BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Kita kehilangan sekitar satu gram sel kulit setiap harinya karena
gesekan kulit pada baju dan aktivitas higiene yang dilakukan setiap hari
seperti mandi. Dekubitus dapat terjadi pada setiap tahap umur, tetapi hal ini
merupakan masalah yang khusus pada lansia. Khsusnya pada klien dengan
imobilitas. Seseorang yang tidak im-mobil yang tidak berbaring ditempat tidur
sampai berminggu-minggu tanpa terjadi dekubitus karena dapat berganti
posisi beberapa kali dalam sejam. Penggantian posisi ini, biarpun hanya
bergeser, sudah cukup untuk mengganti bagian tubuh yang kontak dengan alas
tempat tidur. Sedangkan im-mobilitas hampir menyebabkan dekubitus bila
berlangsung lama. Terjadinya ulkus disebabkan gangguan aliran darah
setempat, dan juga keadaan umum dari penderita.
Luka dekubitus adalah suatu masalah bagi populasi pasien dirawat di
rumah sakit atau rumah perawatan lainnya. Pasien-pasien tersebut memiliki
resiko untuk mengalami terjadinya luka dekubitus selama perawatan. Insiden
dan prevalensi terjadinya luka dekubitus pada populasi ini di Amerika Serikat
cukup tinggi untuk mendapatkan perhatian dari kalangan tenaga kesehatan.
Penelitian menunjukkan bahwa prevalensi luka dekabitus bervariasi, terapi
secara umum dilaporkan bahwa 5-11% terjadi di tatanan perawatan akut/ acute
care, 15-25 % di tatanan perawatan jangka panjang/ longterm care, dan 7-12%
di tatanan perawatan rumah/ home health care. 

B. Rumusan Masalah
1. Bagaimana konsep dasar penyakit dekubitus pada lansia?
2. Bagaimana konsep asuhan keperawatan dekubitus pada lansia?

C. Tujuan Penulisan
1. Mengidentifikasi konsep dasar penyakit dekubitus pada lansia.
2. Mengidentifikasi konsep asuhan keperawatan dekubitus pada lansia

1 | Tugas Makalah DEKUBITUS

 BAB II
PEMBAHASAN
Konsep Dasar Penyakit Dekubitus

A. Definisi Dekubitus
Dekubitus sering disebut ulkus dermal / ulkus dekubitus atau luka
tekan terjadi akibat tekanan yang sama pada suatu bagian tubuh yang
mengganggu sirkulasi (Harnawatiaj, 2008).
Dekubitus adalah Kerusakan lokal dari kulit dan jaringan dibawah
kulit yang disebabkan penekanan yang terlalu lama pada area tersebut
(Ratna Kalijana, 2008).
Dekubitus adalah kerusakan atau kematian kulit sampai jaringan di
bawah kulit, bahkan menembus otot sampai mengenai tulang akibat
adanya penekanan pada suatu area secara terus menerus sehingga
mengakibatkan gangguan sirkulasi darah setempat (Hidayat, 2009)
Bagian tubuh yang sering mengalami ulkus dekubitus adalah bagian
dimana terdapat penonjolan tulang, yaitu bagian siku, tumit, pinggul,
pergelangan kaki, bahu, punggung dan kepala bagian belakang.
B. Etiologi
Luka dekubitus disebabkan oleh kombinasi dari faktor ekstrinsik
dan intrinsik pada pasien.
a. Faktor Ekstrinsik
1) Tekanan
Kulit dan jaringan di bawahnya tertekan antara tulang
dengan permukaan keras lainnya, seperti tempat tidur dan meja
operasi. Tekanan ringan dalam waktu yang lama sama bahayanya
dengan tekanan besar dalam waktu singkat. Terjadinya gangguan
mikrosirkulasi lokal kemudian menyebabkan hipoksia dan
nekrosis, tekanan antar muka (interface pressure)

2 | Tugas Makalah DEKUBITUS

 2) Gesekan dan Pergeseran
Gesekan berulang akan menyebabkan abrasi sehingga
integritas jaringan rusak. Kulit mengalami regangan, lapisan kulit
bergeser terjadi gangguan mikrosirkulasi lokal.
3) Kelembapan
Menyebabkan maserasi, biasanya akibat inkontinensia,
drain dan keringat. Jaringan yang mengalami meserasi akan
mudah mengalami erosi. Selain itu kelembapan juga
mengakibatkan kulit mudah terkena pergesekan (friction) dan
perobekan jaringan (shear). Inkontinensia alvi lebih signitifikan
dalam perkembangan luka tekan daripada inkontinensia urin
karena adanya bakteri dan enzim pada feses dapat merusak
permukaan kulit.
4) Kebersihan tempat tidur
Alat-alat tenun yang kusut dan kotor atau peralatan medik
yang menyebabkan klien terfiksasi pada suatu sikap tertentu juga
memudahkan terjadinya dekubitus.
b. Faktor Intrinsik
1) Usia
Pada usia lanjut akan terjadi penurunan elastisatas dan
vaskularisasi. Pasien yang sudah tua memiliki resiko yang tinggi
untuk terkena luka tekan karena kulit dan jaringan akan berubah
seiring dengan penuaan. Penuaan mengakibatkan kehilangan otot,
penurunan kadar serum albumin, penurunan respon inflamatori,
penurunan elastisitas kulit, serta penurunan kohesi antara epidermis
dan dermis. Perubahan ini berkombinasi dengan faktor penuaan lain
akan membuat kulit menjadi berkurang toleransinya terhadap
tekanan, pergesekan, dan tenaga yang merobek. Selain itu, akibat
dari penuaan adalah berkurangnya jaringan lemak subkutan,
berkurangnya jaringan kolagen dan elastin, menurunnya efisiensi

