evaluasi
Tanggal Re - Edukasi (Bila Edukasi Ulang)
Tulisan T TT
Resume Keperawatan (RSMP/F.IRM.035)

Identitas Pasien
Alasan Pulang
Mobilisasi Saat Pulang
Kebutuhan Pelayanan Medis / Keperawatan Berkelanjutan
Telah Dilakukan Edukasi Selama Perawatan
Keadaan Pasien Saat Pulang
Tandatangan dan Nama Jelas Petugas Review :
Petugas IGD : TTD

Nama :
Ruang Perawatan : TTD

Nama :
Gizi : TTD
Nama :
OK IBS : TTD
Nama :
Farmasi : TTD
Nama :
Perekam Medis : TTD

Nama :
Dokter / DPJP : TTD

Nama :
Lain - lain (…………………………………………………) : TTD

Nama :
Cara Pasien Pulang (beri tanda √ untuk kriteria yang di pilih) : Atas Permintaan Sendiri
Pulang Sembuh
Meninggal < 48 Jam
Meninggal > 48 Jam

Rujuk RS Lain
Lain - lain
CHECK LIST REVIEW RM
DOKUMEN REKAM MEDIS 140
Nomor Rekam Medis : Jenis Audit Dokumen Rekam Nomor Rekam Medis
Medis Rawat Jalan
Nama Pasien : Nama Pasien
DPJP : DPJP
Checklist Lengkap Tdk Tdk Ada Keterangan Checklist

Lengkap
Pengkajian Medis Rawat Jalan (Kelompok 1) Pengkajian Medis Rawat J
Identitas Pasien Identitas
Kajian Keperawatan Kajian Keperawatan
Keluhan Utama Keluhan Utama
Riwayat Alergi Riwayat Alergi
Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Fisik
Diagnosis dan planning terapi / tindakan Diagnosis dan planning ter
Edukasi (TTD dan Nama Jelas Pasien / Klg) Edukasi (TTD dan Nama Jel
TTD dan nama jelas DPJP TTD dan nama jelas DPJP
Profil Ringkasan Medis Pasien Rawat Jalan / Resume Medis Rajal (Kelompok 2) Profil Ringkasan Medis Pa
Tanggal Pengisian Resume Medis Rajal Tanggal Pengisian Resume
TTD DPJP di Resume Medis Rajal TTD DPJP di Resume Medis
Diagnosa di Resume Medis Rajal Diagnosa di Resume Medis
Terapi di Resume Medis Rajal Terapi di Resume Medis Ra
Paraf & Nama Jelas di Resume Medis Rajal Paraf & Nama Jelas di Resu
Lain - lain (Kelompok 3) Lain - lain (Kelompok 3)
Informed Concent (Bila ada) Informed Concent (Bila ada
Laporan Operasi (Bila Ada) Laporan Operasi (Bila Ada)
Laporan Anestesi (Bila Ada) Laporan Anestesi (Bila Ada
Formulir Alih DPJP (Bila Ada) Formulir Alih DPJP (Bila Ad
Tulisan Tdk Terbaca Terbaca Tulisan

Koreksi Penulisan Tdk Sesuai Sesuai Koreksi Penulisan
Penggunaan Singkatan Tdk Sesuai Sesuai Penggunaan Singkatan
Identitas Petugas Review
Tanggal Review Rekam Medis : ………………..
CHECK LIST REVIEW RM
DOKUMEN REKAM MEDIS 140
Nomor Rekam Medis : Jenis Audit Dokumen Rekam

Medis Rawat Jalan
Nama Pasien :
:
Lengkap Tdk Tdk Ada Keterangan

Lengkap
Pengkajian Medis Rawat Jalan (Kelompok 1)
Kajian Keperawatan
Keluhan Utama
Riwayat Alergi
Pemeriksaan Fisik
Diagnosis dan planning terapi / tindakan
Edukasi (TTD dan Nama Jelas Pasien / Klg)
TTD dan nama jelas DPJP
Profil Ringkasan Medis Pasien Rawat Jalan / Resume Medis Rajal (Kelompok 2)
Tanggal Pengisian Resume Medis Rajal
TTD DPJP di Resume Medis Rajal
Diagnosa di Resume Medis Rajal
Terapi di Resume Medis Rajal
Paraf & Nama Jelas di Resume Medis Rajal
Lain - lain (Kelompok 3)
Informed Concent (Bila ada)
Laporan Operasi (Bila Ada)
Laporan Anestesi (Bila Ada)
Formulir Alih DPJP (Bila Ada)
Tdk Terbaca Terbaca

Koreksi Penulisan Tdk Sesuai Sesuai
Penggunaan Singkatan Tdk Sesuai Sesuai
Identitas Petugas Review
Tanggal Review Rekam Medis : ………………..
No. RM :
Nama Pasien :
Checklist Review Dokumen Rekam Medis Rawat Inap DPJP :
PASIEN DIRAWAT (OPERASI / NON OPERASI) Tgl Review :

Identitas Pasien
Tanggal Masuk
Jam Masuk
Jalan Nafas
Pernafasan
Sirkulasi
Kesadaran
Tulisan T TT
Identitas Pasien
Tanggal Masuk
Jam Masuk
Observasi
Dilaporkan
Nyeri
Resiko Jatuh
Tulisan T TT
Dibawa Ke RS Oleh
Laporan Dokter
Jam Pemeriksaan
TTV
Pemeriksaan Fisik 1
Identitas Pasien
Status kehamilan (Bila Pasien Kebidanan)
Skrining Nyeri
Masalah Keperawatan
Tindakan
Informasi
Tulisan T TT
Identitas Pasien
Alasan Masuk
Faktor Predisposisi
Fisik
Psikososial
Status Mental
Mekanisme Koping
Analisa Data
Tulisan T TT

Identitas Pasien
Nama DPJP 2
Identitas Pasien
Status Present
Keadaan Umum
Kepala
Leher
Dada
Persendian
Alat Kelamin
Anus Rektum
Tulang Punggung
Reflek Tonus Leher
Kulit
Anggota Gerak
Kelainan
Resume
Ibu
Ikhtisar Persalinan
Anak
Tulisan T TT

