ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

C DENGAN DIAGNOSA MEDIS

POST OP CRANIOTOMY DI RUANGAN BEDAH

RSUD Prof. H. ALOEI SABOE

DISUSUN OLEH :

Oktafian Mutoneng, S.Kep

C03120043

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO

2021
 CLINICAL PATHWAY (JALUR KLINIS) PASIEN KELOLAAN
STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II
DAPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO

NO CM : 20-16-75
NAMA LENGKAP : CANDRA DARISE
JENIS KELAMIN :L
TANGGAL LAHIR : 18-09-1973
TANGGAL MASUK RS : 15-04-2021

ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

RUJUKAN/DATANG SENDIRI : Klien datang ke RS dengan pengantar dr.Akbar, Sp.BS,
dengan bantuan keluarga.
KELUHAN : Klien masuk RS pada tanggal 15-04-2021 dengan keluhan
nyeri kepala kadang-kadang

ASSESMENT AWAL IGD

Pada tanggal 15-04-21 pasien masuk RS dengan keluhan nyeri kepala kadang-kadang, RW. OP
kepala ± 7 bulan yang lalu. Klien datang ke RS dengan pengantar dr.Akbar,Sp.BS dengan bantuan
keluarga. Tingkat kesadaran composmentis, GCS : 15 E=4 V=5 M=6, dengan saturasi oksigen 97%.
TTV : Tekanan darah= 130/90mmHg, frekuensi nadi: 82X/menit, frekuensi nafas: 20X/menit,
suhu: 37,00C.
Hasil pemeriksaan fisik : Keadaan Umum sedang, riwayat kejang 1 bulan lalu, kepala anterior (-),
anemis (-), thorax : vesikular, ronchi (-), wheezing (-), Abdomen : BU(+), ekstremitas: hangat, CRT
< 2 detik, kaki kanan terasa lemah dan sulit untuk digerakan sejak ± 1 bulan, memberat 1 minggu
terakhir.
Pemeriksaan penunjang : Laboratorium: DI,GDS,PT/APTT, Swab Antigen. Diagnosa kerja :
Meningioma Parietal (s). Diagnosa banding : - . Diagnosa keperawatan :Nyeri .
Treatment : ivfd RL 20 tpm, phenytoin caps 3x1, As.valproat syr 3x1, Ranitidine 2x1,
ciprofloxacin 2x1 tab, dexa 3x1, citicolin 2x1, As.mef 3x1. dr. Akbar, Sp.BS

ASSESMENT AWAL RUANGAN

Observasi pasien keadaan umum, lemah, tingkat kesadaran: composmentis, GCS: 15.
Treatment: IVFD RL, asam valproat 3x CI, dexamethason 3x1/iv, meropenem 2x1 gr/iv,
phenitoin 3x1 amp/iv, santagesik 3x1amp/iv,dexamethason 3x1 amp/iv, ranitidin
2x1amp/iv. Pemeriksaan penunjang lanjutan: GDS,PT/APTT,HB.
Diagnosa medis Post craniatomy + eksisi tumor, Diagnosa keperawatan, nyeri akut.
 ASSESMENT SAAT PENGELOLAAN PASIEN

Treatment: IVFD RL, asam valproat 3x CI, dexamethason 3x1/iv, meropenem 2x1
gr/iv, phenitoin 3x1 amp/iv, santagesik 3x1amp/iv,dexamethason 3x1 amp/iv,
ranitidin 2x1amp/iv.
Diagnosa medis Post craniatomy + eksisi tumor
Diagnosa keperawatan : Nyeri akut dan Resiko infeksi
 Riwayat trauma kepala, Faktor genetik,
Paparan bahan kimia yang bersifat
karsinogenik

Abnormalitas sel otak

Tumor Otak/Meningioma

Prosedur Operasi
Tekanan dibiliaris
Pintu masuk Kuman Luka Insisi duktus akan meningkat