3 | Tugas Makalah DEKUBITUS

 kolateral kapiler pada kulit sehingga kulit menjadi lebih tipis dan
rapuh.
2) Penurunan sensori persepsi
Pasien dengan penurunan sensori persepsi akan mengalami
penurunan untuk merasakan sensasi nyeri akibat tekanan di atas
tulang yang menonjol. Bila ini terjadi dalam durasi yang lama,
pasien akan mudah terkena luka tekan karena nyeri merupakan
suatu tanda yang secara normal mendorong seseorang untuk
bergerak. Kerusakan saraf (misalnya akibat cedera, stroke, diabetes)
dan koma bisa menyebabkan berkurangnya kemampuan untuk
merasakan nyeri.
3) Penurunan kesadaran
Gangguan neurologis, trauma, analgetik narkotik.
4) Malnutrisi
Orang-orang yang mengalami kekurangan gizi (malnutrisi) tidak
memiliki lapisan lemak sebagai pelindung dan kulitnya tidak
mengalami pemulihan sempurna karena kekurangan zat-zat gizi
yang penting. Selain itu, malnutrisi dapat gangguan penyembuhan
luka. Biasanya berhubungan dengan hipoalbuminemia.
Hipoalbuminemia, kehilangan berat badan, dan malnutrisi
umumnya diidentifikasi sebagai faktor predisposisi untuk terjadinya
luka tekan.
5) Mobilitas dan aktivitas
Mobilitas adalah kemampuan untuk mengubah dan mengontrol
posisi tubuh, sedangkan aktivitas adalah kemampuan untuk
berpindah. Pasien yang berbaring terus menerus di tempat tidu tanpa
mampu untuk merubah posisi beresiko tinggi untuk terkena luka
tekan. Orang-orang yang tidak dapat bergerak (misalnya lumpuh,
sangat lemah, dipasung). Imobilitas adalah faktor yang paling
signitifikan dalam kejadian luka tekan.

4 | Tugas Makalah DEKUBITUS

 6) Merokok
Nikotin yang terdapat pada rokok dapat menurunkan aliran darah
dan memiliki efek toksik terhadap endotelium pembuluh darah.
7) Temperatur kulit
Menurut hasil penelitian sugama (19920 peningkatan temperatur
merupakan faktor yang signitifikan dengan resiko terjadinya luka
tekan.
8) Kemampuan sisitem kardiovaskuler menurun, sehingga perfusi kulit
menurun.
9) Anemia dan hipoalbuminemia, beresiko tinggi terkena dekubitus
dan memperlambat penyembuhannya.
10) Penyakit-penykit yang merusak pembuluh darah juga
mempermudah terkena dekubitus dan memperburuk dekubitus.
C. Klasifikasi Dekubitus
Berdasarkan waktu yang diperlukan untuk penyembuhan
dari suatu ulkus dekubitus dan perbedaan temperatur dari ulkus dengan
kulit sekitarnya, dekubitus dapat dibagi menjadi 3 :
a. Tipe normal
Mempunyai beda temperature sampai di bawah lebih kurang 2,5
derajat celcius dibandingkan kulit sekitarnya dan akan sembuh dalam
perawatan sekitar 6minggu. Ulkus ini terjadi karena iskemia jaringan
setempat akibat tekanan, tetapi aliran darah dan pembuluh-pembuluh
darah sebenarnya baik.
b. Tipe asterioskelrosis
Mempunyai beda temperature kurang dari 1 derajat celcius aantara
daerah ulkus dengan kulit sekitarnya. Keadaan ini menunjukkan
gangguan aliran darah akibat penyakit pada pembuluh darah ikut
berperan untuk terjadinya dekubitus di samping faktor tekanan.
Dengan perawatan, ulkus ini di harapkan sembuh dalam 16 minggu.