Nama Saksi
Tulisan T TT

Identitas Pasien
Pengisian Nadi, Tensi dan Suhu 3
Visitasi Pre op dokter anestesi (SOAPI)
Proses Konfirmasi Rujukan Eksternal di CPPT (Bila Pasien Dirujuk)
Tulisan T TT

Identitas Pasien
Ketepatan Pengisian SBAR
TTD dan Nama Pelaksana Perintah
Tulisan T TT

Identitas Pasien
Riwayat Klien
Riwayat Diet
Antropometri
Fisik / Klinis Gizi
Diagnosa Gizi
Intervensi Gizi
Tulisan T TT
Identitas Pasien
Skala Nyeri
Pernafasan, Cairan Elektrolit, Kardiovaskuler 4
Tulisan
Koreksi Penulisan
Penggunaan Singkatan / Simbol

Identitas Pasien
Total cairan Masuk
Total Cairan Keluar
Tulisan T TT

Identitas Pasien
Paraf Dokter
Pengisian Tanggal
Tipe Terapi
Tulisan T TT

Identitas Pasien
Tingkat Kesadaran
Nadi
Pernafasan
Suhu
Oksigen
Total EWS
Skala Nyeri
Intake
Output Air Seni
Frekuensi Observasi
Escalation Plan Y/N
Tulisan T TT
Penggunaan Singkatan / Simbol S TS 5
Nama Prosedur
Tanggal Prosedur
Tulisan T TT
Identitas Pasien
Diagnosa Pre Op
Jenis Pembedahan
Diagnosa Post Op
Jenis Operasi
Nama Operator
Nama Asisten Bedah
Kamar Operasi
Jenis Anestesi
Teknik Anestesi
Medikasi
Pemeberian Cairan
Masalah Durante Op
Tindakan
Blokade Regional
Cairan
Sectio Caesaria
Tulisan T TT
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis) S
TS 6
Tulisan T TT
Identitas Pasien
Diagnosa
Tindakan
Tanggal Operasi
Nama Dokter Bedah
Dokumentasi Keperawatan Pra Operasi (Perawat Ruangan & Kamar
Operasi)


Tulisan T TT
Identitas Pasien
Nama DPJP
Nama PPJP
Asal Ruang
Yang Meminta Konsul
Diagnosis
Kriteria Masuk berdasarkan Parameter Objektif Asesmen Awal dan Asesmen Ulang Pasien
Diagnosa
Tindak Lanjut 7
Nama DPJP
Diagnosis Utama
Asesmen
Analisa Kebutuhan
Tulisan T TT
Identitas Pasien
Nama DPJP
Nama PPJP
Diagnosis
Tanggal & Jam Pembuatan Discharge Planning
Tulisan T TT
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis) S
TS
Identitas Pasien
Topik Edukasi
Tanggal Edukasi
Metoda Edukasi
Material Edukasi
Evaluasi
Tanggal Re - Edukasi (Bila Edukasi Ulang)
Tulisan T TT
8
Petunjuk Pengisian :
L = Lengkap, TL = Tidak lengkap, TD = Tidak Dilakukan (Berikan tanda √)
T = Terbaca, TT = Tidak Terbaca, S = Sesuai, TS = Tidak Sesuai (Coret Salah Satu dengan 1 garis)
Pencoretan yang sesuai diberi 2 garis diatas tulisan, masih terbaca, diberi paraf dan nama jelas

Diagnosa
Status Imunisasi
Jam Konsul
Kriteria keluar IGD
Tulisan T TT

Dibawa Ke RS Oleh
Skor RUFA
Resiko Jatuh
TTV
Keluhan Utama
Faktor Predisposisi
Faktor Presipitasi
Pemeriksaan Fisik
Diagnosa
Jam Konsul
Kriteria keluar IGD
Tulisan T TT
Diagnosa Masuk
Pemeriksaan Fisik
Pemberian terapi
Catatan Hal penting
Tulisan T TT

Pengisian Tanggal
Identitas Pasien
Diagnosa Sementara
Tujuan Perawatan
Tulisan T TT
Identitas Pasien
Tulisan T TT
Identitas Pasien
Tanggal
Tekanan Darah
Penulisan Daftar Obat & Dosis (Oral / Injek)
Tulisan T
TT
Pengisian HIS
Tulisan T TT
Identitas Pasien
Tulisan T TT
Identitas Pasien
Keluhan Utama
Riwayat Pekerjaan
Riwayat Alergi
Pemeriksaan Fisik
Diagnosis Kerja
Diagnosis Banding
Pengisian Pengkajian Medis Awal 1x24 Jam
Tulisan T TT
Identitas Pasien
Penulisan Aturan Pakai Obat di CPPT
Pola Eliminasi
Persepsi Neurologik
Fisik dan Sensori
Data Penujang
Analisa Data
Tulisan T TT
Identitas Pasien
Pengkajian Nyeri
Tulisan T TT
Identitas Pasien
Pengisian Tanggal
Tgl Teratasi
Tulisan T TT
Identitas Pasien
Identitas Pasien
Nama DPJP
Pemberi Informasi
Isi Informasi
Tulisan T TT
Identitas Pasien
Alasan Pembatalan
Tulisan T TT
Identitas Pasien
Tulisan T TT
Identitas Pasien

Identitas Pasien
Tanggal Operasi
Jam Mulai Operasi
Jam Selesai Operasi
Nama Operator
Jenis Anestesi
Sifat Operasi
Tindakan Operasi
Komplikasi
Perdarahan
Specimen yang di PA
Tulisan T TT
Identitas Pasien
Identitas Operator
Pengisian Sign In
Jam Sign In
Pengisian Time Out
Jam Time Out
Pengisian Sign Out
Jam Sign Out
Tulisan T TT
Identitas Pasien
Nama DPJP
Nama PPJP
Diagnosis
Kesadaran
Tanda Vital
Nilai Laboratorium
Radiologi
EKG
Kondisi lain
Dipindah ke ruang
Tulisan T
TT
Identitas Pasien
Penyakit Dasar
Total Skor
Tulisan T TT
Tanggal Asesmen
Nama PPJP
Identitas Pasien
Tulisan T TT
Penggunaan Singkatan / Simbol S
TS
Tandatangan dan Nama Jelas Petugas Review :
Petugas IGD : TTD

