Lembaga Advokasi dan Rehabilitasi Sosial (LARAS)

Jl.Poros Pampang RT. 28 Kel. Tanah Merah Kec. Samarinda Ulu,

Samarinda, Kalimantan Timur,
Indonesia, Tel. 082254000698
Email : larasfoundation@gmail.com
Website : www.LarasIndonesia.org

No: 01/CLINICAL-LARAS/A/IV/2021

Hari/Tanggal : 17 April 2021

Perihal : Surat Pernyataan Home Leave selama 2 Hari

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Desi Rahyadi

Umur : 13 Tahun

No telepon orang tua : 0887 4363 24061

Alamat : Jl. Gerilya Gg. Keluarga No.03 Rt.103 Sungai Pinang Dalam

Dengan surat ini saya menyataan bahwa:

1. Saya bertanggung jawab sepenuhnya atas resiko yang terjadi diluar Facility
Rehabilitasi Yayasan Laras Perihal kepulangan saya dari Program Rehabilitasi laras
(Home Leave) untuk menghadiri Urusan Keluarga yakni Buka Puasa Bersama dan
Silaturahmi.
2. Keluarga tidak dapat menuntut pihak Rehabilitasi Laras “ Samarinda “atas segala
resiko yang terjadi di luar Facility.
3. Apabila saya tidak kembali kefacility berdasarkan tanggal dan Waktu yang telah
ditentukan, maka Pihak Rehabilitasi Laras Berhak melaporkan saya kembali ke
BNNP.Propinsi Kalimantan Timur/Polsek Setempat.
4. Apabila saat Saya kembali ke Facility Rehabilitasi Laras dan Saya terbukti positif
menggunakan Narkoba, maka Saya bersedia ditindak lanjuti oleh pihak Yayasan
LARAS.
5. Demikian Surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Menyetujui,
Direktur Rehabilitasi LARAS

(Andi Muhammad Aslam, S.H., S.Sos)

Penanggung Jawab Konselor

( Safruddin ) ( Nila Noviyanti )

 HOME LEAVE EVALUATION
Nama :___________________________________

Fase :___________________________________

Konselor :___________________________________

NO TANGGAL JAM KEGIATAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
Samarinda, 17 April 2021

Diajukan Oleh,
Klien

( )