5 | Tugas Makalah DEKUBITUS

 c. Tipe teminal
Terjadi pada penderita yang akan meninggal dunia dan tidak akan
sembuh.
D. Pathway

Factor tekanan, toleransi jaringan, durasi dan besar tekanan

Tekanan eksterna > tekanan dasar

Aliran darah menurun atau menghilang

Hipoksia

Cidera iskemia

Kolaps

Anoreksia Iskemia otot

Penurunan Perubahan nutrisi Decubitus

peristaltic usus

Nyeri akut Perubahan temperature kulit

Kerusakan
integritas kulit
Nyeri Hilangnya sebagian lap.kulit
Terjadi luka
Resiko infeksi
Keterbatasan
gerak Lap. Kulit hilang secara lengkap
Luka dalam
Kerusakan
mobilitas fisik
Lap. Kulit hilang secara lengkap dan meletus

Tingkat kesakitan tinggi Koping tidak efektif

6 | Tugas Makalah DEKUBITUS

E. Patofisiologi
Luka dekubitus merupakan dampak dari tekanan yang terlalu lama
pada area permukaan tulang yang menonjol dan mengakibakan
berkurangnya sirkulasi darah pada area yang tertekan dan lama kelamaan
jaringan setempat mengalami iskemik, hipoksia dan berkembang
menjadi nekrosis. Tekanan yang normal pada kapiler adalah 32 mmHg.
Apabila tekanan kapiler melebihi dari tekanan darah dan struktur
pembuluh darah pada kulit, maka akan terjadi kolaps.
Dengan terjadi kolaps akan menghalangi oksigenisasi dan
nutrisi ke jaringan, selain itu area yang tertekan menyebabkan
terhambatnya aliran darah. Dengan adanya peningkatan tekanan arteri
kapiler terjadi perpindahan cairan ke kapiler, ini akan menyokong untuk
terjadi edema dan konsekuensinya terjadi autolysis. Hal lain juga bahwa
aliran limpatik menurun, ini juga menyokong terjadinya edema dan
mengkontribusi untuk terjadi nekrosis pada jaringan
F. Manifestasi Klinik
a. Tanda cidera awal adalah kemerahan yang tidak menghilang apabila
di tekan ibu jari.
b. Pada cidera yang lebih berat dijumpai ulkus dikulit.
c. Dapat timbul rasa nyeri dan tanda-tanda sistemik peradangan,
termasuk demam dan peningkatan hitung sel darah putih.

Stadium Dekubitus
a. Stadium I
1) Adanya perubahan dari kulit yang dapat diobservasi. Apabila
dibandingkan dengan kulit yang normal, maka akan tampak salah
satu tanda sebagai berikut : perubahan temperatur kulit ( lebih
dingin atau lebih hangat ),
2) Perubahan konsistensi jaringan ( lebih keras atau lunak ),
perubahan sensasi (gatal atau nyeri),

7 | Tugas Makalah DEKUBITUS

 3) Pada orang yang berkulit putih, luka mungkin kelihatan sebagai
kemerahan yang menetap. Sedangkan pada yang berkulit gelap,
luka akan kelihatan sebagai warna merah yang menetap, biru atau
ungu.
b. Stadium II
Hilangnya sebagian lapisan kulit yaitu epidermis atau
dermis, atau keduanya. Cirinya adalah lukanya superficial, abrasi,
melempuh, atau membentuk lubang yang dangkal.
c. Stadium III
Hilangnya lapisan kulit secara lengkap, meliputi kerusakan atau
nekrosis dari jaringn subkutan atau lebih dalam, tapi tidak sampai
pada fascia. Luka terlihat seperti lubang yang dalam.
d. Stadium IV
Hilangnya lapisan kulit secara lengkap dengan kerusakan yang
luas, nekrosis jaringan, kerusakan pada otot, tulang atau tendon.
Adanya lubang yang dalam serta saluran sinus juga termasuk dalam
stadium IV dari luka tekan.

Menurut stadium luka tekan diatas, luka tekan berkembang

dari permukaan luar kulit ke lapisan dalam ( top-down).Namun menurut
hasil penelitian saat ini, luka tekan juga dapat berkembang dari jaringan
bagian dalam seperti fascia dan otot walapun tanpa adanya adanya
kerusakan pada permukaan kulit. Ini dikenal dengan istilah injuri
jaringan bagian dalam (Deep Tissue Injury).
G. Pemeriksaan Diagnostik
a. Kultur : pertumbuhan mikroorganisme tiruan atau sel – sel
jaringan.
b. Albumin serum : protein utama dalam plasma dan cairan serosa
lain.
H. Penatalaksanaan Medis
a. Perawatan luka decubitus

8 | Tugas Makalah DEKUBITUS

b. Terapi fisik, dengan menggunakan pusaran air untuk
menghilangkan jaringan yang mati.
c. Terapi obat :
1) Obat antibacterial topical untuk mengontrol pertumbuhan
bakteri
2) Antibiotik prupilaksis agar luka tidak terinfeksi
d. Terapi diet
Agar terjadi proses penyembuhan luka yang cepat, maka nutrisi
harus adekuat yang terdiri dari kalori, protein, vitamin, mineral dan
air.