Nama :
Ruang Perawatan : TTD

Nama :
Gizi : TTD
Nama :
OK IBS : TTD
Nama :
Farmasi : TTD
Nama :
Perekam Medis : TTD
Nama :
Dokter / DPJP : TTD

Nama :
Lain - lain (…………………………………………………) : TTD

Nama :
Cara Pasien Pulang (beri tanda √ untuk kriteria yang di pilih) : Atas Permintaan Sendiri
Pulang Sembuh
Meninggal < 48 Jam
Meninggal > 48 Jam

Rujuk RS Lain
Lain - lain
485043 554693
CHECKLIST REVIEW AGUSTUS
L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S
Kelompok 1 IGD
Triage 1 1
Identitas Pasien 1 1
Tanggal dan Jam Pemeriksaan IGD 1 1
Nama dan TTD dokter IGD 1 1
Verifikasi TTD Keluarga Pasien 1 1
Pengkajian Keperawatan IGD (RSMP/F.IRM.003) 1 1
Penundaan Informasi Pelayanan 1 1
Kelompok 2 (Ruang Perawatan)
Transfer Intra RSMP 1 1
Pengkajian Medis Awal 1x24 Jam 1 1
Kriteria keluar Masuk Intensif 1 1
Urutan Tanggal dan Jam Pemeriksaan CPPT 1 1
Nama dan TTD Penulis di CPPT 1 1
Verifikasi Harian DPJP di CPPT 1 1
Verifikasi Lembar Perintah Lisan 1 1
Discharge Planning 1 1
Kelompok 3 (Keperawatan)
Assesment Nyeri 1 1
Assesment Resiko Jatuh 1 1
Assesment Gizi / MST 1 1
Nama dan TTD Penulis 1 1
Verifikasi Keluarga Pasien 1 1
Pengkajian Umum Keperawatan 1 1
Kelompok 4 (Hak Pasien dan Keluarga)
Persetujuan Umum 1 1
Lembar Persetujuan / Penolakan 1 1
Formulir DNR 1 1
Restrain 1 1
Formulir Pasien Terminal 1 1
Formulir DPJP 1 1
Kelompok 5 (Edukasi)
Rencana Asuhan dan Pengobatan 1 1
Gizi 1 1
Tindakan yang Tidak Termasuk IC (Bila Ada) 1 1
Fisioterapi (Bila Ada) 1 1
Kelompok 6 (Farmasi)
Daftar Obat Pada Lembar Injeksi 1 1
Penulisan Aturan Pakai Obat di CPPT 1 1
Obat Pulang Dalam Ringkasan Pasien Pulang 1 1
Penulisan Aturan Pakai di Ringkasan Pasien Pulang 1 1
Kelompok 7 (Kesiapan Pasien Pulang)
Ringkasan Pasien Pulang 1 1
Resume Keperawatan 1 1
Formulir EWS 1 1
Daftar Tilik Pasien Pulang 1 1
Kesesuaian Diagnosa dan Tindakan Sesuai ICD 10dan ICD 9 CM 1 1
Kelompok 8 (Rujukan Eksternal)
Observasi Pasien Transfer 1 1
Formulir Rujukan Eksternal 1 1
Assesment Kebutuhan Transportasi 1 1
Proses Konfirmasi Rujukan di CPPT 1 1
Kelompok 9 (Bedah)
Penandaan Lokasi Operasi 1 1
IC Pre Operasi 1 1
Visitasi Pre op dokter anestesi (SOAP) 1 1
Evaluasi Masalah Pernafasan 1 1
Perkiraan Temuan Selama Monitoring dan Pemulihan 1 1
Laporan Anestesi
Assesment Pra Induksi 1 1
Nama, Dosis dan Rute Pemberian Obat 1 1
Teknik Anestesi 1 1
Monitoring TTV durante Op & RR 1 1
Jam Masuk dan Keluar RR 1 1
Identitas Dokter Anestesi & Perawat Anestesi 1 1
Laporan Operasi
Diagnosa Pre Operasi 1 1
Diagnosa Post Operasi 1 1
Nama Operator 1 1
Nama Asisten Bedah 1 1
Prosedur dan Uraian Operasi 1 1
Penulisan Komplikasi 1 1
Specimen yang di PA 1 1
Jumlah Darah yang Hilang 1 1
Jumlah Darah yang Masuk Lewat Transfusi 1 1
Tanggal / Nama / TTD Operator 1 1
Penulisan
Tulisan 1 1
Koreksi Penulisan 1 1
Penggunaan Singkatan 1 1
31 2 32 1 0 2 0 31 2 32 1 0 0
554693 556842 556824 556750 556722
TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
2 29 3 33 1 0 2 0 25 5 35 1 0 2 0 39 4 22 1 0 2 0 29 3 33 1 0 2 0
552016 556741 556823 554952 557393
L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
30 2 33 1 0 2 0 42 1 22 1 0 2 0 25 6 34 1 0 1 1 10 8 47 1 0 1 1 32
557393 456123 349926 165975 556758
TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 32 1 0 2 0 32 1 32 1 0 2 0 18 2 45 1 0 1 1 29 3 33 1 0 1 1 48 1
556758 555950 555767 556711 557376
TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
16 1 0 2 0 29 4 32 1 0 2 0 46 6 13 1 0 2 0 31 1 33 0 1 2 0 52 1 12
557376 332945 559637 351057 392999
T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 0 1 1 16 1 48 1 0 1 1 31 0 34 1 0 2 0 28 6 31 1 0 2 0 23 8 34 1
392999 556753 449954 556604 556125
TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 ` 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
0 1 1 24 9 32 1 0 1 1 30 2 33 0 1 2 0 29 3 33 1 0 2 0 39 1 24 1 0
556125 556723 556683 556762 555537
S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
2 0 24 6 35 1 0 2 0 34 2 29 1 0 2 0 30 1 34 1 0 2 0 50 1 14 1 0 1
555537 152688 305567 554815 556768
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 34 3 28 1 0 1 1 25 2 38 1 0 1 1 30 2 33 1 0 1 1 30 1 34 1 0 1 1
554667 272220
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
42 1 22 1 0 1 1 27 5 33 1 0 2 0 30 1 34 1 0 2 0 29 2 34 1 0 2 0 28
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 36 1 0 2 0 33 0 32 1 0 2 0 26 7 32 1 0 1 1 21 6 35 1 0 1 1 28 4
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
