PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
PPK-BLUD UPT PUSKESMAS CIRACAP
Jl.Raya H.Anwari No 76 Kec. Ciracap, Kab.Sukabumi Kode Pos 43176
Telepon (0266) 6494482 Email: puskesmas_ciracap@yahoo.com

BERITA ACARA
SERAH TERIMA PELAKSANA PROGRAM INDRA
Nomor : 440/ /44/PKM/ I /2021

Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

1 Nama : DENI MULDANI Hs, AMd.Kep

NIP : 19740414 200601 1 016
Pangkat / Gol. Ruang : II/d
Jabatan : Pelaksana Program INDRA (Lama)
(Selanjutnya disebut PIHAK KE - I)

2 Nama : HANI SEFTIANI, AMd.Keb

NRHL : 3202.06.17.0781
Jabatan : Pelaksana Program INDRA (Baru)
(Selanjutnya disebut PIHAK KE - II)

PIHAK KE I bersedia melakukan serah terima jabatan Pelaksana Program Indra

dengan PIHAK KE II, dan PIHAK KE II siap menerima program tersebut dan siap
melaksanakan tugas & jabatan tersebut sesuai SOP, Tupoksi & hal-hal lain yang
berkaitan dengan program tersebut, dengan syarat PIHAK Ke I telah melengkapi
seluruh administrasi, laporan-laporan & dokumen-dokumen selama menjadi Pelaksana
Program Indra sampai serah terima ini dilaksanakan.

Adapun perihal administrasi, laporan-laporan, dokumen-dokumen & inventarisasi-

inventarisasi lain Pelaksana Program Indra terlampir.

Demikian berita acara serah terima program ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : CIRACAP
PADA TANGGAL : 6 JANUARI 2020

Yang Menyerahkan Yang Menerima,

DENI MULDANI Hs, AMd.Kep HANI SEFTIANI, AMd.Keb

NIP. 19740414 200601 1 016 NRHL. 3202.06.17.0781

Mengetahui / Menyetujui :
Pimpinan PPK – BLUD UPT Puskesmas Ciracap

SUHENDA, SKM, MM
NIP. 19680313 198903 1 005