RSMP/F.IRM.140/Rev.

01
CHECKLIST REVIEW RM
DOKUMEN REKAM MEDIS PASIEN RAWAT INAP PULANG 140
Nama Pasien : ………………………………………………… Nomor Rekam Medis : ……………………… Tgl Review : ……………….. Dpjp : …………………………………
Checklist Review L TL TD Ket
Triase IGD (RSMP/F.IRM.001)
Identitas Pasien
Tanggal Masuk
Jam Masuk
Jalan Nafas
Pernafasan
Sirkulasi
Kesadaran
TTD dan Nama Jelas Perawat Triase
TTD dan Nama Jelas Dokter Triase
Triase Psikiatri (RSMP/F.IRM.094)
Identitas Pasien
Tanggal Masuk
Jam Masuk
Observasi
Dilaporkan
Nyeri
Resiko Jatuh
Resiko Penularan Infeksi
TTD dan Nama Jelas Perawat Triase
TTD dan Nama Jelas Dokter Triase
Form IGD (RSMP/F.IRM.124)
Dibawa Ke RS Oleh
Anamnesa Keluhan Pasien
Laporan Dokter
Jam Pemeriksaan
TTV
Pemeriksaan Fisik
Diagnosa
Status Imunisasi
Diteruskan Kepada Dokter
Jam Konsul
Intruksi Tindakan di IGD
Alasan Masuk Rawat Inap / Intensif
Intruksi Kepada Penderita
TTD dan Nama Jelas Dokter IGD
Kriteria keluar IGD
Verifikasi TTD dan Nama Jelas Pasien / Keluarga
Form IGD Psikiatri (RSMP/F.IRM.095)
Dibawa Ke RS Oleh
Skor RUFA
Resiko Jatuh
TTV
Keluhan Utama
Faktor Predisposisi
Faktor Presipitasi
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Psikiatri
Diagnosa
Diteruskan Kepada Dokter
Jam Konsul
Intruksi Tindakan di IGD
Alasan Masuk Rawat Inap / Intensif
Intruksi Kepada Penderita
TTD dan Nama Jelas Dokter IGD
Kriteria keluar IGD
Verifikasi TTD dan Nama Jelas Pasien / Keluarga
Pengkajian Keperawatan IGD (RSMP/F.IRM.003)
 Checklist Review L TL TD Ket
Pengkajian Keperawatan (Diisi oleh perawat)
Status kehamilan
Skrining Nyeri
Masalah Keperawatan
Pemberian Obat / Infus
Tindakan
Kondisi Pasien Saat Pindah / Pulang Dari IGD
Informasi
Nilai - nilai Kepercayaan
TTD dan Nama Jelas Perawat / Bidan
Verifikasi TTD dan Nama Jelas Pasien / Keluarga
Pengkajian Keperawatan Kesehatan Jiwa (RSMP/F.IRM.096)
Identitas Pasien
Alasan Masuk
Faktor Predisposisi
Fisik
Psikososial
Status Mental
Kebutuhan Persiapan Pulang
Mekanisme Koping
Masalah Psikososial dan Lingkungan
Pengetahuan Kurang Tentang
Analisa Data
TTD dan Nama Jelas Perawat
Verifikasi TTD dan Nama Jelas Pasien / Keluarga
Biodata Pasien Rawat Inap Griya Atma (RSMP/F.IRM.142)
TTD dan Nama Jelas DPJP
TTD dan Nama Jelas PJ Shift
Formulir Transfer Intra RSMP (RSMP/F.IRM.037)
Identitas Pasien
Nama DPJP
Nama Dokter Konsulen
Diagnosa Masuk
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Diagnostik Yang Sudah Dilakukan
Tindakan Medis Yang Sudah Dilakukan
Pemberian terapi
Catatan Hal penting
Kondisi Sesudah Transfer
TTD dan Nama Jelas Perawat / Bidan yang Menyerahkan
TTD dan Nama Jelas Perawat / Bidan yang Menerima
TTD dan Nama DPJP / Dokter Umum
Kompetensi SDM Untuk Transfer Intra RSMP
Ringkasan Pasien Pulang (RSMP/F.IRM.005)
Identitas Pasien
Ringkasan Riwayat Pasien
Indikasi Pasien di Rawat Inap
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Penunjang
Pengobatan Selama di RS
Diagnosis Utama
Diagnosis Sekunder
Tindakan / Prosedur
Alergi
Diet
Anjuran dan Edukasi (Follow Up)
Kondisi Waktu Keluar
Terapi Pulang
Penulisan Aturan Pakai di Ringkasan Pasien Pulang
TTD dan Nama Jelas DPJP
Verifikasi TTD dan Nama Jelas Pasien / Keluarga
ICD 9 CM dan ICD 10 th 2010
Ringkasan Masuk dan Keluar (RSMP/F.IRM.007)
Identitas Pasien
 Checklist Review L TL TD Ket
Pengirim Penderita
Penanggung Jawab Penderita
TTD Petugas Administrasi
Perpindahan Penderita
Cara Pulang
Keadaan Pulang
Riwayat Imunisasi
Transfusi Darah
Diagnosa Akhir
ICD 9 CM dan ICD 10 th 2010
TTD dan Nama Jelas DPJP
Pengantar Rawat Inap (RSMP/F.IRM.045)
Pengisian Tanggal
Identitas Pasien
Diagnosa Sementara
Tujuan Perawatan
Rencana Pemberian Terapi
TTD dan Nama Jelas DPJP
Surat Pernyataan Dirawat (RSMP/F.IRM.047)
Identitas penanggung Jawab Pasien
Identitas Pasien
TTD dan Nama Jelas Pihak Rumah Sakit
TTD dan Nama Jelas Penanggung Jawab Pasien
TTD dan Nama jelas Saksi Penanggung Jawab Pasien
Grafik Suhu Nadi (RSMP/F.IRM.015)
Identitas Pasien
Tanggal
Tekanan Darah
Penulisan Dosis Obat
Formulir Bayi Baru Lahir (RSMP/F.IRM.022)
Identitas Pasien
Status Present
Keadaan Umum
Kepala
Leher
Dada
Persendian
Alat Kelamin
Anus Rektum
Tulang Punggung
Reflek Tonus Leher
Kulit
Anggota Gerak
Kelainan
Resume
Ibu
Ikhtisar Persalinan
Anak
TTD dan Nama Jelas Dokter
Verifikasi TTD dan Nama Jelas Pasien / Keluarga
Surat Keterangan Lahir (RSMP/F.IRM.020)
TTD dan Nama Jelas Perawat / Bidan / DPJP / Dokter Umum
Sidik Kaki (kanan dan Kiri)
Ibu Jari Tangan Ibu (kanan dan kiri)
Nama Saksi
Nama dan TTD Petugas Yang Mengambil Sidik Jari
Observasi dan Laporan Persalinan (RSMP/F.IRM.021)
Identitas Pasien
Tanggal Masuk Kamar Bersalin
Urutan Tanggal dan Jam Pemeriksaan
Pengisian Nadi, Tensi dan Suhu
Pengisian HIS
Pengisian Keadaan Umum
Nama dan TTD Petugas
 Checklist Review L TL TD Ket
Lembar Konsultasi (RSMP/F.IRM.156)
Identitas Pasien
TTD dan Nama Jelas DPJP
Lembar Jawaban Konsultasi
TTD dan Nama Jelas DPJP Konsulen
Pengkajian Medis Rawat Inap (RSMP.F.IRM.008)
Identitas Pasien
Keluhan Utama
Riwayat Penyakit Sekarang
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Penyakit Dalam Keluarga
Riwayat Pekerjaan
Riwayat Alergi
Pemeriksaan Fisik
Diagnosis Kerja
Diagnosis Banding
Perencanaan Pelayanan
Perencanaan Pemulangan
TTD dan Nama Jelas DPJP
Verifikasi TTD dan Nama Jelas Pasien / Keluarga
Pengkajian Medis Awal 1x24 Jam
Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) (RSMP/F.IRM.017)
Identitas Pasien
Urutan Tanggal dan Jam Pemeriksaan CPPT
Nama dan TTD Penulis di CPPT
Verifikasi harian di CPPT 1x24 jam
Kelengkapan Pengisian SOAPI
Penulisan Aturan Pakai di CPPT
Visitasi Pre op dokter anestesi (SOAPI)
Formulir perintah Lisan (RSMP/F.IRM.039)
Identitas Pasien
Kesesuaian Urutan Tanggal dan Jam
Ketepatan Pengisian SOAPI
TTD dan Nama Penerima Perintah
TTD dan Nama Pemberi Perintah
TTD dan Nama Pemberi Perintah
Verifikasi Lembar Perintah Lisan 1x24 jam
Pengkajian Asuhan Gizi (RSMP/F.IRM.069)
Identitas Pasien
Riwayat Klien
Riwayat Diet
Antropometri
Biokimia terkait Gizi
Fisik / Klinis Gizi
Diagnosa Gizi
Intervensi Gizi
Rencana Monitoring Evaluasi Gizi
Tanggal dan Jam Pengisian Asuhan Gizi
TTD dan Nama Ahli Gizi
Pengkajian Keperawatan Rawat Inap (RSMP/F.IRM.009)
Identitas Pasien
Riwayat Kesehatan Saat Ini
Pengkajian Resiko Decubitus
Skala Nyeri
Pemantauan Resiko Jatuh Pasien Dewasa (>14th - < 60th)
Skala Resiko Jatuh untuk Geriatri (>60th)
Pernafasan, Cairan Elektrolit, Kardiovaskuler
Pemeriksaan Status Nutrisi (MST)
Pola Tidur, Aktifitas dan Pola Kerja
Pola Eliminasi
Persepsi Neurologik
Fisik dan Sensori
Persepsis Kesehatan dan Rekreasi
Relasi Psiko - Spiritual
 Checklist Review L TL TD Ket
Sikap Terhadap Penyakit Pasien
Kebutuhan Komunikasi / Pendidikan dan Pengajaran
Data Penujang
Analisa Data
TTD dan Nama Jelas Perawat
Verifikasi TTD dan Nama Jelas Pasien / Keluarga
Asesmen Ulang (RSMP/F.IRM.049)
Identitas Pasien
Pengkajian Nyeri
Pencegahan Pasien Resiko Jatuh
Implementasi Resiko Jatuh
Asuhan Keperawatan Nanda NIC - NOC (RSMP/F.IRM010)
Identitas Pasien
Pengisian Tanggal
Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Rencana Tindakan Keperawatan
TTD dan Nama Jelas Perawat
Tgl Teratasi
Catatan Pelaksanaan Implementasi / Tindakan Keperawatan (RSMP/F.IRM.014)
Identitas Pasien
Urutan Tanggal dan Jam Pelaksanaan Implementasi / Tindakan Keperawatan
Nama dan TTD Perawat
Monitoring Cairan (RSMP/F.IRM.068)
Identitas Pasien
Total cairan Masuk
Total Cairan Keluar
TTD dan Nama Jelas Perawat
Daftar Pemberian Obat dan Alkes (RSMP/F.FAR.047)
Identitas Pasien
Daftar Obat, Kekuatan, Dosis (Regimen)
Paraf Dokter
Pengisian Tanggal
Tipe Terapi
TTD dan Nama Jelas Perawat
TTD dan Nama Jelas Petugas Farmasi
Lembar Observasi EWS (RSMP/F.IRM.131)
Identitas Pasien
Tingkat Kesadaran
Tekanan Darah (Sistolik)
Nadi
Pernafasan
Suhu
Oksigen
Total EWS
Skala Nyeri
Intake
Output Air Seni
Frekuensi Observasi
Escalation Plan Y/N
TTD dan Nama Jelas Petugas EWS
Persetujuan Tindakan (RSMP/F.IRM.042)
Identitas Pasien
Nama DPJP
Pemberi Informasi
Penerima Informasi / Pemberi Persetujuan
Waktu Persetujuan Tindakan
Isi Informasi
Tanda (√) Sudah dilakukan IC
TTD dan Nama Jelas Pemberi IC
TTD dan Nama Jelas Penerima IC
Identitas Penerima IC
TTD dan Nama Jelas Saksi Saat IC
Formulir Permintaan Pemakaian Kamar Operasi (RSMP/F.IRM.089)
 Checklist Review L TL TD Ket
Permintaan Pemakaian Kamar Operasi
Persetujuan Pemakaian Kamar Operasi
TTD dan Nama Jelas Perawat Ruangan Perawatan
TTD dan Nama Jelas Ka. Shift IBS
Pembatalan / Penundaan Operasi
Alasan Pembatalan
Penilaian Pra Anestesi / Sedasi (RSMP/F.IRM.032)
Identitas Pasien
Rencana Tindakan / Operasi
Riwayat Komplikasi Anestesi
Pemeriksaan Jalan Nafas
Pemeriksaan Diagnostik
Intruksi Pra Anestesi
Tanggal dan Jam Penilaian Pra Anestesi / Sedasi
TTD dan Nama Jelas Dokter Anestesi
Formulir Penandaan Operasi
Identitas Pasien
Nama Prosedur
Tanggal Prosedur
Penandaan Lokasi Operasi
Tanggal, Tanda Tangan dan Nama Jelas Pasien / Keluarga
Tanggal, Tanda Tangan dan Nama Jelas DPJP
Laporan Anestesi (RSMP/F.IRM.031)
Identitas Pasien
Diagnosa Pre Op
Jenis Pembedahan
Diagnosa Post Op
Jenis Operasi
Nama Operator
Nama Asisten Bedah
Nama Dokter Anestesi
Nama Perawat Anestesi
Kamar Operasi
Penilaian Pra Induksi
Jenis Anestesi
Teknik Anestesi
Monitoring TTV durante Op
Nama, Dosis dan Rute Pemberian Obat
Medikasi
Pemeberian Cairan
Masalah Durante Op
Tindakan
Blokade Regional
Keadaan Selama Operasi
Cairan
Sectio Caesaria
Pemantauan di ruangan RR
Monitoring TTV di RR
Kriteria Pengeluaran Pasien Dari RR
Intruksi Pasca Operasi
TTD dan Nama Jelas Perawat Anestesi
TTD dan Nama Jelas Dokter Anestesi
Laporan Operasi (RSMP/F.IRM.028)
Identitas Pasien
Tanggal Operasi
Jam Mulai Operasi
Jam Selesai Operasi
Nama Operator
Nama Asisten Operator
Diagnosa Pra Operasi
Diagnosa Pasca Operasi
Nama Dokter Anestesi
Nama Perawat Anestesi
Jenis Anestesi
 Checklist Review L TL TD Ket
Sifat Operasi
Jenis Tindakan Operasi
Tindakan Operasi
Langkah - langkah operasi
Komplikasi
Perdarahan
Intruksi Pasca Bedah
Rencana Pasca Operasi
Jenis Implant (Jika Ada)
Specimen yang di PA
Tanggal dan Jam Operasi
TTD dan Nama Jelas Operator
Checklist Keselamatan Operasi / Tindakan Invasif (RSMP/F.IRM.027)
Identitas Pasien
Identitas Operator
Pengisian Sign In
Jam Sign In
TTD dan Nama Jelas Perawat Sign In
Pengisian Time Out
Jam Time Out
TTD dan Nama Jelas Perawat Time out
Pengisian Sign Out
Jam Sign Out
TTD dan Nama Jelas Perawat Sirkuler
TTD dan Nama Jelas Dokter Anestesi
TTD dan Nama Jelas Operator
Asuhan Keperawatan Perioperatif (RSMP/F.IRM/016)
Identitas Pasien
Diagnosa
Tindakan
Tanggal Operasi
Nama Dokter Bedah
Nama Dokter Anestesi
Dokumentasi Keperawatan Pra Operasi (Perawat Ruangan)
Dokumentasi Keperawatan Pra Operasi (Perawat Ruangan & Kamar Operasi)
TTD dan Nama Jelas Perawat Ruangan
TTD dan Nama Jelas Perawat Kamar Bedah
Dokumentasi Keperawatan Intra Operasi (Perawat Kamar Bedah)
TTD dan Nama Jelas Perawat Asisten / Instrumen
TTD dan Nama Jelas Perawat Sirkuler
TTD dan Nama Jelas Perawat Anestesi
Dokumentasi Keperawatan Pasca Operasi (Perawat Ruang Pemulihan)
TTD dan Nama Jelas Perawat Ruangan
TTD dan Nama Jelas Perawat Ruang Pemulihan
Checklist Pasien Masuk Ruang Intensif (RSMP/F.IRM.111)
Identitas Pasien
Nama DPJP
Nama PPJP
Asal Ruang
Yang Meminta Konsul
Diagnosis
Kriteria Masuk berdasarkan Diagnosis
Kriteria Masuk berdasarkan Parameter Objektif
Kesimpulan Prioritas Pasien Masuk
Diagnosa
Tindak Lanjut
TTD dan Nama Jelas DPJP
TTD dan Nama Jelas Dokter Jaga
Checklist Pasien Masuk Ruang Intensif (RSMP/F.IRM.112)
Identitas Pasien
Nama DPJP
Nama PPJP
Diagnosis
Kesadaran
 Checklist Review L TL TD Ket
Tanda Vital
Nilai Laboratorium
Radiologi
EKG
Kondisi lain
Masalah Yang Harus di Perhatikan
Dipindah ke ruang
TTD dan Nama Jelas DPJP
TTD dan Nama Jelas Dokter Jaga
Skrining Pasien Tahap Terminal (RSMP/F.IRM.138)
Identitas Pasien
Penyakit Dasar
Penyakit komorbiditas
Status Fungsional Pasien
Kriteria Lain Yang Perlu Dipertimbangkan Pasien
Total Skor
TTD dan Nama Jelas DPJP
Asesmen Awal dan Asesmen Ulang Pasien Tahap Terminal (RSMP/F.Idm.139)
Tanggal Asesmen
Tanggal Asesmen Ulang
Nama PPJP
Nama DPJP
Diagnosis Utama
Tanggal Penentuan Pasien Tahap Terminal Oleh DPJP
Asesmen
Analisa Kebutuhan
TTD dan Nama Jelas DPJP
Formulir Observasi Pasien Rujukan
Identitas Pasien
Vital Sign
Intake
TTD dan Nama Jelas Petugas yang Menyerahkan
TTD dan Nama Jelas Petugas yang Menerima
Assesment Kebutuhan Transportasi Pasien (RSMP/F.IRM.055)
Identitas Pasien
Nama DPJP
Nama Dokter Konsulen
Diagnosa Masuk
Tanggal Masuk
Tanggal dan jam Transfer
Unit / RS yang Di Tuju
Alasan Transfer
Kelayakan Transfer
Kesiapan dan Kemampuan Petugas Pendamping Transfer
Kesiapan dan Kelengkapan Peralatan
Hasil Pemeriksaan Diagnostik yang Disertakan
Obat - obatan yang disertakan
Kesiapan Alat Transportasi
Komunikasi dengan RS yang dituju saat akan transfer
Surat Pengantar Untuk RS yang di Tuju
Penyelesaian Administrasi
TTD dan Nama Jelas PPJP
TTD dan Nama Jelas DPJP / Dokter IGD / Dokter Ruangan
Surat Rujukan (RSMP/F.IRM.038)
Identitas Pasien
Nama DPJP
Nama Dokter Konsulen
Diagnosa Masuk
Diagnosa Sekarang
Nama Dokter Tujuan Rujuk
Nama RS Tujuan Rujuk
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Diagnostik yang Sudah Dilakukan
Tindakan Medis Yang Sudah Dilakukan
 Checklist Review L TL TD Ket
Pemberian Terapi
Kondisi Sesudah Transfer
TTD dan Nama Jelas Perawat / Bidan yang Menyerahkan
TTD dan Nama Jelas Dokter / Perawat / Bidan yang Menerima
TTD dan Nama Jelas Dokter / DPJP
Daftar Tilik Rencana Pemulangan Pasien (RSMP/F.IRM.036)
Identitas Pasien
Persiapan Rencana Pemulangan Pasien
TTD dan Nama Jelas Petugas Edukator
TTD dan Nama Jelas PJ Pasien
Formulir Rekam Medis yang Terkait Semua Pasien
Formulir Rekam Medis yang Terkait Khusus Bedah
TTD dan Nama Jelas Dokter Ruangan
TTD dan Nama Jelas PPJP
Rencana Pemulangan Pasien Rawat Inap (Discharge Planning) (RSMP/F.IRM.115)
Identitas Pasien
Nama DPJP
Nama PPJP
Diagnosis
Tanggal Rencana pemulangan Pasien Rawat Inap
TTD dan Nama Jelas DPJP
TTD dan Nama Jelas Perawat / Bidan
Bukti Pelaksanaan Pemberian Informasi Perawat Terhadap Pasien / Keluarga (RSMP/F.IRM.082)
Identitas Pasien
Nama Perawat / Bidan
Pasien Masuk (√)
TTD dan Nama Jelas Perawat / Bidan
TTD dan Nama Jelas Pasien / Keluarga
Hubungan Dengan Pasien
Pasien Pulang (√)
TTD dan Nama Jelas Perawat / Bidan
TTD dan Nama Jelas Pasien / Keluarga
TTD dan Nama Jelas Kepala Ruangan
Formulir Edukasi Pasien dan Keluarga Terintegrasi (RSMP/F.PPK.001)
Identitas Pasien
Persiapan Edukasi / Belajar
Identitas Pemberi Edukasi (DUT/ Gizi/ Fisio/ Farmasi/)
Topik Edukasi
Tanggal Edukasi
Nama jelas dan TTD Sasaran Edukasi
Tingkat Pemahaman Awal
Metoda Edukasi
Material Edukasi
Nama Jelas dan TTD Edukator
Evaluasi
Tanggal Re - Edukasi
Resume Keperawatan (RSMP/F.IRM.035)
Identitas Pasien
Alasan Pulang
Mobilisasi Saat Pulang
kebutuhan Pelayanan Medis / Keperawatan Berkelanjutan
Telah Dilakukan Edukasi Selama Perawatan
Keadaan Pasien Saat Pulang
Transportasi Pulang
Orang yang Mendampingi dan Merawat Pasien di Rumah
Pengobatan yang dilanjutkan di rumah (Nama Obat, Jumlah Dosis, Jam Pemberian)
Diagnosa Keperawatan
Perawatan / Peralatan Medis yang dilanjutkan di Rumah
Alat Bantu yang di Pakai Di rumah
Pendidikan Kesehatan Untuk Di rumah
Diet Khusus Pasien
Diberikan kepada pasien / keluarga pasien
Jadwal Kontrol
Sasaran Intruksi
 Checklist Review L TL TD Ket
TTD dan Nama Jelas Perawat / Bidan
TTD dan Nama Jelas Pasien / Keluarga
Formulir DPJP (RSMP/F.IRM.018)
Identitas Pasien
Status DPJP
Nama DPJP
Jenis Spesialis
Diagnosa
Persetujuan Umum (RSMP/F.IRM.046)
Identitas Pengisi Persetujuan Umum
Identitas Pasien
Asuransi / Jaminan Perusahaan
Kelas Perawatan Yang di Pilih
Kelas Perawatan yang Dijamin
Tanggal dan jam Pengisian Persetujuan Umum
TTD dan Nama Jelas Pihak Pasien
TTD dan Nama Jelas Pihak Rumah Sakit