Penatalaksanaan ulkus dekubitus dengan pemberian bahan

topikal, sistemik ataupun dengan tindakan bedah dilakukan sedini
mungkin agar reaksi penyembuhan terjadi lebih cepat. Pada
penatalaksaan ulkus dekubitus ada beberapa hal yang perlu
diperhatikan antara lain :
a. Mengurangi tekanan lebih lanjut pada daerah uklus.
Pengurangan tekanan sangatpenting karena uklus tidak akan
sembuh selama masih ada tekanan yang berlebihan dan terus
menerus.
b. Mempertahankan keadaan bersih pada uklus dan sekitarnya.
Keadaan tersebut akan menyebabkan proses penyembuhan luka
lebih cepat dan baik. Untuk hal tersebut dapat dilakukan
kompres, pencucian, pembilasan, pengeringan dan pemberian
bahan-bahan topical seperti larutan NaC10,9%, larutan H202
3% dan NaC10,9%, larutan plasma dan larutan Burowi serta
larutan antiseptic lainnya.
c. Mengangkat jaringan nekrotik. Adanya jaringan nekrotik pada
uklus akan menghambat aliran bebas dari bahan yang terinfeksi
dan kerenanya juga menghambat pembentukan jaringan
granulasi dan epitelisasi. Oleh karena itu pengangkatan

9 | Tugas Makalah DEKUBITUS

 jaringan nekrotik akan mempercepat proses penyembuhan
uklus. Terdapat 3 metode yang dapat di lakukan antara lain:
1) Sharp debridement (dengan pisau, gunting, dan lain-lain)
2) Enzymatic debridement (dengan enzim proteolitik,
kalogen-litik, dan fibrinotik).
3) Mechanical debridement (dengan teknik pencucian,
pembilasan, kompres dan hidroterapi).
d. Menurunkan dan mengatasi infeksi, perlu pemeriksaan kultuk
dan tes resistensi. Antibiotika sistemik dapat diberikan bila
penderita mengalami sepsis, selulitis. Ulkus yang terinfeksi
harus dibersihkan beberapa kali sehari dengan larutan
antiseptic seperti larutan H202 3%, povidon iodine 1%, seng
sulfat 0,5%. Radiasai ultraviolet (terutama UVB) mempunyai
efek bakterisidal.
e. Merangsang dan membantu pembentukan jaringan granulasi
dan epitelisasi. Hal ini dapat dicapai dengan pemberian antara
lain:
1) Bahan-bahan topikal misalnya: salep asam salisilat 2%,
preparat seng (Zn 0, Zn SO).
2) Oksigen hiperbalik: selain mempunyai efek bakteriostatik
terhadap sejumlah bakteri, juga mempunyai efek proliferasi
epitel, menambah jaringan granulasi dan memperbaiki
keadaan vascular.
3) Radiasi infra merah, short wave diathermy, dan pengurutan
dapat membantu penyembuhan ulkus karena adanya efek
peningkatan vaskularisasi.
4) Terapi ultrasonic: sampai saat ini masih terus diselidiki
manfaatnya terhadap terapi ulkus dekubitus.
f. Tindakan bedah selain untuk pembersihan uklus juga
diperlukan untuk mempercepat penyembuhan dan penutupan
ulkus, terutama ulkus dekubitus stadium III dan IV dan

10 | Tugas Makalah DEKUBITUS

 karenanya sering dilakukan tandur kulit ataupun myocutaneous
flap.
I. Pencegahan
Pencegahan ulkus dekubitus adalah hal yang utama karena
pengobatan ulkus dekubitus membutuhkan waktu dan biaya yang
besar. Tindakan pencegahan dapat dibagi atas
a. Umum :
1) Pendidikan kesehatan tentang ulkus dekubitus bagi staf medis,
penderita dan keluarganya.
2) Pemeliharaan keadaan umum dan higiene penderita.
b. Khusus :
1) Mengurangi/menghindari tekanan luaryang berlebihan pada
daerah tubuh tertentu dengan cara : perubahan posisi tiap 2 jam
di tempat tidur sepanjang 24 jam. melakukan push up secara
teratur pada waktu duduk di kursi roda. pemakaian berbagai
jenis tempat tidur, matras, bantal anti dekubitus seperti
circolectric bed, tilt bed, air-matras; gel flotation pads,
sheepskin dan lain-lain.
2) Pemeriksaan dan perawatan kulit dilakukan dua kali sehari (pagi
dan sore), tetapi dapat lebih sering pada daerah yang potensial
terjadi ulkus dekubitus. Pemeriksaan kulit dapat dilakukan
sendiri, dengan bantuan penderita lain ataupun keluarganya.
Perawatan kulit termasuk pembersihan dengan sabun lunak dan
menjaga kulit tetap bersih dari keringat, urin dan feces. Bila
perlu dapat diberikan bedak, losio yang mengandung alkohol
dan emolien.

Pengobatan ulkus dekubitus dengan pemberian bahan topikal,

sistemik ataupun dengan tindakan bedah dilakukan sedini mungkin
agar reaksi penyembuhan terjadi lebih cepat. Pada pengobatan ulkus
dekubitus ada beberapa hal yang perlu diperhatkan antara lain

11 | Tugas Makalah DEKUBITUS

a. Mengurangi tekanan lebih lanjut pada daerah ulkus.
b. Mempertahankan keadaan bersih pada ulkus dan sekitarnya.
c. Mengangkat jaringan nekrotik.
d. Menurunkan dan mengatasi infeksi.
e. Merangsang dan membantu pembentukan jaringan granulasi dan
epitelisasi.