33 0 1 2 0 28 4 33 1 0 2 0 31 1 33 0 1 2 0 30 1 34 1 0 2 0 28 3 34
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 0 1 1 21 3 41 1 0 2 0 48 2 15 1 0 1 1 50 1 14 1 0 1 1 33 2 30 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
0 1 1 27 4 34 1 0 1 1 31 2 32 1 0 1 1 47 4 14 1 0 1 1 29 3 33 1 0
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 44 7 14 1 0 1 1 40 4 21 1 0 1 1 37 3 25 1 0 1 1 47 1 17 1 0 2
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
0 49 1 15 1 0 2 0 48 3 14 1 0 2 0 46 3 16 1 0 2 0 36 2 27 1 0 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
46 1 18 1 0 1 1 28 11 25 1 0 1 1 35 5 25 1 0 1 1 44 5 16 1 0 1 1 45
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 19 1 0 1 1 25 5 35 1 0 2 0 48 2 15 1 0 2 0 49 3 13 1 0 1 1 26 4
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
35 1 0 2 0 46 4 15 1 0 1 1 44 0 21 1 0 1 1 28 3 34 1 0 1 1 27 3 35
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 0 2 0 50 1 14 0 1 1 1 27 4 34 1 0 1 1 27 4 34 1 0 1 1 46 2 17 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
0 2 0 50 1 14 1 0 2 0 26 4 35 1 0 2 0 42 2 21 1 0 2 0 22 1 42 1 0
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
2 0 49 1 15 1 0 1 1 38 5 22 1 0 1 1 27 5 33 1 0 1 1 24 2 39 1 0 2
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
0 49 1 15 1 0 2 0 20 3 42 1 0 2 0 28 4 33 1 0 2 0 41 0 24 1 0 2 0
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
43 2 20 1 0 2 0 27 4 34 1 0 2 0 47 4 14 1 0 1 1 26 6 33 0 1 1 1 44
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
2 19 1 0 1 1 31 1 33 1 0 1 1 28 3 34 1 0 2 0 29 2 34 1 0 2 0 27 4
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
34 1 0 1 1 39 6 20 1 0 1 1 51 0 14 1 0 1 1 28 3 34 1 0 1 1 36 6 23
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
0 1 1 1 28 5 32 1 0 2 0 25 4 36 1 0 2 0 29 4 32 1 0 1 1 29 4 32 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
0 1 1 29 4 32 1 0 1 1 29 4 32 1 0 1 1 29 4 32 1 0 1 1 29 4 32 1 0
AKUMULATIF
S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS
1 90 12 13 0 0 0 0 115
1 96 6 13 0 0 0 0 115
1 101 1 13 0 0 0 0 115
1 102 0 13 0 0 0 0 115
1 101 1 13 0 0 0 0 115
1 83 18 14 0 0 0 0 115
1 16 1 98 0 0 0 0 115
0 0 0 0 0 0 0 0
1 106 7 2 0 0 0 0 115
1 89 25 1 0 0 0 0 115
1 19 2 94 0 0 0 0 115
1 108 7 0 0 0 0 0 115
1 115 0 0 0 0 0 0 115
1 107 6 2 0 0 0 0 115
1 106 2 7 0 0 0 0 115
1 65 49 1 0 0 0 0 115
0 0 0 0 0 0 0 0
1 95 17 3 0 0 0 0 115
1 114 1 0 0 0 0 0 115
1 99 12 4 0 0 0 0 115
1 113 2 0 0 0 0 0 115
1 112 2 1 0 0 0 0 115
1 89 26 0 0 0 0 0 115
0 0 0 0 0 0 0 0
1 106 9 0 0 0 0 0 115
1 75 4 36 0 0 0 0 115
1 6 1 108 0 0 0 0 115
1 4 0 111 0 0 0 0 115
1 3 2 110 0 0 0 0 115
1 98 17 0 0 0 0 0 115
0 0 0 0 0 0 0 0
1 115 0 0 0 0 0 0 115
1 28 0 87 0 0 0 0 115
1 52 0 63 0 0 0 0 115
1 2 0 113 0 0 0 0 115
0 0 0 0 0 0 0 0
1 109 2 4 0 0 0 0 115
1 91 1 24 0 0 0 0 116
1 93 1 21 0 0 0 0 115
1 80 12 23 0 0 0 0 115
0 0 0 0 0 0 0 0
1 104 10 1 0 0 0 0 115
1 78 35 2 0 0 0 0 115
1 78 1 36 0 0 0 0 115
1 59 55 1 0 0 0 0 115
1 115 0 0 0 0 0 0 115
0 0 0 0 0 0 0 0
1 6 0 109 0 0 0 0 115
1 8 0 107 0 0 0 0 115
1 9 0 106 0 0 0 0 115
1 8 0 107 0 0 0 0 115
0 0 0 0 0 0 0 0
1 30 7 78 0 0 0 0 115
1 39 0 76 0 0 0 0 115
1 31 2 82 0 0 0 0 115
1 32 0 83 0 0 0 0 115
1 22 0 93 0 0 0 0 115
0 0 0 0 0 0 0 0
1 35 0 80 0 0 0 0 115
1 33 0 82 0 0 0 0 115
1 36 0 79 0 0 0 0 115
1 35 0 80 0 0 0 0 115
1 35 0 80 0 0 0 0 115
1 35 1 79 0 0 0 0 115
0 0 0 0 0 0 0 0
1 41 0 74 0 0 0 0 115
1 41 0 74 0 0 0 0 115
1 41 0 74 0 0 0 0 115
1 41 0 74 0 0 0 0 115
1 41 0 74 0 0 0 0 115
1 15 1 99 0 0 0 0 115
1 20 1 94 0 0 0 0 115
1 11 1 103 0 0 0 0 115
1 0 1 114 0 0 0 0 115
1 41 0 74 0 0 0 0 115
0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 104 11 0 0 115
1 1 0 0 0 0 0 56 59 115
1 1 0 0 0 0 0 114 1 115
1 1 31 1 33 1 0 1 1 3870 349 3251 108 7 169 61 7815
CHECKLIST REVIEW AGUSTUS 557524 557662
L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS
Kelompok 1 IGD
Triage 1 1
Tanggal dan Jam Pemeriksaan IGD 1 1
Nama dan TTD dokter IGD 1 1
Verifikasi TTD Keluarga Pasien 1 1
Pengkajian Keperawatan IGD (RSMP/F.IRM.003) 1 1
Penundaan Informasi Pelayanan 1 1
Transfer Intra RSMP 1 1
Kriteria keluar Masuk Intensif 1 1
Nama dan TTD Penulis di CPPT 1 1
Assesment Nyeri 1 1
Assesment Gizi / MST 1 1
Lembar Persetujuan / Penolakan 1 1
Formulir DNR 1 1
Restrain 1 1
Formulir Pasien Terminal 1 1
Formulir DPJP 1 1
Rencana Asuhan dan Pengobatan 1 1
Gizi 1 1
Tindakan yang Tidak Termasuk IC (Bila Ada) 1 1