Identitas Petugas Review Rekam Medis

 No. RM :
Nama Pasien :
Checklist Review Dokumen Rekam Medis Rawat Inap DPJP :
POST RAWAT INAP (OPERASI / NON OPERASI) Tgl Review :

Checklist Review L TL TD Keterangan

Triase IGD (RSMP/F.IRM.001)
Identitas Pasien
Tanggal Masuk
Jam Masuk
Jalan Nafas
Pernafasan
Sirkulasi
Kesadaran
TTD dan Nama Jelas Perawat Triase
TTD dan Nama Jelas Dokter Triase
Tulisan T TT
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis) S TS
Penggunaan Singkatan / Simbol S TS
Triase Psikiatri (RSMP/F.IRM.094)
Identitas Pasien
Tanggal Masuk
Jam Masuk
Observasi
Dilaporkan
Nyeri
Resiko Jatuh
Resiko Penularan Infeksi
TTD dan Nama Jelas Perawat Triase
TTD dan Nama Jelas Dokter Triase
Tulisan T TT
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis) S TS
Penggunaan Singkatan / Simbol S TS
Form IGD (RSMP/F.IRM.124)
Dibawa Ke RS Oleh
Anamnesa Keluhan Pasien
Laporan Dokter
Jam Pemeriksaan
TTV
Pemeriksaan Fisik 1
Checklist Review L TL TD Keterangan
Penggunaan Singkatan / Simbol S TS
Pengkajian Keperawatan IGD (RSMP/F.IRM.003)
Identitas Pasien
Pengkajian Keperawatan (Diisi oleh perawat)
Status kehamilan (Bila Pasien Kebidanan)
Skrining Nyeri
Masalah Keperawatan
Pemberian Obat / Infus
Tindakan
Kondisi Pasien Saat Pindah / Pulang Dari IGD
Informasi
Nilai - nilai Kepercayaan
TTD dan Nama Jelas Perawat / Bidan
Verifikasi TTD dan Nama Jelas Pasien / Keluarga
Tulisan T TT
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis) S TS
Penggunaan Singkatan / Simbol S TS
Pengkajian Keperawatan Kesehatan Jiwa (RSMP/F.IRM.096)
Identitas Pasien
Alasan Masuk
Faktor Predisposisi
Fisik
Psikososial
Status Mental
Kebutuhan Persiapan Pulang
Mekanisme Koping
Masalah Psikososial dan Lingkungan
Pengetahuan Kurang Tentang
Analisa Data
TTD dan Nama Jelas Perawat
Verifikasi TTD dan Nama Jelas Pasien / Keluarga
Tulisan T TT
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis) S TS
Penggunaan Singkatan / Simbol S TS
Biodata Pasien Rawat Inap Griya Atma (RSMP/F.IRM.142)
TTD dan Nama Jelas DPJP
TTD dan Nama Jelas PJ Shift

Formulir Transfer Intra RSMP (RSMP/F.IRM.037)

Identitas Pasien
Nama DPJP 2
Checklist Review L TL TD Keterangan
Penanggung Jawab Penderita
TTD dan Nama Jelas Petugas TPPRI
Perpindahan Penderita
Cara Pulang
Keadaan Pulang
Riwayat Imunisasi
Transfusi Darah
Diagnosa Akhir
ICD 9 CM dan ICD 10 th 2010
TTD dan Nama Jelas DPJP
Tulisan T TT
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis) S TS
Penggunaan Singkatan / Simbol S TS
Pengantar Rawat Inap (RSMP/F.IRM.045)
Pengisian Tanggal
Identitas Pasien
Diagnosa Sementara
Tujuan Perawatan
Rencana Pemberian Terapi
TTD dan Nama Jelas DPJP
Tulisan T TT
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis) S TS
Penggunaan Singkatan / Simbol S TS
Surat Pernyataan Dirawat (RSMP/F.IRM.047)
Identitas penanggung Jawab Pasien
Identitas Pasien
TTD dan Nama Jelas Pihak Rumah Sakit
TTD dan Nama Jelas Penanggung Jawab Pasien
TTD dan Nama jelas Saksi Penanggung Jawab Pasien
Tulisan T TT
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis) S TS
Penggunaan Singkatan / Simbol S TS
Grafik Suhu Nadi (RSMP/F.IRM.015)
Identitas Pasien
Tanggal
Tekanan Darah
Penulisan Daftar Obat & Dosis (Oral / Injek)
Tulisan T TT
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis) S TS
Penggunaan Singkatan / Simbol S TS 3
Checklist Review L TL TD Keterangan
Nama dan TTD Petugas

Tulisan T TT
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis) S TS
Penggunaan Singkatan / Simbol S TS
Lembar Konsultasi (RSMP/F.IRM.156)
Identitas Pasien
TTD dan Nama Jelas DPJP
Lembar Jawaban Konsultasi
TTD dan Nama Jelas DPJP Konsulen
Tulisan T TT
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis) S TS
Penggunaan Singkatan / Simbol S TS
Pengkajian Medis Rawat Inap (RSMP.F.IRM.008)
Identitas Pasien
Keluhan Utama
Riwayat Penyakit Sekarang
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Penyakit Dalam Keluarga
Riwayat Pekerjaan
Riwayat Alergi
Pemeriksaan Fisik
Diagnosis Kerja
Diagnosis Banding
Perencanaan Pelayanan
Perencanaan Pemulangan
TTD dan Nama Jelas DPJP
Verifikasi TTD dan Nama Jelas Pasien / Keluarga
Pengisian Pengkajian Medis Awal 1x24 Jam
Tulisan T TT
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis) S TS
Penggunaan Singkatan / Simbol S TS
 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) (RSMP/F.IRM.017)
Identitas Pasien
Urutan Tanggal dan Jam Pemeriksaan CPPT
Nama dan TTD Penulis di CPPT
Verifikasi harian di CPPT 1x24 jam
Kelengkapan Pengisian SOAPI
Penulisan Aturan Pakai Obat di CPPT
Visitasi Pre op dokter anestesi (SOAPI) 4
Checklist Review L TL TD Keterangan
Pola Tidur, Aktifitas dan Pola Kerja
Pola Eliminasi
Persepsi Neurologik
Fisik dan Sensori
Persepsis Kesehatan dan Rekreasi
Relasi Psiko - Spiritual
Sikap Terhadap Penyakit Pasien
Kebutuhan Komunikasi / Pendidikan dan Pengajaran
Data Penujang
Analisa Data
TTD dan Nama Jelas Perawat
Verifikasi TTD dan Nama Jelas Pasien / Keluarga
Tulisan T TT
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis) S TS
Penggunaan Singkatan / Simbol S TS
Asesmen Ulang (RSMP/F.IRM.049)
Identitas Pasien
Pengkajian Nyeri
Pencegahan Pasien Resiko Jatuh
Implementasi Resiko Jatuh
Tulisan T TT
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis) S TS
Penggunaan Singkatan / Simbol S TS
Asuhan Keperawatan Nanda NIC - NOC (RSMP/F.IRM010)
Identitas Pasien
Pengisian Tanggal
Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Rencana Tindakan Keperawatan
TTD dan Nama Jelas Perawat
Tgl Teratasi
Tulisan T TT
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis) S TS
Penggunaan Singkatan / Simbol S TS
Catatan Pelaksanaan Implementasi / Tindakan Keperawatan (RSMP/F.IRM.014)
Identitas Pasien
Urutan Tanggal dan Jam Pelaksanaan Implementasi / Tindakan Keperawatan
Nama dan TTD Perawat
Tulisan
Koreksi Penulisan 5
Checklist Review L TL TD Keterangan
Persetujuan Tindakan (RSMP/F.IRM.042)
Identitas Pasien
Nama DPJP
Pemberi Informasi
Penerima Informasi / Pemberi Persetujuan
Waktu Persetujuan Tindakan
Isi Informasi
Tanda (√) Sudah dilakukan IC
TTD dan Nama Jelas Pemberi IC
TTD dan Nama Jelas Penerima IC
Identitas Penerima IC
TTD dan Nama Jelas Saksi Saat IC
Tulisan T TT
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis) S TS
Penggunaan Singkatan / Simbol S TS

Formulir Permintaan Pemakaian Kamar Operasi (RSMP/F.IRM.089)

Identitas Pasien
Permintaan Pemakaian Kamar Operasi
Persetujuan Pemakaian Kamar Operasi
TTD dan Nama Jelas Perawat Ruangan Perawatan
TTD dan Nama Jelas Ka. Shift IBS
Pembatalan / Penundaan Operasi
Alasan Pembatalan
Tulisan T TT
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis) S TS
Penggunaan Singkatan / Simbol S TS

Penilaian Pra Anestesi / Sedasi (RSMP/F.IRM.032)

Identitas Pasien
Rencana Tindakan / Operasi
Riwayat Komplikasi Anestesi
Pemeriksaan Jalan Nafas
Pemeriksaan Diagnostik
Intruksi Pra Anestesi
Tanggal dan Jam Penilaian Pra Anestesi / Sedasi
TTD dan Nama Jelas Dokter Anestesi
Tulisan T TT
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis) S TS
Penggunaan Singkatan / Simbol S TS

Formulir Penandaan Operasi

Identitas Pasien 6
Checklist Review L TL TD Keterangan
Penggunaan Singkatan / Simbol S TS

Laporan Operasi (RSMP/F.IRM.028)

Identitas Pasien
Tanggal Operasi
Jam Mulai Operasi
Jam Selesai Operasi
Nama Operator
Nama Asisten Operator
Diagnosa Pra Operasi
Diagnosa Pasca Operasi
Nama Dokter Anestesi
Nama Perawat Anestesi
Jenis Anestesi
Sifat Operasi
Jenis Tindakan Operasi
Tindakan Operasi

Langkah - langkah operasi

Komplikasi
Perdarahan

Intruksi Pasca Bedah

Rencana Pasca Operasi
Jenis Implant (Jika Ada)
Specimen yang di PA

Tanggal dan Jam Operasi

TTD dan Nama Jelas Operator
Tulisan T TT
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis) S TS
Penggunaan Singkatan / Simbol S TS

Checklist Keselamatan Operasi / Tindakan Invasif (RSMP/F.IRM.027)

Identitas Pasien
Identitas Operator
Pengisian Sign In
Jam Sign In
TTD dan Nama Jelas Perawat Sign In
Pengisian Time Out
Jam Time Out
TTD dan Nama Jelas Perawat Time out
Pengisian Sign Out 7
Checklist Review L TL TD Keterangan
Diagnosa
Tindak Lanjut
TTD dan Nama Jelas DPJP
TTD dan Nama Jelas Dokter Jaga
Tulisan T TT
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis) S TS
Penggunaan Singkatan / Simbol S TS

Checklist Pasien Masuk Ruang Intensif (RSMP/F.IRM.112)

Identitas Pasien
Nama DPJP
Nama PPJP
Diagnosis
Kesadaran
Tanda Vital
Nilai Laboratorium
Radiologi
EKG
Kondisi lain
Masalah Yang Harus di Perhatikan
Dipindah ke ruang
TTD dan Nama Jelas DPJP
TTD dan Nama Jelas Dokter Jaga
Tulisan T TT
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis) S TS
Penggunaan Singkatan / Simbol S TS

Skrining Pasien Tahap Terminal (RSMP/F.IRM.138)

Identitas Pasien
Penyakit Dasar
Penyakit komorbiditas
Status Fungsional Pasien
Kriteria Lain Yang Perlu Dipertimbangkan Pasien
Total Skor
TTD dan Nama Jelas DPJP
Tulisan T TT
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis) S TS
Penggunaan Singkatan / Simbol S TS

Asesmen Awal dan Asesmen Ulang Pasien Tahap Terminal (RSMP/F.Idm.139)

Tanggal Asesmen
Tanggal Asesmen Ulang
Nama PPJP 8
Checklist Review L TL TD Keterangan
Penggunaan Singkatan / Simbol S TS

Surat Rujukan (RSMP/F.IRM.038)

Identitas Pasien
Nama DPJP
Nama Dokter Konsulen
Diagnosa Masuk
Diagnosa Sekarang
Nama Dokter Tujuan Rujuk
Nama RS Tujuan Rujuk
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Diagnostik yang Sudah Dilakukan
Tindakan Medis Yang Sudah Dilakukan
Pemberian Terapi
Kondisi Sesudah Transfer
TTD dan Nama Jelas Perawat / Bidan yang Menyerahkan
TTD dan Nama Jelas Dokter / Perawat / Bidan yang Menerima
TTD dan Nama Jelas Dokter / DPJP
Tulisan T TT
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis) S TS
Penggunaan Singkatan / Simbol S TS

Daftar Tilik Rencana Pemulangan Pasien (RSMP/F.IRM.036)