12 | Tugas Makalah DEKUBITUS

 BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian
a. Identitas
Identitas klien yang biasa dikaji pada penyakit system integument
adalah usia, karena ada beberapa penyakit integumen banyak terjadi pada
klien di atas usia 60 tahun.
b. Keluhan Utama
Keluhan utama yang sering ditemukan pada klien dengan penyakit
integument seperti: Herpes Zoster, psoriasis dan decubitus adalah klien
mengeluh gatal pada kulit dan adanya kelainan kulit seperti: vesikel,
skuamosa atau kemerahan yang kadang disertai nyeri.
c. Riwayat penyakit sekarang
Riwayat kesehatan saat ini berupa uraian mengenai penyakit yang
diderita oleh klien dari mulai timbulnya keluhan yang dirasakan sampai
kelayan dibawa ke Rumah Sakit, dan apakah pernah memeriksakan diri ke
tempat lain selain Rumah Sakit umum serta pengobatan apa yang pernah
diberikan dan bagaimana perubahannya dan data yang didapatkan saat
pengkajian.
d. Riwayat penyakit dahulu
Riwayat kesehatan yang lalu seperti riwayat penyakit integument
sebelumnya, riwayat pekerjaan pada pekerja yang berhubungan dengan
adanya penyakit integument, penggunaan obat-obatan, kosmetik, dan
sebagainya.
e. Riwayat penyakit keluarga
Yang perlu dikaji apakah dalam keluarga ada yang menderita penyakit
yang sama karena factor genetic/keturunan.
f. Pemeriksaan fisik

13 | Tugas Makalah DEKUBITUS

 1) Keadaan umum : Keadaan umum klien lansia yang mengalami gangguan
integumen biasanya lemah.
2) Kesadaran : Kesadaran klien biasanya composmentis
2) Tanda-tanda Vital
a) Suhu meningkat (>37 derajat celcius)
b) Nadi meningkat atau normal (N : 70-82×/menit)
c) Tekanan darah meningkat.
d) Pernafasan biasanya mengalami normal atau meningkat
g. Pemeriksaan Review Of System (ROS)
1) System Pernafasan
Dapat ditemukan peningkatan frekuensi nafas atau masih dalam batas
normal.
2) System sirkulasi
Dapat ditemukan peningkatan nadi atau dalam batas normal, adanya
peningkatan TD, akral hangat.
3) System Persarafan
Kaji adanya hilangnya gerakan atau sensasi, spasme otot, terlihat
kelemahan/kehilangan fungsi. Pergerakan mata/kejelasan melihat,
dilatasi pupil. Agitasi (Mungkin berhubungan dengan nyeri/ansietas).
System Perkemihan
4) Perubahan pola berkemih, seperti inkontinensia urin, disuria, distensi
kandung kemih, warna dan bau urin, dan kebersihan.
5) System Pencernaan
Kaji adanya konstipasi, konsisten feses, frekuensi eliminasi, auskultasi
bising usus, anoreksia, adanya distensi abdomen, nyeri tekan abdomen.
6) System Muskuloskeletal
Kaji adanya nyeri berat tiba-tiba/ mungkin terlokalisasi pada area
jaringan, dapat berkurang pada imobilisasi, kontraktur atrofi otot, laserasi
kulit dan perubahan warna.
h. Pola fungsi kesehatan

14 | Tugas Makalah DEKUBITUS

 Yang perlu dikaji adalah aktivitas apa saja yang biasa dilakukan
sehubungan dengan adanya nyeri saat berkemih, ketidakmampuan
mengontrol urin yang keluar atau urin yang keluar menetes.
1) Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Menggambarkan persepsi, pemeliharaan, dan penanganan kesehatan.
2) Pola nutrisi
Menggambarkan masuknya nutrisi, balance cairan, dan elektrolit, nafsu
makan, pola makan, diet, kesulitan menelan, mual/muntah, dan makanan
kesukaan.

3) Pola eliminasi
Menjelaskan pola fungsi eksresi, kandung kemih, defekasi, ada
tidaknya masalah defekasi, masalah nutrisi, dan penggunaan kateter.
4) Pola tidur dan istirahat.
Menggambarkan pola tidur, istirahat, dan persepsi terhadap energy,
jumlah jam tidur pada siang dan malam, masalah tidur, dan insomnia.
5) Pola aktivitas dan istirahat
Menggambarkan pola latihan, aktivitas, fungsi pernafasan,
sirkulasi, riwayat penyakit jantung, frekuensi, irama, dan kedalaman
pernafasan. Pengkajian Indeks KATZ.

Score Kriteria
Kemandirian dalam hal makan, kontinen (BAB atau BAK),
A
berpindah, ke kamar kecil mandi dan berpakaian.

B Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut.

Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi

C
tambahan.
Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian dan satu
D
fungsi tambahan.
Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar
E
kecil dan satu fungsi tambahan.
F Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar

15 | Tugas Makalah DEKUBITUS

 kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan.
G Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut.
Lain – Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat
Lain diklasifikasikan sebagai C, D, E atau F

6) Pola hubungan dan peran

Menggambarkan dan mengetahui hubungan dan peran pelayan
terhadap anggota dan masyarakat tempat tinggal, pekerjaan, tidak punya
rumah, dan masalah keuangan. Pengkajian APGAR Keluarga (table
APGAR Keluarga).
Tabel APGAR Keluarga :

No Fungsi Uraian Nilai

1 Adaptasi Saya puas bahwa saya dapat 1
kembali pada keluarga
(teman-teman) saya untuk
membantu pada waktu
sesuatu menyusahkan saya
2 Hubungan Saya puas dengan cara 2
keluarga (teman-teman)
saya membicarakan sesuatu
dengan saya dan
mengungkapkan masalah
dengan saya
3 Pertumbuhan Saya puas bahwa keluarga 2
(teman-teman) saya
menerima dan mendukung
keinginan saya untuk
melakukan aktivitas atau
arah baru
4 Afeksi Saya puas dengan cara 1
keluarga (teman-teman)
saya mengekspresikan afek
dan berespon terhadap
emosi-emosi saya, seperti
marah, sedih atau mencintai
5 Pemecahan Saya puas dengan cara 2
teman-teman saya dan saya
menyediakan waktu
bersama-sama
Analisa hasil :
Skor : 8-10 : fungsi sosial normal

16 | Tugas Makalah DEKUBITUS

Skor : 5-7   : fungsi sosial cukup

7) Pola sensori dan kognitif

Menjelaskan persepsi sensori dan kognitif. Pola persepsi sensori
meliputi pengkajian penglihatan, pendengaran, perasaan, dan pembau.
Pada klien katarak dapat ditemukan gejala gangguan penglihatan perifer,
kesulitan memfokuskan kerja dengan merasa diruang gelap. Sedangkan
tandanya adalah tampak kecoklatan atau putih susu pada pupil,
peningkatan air mata. Pengkajian status mental menggunakan tabel Short
Portable Mental Status Quesioner (SPMSQ)

(+) (-) Nomor Pertanyaan Jawaban

1 Tanggal berapa hari ini?
2 Hari apa sekarang?
3 Apa nama tempat ini?
4 Dimana alamat anda?
5 Berapa umur anda?
6 Kapan anda lahir?
7 Siapa presiden indonesia?
8 Siapa nama presiden indonesia
sebelumnya?
9 Siapa nama ibu anda
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap
pengurangan 3 dari setiap angka
yang baru, semua secara menurun

Keterangan :
- Kesalahan 0 -2 : Fungsi Inteletual Utuh
- Kesalahan 3-4 : Kerusakan Inteletual Ringan
- Kesalahan 5-7 : Kerusakan Inteletual Sedang
- Kesalahan 8-10 : Kerusakan Intelektual Berat

8) Pola Persepsi dan konsep diri

17 | Tugas Makalah DEKUBITUS

 Menggambarkan sikap tenang diri sendiri dan persepsi terhadap
kemampuan konsep diri. Konsep diri menggambarkan gambaran diri,
harga diri, peran, identitas diri. Manusia sebagai system terbuka dan
makhluk bio-psiko-sosio-kultural-spiritual, kecemasan, ketakutan, dan
dampak terhadap sakit. Pengkajian tingkat depresi menggunakan Tabel
Inventaris Depresi Back.
9) Pola seksual dan reproduksi
Menggambarkan kepuasan/masalah terhadap seksualitas.

10)Pola mekanisme/ penanggulangan stress dan koping.

Menggambarkan kemampuan untuk menangani stress.
11) Pola tata nilai dan kepercayaan
Menggambarkan dan menjelaskan pola, nilai keyakinan termasuk
spiritual.

B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis
ditandai dengan klien melaporkan nyeri secara verbal, ekspresi wajah klien
meringis.
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilitas fisik, usia yang
ekstrim, perubahan kelembaban kulit, deficit imunologi ditandai dengan
adanya kerusakan pada permukaan kulit, kulit kemerahan.
3. Cemas berhubungan dengan krisis situation, perubahan status kesehatan,
stress, ancaman terhadap konsep diri, ditandai dengan produktivitas
berkurang, kontak mata tampak buruk, klien tampak gelisah, klien cemas,
respirasi meningkat, nadi meningkat, suara gemetar, Refleks meningkat,
wajah tegang, anoreksia, kelelahan, peningkatan tekanan darah, klien sulit
berkonsentrasi.
4. Resiko infeksi berhubungan dengan kerusakan jaringan, pertahanan primer
tidak adekuat (kulit tidak utuh, trauma jaringan).
C. Rencana Keperawatan