Resiko Infeksi Terputusnya

Kontinuitas Jaringan

Pelepasan Mediator nyeri,

Prostagladin, bradikinin

Spinal Cord

Corteks Serebri

Nyeri diperepsikan

Nyeri Akut
 RESUME KEPERAWATAN PASIEN

Nama Mahasiswa : Oktafian Mutoneng S.Kep Tanggal : 20 April 2021

Ruangan : G2 Post Op Bedah Stase : KMB II

Informasi Umum : , Tn. C.D 47 tahun, Jenis kelamin Laki-Laki, Agama Islam, Pendidikan SMA,
Alamat: Telaga, NRM 20-16-45. Dirawat di ruang Bedah post op tanggal 18 April 2021 Pukul 16;30
Wita. Keluhan Utama : Nyeri pada kepala. Riwayat keluhan utama: Saat dilakukan pengkajian tanggal 20
april 2021 pasien mengeluh nyeri dibagian operasi
Diagnosa Medis : post op craniatomy
Pengkajian
1. Oksigenasi (Sirkulasi dan Pernafasan) : HB: 12.9g/dL, eritrosit =4.44 jut/uL , hematokrit =39.4%,
leukosit = 8.7 ribu/uL , Thrombosit = 309ribu/uL . PT = 18.4 detik , APTT = 32.8 detik GDS =
93mg/dL.
2. Nutrisi Cairan dan Elektrolit : makan bubur
3. Eliminasi : BAK 850ml, Klien belum BAB 2x/hari konsistensi lembek.
4. Aktivitas dan Latihan : Klien mengeluh kesulitan dalam aktifitas saat sakit, kemampuan pasien
merubah posisi perlu bantuan, untuk toileting (BAK/BAB), tidak ada keluhan sesak setelah
aktifitas .Kesadaran composmentis.
5. Neurosensori dan Kognitif : klien tidak mengalami gangguan neurosensori dan kognitif.
6. Keamanan/Proteksi : Adaptif.
7. Endokrin (GDS, Pemeriksaan Fungsi Tiroid) : Glukosa sewaktu 93 mg/dl
8. Pola Nilai Kepercayaan & Spiritual : Klien beragama islam dan belum dapat melakukan ibadah
sholat selama dirawat. Nilai kepercayaan dan spiritual baik tentang penyakit ini adalah cobaan dari
Allah.
9. Interaksi Sosial : Sangat baik antara keluarga dan petugas kesehatan lainnya
Diagnosa Keperawatan Manajemen Medikasi
1. Nyeri Akut 1. IVFD RL; 20 tpm
2. Resiko Infeksi 2. Meropenem 2x1 gr/IV
3. Phenytoin 3x1 amp/IV
4. Dexametahson 3x1 amp/IV
5. Ranitidin 2x1 amp/IV
6. SANTAGESIK 3X1 amp/IV
Rencana Keperawatan
1. Manejemen Nyeri
2. Pencegahan Infeksi

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO
 RENCANA KEPERAWATAN

N DIAGNOSA LUARAN
INTERVENSI KEPERAWATAN
O KEPERAWATAN KEPERAWATAN
1. Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen nyeri (I.08238)
(D.0077) b.d intervensi Observasi :
agen pencedera keperawatan 3 x 1.Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
fisik (prosedur 24 jam maka frekuensi,kualitas, intensitas nyeri.
operasi) d.d tingkat nyeri 2.Identifikasi skala nyeri.
Data Subjektif: (L.08066) 3.Identifikasi respon nyeri non verbal.
1. Mengeluh menurun dengan 4.Identifikasi faktor yang memperberat
nyeri kriteria hasil: dan memperingan nyeri.
Data Objektif: 1. Keluhan nyeri 5.Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
1. Tampak menurun tentang nyeri.
meringis 2. Meringis 6.Identifikasi pengaruh budaya terhadap
2. Bersifat menurun respon nyeri.
protektif 3. Sikap protektif 7.Identifikasi pengaruh nyeri pada
3. Gelisah menurun kualitas hidup.
4. Frekuensi 4. Gelisah 8.Monitor keberhasilan terapi
nadi menurun komplementer yang sudah diberikan.
meningkat 5. Kesulitan tidur 9.Monitor efek samping penggunaan
5. Sulit tidur menurun analgetik.
6. Frekuensi nadi Terapeutik :
membaik 10. Berikan tekhnik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri.
11. Kontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri.
12. Fasilitasi istirahat dan tidur.
13. Mempertimbangkan jenis dan sumber
nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri.
Edukasi :
14. Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri.
15. Jelaskan strategi meredakan nyeri.
16. Anjurkan memonitor nyeri secra
mandiri.
17. Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat.
18. Ajarkan tekhnik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri.
Kolaborasi :
19. Kolaborasi pemberian analgetik.
3 Risiko infeksi Pencegahan Infeksi
(D.0142) b.d
efek prosedur Observasi :
invasif 1. Monitor tanda dan gejala infeksi
lokal dan sistemik

Terapeutik :
2. Batasi jumlah pengunjung
3. Berikan perawatan kulit pada area
edema
4. Cuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien
5. Pertahankan teknik aseptic pada
pasien beresiko tinggi

Edukasi :
6. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
7. Ajarkan cara mencuci tangan
dengan benar
8. Ajarkan etika batuk
9. AJarkan cara memeriksa kondisi
luka atau luka oprasi
10. Anjurkan meningkatkan asupan
nutrisi
11. Anjurkan meningkatkan asupan
cairan

Kolaborasi :
12. Kolaborasi pemberian imunisasi, jika
perlu