Identitas Pasien
Persiapan Rencana Pemulangan Pasien
TTD dan Nama Jelas Petugas Edukator
TTD dan Nama Jelas PJ Pasien
Formulir Rekam Medis yang Terkait Semua Pasien
Formulir Rekam Medis yang Terkait Khusus Bedah
TTD dan Nama Jelas Dokter Ruangan
TTD dan Nama Jelas PPJP
Tulisan T TT
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis) S TS
Penggunaan Singkatan / Simbol S TS

Rencana Pemulangan Pasien Rawat Inap (Discharge Planning) (RSMP/F.IRM.115)

Identitas Pasien
Nama DPJP
Nama PPJP
Diagnosis
Tanggal & Jam Pembuatan Discharge Planning
TTD dan Nama Jelas Dokter
TTD dan Nama Jelas Perawat / Bidan 9
Checklist Review L TL TD Keterangan
Transportasi Pulang
Orang yang Mendampingi dan Merawat Pasien di Rumah
Pengobatan yang dilanjutkan di rumah (Nama Obat, Jumlah Dosis, Jam
Pemberian)
Diagnosa Keperawatan
Perawatan / Peralatan Medis yang dilanjutkan di Rumah
Alat Bantu yang di Pakai Di rumah
Pendidikan Kesehatan Untuk Di rumah
Diet Khusus Pasien
Diberikan kepada pasien / keluarga pasien
Jadwal Kontrol
Sasaran Intruksi
TTD dan Nama Jelas Perawat / Bidan
TTD dan Nama Jelas Pasien / Keluarga
Tulisan T TT
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis) S TS
Penggunaan Singkatan / Simbol S TS

Formulir DPJP (RSMP/F.IRM.018)

Identitas Pasien
Status DPJP
Nama DPJP
Jenis Spesialis
Diagnosa
Tulisan T TT
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis) S TS
Penggunaan Singkatan / Simbol S TS

Persetujuan Umum (RSMP/F.IRM.046)

Identitas Pengisi Persetujuan Umum
Identitas Pasien
Asuransi / Jaminan Perusahaan
Kelas Perawatan Yang di Pilih
Kelas Perawatan yang Dijamin
Tanggal dan jam Pengisian Persetujuan Umum
TTD dan Nama Jelas Pihak Pasien
TTD dan Nama Jelas Pihak Rumah Sakit
Tulisan T TT
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis) S TS
Penggunaan Singkatan / Simbol S TS

10
 RSMP/F.IRM.140/Rev.01
Petunjuk Pengisian :
L = Lengkap, TL = Tidak lengkap, TD = Tidak Dilakukan (Berikan tanda √)
T = Terbaca, TT = Tidak Terbaca, S = Sesuai, TS = Tidak Sesuai (Coret Salah Satu dengan 1 garis)
Pencoretan yang sesuai diberi 2 garis diatas tulisan, masih terbaca, diberi paraf dan nama jelas

Checklist Review L TL TD Ket

Diagnosa
Status Imunisasi
Diteruskan Kepada Dokter
Jam Konsul
Intruksi Tindakan di IGD
Alasan Masuk Rawat Inap / Intensif
Intruksi Kepada Penderita
TTD dan Nama Jelas Dokter IGD
Kriteria keluar IGD
Verifikasi TTD dan Nama Jelas Pasien / Keluarga
Tulisan T TT
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis) S TS
Penggunaan Singkatan / Simbol S TS

Form IGD Psikiatri (RSMP/F.IRM.095)

Dibawa Ke RS Oleh
Skor RUFA
Resiko Jatuh
TTV
Keluhan Utama
Faktor Predisposisi
Faktor Presipitasi
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Psikiatri
Diagnosa
Diteruskan Kepada Dokter
Jam Konsul
Intruksi Tindakan di IGD
Alasan Masuk Rawat Inap / Intensif
Intruksi Kepada Penderita
TTD dan Nama Jelas Dokter IGD
Kriteria keluar IGD
Verifikasi TTD dan Nama Jelas Pasien / Keluarga
Tulisan T TT
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis) S TS
Checklist Review L TL TD Ket
Nama Dokter Konsulen
Diagnosa Masuk
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Diagnostik Yang Sudah Dilakukan
Tindakan Medis Yang Sudah Dilakukan
Pemberian terapi
Catatan Hal penting
Kondisi Sesudah Transfer
TTD dan Nama Jelas Perawat / Bidan yang Menyerahkan
TTD dan Nama Jelas Perawat / Bidan yang Menerima
TTD dan Nama DPJP / Dokter Umum
Kompetensi SDM Untuk Transfer Intra RSMP
Tulisan T TT
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis) S TS
Penggunaan Singkatan / Simbol S TS

Ringkasan Pasien Pulang (RSMP/F.IRM.005)

Identitas Pasien
Ringkasan Riwayat Pasien
Indikasi Pasien di Rawat Inap
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Penunjang
Pengobatan Selama di RS
Diagnosis Utama
Diagnosis Sekunder
Tindakan / Prosedur
Alergi
Diet
Anjuran dan Edukasi (Follow Up)
Kondisi Waktu Keluar
Nama Obat, Jumlah Obat
Frekuensi dan Cara Pemberian obat
TTD dan Nama Jelas DPJP
Verifikasi TTD dan Nama Jelas Pasien / Keluarga
ICD 9 CM dan ICD 10 th 2010
Tulisan T TT
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis) S TS
Penggunaan Singkatan / Simbol S TS

Ringkasan Masuk dan Keluar (RSMP/F.IRM.007)

Identitas Pasien
Pengirim Penderita (Bila Ada)
Checklist Review L TL TD Ket
Formulir Bayi Baru Lahir (RSMP/F.IRM.022)
Identitas Pasien
Status Present
Keadaan Umum
Kepala
Leher
Dada
Persendian
Alat Kelamin
Anus Rektum
Tulang Punggung
Reflek Tonus Leher
Kulit
Anggota Gerak
Kelainan
Resume
Ibu
Ikhtisar Persalinan
Anak
TTD dan Nama Jelas Dokter
Verifikasi TTD dan Nama Jelas Pasien / Keluarga
Tulisan T TT
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis) S TS
Penggunaan Singkatan / Simbol S TS

Surat Keterangan Lahir (RSMP/F.IRM.020)

TTD dan Nama Jelas Perawat / Bidan / DPJP / Dokter Umum
Sidik Kaki (kanan dan Kiri)
Ibu Jari Tangan Ibu (kanan dan kiri)
Nama Saksi
Nama dan TTD Petugas Yang Mengambil Sidik Jari
Tulisan T TT
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis) S TS
Penggunaan Singkatan / Simbol S TS

Observasi dan Laporan Persalinan (RSMP/F.IRM.021)

Identitas Pasien
Tanggal Masuk Kamar Bersalin
Urutan Tanggal dan Jam Pemeriksaan
Pengisian Nadi, Tensi dan Suhu
Pengisian HIS
Pengisian Keadaan Umum
Checklist Review L TL TD Ket
Proses Konfirmasi Rujukan Eksternal di CPPT (Bila Pasien Dirujuk)

Tulisan T TT
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis) S TS
Penggunaan Singkatan / Simbol S TS

Formulir perintah Lisan (RSMP/F.IRM.039)

Identitas Pasien
Kesesuaian Urutan Tanggal dan Jam
Ketepatan Pengisian SBAR
TTD dan Nama Penerima Perintah
TTD dan Nama Pemberi Perintah
TTD dan Nama Pelaksana Perintah
Verifikasi Lembar Perintah Lisan 1x24 jam
Tulisan T TT
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis) S TS
Penggunaan Singkatan / Simbol S TS

Pengkajian Asuhan Gizi (RSMP/F.IRM.069)

Identitas Pasien
Riwayat Klien
Riwayat Diet
Antropometri
Biokimia terkait Gizi
Fisik / Klinis Gizi
Diagnosa Gizi
Intervensi Gizi
Rencana Monitoring Evaluasi Gizi
Tanggal dan Jam Pengisian Asuhan Gizi
TTD dan Nama Ahli Gizi
Tulisan T TT
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis) S TS
Penggunaan Singkatan / Simbol S TS

Pengkajian Keperawatan Rawat Inap (RSMP/F.IRM.009)

Identitas Pasien
Riwayat Kesehatan Saat Ini
Pengkajian Resiko Decubitus
Skala Nyeri
Pemantauan Resiko Jatuh Pasien Dewasa (>14th - < 60th)
Skala Resiko Jatuh untuk Geriatri (>60th)
Pernafasan, Cairan Elektrolit, Kardiovaskuler
Pemeriksaan Status Nutrisi (MST)
Checklist Review L TL TD Ket
Penggunaan Singkatan / Simbol

Monitoring Cairan (RSMP/F.IRM.068)

Identitas Pasien
Total cairan Masuk
Total Cairan Keluar
TTD dan Nama Jelas Perawat
Tulisan T TT
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis) S TS
Penggunaan Singkatan / Simbol S TS

Daftar Pemberian Obat dan Alkes (RSMP/F.FAR.047)

Identitas Pasien
Daftar Obat, Kekuatan, Dosis (Regimen)
Paraf Dokter
Pengisian Tanggal
Tipe Terapi
TTD dan Nama Jelas Perawat
TTD dan Nama Jelas Petugas Farmasi
Tulisan T TT
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis) S TS
Penggunaan Singkatan / Simbol S TS

Lembar Observasi EWS (RSMP/F.IRM.131)

Identitas Pasien
Tingkat Kesadaran
Tekanan Darah (Sistolik)
Nadi
Pernafasan
Suhu
Oksigen
Total EWS
Skala Nyeri
Intake
Output Air Seni
Frekuensi Observasi
Escalation Plan Y/N
TTD dan Nama Jelas Petugas EWS
Tulisan T TT
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis) S TS
Penggunaan Singkatan / Simbol S TS

Checklist Review L TL TD Ket

Nama Prosedur
Tanggal Prosedur
Penandaan Lokasi Operasi
Tanggal, Tanda Tangan dan Nama Jelas Pasien / Keluarga
Tanggal, Tanda Tangan dan Nama Jelas DPJP
Tulisan T TT
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis) S TS
Penggunaan Singkatan / Simbol S TS

Laporan Anestesi (RSMP/F.IRM.031)

Identitas Pasien
Diagnosa Pre Op
Jenis Pembedahan
Diagnosa Post Op
Jenis Operasi
Nama Operator
Nama Asisten Bedah
Nama Dokter Anestesi
Nama Perawat Anestesi
Kamar Operasi
Penilaian Pra Induksi
Jenis Anestesi
Teknik Anestesi
Monitoring TTV durante Op
Nama, Dosis dan Rute Pemberian Obat
Medikasi
Pemeberian Cairan
Masalah Durante Op
Tindakan
Blokade Regional
Keadaan Selama Operasi
Cairan
Sectio Caesaria
Pemantauan di ruangan RR
Monitoring TTV di RR
Kriteria Pengeluaran Pasien Dari RR
Intruksi Pasca Operasi
TTD dan Nama Jelas Perawat Anestesi
TTD dan Nama Jelas Dokter Anestesi
Tulisan T TT
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis) S TS
Checklist Review L TL TD Ket
Jam Sign Out
TTD dan Nama Jelas Perawat Sirkuler
TTD dan Nama Jelas Dokter Anestesi
TTD dan Nama Jelas Operator
Tulisan T TT
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis) S TS
Penggunaan Singkatan / Simbol S TS
Asuhan Keperawatan Perioperatif (RSMP/F.IRM/016)
Identitas Pasien
Diagnosa
Tindakan
Tanggal Operasi
Nama Dokter Bedah
Nama Dokter Anestesi
Dokumentasi Keperawatan Pra Operasi (Perawat Ruangan)
Dokumentasi Keperawatan Pra Operasi (Perawat Ruangan & Kamar
Operasi)
TTD dan Nama Jelas Perawat Ruangan
TTD dan Nama Jelas Perawat Kamar Bedah
Dokumentasi Keperawatan Intra Operasi (Perawat Kamar Bedah)

TTD dan Nama Jelas Perawat Asisten / Instrumen

TTD dan Nama Jelas Perawat Sirkuler
TTD dan Nama Jelas Perawat Anestesi
Dokumentasi Keperawatan Pasca Operasi (Perawat Ruang Pemulihan)

TTD dan Nama Jelas Perawat Ruangan

TTD dan Nama Jelas Perawat Ruang Pemulihan
Tulisan T TT
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis) S TS
Penggunaan Singkatan / Simbol S TS

Checklist Pasien Masuk Ruang Intensif (RSMP/F.IRM.111)

Identitas Pasien
Nama DPJP
Nama PPJP
Asal Ruang
Yang Meminta Konsul
Diagnosis
Kriteria Masuk berdasarkan Diagnosis
Kriteria Masuk berdasarkan Parameter Objektif
Kesimpulan Prioritas Pasien Masuk
Checklist Review L TL TD Ket
Nama DPJP
Diagnosis Utama
Tanggal Penentuan Pasien Tahap Terminal Oleh DPJP
Asesmen
Analisa Kebutuhan
TTD dan Nama Jelas DPJP
Tulisan T TT
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis) S TS
Penggunaan Singkatan / Simbol S TS

Formulir Observasi Pasien Rujukan

Identitas Pasien
Vital Sign
Intake
TTD dan Nama Jelas Petugas yang Menyerahkan
TTD dan Nama Jelas Petugas yang Menerima
Tulisan T TT
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis) S TS
Penggunaan Singkatan / Simbol S TS

Assesment Kebutuhan Transportasi Pasien (RSMP/F.IRM.055)

Identitas Pasien
Nama DPJP
Nama Dokter Konsulen
Diagnosa Masuk
Tanggal Masuk
Tanggal dan jam Transfer
Unit / RS yang Di Tuju
Alasan Transfer
Kelayakan Transfer
Kesiapan dan Kemampuan Petugas Pendamping Transfer
Kesiapan dan Kelengkapan Peralatan
Hasil Pemeriksaan Diagnostik yang Disertakan
Obat - obatan yang disertakan
Kesiapan Alat Transportasi
Komunikasi dengan RS yang dituju saat akan transfer
Surat Pengantar Untuk RS yang di Tuju
Penyelesaian Administrasi
TTD dan Nama Jelas PPJP
TTD dan Nama Jelas DPJP / Dokter IGD / Dokter Ruangan
Tulisan T TT
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis) S TS
Checklist Review L TL TD Ket
Tulisan T TT
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis) S TS
Penggunaan Singkatan / Simbol S TS

Bukti Pelaksanaan Pemberian Informasi Perawat Terhadap Pasien / Keluarga (RSMP/F.IRM.082)

Identitas Pasien
Nama Perawat / Bidan
Pasien Masuk (√)
TTD dan Nama Jelas Perawat / Bidan
TTD dan Nama Jelas Pasien / Keluarga
Hubungan Dengan Pasien
Pasien Pulang (√)
TTD dan Nama Jelas Perawat / Bidan
TTD dan Nama Jelas Pasien / Keluarga
TTD dan Nama Jelas Kepala Ruangan
Tulisan T TT
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis) S TS
Penggunaan Singkatan / Simbol S TS

Formulir Edukasi Pasien dan Keluarga Terintegrasi (RSMP/F.PPK.001)

Identitas Pasien
Persiapan Edukasi / Belajar
Identitas Pemberi Edukasi (DUT/ Gizi/ Fisio/ Farmasi/)
Topik Edukasi
Tanggal Edukasi
Nama jelas dan TTD Sasaran Edukasi
Tingkat Pemahaman Awal
Metoda Edukasi
Material Edukasi
Nama Jelas dan TTD Edukator
Evaluasi
Tanggal Re - Edukasi (Bila Edukasi Ulang)
Tulisan T TT
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis) S TS
Penggunaan Singkatan / Simbol S TS

Resume Keperawatan (RSMP/F.IRM.035)

Identitas Pasien
Alasan Pulang
Mobilisasi Saat Pulang
Kebutuhan Pelayanan Medis / Keperawatan Berkelanjutan
Telah Dilakukan Edukasi Selama Perawatan
Keadaan Pasien Saat Pulang
Tandatangan dan Nama Jelas Petugas Review :

Petugas IGD : TTD

Nama :

Ruang Perawatan : TTD

Nama :

Gizi : TTD
Nama :

OK IBS : TTD
Nama :

Farmasi : TTD
Nama :

Perekam Medis : TTD

Nama :

Dokter / DPJP : TTD

Nama :

Lain - lain (…………………………………………………) : TTD

Nama :

Cara Pasien Pulang (beri tanda √ untuk kriteria yang di pilih) : Atas Permintaan Sendiri
Pulang Sembuh
Meninggal < 48 Jam

Meninggal > 48 Jam

Rujuk RS Lain
Lain - lain
 RSMP/F.IRM.140/Rev.01
CHECK LIST REVIEW RM
DOKUMEN REKAM MEDIS 140

Nomor Rekam Medis : 446647 Jenis Audit Dokumen Rekam Nomor Rekam Medis
Medis Rawat Jalan
Nama Pasien : An. Yusuf Nama Pasien
DPJP : drg Selly Sp.KGA DPJP

Checklist Lengkap Tdk Tdk Ada Keterangan Checklist

Lengkap
Pengkajian Medis Rawat Jalan (Kelompok 1) Pengkajian Medis Rawat J
Identitas Pasien 1 Identitas
Kajian Keperawatan 1 Kajian Keperawatan
Keluhan Utama 1 Keluhan Utama
Riwayat Alergi 1 Riwayat Alergi
Pemeriksaan Fisik 1 Pemeriksaan Fisik
Diagnosis dan planning terapi / tindakan 1 Diagnosis dan planning ter
Edukasi (TTD dan Nama Jelas Pasien / Klg) 1 Edukasi (TTD dan Nama Jel
TTD dan nama jelas DPJP 1 TTD dan nama jelas DPJP
Profil Ringkasan Medis Pasien Rawat Jalan / Resume Medis Rajal (Kelompok 2) Profil Ringkasan Medis Pa
Tanggal Pengisian Resume Medis Rajal 1 Tanggal Pengisian Resume
TTD DPJP di Resume Medis Rajal 1 TTD DPJP di Resume Medis
Diagnosa di Resume Medis Rajal 1 Diagnosa di Resume Medis
Terapi di Resume Medis Rajal 1 Terapi di Resume Medis Ra
Paraf & Nama Jelas di Resume Medis Rajal 1 Paraf & Nama Jelas di Resu
Lain - lain (Kelompok 3) Lain - lain (Kelompok 3)
Informed Concent (Bila ada) Informed Concent (Bila ada
Laporan Operasi (Bila Ada) Laporan Operasi (Bila Ada)
Laporan Anestesi (Bila Ada) Laporan Anestesi (Bila Ada
Formulir Alih DPJP (Bila Ada) Formulir Alih DPJP (Bila Ad