18 | Tugas Makalah DEKUBITUS

 PERENCANAAN
DIAGNOSA
No Tujuan dan Kreteria
KEPERAWATAN Intervensi
Hasil
(1) (2) (3) (4)
1. Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
berhubungan dengan tindakan (Pain
agen injuri (biologis, keperawatan ...X 2 jam, Management):
kimia, fisik, diharapkan klien dapat: - Kaji secara
psikologis) ditandai 1. Mengontrol nyeri komprenshif
dengan klien (Pain Control), tentang nyeri,
melaporkan nyeri dengan kreteria meliputi : lokasi,
secara verbal, hasil: karakteristik dan
ekspresi wajah klien a. Klien dapat onset, durasi,
menangis. mengetahui frekuensi,
penyebab nyeri, kualitas,
onset nyeri. intensitas/beratnya
b. Klien mampu nyeridan faktor-
menggunakan faktor presipitasi
teknik non - Observasi isyarat-
farmakologi isyarat non verbal
untuk dari
mengurangi ketidaknyamana,
nyeri, dan khususnya dalam
tindakan ketidak mampuan
oencegahan untuk komunikasi
nyeri. secara efektif
c. Klien mampu - Gunakan
mengenal komunikasi
tanda-tanda terapeutik agar
pencetus nyeri klien dapat
untuk mencari mengekspresikan
pertolongan. nyeri

19 | Tugas Makalah DEKUBITUS

 d. Melaporkan - Kaji latar
bahwa nyeri belakang budaya
berkurang klien
dengan - Tentukan danpak
menggunakan dari ekspresi nyeri
manajemen terhadap kualitas
nyeri hidup: pola tidur,
2. Menunjukan nafsu makan,
tingkat nyeri (Pain aktivitas kognisi,
level) mood,
a. Klien relationship,
melaporkan pekerjaan,
nyeri dan tanggung jawab
pengaruh pada peran
tubuh - Kaji pengalaman
b. Klien mampu individu terhadap
mengenalskala, nyeri
intensitas, - Berikan informasi
frekuensi dan tentang nyeri
lamanya - Control faktor-
episode nyeri faktor lingkungan
c. Klien yang dapat
mengatakan mempengaruhi
rasa nyeman respon klien
setelah nyeri terhadap
berkurang ketidaknyamanan
d. Tanda-tanda - Anjurkan klien
vital dalam memonitor sendiri
batas normal nyeri
e. Ekspresi wajah - Tingkatkan
tenang istirahat/tidur

20 | Tugas Makalah DEKUBITUS

 - Anjurkan
menggukan teknik
non-farmakologi
(misalnya :
relaksasi, terapi
music, dll)
- Evaluasi
keefektifan dari
tindakan
mengontrol nyeri
yang dilakukan
- Memodifikasi
tindakan
mengontrol nyeri
- Libatkan keluarga
untuk mengurangi
nyeri
Pemeberian
Analgetik
- Tentukan lokasi
nyeri,
karakteristik,
kualitas dan
keparahan
sebelum memberi
obat
2. Kerusakan integritas Setelah dilakukan Pencegahan Luka
kulit berhubungan tidakan keperawatan Penenkanan
dengan imobilitas selama …X 24 jam (Pressure Ulcer
fisik, suhu yang diharapkan integritas Prevention):
ekstrim, perubahan jaringan: kulit dan - Inspeksi kulit

21 | Tugas Makalah DEKUBITUS

keseimbangan kulit, membrane mukoosa diatas penonjolan
difisit imonologi, utuh dengan kreteria tulang dan titik
ditandai dengan hasil: penekanan yang
adanya kerusakan - Suhu, elastisitas, lain saat reposisi
pada permukaan hidrasi, pigmentasi atau minimal
kulit, kulit dan warna jaringan setiap hari
kemerahan. dalam rentang yang - Gunakan
diharapkan pelindungan siku
- Klien terbatas dalam dan lutut jika
lesi jaringan diperlukan
- Kulit klien utuh - Pertahankan
- Klien menunjukan tempat tidur yang
rutinitas perawatan bersih, kering, dan
kulit yang efektif bebas kerutan
- Ganti posisi setiap
1-2 jam secar
teratur jika
memungkinkan
- Hilangakn
kelembapan yang
berlebih pada kulit
akibat dari
keringa, drainase
luka.
- Gunakan lapisan
pelindung, seperti
krim atau bantal
Pengelolaan
Penekanan
(Pressure
Management):

22 | Tugas Makalah DEKUBITUS

 - Anjurkan klien
menggukan
pakian yang tidak
menekan
- Tempatkan klien
dalam tempat
tidur yang nyaman
sesuai kebutuhan
- Hindari
penekanan pada
bagian tubuh
- Pantau area
kemerhan pada
tubuh
- Pantau
kemampuan klien
dalam berpindah
dan beraktivitas
- Pantau status
nutrisi pasien
- Kaji faktor resiko
yang
menyebabkan
kerusakan kulit
Survailans Kulit
(Skin Survailance)
- Pantau kulit dari
adanya: ruam dan
lecet, warna dan
suhu, kelembaban
dan keringat