Fisioterapi (Bila Ada) 1 1
Daftar Obat Pada Lembar Injeksi 1 1
Penulisan Aturan Pakai di CPPT 1 1
Kelompok 7 (Operator)
Visitasi Pre op dokter anestesi (SOAP) 1 1
Evaluasi Masalah Pernafasan 1 1
Perkiraan Temuan Selama Monitoring dan Pemulihan 1 1
Laporan Anestesi
Teknik Anestesi 1 1
Identitas Dokter Anestesi & Perawat Anestesi 1 1
Laporan Operasi
Diagnosa Post Operasi 1 1
Nama Operator 1 1
Penulisan Komplikasi 1 1
Specimen yang di PA 1 1
Jumlah Darah yang Masuk Lewat Transfusi 1 1
Tanggal / Nama / TTD Operator 1 1
Penulisan
Tulisan 1 1
23 1 28 0 0 0 0 33 0 19 0 0 0 0
557395 288417 467243 558197 325718
L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
22 0 30 0 0 0 0 26 0 26 0 0 0 0 22 0 30 0 0 0 0 23 0 29 0 0 0 0 24 0
325718 341009 558538 386876 558456
TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
28 0 0 0 0 24 1 27 0 0 0 0 23 1 28 0 0 0 0 24 0 28 0 0 0 0 37 0 15 0
558456 558378 556767 556706 556970
TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
0 0 0 22 1 29 0 0 0 0 18 0 34 0 0 0 0 17 0 35 0 0 0 0 18 0 34 0 0 0
556970 556817 556769 557125 382272 557521
TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
0 18 0 34 0 0 0 0 18 0 34 0 0 0 0 18 0 34 0 0 0 0 18 0 34 0 0 0 0 18
557521 557243 476975 557539 417513
TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
0 34 0 0 0 0 33 0 19 0 0 0 0 19 0 33 0 0 0 0 17 0 35 0 0 0 0 17 0 35
417513 191523 285829 557626 558395
T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
0 0 0 0 19 0 33 0 0 0 0 12 0 40 0 0 0 0 19 0 33 0 0 0 0 21 0 31 0 0
558395 331862 560527 561432 559796
S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
0 0 21 0 31 0 0 0 0 23 1 28 0 0 0 0 20 0 32 0 0 0 0 19 1 32 0 0 0 0
561427 561611 561927 554366 498832
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
24 0 28 0 0 0 0 24 0 28 0 0 0 0 18 0 34 0 0 0 0 21 0 31 0 0 0 0 22 1
498832 554316 321340 555103 413397
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
29 0 0 0 0 19 0 33 0 0 0 0 20 0 32 0 0 0 0 19 0 32 0 0 0 0 26 1 25 0
413397 557519 556851 557383 558183
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
0 0 0 25 2 25 0 0 0 0 27 0 25 0 0 0 0 23 0 29 0 0 0 0 28 0 24 0 0 0
558183 447027 558582 557368 147971 558530
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
0 27 0 25 0 0 0 0 38 2 12 0 0 0 0 26 0 26 0 0 0 0 24 0 28 0 0 0 0 42
558530 358579 559009 558325 250935
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
0 10 0 0 0 0 43 0 9 0 0 0 0 34 0 18 0 0 0 0 25 0 27 0 0 0 0 25 0 27
250935 556791 196303 152850 165450
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
0 0 0 0 45 0 7 0 0 0 0 27 0 25 0 0 0 0 24 2 26 0 0 0 0 26 0 26 0 0
165450 303199 559407 164069 561998
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
0 0 27 0 25 0 0 0 0 45 0 7 0 0 0 0 24 0 28 0 0 0 0 24 0 28 0 0 0 0
468299 117040 313749 161497 466100
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
26 0 26 0 0 0 0 21 0 31 0 0 0 0 24 0 28 0 0 0 0 25 0 27 0 0 0 0 16 0
466100 394903 371412 480175 319007
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
36 0 0 0 0 19 3 30 0 0 0 0 39 0 13 0 0 0 0 25 0 27 0 0 0 0 41 2 9 0
319007 355087 196968 466591 553931
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
0 0 0 14 7 31 0 0 0 0 20 1 31 0 0 0 0 20 0 32 0 0 0 0 21 0 31 0 0 0
553931 407024 488610 429083 423825 244336
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
0 31 0 20 1 0 0 0 23 0 29 0 0 0 0 19 0 33 0 0 0 0 21 0 31 0 0 0 0 22
244336 478203 556254 177437 430334
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
0 30 0 0 0 0 24 0 28 0 0 0 0 19 0 31 0 0 0 0 37 0 15 0 0 0 0 21 0 31
430334 430334 562071 554573 558060
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
0 0 0 0 34 0 18 0 0 0 0 21 0 31 0 0 0 0 22 2 28 0 0 0 0 22 0 30 0 0
558060 557973 558554 392154 555483
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
0 0 21 0 31 0 0 0 0 23 1 28 0 0 0 0 25 1 26 0 0 0 0 25 0 27 0 0 0 0
555469 555231 553427 555403 273151
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
20 0 32 0 0 0 0 22 0 30 0 0 0 0 22 0 30 0 0 0 0 22 0 30 0 0 0 0 22 0
273151 318490 550370 447721 382982
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
30 0 0 0 0 22 0 30 0 0 0 0 22 0 30 0 0 0 0 22 0 30 0 0 0 0 22 0 30 0
382982 558063 555403 150009 558072
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
0 0 0 22 0 30 0 0 0 0 22 0 30 0 0 0 0 22 0 30 0 0 0 0 22 0 30 0 0 0
558072 433624 488432 557278