Tulisan Tdk Terbaca Terbaca Tulisan

Koreksi Penulisan Tdk Sesuai Sesuai Koreksi Penulisan
Penggunaan Singkatan Tdk Sesuai Sesuai Penggunaan Singkatan
Identitas Petugas Review
Tanggal Review Rekam Medis : ………………..
 RSMP/F.IRM.140/Rev.01
CHECK LIST REVIEW RM
DOKUMEN REKAM MEDIS 140

Nomor Rekam Medis : Jenis Audit Dokumen Rekam

Medis Rawat Jalan
Nama Pasien :
:

Lengkap Tdk Tdk Ada Keterangan

Lengkap
Pengkajian Medis Rawat Jalan (Kelompok 1)

Kajian Keperawatan
Keluhan Utama
Riwayat Alergi
Pemeriksaan Fisik
Diagnosis dan planning terapi / tindakan
Edukasi (TTD dan Nama Jelas Pasien / Klg)
TTD dan nama jelas DPJP
Profil Ringkasan Medis Pasien Rawat Jalan / Resume Medis Rajal (Kelompok 2)
Tanggal Pengisian Resume Medis Rajal
TTD DPJP di Resume Medis Rajal
Diagnosa di Resume Medis Rajal
Terapi di Resume Medis Rajal
Paraf & Nama Jelas di Resume Medis Rajal
Lain - lain (Kelompok 3)
Informed Concent (Bila ada)
Laporan Operasi (Bila Ada)
Laporan Anestesi (Bila Ada)
Formulir Alih DPJP (Bila Ada)

Tdk Terbaca Terbaca

Koreksi Penulisan Tdk Sesuai Sesuai
Penggunaan Singkatan Tdk Sesuai Sesuai
Identitas Petugas Review
Tanggal Review Rekam Medis : ………………..
 No. RM :
Nama Pasien :
Checklist Review Dokumen Rekam Medis Rawat Inap DPJP :
PASIEN DIRAWAT (OPERASI / NON OPERASI) Tgl Review :

Checklist Review L TL TD Keterangan

Triase IGD (RSMP/F.IRM.001)
Identitas Pasien
Tanggal Masuk
Jam Masuk
Jalan Nafas
Pernafasan
Sirkulasi
Kesadaran
TTD dan Nama Jelas Perawat Triase
TTD dan Nama Jelas Dokter Triase
Tulisan T TT
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis) S TS
Penggunaan Singkatan / Simbol S TS
Triase Psikiatri (RSMP/F.IRM.094)
Identitas Pasien
Tanggal Masuk
Jam Masuk
Observasi
Dilaporkan
Nyeri
Resiko Jatuh
Resiko Penularan Infeksi
TTD dan Nama Jelas Perawat Triase
TTD dan Nama Jelas Dokter Triase
Tulisan T TT
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis) S TS
Penggunaan Singkatan / Simbol S TS
Form IGD (RSMP/F.IRM.124)
Dibawa Ke RS Oleh
Anamnesa Keluhan Pasien
Laporan Dokter
Jam Pemeriksaan
TTV
Pemeriksaan Fisik 1
Checklist Review L TL TD Keterangan
Penggunaan Singkatan / Simbol S TS
Pengkajian Keperawatan IGD (RSMP/F.IRM.003)
Identitas Pasien
Pengkajian Keperawatan (Diisi oleh perawat)
Status kehamilan (Bila Pasien Kebidanan)
Skrining Nyeri
Masalah Keperawatan
Pemberian Obat / Infus
Tindakan
Kondisi Pasien Saat Pindah / Pulang Dari IGD
Informasi
Nilai - nilai Kepercayaan
TTD dan Nama Jelas Perawat / Bidan
Verifikasi TTD dan Nama Jelas Pasien / Keluarga
Tulisan T TT
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis) S TS
Penggunaan Singkatan / Simbol S TS
Pengkajian Keperawatan Kesehatan Jiwa (RSMP/F.IRM.096)
Identitas Pasien
Alasan Masuk
Faktor Predisposisi
Fisik
Psikososial
Status Mental
Kebutuhan Persiapan Pulang
Mekanisme Koping
Masalah Psikososial dan Lingkungan
Pengetahuan Kurang Tentang
Analisa Data
TTD dan Nama Jelas Perawat
Verifikasi TTD dan Nama Jelas Pasien / Keluarga
Tulisan T TT
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis) S TS
Penggunaan Singkatan / Simbol S TS
Biodata Pasien Rawat Inap Griya Atma (RSMP/F.IRM.142)
TTD dan Nama Jelas DPJP
TTD dan Nama Jelas PJ Shift

Formulir Transfer Intra RSMP (RSMP/F.IRM.037)

Identitas Pasien
Nama DPJP 2
Checklist Review L TL TD Keterangan
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis) S TS
Penggunaan Singkatan / Simbol S TS
Formulir Bayi Baru Lahir (RSMP/F.IRM.022)
Identitas Pasien
Status Present
Keadaan Umum
Kepala
Leher
Dada
Persendian
Alat Kelamin
Anus Rektum
Tulang Punggung
Reflek Tonus Leher
Kulit
Anggota Gerak
Kelainan
Resume
Ibu
Ikhtisar Persalinan
Anak
TTD dan Nama Jelas Dokter
Verifikasi TTD dan Nama Jelas Pasien / Keluarga
Tulisan T TT
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis) S TS
Penggunaan Singkatan / Simbol S TS

Surat Keterangan Lahir (RSMP/F.IRM.020)

TTD dan Nama Jelas Perawat / Bidan / DPJP / Dokter Umum
Sidik Kaki (kanan dan Kiri)
Ibu Jari Tangan Ibu (kanan dan kiri)
Nama Saksi
Nama dan TTD Petugas Yang Mengambil Sidik Jari
Tulisan T TT
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis) S TS
Penggunaan Singkatan / Simbol S TS

Observasi dan Laporan Persalinan (RSMP/F.IRM.021)

Identitas Pasien
Tanggal Masuk Kamar Bersalin
Urutan Tanggal dan Jam Pemeriksaan
Pengisian Nadi, Tensi dan Suhu 3
Checklist Review L TL TD Keterangan
Visitasi Pre op dokter anestesi (SOAPI)
Proses Konfirmasi Rujukan Eksternal di CPPT (Bila Pasien Dirujuk)

Tulisan T TT
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis) S TS
Penggunaan Singkatan / Simbol S TS

Formulir perintah Lisan (RSMP/F.IRM.039)

Identitas Pasien
Kesesuaian Urutan Tanggal dan Jam
Ketepatan Pengisian SBAR
TTD dan Nama Penerima Perintah
TTD dan Nama Pemberi Perintah
TTD dan Nama Pelaksana Perintah
Verifikasi Lembar Perintah Lisan 1x24 jam
Tulisan T TT
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis) S TS
Penggunaan Singkatan / Simbol S TS

Pengkajian Asuhan Gizi (RSMP/F.IRM.069)

Identitas Pasien
Riwayat Klien
Riwayat Diet
Antropometri
Biokimia terkait Gizi
Fisik / Klinis Gizi
Diagnosa Gizi
Intervensi Gizi
Rencana Monitoring Evaluasi Gizi
Tanggal dan Jam Pengisian Asuhan Gizi
TTD dan Nama Ahli Gizi
Tulisan T TT
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis) S TS
Penggunaan Singkatan / Simbol S TS
 Pengkajian Keperawatan Rawat Inap (RSMP/F.IRM.009)
Identitas Pasien
Riwayat Kesehatan Saat Ini
Pengkajian Resiko Decubitus
Skala Nyeri
Pemantauan Resiko Jatuh Pasien Dewasa (>14th - < 60th)
Skala Resiko Jatuh untuk Geriatri (>60th)
Pernafasan, Cairan Elektrolit, Kardiovaskuler 4
Checklist Review L TL TD Keterangan
Tulisan
Koreksi Penulisan
Penggunaan Singkatan / Simbol

Monitoring Cairan (RSMP/F.IRM.068)

Identitas Pasien
Total cairan Masuk
Total Cairan Keluar
TTD dan Nama Jelas Perawat
Tulisan T TT
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis) S TS
Penggunaan Singkatan / Simbol S TS

Daftar Pemberian Obat dan Alkes (RSMP/F.FAR.047)

Identitas Pasien
Daftar Obat, Kekuatan, Dosis (Regimen)
Paraf Dokter
Pengisian Tanggal
Tipe Terapi
TTD dan Nama Jelas Perawat
TTD dan Nama Jelas Petugas Farmasi
Tulisan T TT
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis) S TS
Penggunaan Singkatan / Simbol S TS

Lembar Observasi EWS (RSMP/F.IRM.131)

Identitas Pasien
Tingkat Kesadaran
Tekanan Darah (Sistolik)
Nadi
Pernafasan
Suhu
Oksigen
Total EWS
Skala Nyeri
Intake
Output Air Seni
Frekuensi Observasi
Escalation Plan Y/N
TTD dan Nama Jelas Petugas EWS
Tulisan T TT
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis) S TS
Penggunaan Singkatan / Simbol S TS 5
Checklist Review L TL TD Keterangan
Nama Prosedur
Tanggal Prosedur
Penandaan Lokasi Operasi
Tanggal, Tanda Tangan dan Nama Jelas Pasien / Keluarga
Tanggal, Tanda Tangan dan Nama Jelas DPJP
Tulisan T TT
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis) S TS
Penggunaan Singkatan / Simbol S TS
Laporan Anestesi (RSMP/F.IRM.031)
Identitas Pasien
Diagnosa Pre Op
Jenis Pembedahan
Diagnosa Post Op
Jenis Operasi
Nama Operator
Nama Asisten Bedah
Nama Dokter Anestesi
Nama Perawat Anestesi
Kamar Operasi
Penilaian Pra Induksi
Jenis Anestesi
Teknik Anestesi
Monitoring TTV durante Op
Nama, Dosis dan Rute Pemberian Obat
Medikasi
Pemeberian Cairan
Masalah Durante Op
Tindakan
Blokade Regional
Keadaan Selama Operasi
Cairan
Sectio Caesaria
Pemantauan di ruangan RR
Monitoring TTV di RR
Kriteria Pengeluaran Pasien Dari RR
Intruksi Pasca Operasi
TTD dan Nama Jelas Perawat Anestesi
TTD dan Nama Jelas Dokter Anestesi
Tulisan T TT
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis) S
TS 6
Checklist Review L TL TD Keterangan
TTD dan Nama Jelas Dokter Anestesi
TTD dan Nama Jelas Operator
Tulisan T TT
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis) S TS
Penggunaan Singkatan / Simbol S TS
Asuhan Keperawatan Perioperatif (RSMP/F.IRM/016)
Identitas Pasien
Diagnosa
Tindakan
Tanggal Operasi
Nama Dokter Bedah
Nama Dokter Anestesi
Dokumentasi Keperawatan Pra Operasi (Perawat Ruangan)
Dokumentasi Keperawatan Pra Operasi (Perawat Ruangan & Kamar
Operasi)
TTD dan Nama Jelas Perawat Ruangan
TTD dan Nama Jelas Perawat Kamar Bedah
Dokumentasi Keperawatan Intra Operasi (Perawat Kamar Bedah)

TTD dan Nama Jelas Perawat Asisten / Instrumen

TTD dan Nama Jelas Perawat Sirkuler
TTD dan Nama Jelas Perawat Anestesi
Dokumentasi Keperawatan Pasca Operasi (Perawat Ruang Pemulihan)

TTD dan Nama Jelas Perawat Ruangan

TTD dan Nama Jelas Perawat Ruang Pemulihan
Tulisan T TT
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis) S TS
Penggunaan Singkatan / Simbol S TS
Checklist Pasien Masuk Ruang Intensif (RSMP/F.IRM.111)
Identitas Pasien
Nama DPJP
Nama PPJP
Asal Ruang
Yang Meminta Konsul
Diagnosis
Kriteria Masuk berdasarkan Diagnosis
Kriteria Masuk berdasarkan Parameter Objektif Asesmen Awal dan Asesmen Ulang Pasien
Kesimpulan Prioritas Pasien Masuk
Diagnosa
Tindak Lanjut 7
Checklist Review L TL TD Keterangan
Nama DPJP
Diagnosis Utama
Tanggal Penentuan Pasien Tahap Terminal Oleh DPJP
Asesmen
Analisa Kebutuhan
TTD dan Nama Jelas DPJP
Tulisan T TT
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis) S TS
Penggunaan Singkatan / Simbol S TS
Rencana Pemulangan Pasien Rawat Inap (Discharge Planning) (RSMP/F.IRM.115)
Identitas Pasien
Nama DPJP
Nama PPJP
Diagnosis
Tanggal & Jam Pembuatan Discharge Planning
TTD dan Nama Jelas Dokter
TTD dan Nama Jelas Perawat / Bidan
Tulisan T TT
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis) S
TS
Penggunaan Singkatan / Simbol S TS
Formulir Edukasi Pasien dan Keluarga Terintegrasi (RSMP/F.PPK.001)
Identitas Pasien
Persiapan Edukasi / Belajar
Identitas Pemberi Edukasi (DUT/ Gizi/ Fisio/ Farmasi/)
Topik Edukasi
Tanggal Edukasi
Nama jelas dan TTD Sasaran Edukasi
Tingkat Pemahaman Awal
Metoda Edukasi
Material Edukasi
Nama Jelas dan TTD Edukator
Evaluasi
Tanggal Re - Edukasi (Bila Edukasi Ulang)
Tulisan T TT
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis) S TS
Penggunaan Singkatan / Simbol S TS

8
 RSMP/F.IRM.140/Rev.01
Petunjuk Pengisian :
L = Lengkap, TL = Tidak lengkap, TD = Tidak Dilakukan (Berikan tanda √)
T = Terbaca, TT = Tidak Terbaca, S = Sesuai, TS = Tidak Sesuai (Coret Salah Satu dengan 1 garis)
Pencoretan yang sesuai diberi 2 garis diatas tulisan, masih terbaca, diberi paraf dan nama jelas

Checklist Review L TL TD Ket

Diagnosa
Status Imunisasi
Diteruskan Kepada Dokter
Jam Konsul
Intruksi Tindakan di IGD
Alasan Masuk Rawat Inap / Intensif
Intruksi Kepada Penderita
TTD dan Nama Jelas Dokter IGD
Kriteria keluar IGD
Verifikasi TTD dan Nama Jelas Pasien / Keluarga
Tulisan T TT
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis) S TS
Penggunaan Singkatan / Simbol S TS

Form IGD Psikiatri (RSMP/F.IRM.095)

Dibawa Ke RS Oleh
Skor RUFA
Resiko Jatuh
TTV
Keluhan Utama
Faktor Predisposisi
Faktor Presipitasi
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Psikiatri
Diagnosa
Diteruskan Kepada Dokter
Jam Konsul
Intruksi Tindakan di IGD
Alasan Masuk Rawat Inap / Intensif
Intruksi Kepada Penderita
TTD dan Nama Jelas Dokter IGD
Kriteria keluar IGD
Verifikasi TTD dan Nama Jelas Pasien / Keluarga
Tulisan T TT
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis) S TS
Checklist Review L TL TD Ket
Nama Dokter Konsulen
Diagnosa Masuk
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Diagnostik Yang Sudah Dilakukan
Tindakan Medis Yang Sudah Dilakukan
Pemberian terapi
Catatan Hal penting
Kondisi Sesudah Transfer
TTD dan Nama Jelas Perawat / Bidan yang Menyerahkan
TTD dan Nama Jelas Perawat / Bidan yang Menerima
TTD dan Nama DPJP / Dokter Umum
Kompetensi SDM Untuk Transfer Intra RSMP
Tulisan T TT
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis) S TS
Penggunaan Singkatan / Simbol S TS

Pengantar Rawat Inap (RSMP/F.IRM.045)

Pengisian Tanggal
Identitas Pasien
Diagnosa Sementara
Tujuan Perawatan
Rencana Pemberian Terapi
TTD dan Nama Jelas DPJP
Tulisan T TT
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis) S TS
Penggunaan Singkatan / Simbol S TS
Surat Pernyataan Dirawat (RSMP/F.IRM.047)
Identitas penanggung Jawab Pasien
Identitas Pasien
TTD dan Nama Jelas Pihak Rumah Sakit
TTD dan Nama Jelas Penanggung Jawab Pasien
TTD dan Nama jelas Saksi Penanggung Jawab Pasien
Tulisan T TT
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis) S TS
Penggunaan Singkatan / Simbol S TS
Grafik Suhu Nadi (RSMP/F.IRM.015)
Identitas Pasien
Tanggal
Tekanan Darah
Penulisan Daftar Obat & Dosis (Oral / Injek)
Tulisan T
TT
Checklist Review L TL TD Ket
Pengisian HIS
Pengisian Keadaan Umum
Nama dan TTD Petugas
Tulisan T TT
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis) S TS
Penggunaan Singkatan / Simbol S TS
Lembar Konsultasi (RSMP/F.IRM.156)
Identitas Pasien
TTD dan Nama Jelas DPJP
Lembar Jawaban Konsultasi
TTD dan Nama Jelas DPJP Konsulen
Tulisan T TT
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis) S TS
Penggunaan Singkatan / Simbol S TS
Pengkajian Medis Rawat Inap (RSMP.F.IRM.008)
Identitas Pasien
Keluhan Utama
Riwayat Penyakit Sekarang
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Penyakit Dalam Keluarga
Riwayat Pekerjaan
Riwayat Alergi
Pemeriksaan Fisik
Diagnosis Kerja
Diagnosis Banding
Perencanaan Pelayanan
Perencanaan Pemulangan
TTD dan Nama Jelas DPJP
Verifikasi TTD dan Nama Jelas Pasien / Keluarga
Pengisian Pengkajian Medis Awal 1x24 Jam
Tulisan T TT
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis) S TS
Penggunaan Singkatan / Simbol S TS
Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) (RSMP/F.IRM.017)
Identitas Pasien
Urutan Tanggal dan Jam Pemeriksaan CPPT
Nama dan TTD Penulis di CPPT
Verifikasi harian di CPPT 1x24 jam
Kelengkapan Pengisian SOAPI
Penulisan Aturan Pakai Obat di CPPT
Checklist Review L TL TD Ket
Pemeriksaan Status Nutrisi (MST)
Pola Tidur, Aktifitas dan Pola Kerja

Pola Eliminasi
Persepsi Neurologik
Fisik dan Sensori
Persepsis Kesehatan dan Rekreasi
Relasi Psiko - Spiritual
Sikap Terhadap Penyakit Pasien
Kebutuhan Komunikasi / Pendidikan dan Pengajaran
Data Penujang
Analisa Data
TTD dan Nama Jelas Perawat
Verifikasi TTD dan Nama Jelas Pasien / Keluarga
Tulisan T TT
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis) S TS
Penggunaan Singkatan / Simbol S TS
Asesmen Ulang (RSMP/F.IRM.049)
Identitas Pasien
Pengkajian Nyeri
Pencegahan Pasien Resiko Jatuh
Implementasi Resiko Jatuh
Tulisan T TT
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis) S TS
Penggunaan Singkatan / Simbol S TS
Asuhan Keperawatan Nanda NIC - NOC (RSMP/F.IRM010)
Identitas Pasien
Pengisian Tanggal
Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Rencana Tindakan Keperawatan
TTD dan Nama Jelas Perawat
Tgl Teratasi
Tulisan T TT
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis) S TS
Penggunaan Singkatan / Simbol S TS
Catatan Pelaksanaan Implementasi / Tindakan Keperawatan (RSMP/F.IRM.014)
Identitas Pasien
Urutan Tanggal dan Jam Pelaksanaan Implementasi / Tindakan Keperawatan
Nama dan TTD Perawat
Checklist Review L TL TD Ket
Persetujuan Tindakan (RSMP/F.IRM.042)
Identitas Pasien
Nama DPJP
Pemberi Informasi
Penerima Informasi / Pemberi Persetujuan
Waktu Persetujuan Tindakan
Isi Informasi
Tanda (√) Sudah dilakukan IC
TTD dan Nama Jelas Pemberi IC
TTD dan Nama Jelas Penerima IC
Identitas Penerima IC
TTD dan Nama Jelas Saksi Saat IC
Tulisan T TT
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis) S TS
Penggunaan Singkatan / Simbol S TS
Formulir Permintaan Pemakaian Kamar Operasi (RSMP/F.IRM.089)
Identitas Pasien
Permintaan Pemakaian Kamar Operasi
Persetujuan Pemakaian Kamar Operasi
TTD dan Nama Jelas Perawat Ruangan Perawatan
TTD dan Nama Jelas Ka. Shift IBS
Pembatalan / Penundaan Operasi
Alasan Pembatalan
Tulisan T TT
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis) S TS
Penggunaan Singkatan / Simbol S TS
Penilaian Pra Anestesi / Sedasi (RSMP/F.IRM.032)
Identitas Pasien
Rencana Tindakan / Operasi
Riwayat Komplikasi Anestesi
Pemeriksaan Jalan Nafas
Pemeriksaan Diagnostik
Intruksi Pra Anestesi
Tanggal dan Jam Penilaian Pra Anestesi / Sedasi
TTD dan Nama Jelas Dokter Anestesi
Tulisan T TT
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis) S TS
Penggunaan Singkatan / Simbol S TS
Formulir Penandaan Operasi
Identitas Pasien
Checklist Review L TL TD Ket
Penggunaan Singkatan / Simbol S TS

Laporan Operasi (RSMP/F.IRM.028)

Identitas Pasien
Tanggal Operasi
Jam Mulai Operasi
Jam Selesai Operasi
Nama Operator
Nama Asisten Operator
Diagnosa Pra Operasi
Diagnosa Pasca Operasi
Nama Dokter Anestesi
Nama Perawat Anestesi
Jenis Anestesi
Sifat Operasi
Jenis Tindakan Operasi
Tindakan Operasi
Langkah - langkah operasi
Komplikasi
Perdarahan
Intruksi Pasca Bedah
Rencana Pasca Operasi
Jenis Implant (Jika Ada)
Specimen yang di PA
Tanggal dan Jam Operasi
TTD dan Nama Jelas Operator
Tulisan T TT
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis) S TS
Penggunaan Singkatan / Simbol S TS
Checklist Keselamatan Operasi / Tindakan Invasif (RSMP/F.IRM.027)
Identitas Pasien
Identitas Operator
Pengisian Sign In
Jam Sign In
TTD dan Nama Jelas Perawat Sign In
Pengisian Time Out
Jam Time Out
TTD dan Nama Jelas Perawat Time out
Pengisian Sign Out
Jam Sign Out
TTD dan Nama Jelas Perawat Sirkuler
Checklist Review L TL TD Ket
TTD dan Nama Jelas DPJP
TTD dan Nama Jelas Dokter Jaga
Tulisan T TT
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis) S TS
Penggunaan Singkatan / Simbol S TS
Checklist Pasien Masuk Ruang Intensif (RSMP/F.IRM.112)
Identitas Pasien
Nama DPJP
Nama PPJP
Diagnosis
Kesadaran
Tanda Vital
Nilai Laboratorium
 Radiologi

EKG
Kondisi lain
Masalah Yang Harus di Perhatikan

Dipindah ke ruang
TTD dan Nama Jelas DPJP
TTD dan Nama Jelas Dokter Jaga
Tulisan T
TT
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis) S TS
Penggunaan Singkatan / Simbol S TS
Skrining Pasien Tahap Terminal (RSMP/F.IRM.138)
Identitas Pasien
Penyakit Dasar
Penyakit komorbiditas
Status Fungsional Pasien
Kriteria Lain Yang Perlu Dipertimbangkan Pasien
Total Skor
TTD dan Nama Jelas DPJP
Tulisan T TT
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis) S TS
Penggunaan Singkatan / Simbol S TS
Asesmen Awal dan Asesmen Ulang Pasien Tahap Terminal (RSMP/F.Idm.139)
Tanggal Asesmen
Tanggal Asesmen Ulang
Nama PPJP
Checklist Review L TL TD Ket
Persetujuan Umum (RSMP/F.IRM.046)
Identitas Pengisi Persetujuan Umum
Identitas Pasien
Asuransi / Jaminan Perusahaan
Kelas Perawatan Yang di Pilih
Kelas Perawatan yang Dijamin
Tanggal dan jam Pengisian Persetujuan Umum
TTD dan Nama Jelas Pihak Pasien
TTD dan Nama Jelas Pihak Rumah Sakit
Tulisan T TT
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis) S TS
Penggunaan Singkatan / Simbol S
TS

Tandatangan dan Nama Jelas Petugas Review :

Petugas IGD : TTD

Nama :

Ruang Perawatan : TTD

Nama :

Gizi : TTD
Nama :

OK IBS : TTD
Nama :

Farmasi : TTD
Nama :
Perekam Medis : TTD
Nama :

Dokter / DPJP : TTD

Nama :

Lain - lain (…………………………………………………) : TTD

Nama :

Cara Pasien Pulang (beri tanda √ untuk kriteria yang di pilih) : Atas Permintaan Sendiri
Pulang Sembuh
Meninggal < 48 Jam

Meninggal > 48 Jam

Rujuk RS Lain
Lain - lain
 321324 NO RM2
CHECKLIST REVIEW AGUSTUS
L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS
Triase IGD (RSMP/F.IRM.001)
Identitas Pasien 1
Tanggal Masuk
Jam Masuk
Jalan Nafas
Pernafasan
Sirkulasi
Kesadaran
TTD dan Nama Jelas Perawat Triase
TTD dan Nama Jelas Dokter Triase
Tulisan
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis)
Penggunaan Singkatan / Simbol
Triase Psikiatri (RSMP/F.IRM.094)
Identitas Pasien
Tanggal Masuk
Jam Masuk
Observasi
Dilaporkan
Nyeri
Resiko Jatuh
Resiko Penularan Infeksi
TTD dan Nama Jelas Perawat Triase
TTD dan Nama Jelas Dokter Triase
Tulisan
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis)
Penggunaan Singkatan / Simbol
Form IGD (RSMP/F.IRM.124)
Identitas Pasien
Tanggal Masuk
Jam Masuk
Observasi
Dilaporkan
Nyeri
Resiko Jatuh
Resiko Penularan Infeksi
TTD dan Nama Jelas Perawat Triase
TTD dan Nama Jelas Dokter Triase
Tulisan
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis)
Penggunaan Singkatan / Simbol
Form IGD (RSMP/F.IRM.124)
Dibawa Ke RS Oleh
Anamnesa Keluhan Pasien
Laporan Dokter
Jam Pemeriksaan
TTV
Pemeriksaan Fisik
Diagnosa
Status Imunisasi
Diteruskan Kepada Dokter
Jam Konsul
Intruksi Tindakan di IGD
Alasan Masuk Rawat Inap / Intensif
Intruksi Kepada Penderita
TTD dan Nama Jelas Dokter IGD
Kriteria keluar IGD
Verifikasi TTD dan Nama Jelas Pasien / Keluarga
Tulisan
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis)
Penggunaan Singkatan / Simbol
Form IGD Psikiatri (RSMP/F.IRM.095)
Dibawa Ke RS Oleh
Skor RUFA
Resiko Jatuh
TTV
Keluhan Utama
Faktor Predisposisi
Faktor Presipitasi
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Psikiatri
Diagnosa
Diteruskan Kepada Dokter
Jam Konsul
Intruksi Tindakan di IGD
Alasan Masuk Rawat Inap / Intensif
Intruksi Kepada Penderita
TTD dan Nama Jelas Dokter IGD
Kriteria keluar IGD
Verifikasi TTD dan Nama Jelas Pasien / Keluarga
Tulisan
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis)
Penggunaan Singkatan / Simbol
Pengkajian Keperawatan IGD (RSMP/F.IRM.003)
Identitas Pasien
Pengkajian Keperawatan (Diisi oleh perawat)
Status kehamilan (Bila Pasien Kebidanan)
Skrining Nyeri
Masalah Keperawatan
Pemberian Obat / Infus
Tindakan
Kondisi Pasien Saat Pindah / Pulang Dari IGD
Informasi
Nilai - nilai Kepercayaan
TTD dan Nama Jelas Perawat / Bidan
Verifikasi TTD dan Nama Jelas Pasien / Keluarga
Tulisan
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis)
Penggunaan Singkatan / Simbol
Pengkajian Keperawatan Kesehatan Jiwa (RSMP/F.IRM.096)
Identitas Pasien
Alasan Masuk
Faktor Predisposisi
Fisik
Psikososial
Status Mental
Kebutuhan Persiapan Pulang
Mekanisme Koping
Masalah Psikososial dan Lingkungan
Pengetahuan Kurang Tentang
Analisa Data
TTD dan Nama Jelas Perawat
Verifikasi TTD dan Nama Jelas Pasien / Keluarga
Tulisan
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis)
Penggunaan Singkatan / Simbol
Biodata Pasien Rawat Inap Griya Atma (RSMP/F.IRM.142)
TTD dan Nama Jelas DPJP
TTD dan Nama Jelas PJ Shift
Formulir Transfer Intra RSMP (RSMP/F.IRM.037)
Identitas Pasien
Nama DPJP
Nama Dokter Konsulen
Diagnosa Masuk
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Diagnostik Yang Sudah Dilakukan
Tindakan Medis Yang Sudah Dilakukan
Pemberian terapi
Catatan Hal penting
Kondisi Sesudah Transfer
TTD dan Nama Jelas Perawat / Bidan yang Menyerahkan
TTD dan Nama Jelas Perawat / Bidan yang Menerima
TTD dan Nama DPJP / Dokter Umum
Kompetensi SDM Untuk Transfer Intra RSMP
Tulisan
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis)
Penggunaan Singkatan / Simbol
Ringkasan Pasien Pulang (RSMP/F.IRM.005)
Identitas Pasien
Ringkasan Riwayat Pasien
Indikasi Pasien di Rawat Inap
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Penunjang
Pengobatan Selama di RS
Diagnosis Utama
Diagnosis Sekunder
Tindakan / Prosedur
Alergi
Diet
Anjuran dan Edukasi (Follow Up)
Kondisi Waktu Keluar
Nama Obat, Jumlah Obat
Frekuensi dan Cara Pemberian obat
TTD dan Nama Jelas DPJP
Verifikasi TTD dan Nama Jelas Pasien / Keluarga
ICD 9 CM dan ICD 10 th 2010
Tulisan
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis)
Penggunaan Singkatan / Simbol
Ringkasan Masuk dan Keluar (RSMP/F.IRM.007)
Identitas Pasien
Pengirim Penderita (Bila Ada)
Penanggung Jawab Penderita
TTD dan Nama Jelas Petugas TPPRI
Perpindahan Penderita
Cara Pulang
Keadaan Pulang
Riwayat Imunisasi
Transfusi Darah
Diagnosa Akhir
ICD 9 CM dan ICD 10 th 2010
TTD dan Nama Jelas DPJP
Tulisan
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis)
Penggunaan Singkatan / Simbol
Pengantar Rawat Inap (RSMP/F.IRM.045)
Pengisian Tanggal
Identitas Pasien
Diagnosa Sementara
Tujuan Perawatan
Rencana Pemberian Terapi
TTD dan Nama Jelas DPJP
Tulisan
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis)
Penggunaan Singkatan / Simbol
Surat Pernyataan Dirawat (RSMP/F.IRM.047)
Identitas penanggung Jawab Pasien
Identitas Pasien
TTD dan Nama Jelas Pihak Rumah Sakit
TTD dan Nama Jelas Penanggung Jawab Pasien
TTD dan Nama jelas Saksi Penanggung Jawab Pasien
Tulisan
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis)
Penggunaan Singkatan / Simbol
Grafik Suhu Nadi (RSMP/F.IRM.015)
Identitas Pasien
Tanggal
Tekanan Darah
Penulisan Daftar Obat & Dosis (Oral / Injek)
Tulisan
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis)
Penggunaan Singkatan / Simbol
Formulir Bayi Baru Lahir (RSMP/F.IRM.022)
Identitas Pasien
Status Present
Keadaan Umum
Kepala
Leher
Dada
Persendian
Alat Kelamin
Anus Rektum
Tulang Punggung
Reflek Tonus Leher
Kulit
Anggota Gerak
Kelainan
Resume
Ibu
Ikhtisar Persalinan
Anak
TTD dan Nama Jelas Dokter
Verifikasi TTD dan Nama Jelas Pasien / Keluarga
Tulisan
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis)
Penggunaan Singkatan / Simbol
Surat Keterangan Lahir (RSMP/F.IRM.020)
TTD dan Nama Jelas Perawat / Bidan / DPJP / Dokter Umum
Sidik Kaki (kanan dan Kiri)
Ibu Jari Tangan Ibu (kanan dan kiri)
Nama Saksi
Nama dan TTD Petugas Yang Mengambil Sidik Jari
Tulisan
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis)
Penggunaan Singkatan / Simbol
Observasi dan Laporan Persalinan (RSMP/F.IRM.021)
Identitas Pasien
Tanggal Masuk Kamar Bersalin
Urutan Tanggal dan Jam Pemeriksaan
Pengisian Nadi, Tensi dan Suhu
Pengisian HIS
Pengisian Keadaan Umum
Nama dan TTD Petugas
Tulisan
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis)
Penggunaan Singkatan / Simbol
Lembar Konsultasi (RSMP/F.IRM.156)
Identitas Pasien
TTD dan Nama Jelas DPJP
Lembar Jawaban Konsultasi
TTD dan Nama Jelas DPJP Konsulen
Tulisan
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis)
Penggunaan Singkatan / Simbol
Pengkajian Medis Rawat Inap (RSMP.F.IRM.008)
Identitas Pasien
Keluhan Utama
Riwayat Penyakit Sekarang
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Penyakit Dalam Keluarga
Riwayat Pekerjaan
Riwayat Alergi
Pemeriksaan Fisik
Diagnosis Kerja
Diagnosis Banding
Perencanaan Pelayanan
Perencanaan Pemulangan
TTD dan Nama Jelas DPJP
Verifikasi TTD dan Nama Jelas Pasien / Keluarga
Pengisian Pengkajian Medis Awal 1x24 Jam
Tulisan
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis)
Penggunaan Singkatan / Simbol
Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) (RSMP/F.IRM.017)
Identitas Pasien
Urutan Tanggal dan Jam Pemeriksaan CPPT
Nama dan TTD Penulis di CPPT
Verifikasi harian di CPPT 1x24 jam
Kelengkapan Pengisian SOAPI
Penulisan Aturan Pakai Obat di CPPT
Visitasi Pre op dokter anestesi (SOAPI)
Proses Konfirmasi Rujukan Eksternal di CPPT (Bila Pasien Dirujuk)
Tulisan
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis)
Penggunaan Singkatan / Simbol
Formulir perintah Lisan (RSMP/F.IRM.039)
Identitas Pasien
Kesesuaian Urutan Tanggal dan Jam
Ketepatan Pengisian SBAR
TTD dan Nama Penerima Perintah
TTD dan Nama Pemberi Perintah
TTD dan Nama Pelaksana Perintah
Verifikasi Lembar Perintah Lisan 1x24 jam
Tulisan
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis)
Penggunaan Singkatan / Simbol
Pengkajian Asuhan Gizi (RSMP/F.IRM.069)
Identitas Pasien
Riwayat Klien
Riwayat Diet
Antropometri
Biokimia terkait Gizi
Fisik / Klinis Gizi
Diagnosa Gizi
Intervensi Gizi
Rencana Monitoring Evaluasi Gizi
Tanggal dan Jam Pengisian Asuhan Gizi
TTD dan Nama Ahli Gizi
Tulisan
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis)
Penggunaan Singkatan / Simbol
Pengkajian Keperawatan Rawat Inap (RSMP/F.IRM.009)
Identitas Pasien
Riwayat Kesehatan Saat Ini
Pengkajian Resiko Decubitus
Skala Nyeri
Pemantauan Resiko Jatuh Pasien Dewasa (>14th - < 60th)
Skala Resiko Jatuh untuk Geriatri (>60th)
Pernafasan, Cairan Elektrolit, Kardiovaskuler
Pemeriksaan Status Nutrisi (MST)
Pola Tidur, Aktifitas dan Pola Kerja
Pola Eliminasi
Persepsi Neurologik
Fisik dan Sensori
Persepsis Kesehatan dan Rekreasi
Relasi Psiko - Spiritual
Sikap Terhadap Penyakit Pasien
Kebutuhan Komunikasi / Pendidikan dan Pengajaran
Data Penujang
Analisa Data
TTD dan Nama Jelas Perawat
Verifikasi TTD dan Nama Jelas Pasien / Keluarga
Tulisan
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis)
Penggunaan Singkatan / Simbol
Asesmen Ulang (RSMP/F.IRM.049)
Identitas Pasien
Pengkajian Nyeri
Pencegahan Pasien Resiko Jatuh
Implementasi Resiko Jatuh
Tulisan
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis)
Penggunaan Singkatan / Simbol
Asuhan Keperawatan Nanda NIC - NOC (RSMP/F.IRM010)
Identitas Pasien
Pengisian Tanggal
Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Rencana Tindakan Keperawatan
TTD dan Nama Jelas Perawat
Tgl Teratasi
Tulisan
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis)
Penggunaan Singkatan / Simbol
Catatan Pelaksanaan Implementasi / Tindakan Keperawatan (RSMP/F.IRM.014)
Identitas Pasien
Urutan Tanggal dan Jam Pelaksanaan Implementasi / Tindakan Keperawatan
Nama dan TTD Perawat
Tulisan
Koreksi Penulisan
Penggunaan Singkatan / Simbol
Monitoring Cairan (RSMP/F.IRM.068)
Identitas Pasien
Total cairan Masuk
Total Cairan Keluar
TTD dan Nama Jelas Perawat
Tulisan
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis)
Penggunaan Singkatan / Simbol
Daftar Pemberian Obat dan Alkes (RSMP/F.FAR.047)
Identitas Pasien
Daftar Obat, Kekuatan, Dosis (Regimen)
Paraf Dokter
Pengisian Tanggal
Tipe Terapi
TTD dan Nama Jelas Perawat
TTD dan Nama Jelas Petugas Farmasi
Tulisan
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis)
Penggunaan Singkatan / Simbol
Lembar Observasi EWS (RSMP/F.IRM.131)
Identitas Pasien
Tingkat Kesadaran
Tekanan Darah (Sistolik)
Nadi
Pernafasan
Suhu
Oksigen
Total EWS
Skala Nyeri
Intake
Output Air Seni
Frekuensi Observasi
Escalation Plan Y/N
TTD dan Nama Jelas Petugas EWS
Tulisan
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis)
Penggunaan Singkatan / Simbol
Persetujuan Tindakan (RSMP/F.IRM.042)
Identitas Pasien
Nama DPJP
Pemberi Informasi
Penerima Informasi / Pemberi Persetujuan
Waktu Persetujuan Tindakan
Isi Informasi
Tanda (√) Sudah dilakukan IC
TTD dan Nama Jelas Pemberi IC
TTD dan Nama Jelas Penerima IC
Identitas Penerima IC
TTD dan Nama Jelas Saksi Saat IC
Tulisan
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis)
Penggunaan Singkatan / Simbol
Formulir Permintaan Pemakaian Kamar Operasi (RSMP/F.IRM.089)
Identitas Pasien
Permintaan Pemakaian Kamar Operasi
Persetujuan Pemakaian Kamar Operasi
TTD dan Nama Jelas Perawat Ruangan Perawatan
TTD dan Nama Jelas Ka. Shift IBS
Pembatalan / Penundaan Operasi
Alasan Pembatalan
Tulisan
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis)
Penggunaan Singkatan / Simbol
Penilaian Pra Anestesi / Sedasi (RSMP/F.IRM.032)
Identitas Pasien
Rencana Tindakan / Operasi
Riwayat Komplikasi Anestesi
Pemeriksaan Jalan Nafas
Pemeriksaan Diagnostik
Intruksi Pra Anestesi
Tanggal dan Jam Penilaian Pra Anestesi / Sedasi
TTD dan Nama Jelas Dokter Anestesi
Tulisan
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis)
Penggunaan Singkatan / Simbol
Formulir Penandaan Operasi
Identitas Pasien
Nama Prosedur
Tanggal Prosedur
Penandaan Lokasi Operasi
Tanggal, Tanda Tangan dan Nama Jelas Pasien / Keluarga
Tanggal, Tanda Tangan dan Nama Jelas DPJP
Tulisan
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis)
Penggunaan Singkatan / Simbol
Laporan Anestesi (RSMP/F.IRM.031)
Identitas Pasien
Diagnosa Pre Op
Jenis Pembedahan
Diagnosa Post Op
Jenis Operasi
Nama Operator
Nama Asisten Bedah
Nama Dokter Anestesi
Nama Perawat Anestesi
Kamar Operasi
Penilaian Pra Induksi
Jenis Anestesi
Teknik Anestesi
Monitoring TTV durante Op
Nama, Dosis dan Rute Pemberian Obat
Medikasi
Pemeberian Cairan
Masalah Durante Op
Tindakan
Blokade Regional
Keadaan Selama Operasi
Cairan
Sectio Caesaria
Pemantauan di ruangan RR
Monitoring TTV di RR
Kriteria Pengeluaran Pasien Dari RR
Intruksi Pasca Operasi
TTD dan Nama Jelas Perawat Anestesi
TTD dan Nama Jelas Dokter Anestesi
Tulisan
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis)
Penggunaan Singkatan / Simbol
Laporan Operasi (RSMP/F.IRM.028)
Identitas Pasien
Tanggal Operasi
Jam Mulai Operasi
Jam Selesai Operasi
Nama Operator
Nama Asisten Operator
Diagnosa Pra Operasi
Diagnosa Pasca Operasi
Nama Dokter Anestesi
Nama Perawat Anestesi
Jenis Anestesi
Sifat Operasi
Jenis Tindakan Operasi
Tindakan Operasi
Langkah - langkah operasi
Komplikasi
Perdarahan
Intruksi Pasca Bedah
Rencana Pasca Operasi
Jenis Implant (Jika Ada)
Specimen yang di PA
Tanggal dan Jam Operasi
TTD dan Nama Jelas Operator
Tulisan
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis)
Penggunaan Singkatan / Simbol
Checklist Keselamatan Operasi / Tindakan Invasif (RSMP/F.IRM.027)
Identitas Pasien
Identitas Operator
Pengisian Sign In
Jam Sign In
TTD dan Nama Jelas Perawat Sign In
Pengisian Time Out
Jam Time Out
TTD dan Nama Jelas Perawat Time out
Pengisian Sign Out
Jam Sign Out
TTD dan Nama Jelas Perawat Sirkuler
TTD dan Nama Jelas Dokter Anestesi
TTD dan Nama Jelas Operator
Tulisan
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis)
Penggunaan Singkatan / Simbol
Asuhan Keperawatan Perioperatif (RSMP/F.IRM/016)
Identitas Pasien
Diagnosa
Tindakan
Tanggal Operasi
Nama Dokter Bedah
Nama Dokter Anestesi
Dokumentasi Keperawatan Pra Operasi (Perawat Ruangan)
Dokumentasi Keperawatan Pra Operasi (Perawat Ruangan & Kamar Operasi)