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
0 22 0 30 0 0 0 0 22 0 30 0 0 0 0 22 0 30 0 0 0 0 22 0 30 0 0 0 0 21
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
0 31 0 0 0 0 23 0 29 0 0 0 0 23 0 29 0 0 0 0 23 0 29 0 0 0 0 23 0 29
AKUMULATIF
T TT S TS L TL TD T TT S TS
104 7 3 0 0 0 0 114
113 0 1 0 0 0 0 114
109 1 4 0 0 0 0 114
110 0 4 0 0 0 0 114
106 4 4 0 0 0 0 114
110 0 4 0 0 0 0 114
25 1 88 0 0 0 0 114
0 0 0 0 0 0 0 0
113 1 0 0 0 0 0 114
108 6 0 0 0 0 0 114
20 1 92 1 0 0 0 114
114 0 0 0 0 0 0 114
113 0 1 0 0 0 0 114
103 11 0 0 0 0 0 114
100 9 5 0 0 0 0 114
105 7 2 0 0 0 0 114
0 0 0 0 0 0 0 0
94 0 20 0 0 0 0 114
99 1 14 0 0 0 0 114
97 0 17 0 0 0 0 114
113 0 1 0 0 0 0 114
112 0 2 0 0 0 0 114
114 0 0 0 0 0 0 114
0 0 0 0 0 0 0 0
84 0 30 0 0 0 0 114
43 0 71 0 0 0 0 114
0 0 114 0 0 0 0 114
5 0 109 0 0 0 0 114
2 0 112 0 0 0 0 114
111 0 3 0 0 0 0 114
0 0 0 0 0 0 0 0
107 0 7 0 0 0 0 114
30 1 83 0 0 0 0 114
47 0 67 0 0 0 0 114
4 0 110 0 0 0 0 114
105 0 9 0 0 0 0 114
110 2 2 0 0 0 0 114
0 0 0 0 0 0 0 0
23 0 92 0 0 0 0 115
20 0 94 0 0 0 0 114
15 0 99 0 0 0 0 114
0 0 0 0 0 0 0 0
22 1 91 0 0 0 0 114
23 0 91 0 0 0 0 114
24 0 90 0 0 0 0 114
24 0 90 0 0 0 0 114
24 0 90 0 0 0 0 114
23 0 91 0 0 0 0 114
0 0 0 0 0 0 0 0
23 0 91 0 0 0 0 114
23 0 91 0 0 0 0 114
24 0 90 0 0 0 0 114
22 0 92 0 0 0 0 114
24 0 90 0 0 0 0 114
15 0 99 0 0 0 0 114
11 0 104 0 0 0 0 115
11 1 102 0 0 0 0 114
9 0 105 0 0 0 0 114
25 0 89 0 0 0 0 114
0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 114 0 0 0 114
1 0 0 0 0 0 114 0 114
1 0 0 0 0 0 114 0 114
0 0 0 0 2714 31 3179 1 0 0 0 5925
CHECKLIST REVIEW AGUSTUS 534304 468407
L TL TD T TT S TS L TL
Pengkajian Medis Rawat Jalan (Kelompok 1)
Kajian Keperawatan 1 1
Keluhan Utama 1 1
Riwayat Alergi 1 1
Pemeriksaan Fisik 1 1
Diagnosis dan planning terapi / tindakan 1 1
Edukasi (TTD dan Nama Jelas Pasien / Klg) 1 1
TTD dan nama jelas DPJP 1 1
Profil Ringkasan Medis Pasien Rawat Jalan / Resume Medis Rajal (Kelompok 2)
Tanggal Pengisian Resume Medis Rajal 1 1
TTD DPJP di Resume Medis Rajal 1 1
Diagnosa di Resume Medis Rajal 1 1
Terapi di Resume Medis Rajal 1 1
Paraf & Nama Jelas di Resume Medis Rajal 1
Lain - lain (Kelompok 3)
Informed Concent (Bila ada) 1
Laporan Operasi (Bila Ada) 1
Laporan Anestesi (Bila Ada) 1
Formulir Alih DPJP (Bila Ada) 1
Tulisan 1
Koreksi Penulisan 1
Penggunaan Singkatan 1
14 0 3 1 0 2 0 13 0
468407 275226 181572 556956 553515
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
4 1 0 2 0 13 0 4 1 0 2 0 11 0 6 1 0 2 0 11 0 6 1 0 2 0 12 2 3 1
553515 456266 243725 555608 556989
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
0 2 0 11 0 6 1 0 2 0 13 0 4 1 0 2 0 13 0 4 1 0 2 0 14 1 2 1 0 2
56989 493870 445135 557116 557119 556506
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
0 12 1 4 1 0 2 0 13 0 4 1 0 2 0 13 0 4 1 0 2 0 12 1 4 1 0 2 0 12
556506 520180 356235 256496 557751
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 4 1 0 2 0 13 0 4 1 0 2 0 11 0 6 1 0 2 0 11 0 6 1 0 2 0 13 0 4
557751 555447 425647 280212 554032
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 0 2 0 13 0 4 1 0 2 0 13 0 4 1 0 2 0 11 0 6 1 0 2 0 13 0 4 1 0
554032 005374 289214 339504 399847
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
2 0 13 0 4 1 0 2 0 13 0 4 1 0 2 0 12 0 5 1 0 2 0 13 0 4 1 0 2 0
552342 369124 276174 483318 479014
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
11 0 6 1 0 2 0 17 0 0 1 0 2 0 17 0 0 1 0 2 0 13 0 4 1 0 2 0 11 0
479014 550570 470444 455710 552244
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
6 1 0 2 0 14 0 3 1 0 2 0 11 0 6 1 0 2 0 11 2 4 1 0 2 0 11 2 4 1
552244 556631 299299 243052 360393
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
0 2 0 17 0 0 1 0 2 0 17 0 0 1 0 2 0 16 1 0 1 0 2 0 15 2 0 1 0 2
60393 421730 255683 550062 354006 557151
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
0 10 0 7 1 0 2 0 13 0 4 1 0 2 0 13 0 4 1 0 2 0 12 0 5 1 0 2 0 10
557151 555519 356570 550596 369064
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
0 7 1 0 2 0 8 0 9 1 0 2 0 17 0 0 1 0 2 0 17 0 0 1 0 2 0 11 0 6
369064 499154 387437 350223 558139
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 0 2 0 11 2 4 1 0 2 0 12 1 4 1 0 2 0 12 0 5 1 0 2 0 17 0 0 1 0
558139 543433 108961 241396 475998
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
2 0 12 0 5 1 0 2 0 13 0 4 1 0 2 0 12 0 5 1 0 2 0 12 0 5 1 0 2 0
556566 323950 469708 456197 557609
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