TTD dan Nama Jelas Perawat Ruangan

TTD dan Nama Jelas Perawat Kamar Bedah
Dokumentasi Keperawatan Intra Operasi (Perawat Kamar Bedah)
TTD dan Nama Jelas Perawat Asisten / Instrumen
TTD dan Nama Jelas Perawat Sirkuler
TTD dan Nama Jelas Perawat Anestesi
Dokumentasi Keperawatan Pasca Operasi (Perawat Ruang Pemulihan)
TTD dan Nama Jelas Perawat Ruangan
TTD dan Nama Jelas Perawat Ruang Pemulihan
Tulisan
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis)
Penggunaan Singkatan / Simbol
Checklist Pasien Masuk Ruang Intensif (RSMP/F.IRM.111)
Identitas Pasien
Nama DPJP
Nama PPJP
Asal Ruang
Yang Meminta Konsul
Diagnosis
Kriteria Masuk berdasarkan Diagnosis
Kriteria Masuk berdasarkan Parameter Objektif
Kesimpulan Prioritas Pasien Masuk
Diagnosa
Tindak Lanjut
TTD dan Nama Jelas DPJP
TTD dan Nama Jelas Dokter Jaga
Tulisan
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis)
Penggunaan Singkatan / Simbol
Checklist Pasien Masuk Ruang Intensif (RSMP/F.IRM.112)
Identitas Pasien
Nama DPJP
Nama PPJP
Diagnosis
Kesadaran
Tanda Vital
Nilai Laboratorium
Radiologi
EKG
Kondisi lain
Masalah Yang Harus di Perhatikan
Dipindah ke ruang
TTD dan Nama Jelas DPJP
TTD dan Nama Jelas Dokter Jaga
Tulisan
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis)
Penggunaan Singkatan / Simbol
Skrining Pasien Tahap Terminal (RSMP/F.IRM.138)
Identitas Pasien
Penyakit Dasar
Penyakit komorbiditas
Status Fungsional Pasien
Kriteria Lain Yang Perlu Dipertimbangkan Pasien
Total Skor
TTD dan Nama Jelas DPJP
Tulisan
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis)
Penggunaan Singkatan / Simbol
Asesmen Awal dan Asesmen Ulang Pasien Tahap Terminal (RSMP/F.Idm.139)
Tanggal Asesmen
Tanggal Asesmen Ulang
Nama PPJP
Nama DPJP
Diagnosis Utama
Tanggal Penentuan Pasien Tahap Terminal Oleh DPJP
Asesmen
Analisa Kebutuhan
TTD dan Nama Jelas DPJP
Tulisan
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis)
Penggunaan Singkatan / Simbol
Formulir Observasi Pasien Rujukan
Identitas Pasien
Vital Sign
Intake
TTD dan Nama Jelas Petugas yang Menyerahkan
TTD dan Nama Jelas Petugas yang Menerima
Tulisan
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis)
Penggunaan Singkatan / Simbol
Assesment Kebutuhan Transportasi Pasien (RSMP/F.IRM.055)
Identitas Pasien
Nama DPJP
Nama Dokter Konsulen
Diagnosa Masuk
Tanggal Masuk
Tanggal dan jam Transfer
Unit / RS yang Di Tuju
Alasan Transfer
Kelayakan Transfer
Kesiapan dan Kemampuan Petugas Pendamping Transfer
Kesiapan dan Kelengkapan Peralatan
Hasil Pemeriksaan Diagnostik yang Disertakan
Obat - obatan yang disertakan
Kesiapan Alat Transportasi
Komunikasi dengan RS yang dituju saat akan transfer
Surat Pengantar Untuk RS yang di Tuju
Penyelesaian Administrasi
TTD dan Nama Jelas PPJP
TTD dan Nama Jelas DPJP / Dokter IGD / Dokter Ruangan
Tulisan
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis)
Penggunaan Singkatan / Simbol
Surat Rujukan (RSMP/F.IRM.038)
Identitas Pasien
Nama DPJP
Nama Dokter Konsulen
Diagnosa Masuk
Diagnosa Sekarang
Nama Dokter Tujuan Rujuk
Nama RS Tujuan Rujuk
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Diagnostik yang Sudah Dilakukan
Tindakan Medis Yang Sudah Dilakukan
Pemberian Terapi
Kondisi Sesudah Transfer
TTD dan Nama Jelas Perawat / Bidan yang Menyerahkan
TTD dan Nama Jelas Dokter / Perawat / Bidan yang Menerima
TTD dan Nama Jelas Dokter / DPJP
Tulisan
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis)
Penggunaan Singkatan / Simbol
Daftar Tilik Rencana Pemulangan Pasien (RSMP/F.IRM.036)
Identitas Pasien
Persiapan Rencana Pemulangan Pasien
TTD dan Nama Jelas Petugas Edukator
TTD dan Nama Jelas PJ Pasien
Formulir Rekam Medis yang Terkait Semua Pasien
Formulir Rekam Medis yang Terkait Khusus Bedah
TTD dan Nama Jelas Dokter Ruangan
TTD dan Nama Jelas PPJP
Tulisan
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis)
Penggunaan Singkatan / Simbol
Rencana Pemulangan Pasien Rawat Inap (Discharge Planning) (RSMP/F.IRM.115)
Identitas Pasien
Nama DPJP
Nama PPJP
Diagnosis
Tanggal & Jam Pembuatan Discharge Planning
TTD dan Nama Jelas Dokter
TTD dan Nama Jelas Perawat / Bidan
Tulisan
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis)
Penggunaan Singkatan / Simbol
Bukti Pelaksanaan Pemberian Informasi Perawat Terhadap Pasien / Keluarga (RSMP/F.IRM.082)
Identitas Pasien
Nama Perawat / Bidan
Pasien Masuk (√)
TTD dan Nama Jelas Perawat / Bidan
TTD dan Nama Jelas Pasien / Keluarga
Hubungan Dengan Pasien
Pasien Pulang (√)
TTD dan Nama Jelas Perawat / Bidan
TTD dan Nama Jelas Pasien / Keluarga
TTD dan Nama Jelas Kepala Ruangan
Tulisan
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis)
Penggunaan Singkatan / Simbol
Formulir Edukasi Pasien dan Keluarga Terintegrasi (RSMP/F.PPK.001)
Identitas Pasien
Persiapan Edukasi / Belajar
Identitas Pemberi Edukasi (DUT/ Gizi/ Fisio/ Farmasi/)
Topik Edukasi
Tanggal Edukasi
Nama jelas dan TTD Sasaran Edukasi
Tingkat Pemahaman Awal
Metoda Edukasi
Material Edukasi
Nama Jelas dan TTD Edukator
Evaluasi
Tanggal Re - Edukasi (Bila Edukasi Ulang)
Tulisan
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis)
Penggunaan Singkatan / Simbol
Resume Keperawatan (RSMP/F.IRM.035)
Identitas Pasien
Alasan Pulang
Mobilisasi Saat Pulang
Kebutuhan Pelayanan Medis / Keperawatan Berkelanjutan
Telah Dilakukan Edukasi Selama Perawatan
Keadaan Pasien Saat Pulang
Transportasi Pulang
Orang yang Mendampingi dan Merawat Pasien di Rumah
Pengobatan yang dilanjutkan di rumah (Nama Obat, Jumlah Dosis, Jam Pemberian)

Diagnosa Keperawatan
Perawatan / Peralatan Medis yang dilanjutkan di Rumah
Alat Bantu yang di Pakai Di rumah
Pendidikan Kesehatan Untuk Di rumah
Diet Khusus Pasien
Diberikan kepada pasien / keluarga pasien
Jadwal Kontrol
Sasaran Intruksi
TTD dan Nama Jelas Perawat / Bidan
TTD dan Nama Jelas Pasien / Keluarga
Tulisan
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis)
Penggunaan Singkatan / Simbol
Formulir DPJP (RSMP/F.IRM.018)
Identitas Pasien
Status DPJP
Nama DPJP
Jenis Spesialis
Diagnosa
Tulisan
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis)
Penggunaan Singkatan / Simbol
Persetujuan Umum (RSMP/F.IRM.046)
Identitas Pengisi Persetujuan Umum
Identitas Pasien
Asuransi / Jaminan Perusahaan
Kelas Perawatan Yang di Pilih
Kelas Perawatan yang Dijamin
Tanggal dan jam Pengisian Persetujuan Umum
TTD dan Nama Jelas Pihak Pasien
TTD dan Nama Jelas Pihak Rumah Sakit
Tulisan
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis)
Penggunaan Singkatan / Simbol

1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 NO RM3 NO RM4 NO RM5 NO RM6 NO RM7
L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 NO RM7 NO RM8 NO RM9 NO RM10 NO RM11
TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NO RM11 NO RM12 NO RM13 NO RM14 NO RM15
TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
O RM15 NO RM16 NO RM17 NO RM18 NO RM19 NO RM20
TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 NO RM20 NO RM21 NO RM22 NO RM23 NO RM24
TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NO RM24 NO RM25 NO RM26 NO RM27 NO RM28
T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NO RM28 NO RM29 NO RM30 NO RM31 NO RM32
S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 NO RM33 NO RM34 NO RM35 NO RM36 NO RM37
L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 NO RM37 NO RM38 NO RM39 NO RM40 NO RM41
TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NO RM41 NO RM42 NO RM43 NO RM44 NO RM45
TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
O RM45 NO RM46 NO RM47 NO RM48 NO RM49 NO RM50
TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 NO RM50 NO RM51 NO RM52 NO RM53 NO RM54
TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NO RM54 NO RM55 NO RM56 NO RM57 NO RM58
T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NO RM58 NO RM59 NO RM60 NO RM61 NO RM62
S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 NO RM63 NO RM64 NO RM65 NO RM66 NO RM67
L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 NO RM67 NO RM68 NO RM69 NO RM70 NO RM71
TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NO RM71 NO RM72 NO RM73 NO RM74 NO RM75
TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
O RM75 NO RM76 NO RM77 NO RM78 NO RM79 NO RM80
TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 NO RM80 NO RM81 NO RM82 NO RM83 NO RM84
TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NO RM84 NO RM85 NO RM86 NO RM87 NO RM88
T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NO RM88 NO RM89 NO RM90 NO RM91 NO RM92
S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 NO RM93 NO RM94 NO RM95 NO RM96 NO RM97
L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 NO RM97 NO RM98 NO RM99 NO RM100 NO RM101
TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NO RM101 NO RM102 NO RM103 NO RM104 NO RM105
TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
O RM105 NO RM106 NO RM107 NO RM108 NO RM109 NO RM110
TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 NO RM110 NO RM111 NO RM112 NO RM113 NO RM114
TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NO RM114 NO RM115 NO RM116 NO RM117 NO RM118
T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NO RM118 NO RM119 NO RM120 NO RM121 NO RM122
S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 NO RM123 NO RM124 NO RM125 NO RM126 A
L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS T
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
 1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 AKUMULATIF
TL TD T TT S TS
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
 321324 NO RM2
CHECKLIST REVIEW AGUSTUS
L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS
Triase IGD (RSMP/F.IRM.001)
Identitas Pasien
Tanggal Masuk
Jam Masuk
Jalan Nafas
Pernafasan
Sirkulasi
Kesadaran
TTD dan Nama Jelas Perawat Triase
TTD dan Nama Jelas Dokter Triase
Tulisan
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis)
Penggunaan Singkatan / Simbol
Triase Psikiatri (RSMP/F.IRM.094)
Identitas Pasien
Tanggal Masuk
Jam Masuk
Observasi
Dilaporkan
Nyeri
Resiko Jatuh
Resiko Penularan Infeksi
TTD dan Nama Jelas Perawat Triase
TTD dan Nama Jelas Dokter Triase
Tulisan
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis)
Penggunaan Singkatan / Simbol
Form IGD (RSMP/F.IRM.124)
Identitas Pasien
Tanggal Masuk
Jam Masuk
Observasi
Dilaporkan
Nyeri
Resiko Jatuh
Resiko Penularan Infeksi
TTD dan Nama Jelas Perawat Triase
TTD dan Nama Jelas Dokter Triase
Tulisan
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis)
Penggunaan Singkatan / Simbol
Form IGD (RSMP/F.IRM.124)
Dibawa Ke RS Oleh
Anamnesa Keluhan Pasien
Laporan Dokter
Jam Pemeriksaan
TTV
Pemeriksaan Fisik
Diagnosa
Status Imunisasi
Diteruskan Kepada Dokter
Jam Konsul
Intruksi Tindakan di IGD
Alasan Masuk Rawat Inap / Intensif
Intruksi Kepada Penderita
TTD dan Nama Jelas Dokter IGD
Kriteria keluar IGD
Verifikasi TTD dan Nama Jelas Pasien / Keluarga
Tulisan
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis)
Penggunaan Singkatan / Simbol
Form IGD Psikiatri (RSMP/F.IRM.095)
Dibawa Ke RS Oleh
Skor RUFA
Resiko Jatuh
TTV
Keluhan Utama
Faktor Predisposisi
Faktor Presipitasi
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Psikiatri
Diagnosa
Diteruskan Kepada Dokter
Jam Konsul
Intruksi Tindakan di IGD
Alasan Masuk Rawat Inap / Intensif
Intruksi Kepada Penderita
TTD dan Nama Jelas Dokter IGD
Kriteria keluar IGD
Verifikasi TTD dan Nama Jelas Pasien / Keluarga
Tulisan
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis)
Penggunaan Singkatan / Simbol
Pengkajian Keperawatan IGD (RSMP/F.IRM.003)
Identitas Pasien
Pengkajian Keperawatan (Diisi oleh perawat)
Status kehamilan (Bila Pasien Kebidanan)
Skrining Nyeri
Masalah Keperawatan
Pemberian Obat / Infus
Tindakan
Kondisi Pasien Saat Pindah / Pulang Dari IGD
Informasi
Nilai - nilai Kepercayaan
TTD dan Nama Jelas Perawat / Bidan
Verifikasi TTD dan Nama Jelas Pasien / Keluarga
Tulisan
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis)
Penggunaan Singkatan / Simbol
Pengkajian Keperawatan Kesehatan Jiwa (RSMP/F.IRM.096)
Identitas Pasien
Alasan Masuk
Faktor Predisposisi
Fisik
Psikososial
Status Mental
Kebutuhan Persiapan Pulang
Mekanisme Koping
Masalah Psikososial dan Lingkungan
Pengetahuan Kurang Tentang
Analisa Data
TTD dan Nama Jelas Perawat
Verifikasi TTD dan Nama Jelas Pasien / Keluarga
Tulisan
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis)
Penggunaan Singkatan / Simbol
Biodata Pasien Rawat Inap Griya Atma (RSMP/F.IRM.142)
TTD dan Nama Jelas DPJP
TTD dan Nama Jelas PJ Shift
Formulir Transfer Intra RSMP (RSMP/F.IRM.037)
Identitas Pasien
Nama DPJP
Nama Dokter Konsulen
Diagnosa Masuk
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Diagnostik Yang Sudah Dilakukan
Tindakan Medis Yang Sudah Dilakukan
Pemberian terapi
Catatan Hal penting
Kondisi Sesudah Transfer
TTD dan Nama Jelas Perawat / Bidan yang Menyerahkan
TTD dan Nama Jelas Perawat / Bidan yang Menerima
TTD dan Nama DPJP / Dokter Umum
Kompetensi SDM Untuk Transfer Intra RSMP
Tulisan
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis)
Penggunaan Singkatan / Simbol
Ringkasan Pasien Pulang (RSMP/F.IRM.005)
Identitas Pasien
Ringkasan Riwayat Pasien
Indikasi Pasien di Rawat Inap
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Penunjang
Pengobatan Selama di RS
Diagnosis Utama
Diagnosis Sekunder
Tindakan / Prosedur
Alergi
Diet
Anjuran dan Edukasi (Follow Up)
Kondisi Waktu Keluar
Nama Obat, Jumlah Obat
Frekuensi dan Cara Pemberian obat
TTD dan Nama Jelas DPJP
Verifikasi TTD dan Nama Jelas Pasien / Keluarga
ICD 9 CM dan ICD 10 th 2010
Tulisan
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis)
Penggunaan Singkatan / Simbol
Ringkasan Masuk dan Keluar (RSMP/F.IRM.007)
Identitas Pasien
Pengirim Penderita (Bila Ada)
Penanggung Jawab Penderita
TTD dan Nama Jelas Petugas TPPRI
Perpindahan Penderita
Cara Pulang
Keadaan Pulang
Riwayat Imunisasi
Transfusi Darah
Diagnosa Akhir
ICD 9 CM dan ICD 10 th 2010
TTD dan Nama Jelas DPJP
Tulisan
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis)
Penggunaan Singkatan / Simbol
Pengantar Rawat Inap (RSMP/F.IRM.045)
Pengisian Tanggal
Identitas Pasien
Diagnosa Sementara
Tujuan Perawatan
Rencana Pemberian Terapi
TTD dan Nama Jelas DPJP
Tulisan
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis)
Penggunaan Singkatan / Simbol
Surat Pernyataan Dirawat (RSMP/F.IRM.047)
Identitas penanggung Jawab Pasien
Identitas Pasien
TTD dan Nama Jelas Pihak Rumah Sakit
TTD dan Nama Jelas Penanggung Jawab Pasien
TTD dan Nama jelas Saksi Penanggung Jawab Pasien
Tulisan
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis)
Penggunaan Singkatan / Simbol
Grafik Suhu Nadi (RSMP/F.IRM.015)
Identitas Pasien
Tanggal
Tekanan Darah
Penulisan Daftar Obat & Dosis (Oral / Injek)
Tulisan
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis)
Penggunaan Singkatan / Simbol
Formulir Bayi Baru Lahir (RSMP/F.IRM.022)
Identitas Pasien
Status Present
Keadaan Umum
Kepala
Leher
Dada
Persendian
Alat Kelamin
Anus Rektum
Tulang Punggung
Reflek Tonus Leher
Kulit
Anggota Gerak
Kelainan
Resume
Ibu
Ikhtisar Persalinan
Anak
TTD dan Nama Jelas Dokter
Verifikasi TTD dan Nama Jelas Pasien / Keluarga
Tulisan
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis)
Penggunaan Singkatan / Simbol
Surat Keterangan Lahir (RSMP/F.IRM.020)
TTD dan Nama Jelas Perawat / Bidan / DPJP / Dokter Umum
Sidik Kaki (kanan dan Kiri)
Ibu Jari Tangan Ibu (kanan dan kiri)
Nama Saksi
Nama dan TTD Petugas Yang Mengambil Sidik Jari
Tulisan
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis)
Penggunaan Singkatan / Simbol
Observasi dan Laporan Persalinan (RSMP/F.IRM.021)
Identitas Pasien
Tanggal Masuk Kamar Bersalin
Urutan Tanggal dan Jam Pemeriksaan
Pengisian Nadi, Tensi dan Suhu
Pengisian HIS
Pengisian Keadaan Umum
Nama dan TTD Petugas
Tulisan
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis)
Penggunaan Singkatan / Simbol
Lembar Konsultasi (RSMP/F.IRM.156)
Identitas Pasien
TTD dan Nama Jelas DPJP
Lembar Jawaban Konsultasi
TTD dan Nama Jelas DPJP Konsulen
Tulisan
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis)
Penggunaan Singkatan / Simbol
Pengkajian Medis Rawat Inap (RSMP.F.IRM.008)
Identitas Pasien
Keluhan Utama
Riwayat Penyakit Sekarang
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Penyakit Dalam Keluarga
Riwayat Pekerjaan
Riwayat Alergi
Pemeriksaan Fisik
Diagnosis Kerja
Diagnosis Banding
Perencanaan Pelayanan
Perencanaan Pemulangan
TTD dan Nama Jelas DPJP
Verifikasi TTD dan Nama Jelas Pasien / Keluarga
Pengisian Pengkajian Medis Awal 1x24 Jam
Tulisan
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis)
Penggunaan Singkatan / Simbol
Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) (RSMP/F.IRM.017)
Identitas Pasien
Urutan Tanggal dan Jam Pemeriksaan CPPT
Nama dan TTD Penulis di CPPT
Verifikasi harian di CPPT 1x24 jam
Kelengkapan Pengisian SOAPI
Penulisan Aturan Pakai Obat di CPPT
Visitasi Pre op dokter anestesi (SOAPI)
Proses Konfirmasi Rujukan Eksternal di CPPT (Bila Pasien Dirujuk)
Tulisan
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis)
Penggunaan Singkatan / Simbol
Formulir perintah Lisan (RSMP/F.IRM.039)
Identitas Pasien
Kesesuaian Urutan Tanggal dan Jam
Ketepatan Pengisian SBAR
TTD dan Nama Penerima Perintah
TTD dan Nama Pemberi Perintah
TTD dan Nama Pelaksana Perintah
Verifikasi Lembar Perintah Lisan 1x24 jam
Tulisan
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis)
Penggunaan Singkatan / Simbol
Pengkajian Asuhan Gizi (RSMP/F.IRM.069)
Identitas Pasien
Riwayat Klien
Riwayat Diet
Antropometri
Biokimia terkait Gizi
Fisik / Klinis Gizi
Diagnosa Gizi
Intervensi Gizi
Rencana Monitoring Evaluasi Gizi
Tanggal dan Jam Pengisian Asuhan Gizi
TTD dan Nama Ahli Gizi
Tulisan
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis)
Penggunaan Singkatan / Simbol
Pengkajian Keperawatan Rawat Inap (RSMP/F.IRM.009)
Identitas Pasien
Riwayat Kesehatan Saat Ini
Pengkajian Resiko Decubitus
Skala Nyeri
Pemantauan Resiko Jatuh Pasien Dewasa (>14th - < 60th)
Skala Resiko Jatuh untuk Geriatri (>60th)
Pernafasan, Cairan Elektrolit, Kardiovaskuler
Pemeriksaan Status Nutrisi (MST)
Pola Tidur, Aktifitas dan Pola Kerja
Pola Eliminasi
Persepsi Neurologik
Fisik dan Sensori
Persepsis Kesehatan dan Rekreasi
Relasi Psiko - Spiritual
Sikap Terhadap Penyakit Pasien
Kebutuhan Komunikasi / Pendidikan dan Pengajaran
Data Penujang
Analisa Data
TTD dan Nama Jelas Perawat
Verifikasi TTD dan Nama Jelas Pasien / Keluarga
Tulisan
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis)
Penggunaan Singkatan / Simbol
Asesmen Ulang (RSMP/F.IRM.049)
Identitas Pasien
Pengkajian Nyeri
Pencegahan Pasien Resiko Jatuh
Implementasi Resiko Jatuh
Tulisan
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis)
Penggunaan Singkatan / Simbol
Asuhan Keperawatan Nanda NIC - NOC (RSMP/F.IRM010)
Identitas Pasien
Pengisian Tanggal
Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Rencana Tindakan Keperawatan
TTD dan Nama Jelas Perawat
Tgl Teratasi
Tulisan
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis)
Penggunaan Singkatan / Simbol
Catatan Pelaksanaan Implementasi / Tindakan Keperawatan (RSMP/F.IRM.014)
Identitas Pasien
Urutan Tanggal dan Jam Pelaksanaan Implementasi / Tindakan Keperawatan
Nama dan TTD Perawat
Tulisan
Koreksi Penulisan
Penggunaan Singkatan / Simbol
Monitoring Cairan (RSMP/F.IRM.068)
Identitas Pasien
Total cairan Masuk
Total Cairan Keluar
TTD dan Nama Jelas Perawat
Tulisan
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis)
Penggunaan Singkatan / Simbol
Daftar Pemberian Obat dan Alkes (RSMP/F.FAR.047)
Identitas Pasien
Daftar Obat, Kekuatan, Dosis (Regimen)
Paraf Dokter
Pengisian Tanggal
Tipe Terapi
TTD dan Nama Jelas Perawat
TTD dan Nama Jelas Petugas Farmasi
Tulisan
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis)
Penggunaan Singkatan / Simbol
Lembar Observasi EWS (RSMP/F.IRM.131)
Identitas Pasien
Tingkat Kesadaran
Tekanan Darah (Sistolik)
Nadi
Pernafasan
Suhu
Oksigen
Total EWS
Skala Nyeri
Intake
Output Air Seni
Frekuensi Observasi
Escalation Plan Y/N
TTD dan Nama Jelas Petugas EWS
Tulisan
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis)
Penggunaan Singkatan / Simbol
Persetujuan Tindakan (RSMP/F.IRM.042)
Identitas Pasien
Nama DPJP
Pemberi Informasi
Penerima Informasi / Pemberi Persetujuan
Waktu Persetujuan Tindakan
Isi Informasi
Tanda (√) Sudah dilakukan IC
TTD dan Nama Jelas Pemberi IC
TTD dan Nama Jelas Penerima IC
Identitas Penerima IC
TTD dan Nama Jelas Saksi Saat IC
Tulisan
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis)
Penggunaan Singkatan / Simbol
Formulir Permintaan Pemakaian Kamar Operasi (RSMP/F.IRM.089)
Identitas Pasien
Permintaan Pemakaian Kamar Operasi
Persetujuan Pemakaian Kamar Operasi
TTD dan Nama Jelas Perawat Ruangan Perawatan
TTD dan Nama Jelas Ka. Shift IBS
Pembatalan / Penundaan Operasi
Alasan Pembatalan
Tulisan
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis)
Penggunaan Singkatan / Simbol
Penilaian Pra Anestesi / Sedasi (RSMP/F.IRM.032)
Identitas Pasien
Rencana Tindakan / Operasi
Riwayat Komplikasi Anestesi
Pemeriksaan Jalan Nafas
Pemeriksaan Diagnostik
Intruksi Pra Anestesi
Tanggal dan Jam Penilaian Pra Anestesi / Sedasi
TTD dan Nama Jelas Dokter Anestesi
Tulisan
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis)
Penggunaan Singkatan / Simbol
Formulir Penandaan Operasi
Identitas Pasien
Nama Prosedur
Tanggal Prosedur
Penandaan Lokasi Operasi
Tanggal, Tanda Tangan dan Nama Jelas Pasien / Keluarga
Tanggal, Tanda Tangan dan Nama Jelas DPJP
Tulisan
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis)
Penggunaan Singkatan / Simbol
Laporan Anestesi (RSMP/F.IRM.031)
Identitas Pasien
Diagnosa Pre Op
Jenis Pembedahan
Diagnosa Post Op
Jenis Operasi
Nama Operator
Nama Asisten Bedah
Nama Dokter Anestesi
Nama Perawat Anestesi
Kamar Operasi
Penilaian Pra Induksi
Jenis Anestesi
Teknik Anestesi
Monitoring TTV durante Op
Nama, Dosis dan Rute Pemberian Obat
Medikasi
Pemeberian Cairan
Masalah Durante Op
Tindakan
Blokade Regional
Keadaan Selama Operasi
Cairan
Sectio Caesaria
Pemantauan di ruangan RR
Monitoring TTV di RR
Kriteria Pengeluaran Pasien Dari RR
Intruksi Pasca Operasi
TTD dan Nama Jelas Perawat Anestesi
TTD dan Nama Jelas Dokter Anestesi
Tulisan
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis)
Penggunaan Singkatan / Simbol
Laporan Operasi (RSMP/F.IRM.028)
Identitas Pasien
Tanggal Operasi
Jam Mulai Operasi
Jam Selesai Operasi
Nama Operator
Nama Asisten Operator
Diagnosa Pra Operasi
Diagnosa Pasca Operasi
Nama Dokter Anestesi
Nama Perawat Anestesi
Jenis Anestesi
Sifat Operasi
Jenis Tindakan Operasi
Tindakan Operasi
Langkah - langkah operasi
Komplikasi
Perdarahan
Intruksi Pasca Bedah
Rencana Pasca Operasi
Jenis Implant (Jika Ada)
Specimen yang di PA
Tanggal dan Jam Operasi
TTD dan Nama Jelas Operator
Tulisan
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis)
Penggunaan Singkatan / Simbol
Checklist Keselamatan Operasi / Tindakan Invasif (RSMP/F.IRM.027)
Identitas Pasien
Identitas Operator
Pengisian Sign In
Jam Sign In
TTD dan Nama Jelas Perawat Sign In
Pengisian Time Out
Jam Time Out
TTD dan Nama Jelas Perawat Time out
Pengisian Sign Out
Jam Sign Out
TTD dan Nama Jelas Perawat Sirkuler
TTD dan Nama Jelas Dokter Anestesi
TTD dan Nama Jelas Operator
Tulisan
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis)
Penggunaan Singkatan / Simbol
Asuhan Keperawatan Perioperatif (RSMP/F.IRM/016)
Identitas Pasien
Diagnosa
Tindakan
Tanggal Operasi
Nama Dokter Bedah
Nama Dokter Anestesi
Dokumentasi Keperawatan Pra Operasi (Perawat Ruangan)
Dokumentasi Keperawatan Pra Operasi (Perawat Ruangan & Kamar Operasi)