17 0 0 1 0 2 0 17 0 0 1 0 2 0 13 0 4 1 0 2 0 13 0 4 1 0 2 0 13 0
557609 490000 552345 393394 436241
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
4 1 0 2 0 13 0 4 1 0 2 0 13 0 4 1 0 2 0 13 0 4 1 0 2 0 13 0 4 1
436241 553919 496402 246046 319593
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
0 2 0 13 0 4 1 0 2 0 13 0 4 1 0 2 0 13 0 4 1 0 2 0 13 0 4 1 0 2
19593 465278 467243 558716 557812 371016
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
0 13 0 4 1 0 2 0 13 0 4 1 0 2 0 13 0 4 1 0 2 0 13 0 4 1 0 2 0 13
371016 556979 551994 554095 449134
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
0 4 1 0 2 0 13 0 4 1 0 2 0 13 0 4 1 0 2 0 13 0 4 1 0 2 0 13 0 4
449134 407370 481985 497275 558742
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 0 2 0 13 0 4 1 0 2 0 13 0 4 1 0 2 0 13 0 4 1 0 2 0 13 0 4 1 0
558742 557783 555825 385433 428629
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
2 0 13 0 4 1 0 2 0 13 0 4 1 0 2 0 13 0 4 1 0 2 0 13 0 4 1 0 2 0
558738 432373 321471 558853 345001
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
13 0 4 1 0 2 0 13 0 4 1 0 2 0 13 0 4 1 0 2 0 13 0 4 1 0 2 0 13 0
345001 557672 557555 552511 495667
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
4 1 0 2 0 13 0 4 1 0 2 0 13 0 4 1 0 2 0 13 0 4 1 0 2 0 13 0 4 1
495667 554608 321354 359090 255939
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
0 2 0 13 0 4 1 0 2 0 13 0 4 1 0 2 0 13 0 4 1 0 2 0 13 0 4 1 0 2
55939 180915 314426 288632 355201 407414
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
0 13 0 4 1 0 2 0 13 0 4 1 0 2 0 13 0 4 1 0 2 0 13 0 4 1 0 2 0 13
407414 281101 558840 550839 558947
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
0 4 1 0 2 0 13 0 4 1 0 2 0 13 0 4 1 0 2 0 13 0 4 1 0 2 0 13 0 4
558947 558906 558905 487699 460499
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 0 2 0 13 0 4 1 0 2 0 13 0 4 1 0 2 0 13 0 4 1 0 2 0 13 0 4 1 0
460499 282612 466362 510789 512203
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
2 0 13 0 4 1 0 2 0 13 0 4 1 0 2 0 13 0 4 1 0 2 0 13 0 4 1 0 2 0
483743 559139 377371 431035 370205
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
13 0 4 1 0 2 0 13 0 4 1 0 2 0 13 0 4 1 0 2 0 13 0 4 1 0 2 0 13 0
370205 558485 558409 393394 482369
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
4 1 0 2 0 13 0 4 1 0 2 0 13 0 4 1 0 2 0 13 0 4 1 0 2 0 13 0 4 1
482369 536200 421454 534743 281342
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
0 2 0 13 0 4 1 0 2 0 13 0 4 1 0 2 0 13 0 4 1 0 2 0 13 0 4 1 0 2
81342 455359 559419 557918 499586 285502
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
0 13 0 4 1 0 2 0 13 0 4 1 0 2 0 13 0 4 1 0 2 0 13 0 4 1 0 2 0 13
285502 292779 551016 437856 557408
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
0 4 1 0 2 0 13 0 4 1 0 2 0 13 0 4 1 0 2 0 13 0 4 1 0 2 0 13 0 4
557408 557352 559473 553319 559590
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 0 2 0 13 0 4 1 0 2 0 13 0 4 1 0 2 0 13 0 4 1 0 2 0 13 0 4 1 0
559590 559611 554023 559579 ###
S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
2 0 13 0 4 1 0 2 0 13 0 4 1 0 2 0 13 0 4 1 0 2 0 13
CHECKLIST REVIEW AGUSTUS
L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS
Kelompok 1 IGD
Triage 1
Biodata Pasien 1
Nama dan TTD dokter jaga 1
Verifikasi TTD Keluarga Pasien 1
Form Transfer Pasien Intra RSMP 1
Nama dan TTD Penulis CPPT 1 1
Pengkajian Asuhan Gizi /MST 1 1
Assesment Pasien Restrain / Seklusi 1 1
Formulir DPJP 1 1
Rencana Asuhan dan Pengobatan 1
Kemungkinan Yang Tidak Diharapkan
Kemungkinan Resiko Jatuh
Kelompok 6 (Farmasi)
Daftar Obat Pada Lembar Injeksi 1
Penulisan Aturan Pakai di CPPT 1
Visitasi Pre Op dr. Anestesi (SOAP) 1
Evaluasi Masalah Pernafasan
Perkiraan Temuan Selama Monitoring dan Pemulihan
Laporan Anestesi
Teknik Anestesi 1 1
Identitas Dokter Anestesi & Prwt Anestesi 1 1
Laporan Operasi
Diagnosa post Operasi 1 1
Nama Operator 1 1
Penulisan komplikasi 1 1
Specimen yang Di PA 1 1
Jumlah Darah yg Masuk Lewat Transfusi 1 1
Tgl / Nama / TTD Operator 1 1
Penulisan
Tulisan 1 1
23 1 28 0 0 0 0 33 0 19 0 0 0 0
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
22 0 30 0 0 0 0 26 0 26 0 0 0 0 22 0 30 0 0 0 0 23 0 29 0 0 0 0 24 0
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
28 0 0 0 0 24 1 27 0 0 0 0 23 1 28 0 0 0 0 24 0 28 0 0 0 0 37 0 15 0
AKUMULATIF
TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS
1 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!