TTD dan Nama Jelas Perawat Ruangan

TTD dan Nama Jelas Perawat Kamar Bedah
Dokumentasi Keperawatan Intra Operasi (Perawat Kamar Bedah)
TTD dan Nama Jelas Perawat Asisten / Instrumen
TTD dan Nama Jelas Perawat Sirkuler
TTD dan Nama Jelas Perawat Anestesi
Dokumentasi Keperawatan Pasca Operasi (Perawat Ruang Pemulihan)
TTD dan Nama Jelas Perawat Ruangan
TTD dan Nama Jelas Perawat Ruang Pemulihan
Tulisan
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis)
Penggunaan Singkatan / Simbol
Checklist Pasien Masuk Ruang Intensif (RSMP/F.IRM.111)
Identitas Pasien
Nama DPJP
Nama PPJP
Asal Ruang
Yang Meminta Konsul
Diagnosis
Kriteria Masuk berdasarkan Diagnosis
Kriteria Masuk berdasarkan Parameter Objektif
Kesimpulan Prioritas Pasien Masuk
Diagnosa
Tindak Lanjut
TTD dan Nama Jelas DPJP
TTD dan Nama Jelas Dokter Jaga
Tulisan
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis)
Penggunaan Singkatan / Simbol
Checklist Pasien Masuk Ruang Intensif (RSMP/F.IRM.112)
Identitas Pasien
Nama DPJP
Nama PPJP
Diagnosis
Kesadaran
Tanda Vital
Nilai Laboratorium
Radiologi
EKG
Kondisi lain
Masalah Yang Harus di Perhatikan
Dipindah ke ruang
TTD dan Nama Jelas DPJP
TTD dan Nama Jelas Dokter Jaga
Tulisan
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis)
Penggunaan Singkatan / Simbol
Skrining Pasien Tahap Terminal (RSMP/F.IRM.138)
Identitas Pasien
Penyakit Dasar
Penyakit komorbiditas
Status Fungsional Pasien
Kriteria Lain Yang Perlu Dipertimbangkan Pasien
Total Skor
TTD dan Nama Jelas DPJP
Tulisan
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis)
Penggunaan Singkatan / Simbol
Asesmen Awal dan Asesmen Ulang Pasien Tahap Terminal (RSMP/F.Idm.139)
Tanggal Asesmen
Tanggal Asesmen Ulang
Nama PPJP
Nama DPJP
Diagnosis Utama
Tanggal Penentuan Pasien Tahap Terminal Oleh DPJP
Asesmen
Analisa Kebutuhan
TTD dan Nama Jelas DPJP
Tulisan
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis)
Penggunaan Singkatan / Simbol
Formulir Observasi Pasien Rujukan
Identitas Pasien
Vital Sign
Intake
TTD dan Nama Jelas Petugas yang Menyerahkan
TTD dan Nama Jelas Petugas yang Menerima
Tulisan
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis)
Penggunaan Singkatan / Simbol
Assesment Kebutuhan Transportasi Pasien (RSMP/F.IRM.055)
Identitas Pasien
Nama DPJP
Nama Dokter Konsulen
Diagnosa Masuk
Tanggal Masuk
Tanggal dan jam Transfer
Unit / RS yang Di Tuju
Alasan Transfer
Kelayakan Transfer
Kesiapan dan Kemampuan Petugas Pendamping Transfer
Kesiapan dan Kelengkapan Peralatan
Hasil Pemeriksaan Diagnostik yang Disertakan
Obat - obatan yang disertakan
Kesiapan Alat Transportasi
Komunikasi dengan RS yang dituju saat akan transfer
Surat Pengantar Untuk RS yang di Tuju
Penyelesaian Administrasi
TTD dan Nama Jelas PPJP
TTD dan Nama Jelas DPJP / Dokter IGD / Dokter Ruangan
Tulisan
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis)
Penggunaan Singkatan / Simbol
Surat Rujukan (RSMP/F.IRM.038)
Identitas Pasien
Nama DPJP
Nama Dokter Konsulen
Diagnosa Masuk
Diagnosa Sekarang
Nama Dokter Tujuan Rujuk
Nama RS Tujuan Rujuk
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Diagnostik yang Sudah Dilakukan
Tindakan Medis Yang Sudah Dilakukan
Pemberian Terapi
Kondisi Sesudah Transfer
TTD dan Nama Jelas Perawat / Bidan yang Menyerahkan
TTD dan Nama Jelas Dokter / Perawat / Bidan yang Menerima
TTD dan Nama Jelas Dokter / DPJP
Tulisan
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis)
Penggunaan Singkatan / Simbol
Daftar Tilik Rencana Pemulangan Pasien (RSMP/F.IRM.036)
Identitas Pasien
Persiapan Rencana Pemulangan Pasien
TTD dan Nama Jelas Petugas Edukator
TTD dan Nama Jelas PJ Pasien
Formulir Rekam Medis yang Terkait Semua Pasien
Formulir Rekam Medis yang Terkait Khusus Bedah
TTD dan Nama Jelas Dokter Ruangan
TTD dan Nama Jelas PPJP
Tulisan
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis)
Penggunaan Singkatan / Simbol
Rencana Pemulangan Pasien Rawat Inap (Discharge Planning) (RSMP/F.IRM.115)
Identitas Pasien
Nama DPJP
Nama PPJP
Diagnosis
Tanggal & Jam Pembuatan Discharge Planning
TTD dan Nama Jelas Dokter
TTD dan Nama Jelas Perawat / Bidan
Tulisan
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis)
Penggunaan Singkatan / Simbol
Bukti Pelaksanaan Pemberian Informasi Perawat Terhadap Pasien / Keluarga (RSMP/F.IRM.082)
Identitas Pasien
Nama Perawat / Bidan
Pasien Masuk (√)
TTD dan Nama Jelas Perawat / Bidan
TTD dan Nama Jelas Pasien / Keluarga
Hubungan Dengan Pasien
Pasien Pulang (√)
TTD dan Nama Jelas Perawat / Bidan
TTD dan Nama Jelas Pasien / Keluarga
TTD dan Nama Jelas Kepala Ruangan
Tulisan
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis)
Penggunaan Singkatan / Simbol
Formulir Edukasi Pasien dan Keluarga Terintegrasi (RSMP/F.PPK.001)
Identitas Pasien
Persiapan Edukasi / Belajar
Identitas Pemberi Edukasi (DUT/ Gizi/ Fisio/ Farmasi/)
Topik Edukasi
Tanggal Edukasi
Nama jelas dan TTD Sasaran Edukasi
Tingkat Pemahaman Awal
Metoda Edukasi
Material Edukasi
Nama Jelas dan TTD Edukator
Evaluasi
Tanggal Re - Edukasi (Bila Edukasi Ulang)
Tulisan
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis)
Penggunaan Singkatan / Simbol
Resume Keperawatan (RSMP/F.IRM.035)
Identitas Pasien
Alasan Pulang
Mobilisasi Saat Pulang
Kebutuhan Pelayanan Medis / Keperawatan Berkelanjutan
Telah Dilakukan Edukasi Selama Perawatan
Keadaan Pasien Saat Pulang
Transportasi Pulang
Orang yang Mendampingi dan Merawat Pasien di Rumah
Pengobatan yang dilanjutkan di rumah (Nama Obat, Jumlah Dosis, Jam Pemberian)

Diagnosa Keperawatan
Perawatan / Peralatan Medis yang dilanjutkan di Rumah
Alat Bantu yang di Pakai Di rumah
Pendidikan Kesehatan Untuk Di rumah
Diet Khusus Pasien
Diberikan kepada pasien / keluarga pasien
Jadwal Kontrol
Sasaran Intruksi
TTD dan Nama Jelas Perawat / Bidan
TTD dan Nama Jelas Pasien / Keluarga
Tulisan
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis)
Penggunaan Singkatan / Simbol
Formulir DPJP (RSMP/F.IRM.018)
Identitas Pasien
Status DPJP
Nama DPJP
Jenis Spesialis
Diagnosa
Tulisan
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis)
Penggunaan Singkatan / Simbol
Persetujuan Umum (RSMP/F.IRM.046)
Identitas Pengisi Persetujuan Umum
Identitas Pasien
Asuransi / Jaminan Perusahaan
Kelas Perawatan Yang di Pilih
Kelas Perawatan yang Dijamin
Tanggal dan jam Pengisian Persetujuan Umum
TTD dan Nama Jelas Pihak Pasien
TTD dan Nama Jelas Pihak Rumah Sakit
Tulisan
Koreksi Penulisan (di beri paraf dan Nama Jelas, coret 2 garis)
Penggunaan Singkatan / Simbol

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 NO RM3 NO RM4 NO RM5 NO RM6 NO RM7
L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 NO RM7 NO RM8 NO RM9 NO RM10 NO RM11
TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NO RM11 NO RM12 NO RM13 NO RM14 NO RM15
TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
O RM15 NO RM16 NO RM17 NO RM18 NO RM19 NO RM20
TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 NO RM20 NO RM21 NO RM22 NO RM23 NO RM24
TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NO RM24 NO RM25 NO RM26 NO RM27 NO RM28
T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NO RM28 NO RM29 NO RM30 NO RM31 NO RM32
S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 NO RM33 NO RM34 NO RM35 NO RM36 NO RM37
L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 NO RM37 NO RM38 NO RM39 NO RM40 NO RM41
TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NO RM41 NO RM42 NO RM43 NO RM44 NO RM45
TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
O RM45 NO RM46 NO RM47 NO RM48 NO RM49 NO RM50
TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 NO RM50 NO RM51 NO RM52 NO RM53 NO RM54
TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NO RM54 NO RM55 NO RM56 NO RM57 NO RM58
T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NO RM58 NO RM59 NO RM60 NO RM61 NO RM62
S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 NO RM63 NO RM64 NO RM65 NO RM66 NO RM67
L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 NO RM67 NO RM68 NO RM69 NO RM70 NO RM71
TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NO RM71 NO RM72 NO RM73 NO RM74 NO RM75
TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
O RM75 NO RM76 NO RM77 NO RM78 NO RM79 NO RM80
TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 NO RM80 NO RM81 NO RM82 NO RM83 NO RM84
TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NO RM84 NO RM85 NO RM86 NO RM87 NO RM88
T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NO RM88 NO RM89 NO RM90 NO RM91 NO RM92
S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 NO RM93 NO RM94 NO RM95 NO RM96 NO RM97
L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 NO RM97 NO RM98 NO RM99 NO RM100 NO RM101
TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NO RM101 NO RM102 NO RM103 NO RM104 NO RM105
TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
O RM105 NO RM106 NO RM107 NO RM108 NO RM109 NO RM110
TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 NO RM110 NO RM111 NO RM112 NO RM113 NO RM114
TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NO RM114 NO RM115 NO RM116 NO RM117 NO RM118
T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NO RM118 NO RM119 NO RM120 NO RM121 NO RM122
S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 NO RM123 NO RM124 NO RM125 NO RM126 A
L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS T
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
 1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
 AKUMULATIF
TL TD T TT S TS
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
 372350 458369
CHECKLIST REVIEW AGUSTUS
L TL TD T TT S TS L TL
Pengkajian Medis Rawat Jalan (Kelompok 1)
Identitas Pasien 1 1
Kajian Keperawatan 1 1
Keluhan Utama 1 1
Riwayat Alergi 1 1
Pemeriksaan Fisik 1 1
Diagnosis dan planning terapi / tindakan 1 1
Edukasi (TTD dan Nama Jelas Pasien / Klg) 1 1
TTD dan nama jelas DPJP 1 1
Profil Ringkasan Medis Pasien Rawat Jalan / Resume Medis Rajal (Kelompok 2)
Tanggal Pengisian Resume Medis Rajal 1 1
TTD DPJP di Resume Medis Rajal 1 1
Diagnosa di Resume Medis Rajal 1 1
Terapi di Resume Medis Rajal 1 1
Paraf & Nama Jelas di Resume Medis Rajal 1 1
Lain - lain (Kelompok 3)
Informed Concent (Bila ada) 1
Laporan Operasi (Bila Ada) 1
Laporan Anestesi (Bila Ada) 1
Formulir Alih DPJP (Bila Ada) 1
Tulisan 1
Koreksi Penulisan 1
Penggunaan Singkatan 1
13 0 4 1 0 2 0 13 0
 458369 367696 456731 278021 397221
TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T

1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1

1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1

1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
4 1 0 2 0 12 1 4 1 0 2 0 13 0 4 1 0 2 0 13 0 4 1 0 2 0 13 0 4 1
397221 458913 372661
TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
2 0 0 13 0 4 1 0 2 0 13 0 4 1 0
505371 458369
S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1 1
1 1
2 0 13 0 4 1 0 1 0 13 0 4 1 0 2
58369 460835 397417 459760 259029 457197
TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L

1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1

1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1 1
1 1
1 1 1
1 1 1
1 1

1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
0 11 2 4 1 0 2 0 13 0 4 1 0 2 0 11 2 4 1 0 2 0 10 3 4 1 0 2 0 11
 457197 300699 455876 408619 459579
TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD

1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1

1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1

1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
2 4 1 0 2 0 11 0 4 1 0 2 0 13 0 4 1 0 2 0 13 0 4 1 2 0 0 13 0 4
459579 425422 314479
T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 0 2 0 13 0 4 1 0 2 0 12 1 4
386570 384956
S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1 1
1 1
1 1
1 1
1 1 1
1 1
1 1
1 0 2 0 12 1 4 1 0 2 0 14 0 4 1 0
384956 456998 308927 460319 459162
S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS

1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1

1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1

1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
2 0 13 0 4 0 1 0 2 11 2 4 0 0 0 0 11 2 4 1 0 2 0 13 0 0 1 0 2 0
 460643 344640 398286 389177 451679
L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL

1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1

1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1

1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
12 1 4 1 0 2 0 13 0 4 1 0 2 0 13 0 4 1 0 2 0 10 3 4 1 0 2 0 11 2
 451679 111839 259884 460420 457798
TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T

1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1

1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1

1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
4 1 0 2 0 11 2 4 1 0 2 0 11 2 4 1 0 2 0 14 3 0 1 0 2 0 14 0 3 1
457798 459637 360905
TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
0 2 0 12 0 5 1 0 2 0 12 1 4 1 0
192963 461310
L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1 1
1 1 1
2 0 11 2 4 1 0 2 0 11 2 4 1 0 2
61310 118621 301821 192764 301403 461377
TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L

1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1

1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1 1
1 1
1 1 1
1 1 1
1 1

1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
0 12 1 4 1 2 0 0 13 0 4 1 0 2 0 13 0 4 1 0 2 0 11 2 4 1 0 2 0 11
 461377 461395 294819 428466 292768
TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD

1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1

1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1 1
1 1
1 1
1 1 1

1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
2 4 1 0 2 0 11 2 4 1 0 2 0 11 2 4 1 0 2 0 13 0 4 1 0 2 0 13 0 4
292768 333324 455067
T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 0 2 0 12 1 4 1 0 2 0 12 1 4
461762 430569
T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1 1
1 1
1 1
1 0 2 0 13 4 0 1 0 2 0 13 4 0 1 0
430569 313015 289320
S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
2 0 12 1 4 1 0 2 0 12 1 4 1 0
461248 461753
L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1 1
1 1 1
2 0 11 2 4 1 0 2 0 11 2 4 1 0 2 0
 461760 461742 313432 462060 278579
L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL

1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1

1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1

1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
12 1 4 1 0 2 0 12 1 4 1 0 2 0 13 0 4 1 0 2 0 13 0 4 1 0 2 0 13 0
 278579 456998 380105 407713 396534
TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T

1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1

1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1

1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
4 1 0 2 0 16 0 1 1 0 2 0 13 0 4 1 0 2 0 13 0 4 1 0 2 0 13 0 4 1
396534 504471 336089
TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
0 2 0 13 0 4 1 0 2 0 11 2 4 1 0
459083 526320
L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1 1
1 1 1
2 0 11 2 4 1 0 2 0 11 2 4 1 0 2
26320 460654 321775 281142 442179 418740
TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L

1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1

1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1 1
1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1

1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
0 11 2 4 1 0 2 0 10 3 4 1 0 2 0 11 2 4 1 0 2 0 12 1 4 1 0 2 0 12
 418740 387600 459610 459225 462716
TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD

1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1

1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1

1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 4 1 0 2 0 13 0 4 1 0 2 0 13 0 4 1 0 2 0 12 1 4 1 0 2 0 12 1 4
462716 462753 461383
T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 0 2 0 11 2 4 1 0 2 0 11 2 4
453555 458139
T TT S TS L TL TD T TT S TS L TL TD T TT
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1 1
1 1
1 1
1 0 2 0 13 0 4 1 0 2 0 13 0 4 1 0
458139 AKUMULATIF
S TS T TL TD T TT S TS

1
1
2 0