1 1 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
1 1 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
0 0 0 22 1 29 0 0 0 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

Draft Audit Agustus 20

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Draft Audit Agustus 20

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RSMP/F.IRM.140/Rev.

Identitas Petugas Review Rekam Medis

Checklist Review L TL TD Keterangan

Formulir Transfer Intra RSMP (RSMP/F.IRM.037)

Formulir Permintaan Pemakaian Kamar Operasi (RSMP/F.IRM.089)

Penilaian Pra Anestesi / Sedasi (RSMP/F.IRM.032)

Formulir Penandaan Operasi

Laporan Operasi (RSMP/F.IRM.028)

Langkah - langkah operasi

Intruksi Pasca Bedah

Tanggal dan Jam Operasi

Checklist Keselamatan Operasi / Tindakan Invasif (RSMP/F.IRM.027)

Checklist Pasien Masuk Ruang Intensif (RSMP/F.IRM.112)

Skrining Pasien Tahap Terminal (RSMP/F.IRM.138)

Asesmen Awal dan Asesmen Ulang Pasien Tahap Terminal (RSMP/F.Idm.139)

Surat Rujukan (RSMP/F.IRM.038)

Daftar Tilik Rencana Pemulangan Pasien (RSMP/F.IRM.036)

Rencana Pemulangan Pasien Rawat Inap (Discharge Planning) (RSMP/F.IRM.115)

Formulir DPJP (RSMP/F.IRM.018)

Persetujuan Umum (RSMP/F.IRM.046)

Checklist Review L TL TD Ket

Form IGD Psikiatri (RSMP/F.IRM.095)

Ringkasan Pasien Pulang (RSMP/F.IRM.005)

Ringkasan Masuk dan Keluar (RSMP/F.IRM.007)

Surat Keterangan Lahir (RSMP/F.IRM.020)

Observasi dan Laporan Persalinan (RSMP/F.IRM.021)

Formulir perintah Lisan (RSMP/F.IRM.039)

Pengkajian Asuhan Gizi (RSMP/F.IRM.069)

Pengkajian Keperawatan Rawat Inap (RSMP/F.IRM.009)

Monitoring Cairan (RSMP/F.IRM.068)

Daftar Pemberian Obat dan Alkes (RSMP/F.FAR.047)

Lembar Observasi EWS (RSMP/F.IRM.131)

Checklist Review L TL TD Ket

Laporan Anestesi (RSMP/F.IRM.031)

TTD dan Nama Jelas Perawat Asisten / Instrumen

TTD dan Nama Jelas Perawat Ruangan

Checklist Pasien Masuk Ruang Intensif (RSMP/F.IRM.111)

Formulir Observasi Pasien Rujukan

Assesment Kebutuhan Transportasi Pasien (RSMP/F.IRM.055)

Bukti Pelaksanaan Pemberian Informasi Perawat Terhadap Pasien / Keluarga (RSMP/F.IRM.082)

Formulir Edukasi Pasien dan Keluarga Terintegrasi (RSMP/F.PPK.001)

Resume Keperawatan (RSMP/F.IRM.035)

Petugas IGD : TTD

Ruang Perawatan : TTD

Perekam Medis : TTD

Dokter / DPJP : TTD

Lain - lain (…………………………………………………) : TTD

Meninggal > 48 Jam

Checklist Lengkap Tdk Tdk Ada Keterangan Checklist

Tulisan Tdk Terbaca Terbaca Tulisan

Nomor Rekam Medis : Jenis Audit Dokumen Rekam

Lengkap Tdk Tdk Ada Keterangan

Tdk Terbaca Terbaca

Checklist Review L TL TD Keterangan

Formulir Transfer Intra RSMP (RSMP/F.IRM.037)

Surat Keterangan Lahir (RSMP/F.IRM.020)

Observasi dan Laporan Persalinan (RSMP/F.IRM.021)

Formulir perintah Lisan (RSMP/F.IRM.039)

Pengkajian Asuhan Gizi (RSMP/F.IRM.069)

Monitoring Cairan (RSMP/F.IRM.068)

Daftar Pemberian Obat dan Alkes (RSMP/F.FAR.047)

Lembar Observasi EWS (RSMP/F.IRM.131)

TTD dan Nama Jelas Perawat Asisten / Instrumen

TTD dan Nama Jelas Perawat Ruangan