23 | Tugas Makalah DEKUBITUS

 berlebih, dll
- Inspeksi kondisi
luka
- Catat adanya
perubahan kulit
dan mukosa
membrane
- Ajarkan keluarga
tentang tanda dan
gejala kerusakan
kulit sesuai
kebutuhan
3. Cemas berhubungan Setelah dilakukan Menurunkan
dengan krisis tindakan keperawatan Kecemasan
situasional, selama…X 24 Jam (Anxiety
perubahan status klien mampu Reduction):
peran, perubahan mengontrol cemas, - Gunakana
status kesehatan, dengan kreteria hasil: ketenangan dalam
stress, anacaman - Klien dapat pendekatan untuk
terhadap konsep diri, merencanakan menenangkan
ancaman terhadap strategi koping untuk klien
kematian, ditandai situasi yang mebuat - Jelaskan seluruh
dengan prodiktivitas stress prosedur yang
berkurang, koontak - Klien dapat akan dilakukan
mata buruk, klien mempertahankan - Berikan informasi
tampak gelisah, penampilan peran tentang diagnose,
khawatir, cemas, - Klien melaporkan prognosis dan
mudah tersinggung tidak ada gangguan tindakan
respirasi meningkat, persepsi sensori - Dorong keluarga
nadi meningkat, - Klien melaporkan k untuk menemani
suara gemetar, reflek ada manifestasi klien sesuai

24 | Tugas Makalah DEKUBITUS

wajah kecemasan secara kebutuhan
meningkat,anoreksia, fisik - Dorong klien
kelelahan, - Klien menunjukan untuk
peningkatan tkanan berfokus pada mengungkapkan
darah, klien sulit pengetahuan dan perasaan,
berkosentrasi. ketempilan baru pengharapan dan
- Klien dapat ketakutan
mengidentifikasi - Indintifikasi
gejala yang tingkat kecemasan
merupakan indikator klien
kecemasan - Berikan aktivitas
hiburan untuk
mengurangi
ketegangan
- Bantu klien dalam
mengidentifikasi
ketakutan/kecema
san
- Ciptakan
hubungan saling
percaya
- Tuntukan
kemampuan klien
dalam mengambil
keputusan
- Ajarkan klien
teknik relaksasi
- Observasi geja
verbal dan non-
verbal dari
kecemasan

25 | Tugas Makalah DEKUBITUS

4. Resiko infeksi Setelah dilakukan Kontrol Infeksi
berhungan dengan tindakan keperawatan (Infection Control):
kerusakan jaringan, selamam …X24 Jam - Ganti peralatan
pertahan primer klien dapat: klien setelah
tidak adekuat (kulit a. Meningkatkan dilakukan
tidak utuh, trauma pertahanan tubuh tindakan
jaringan) - Status - Batasi jumlam
gastrointestinal pengunjung
dalam batas - Anjurkan dan
normal ajarka klien untk
- Pernafasan mencuci tangan
normal dengan tepat
- Suhu tubuh - Lakukan
normal perawatan aseptic
- Integritas kuli, pada semua jalur
membrane IV
mukosa normal - Lakukan teknik
- Nilai WBC perawatan luka
normal yang tepat
- Tidak ada - Berikan informasi
tanda-tanda kepada klien dan
infeksi keluarga tentang
tand-tanda dan
b. Pengetahui klien gejala infeksi
dan keluarga Proteksi Infeksi
tentang control (Infection Protection)
infeksi meningkat, - Monitor tanda dan
dengan kreteria gejala infeksi
hasil: sistemik
- Menjelaskan - Monitor nilai
cara penyebaran WBC

26 | Tugas Makalah DEKUBITUS

 infeksi - Pertahankan
- Menjelaskan teknik aseptic
faktor-faktor - Inspeksi kulit dan
yang berperan membrane
dalam mukosa terhadap
penyebaran adanya
infeksi kemerahan, panas,
- Menjelaskan atau adanya
tanda-tanda pengeluaran
infeksi cairan
- Menjelaskan - Kelola pemberian
aktivitas yang antibiotic
dapat
meningkatkan
resistensi
terhadap infeksi

D. Implementasi
Implementasi adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana
keperawatan yang meliputi tindakan- tindakan yang direncanakan oleh
perawat yang diberikan pada klien.

E. Evaluasi
a. Diagnosa Keperawatan : Nyeri akut
1) Klien menunjukukan menggunakan teknik non farmakologi untuk
menguranginyeri dan tindakan pencegahan nyeri.
2) Klien mampu mengenal tanda-tanda pencetus nyeri untuk mencari
pertolongan
3) Klien melaporkan nyeri berkurang.
4) Klien mengungkapkan kenyamanan setelah nyeri berkurang
5) Klien menunjukan tanda vital dalam batas normal

27 | Tugas Makalah DEKUBITUS

 6) Klien menunjukan ekspresi wajah tenang
b. Diagnosa keperawatan : Kerusakan integritas kulit
1) Klien menunjukan suhu tubuh normal
2) Kulit klien utuh, tidak ada lesi, eritema, vesikel dan kelainan kulit
lainnya
3) Klien mau melakukan perawatan kulit
4) Klien mau meningkatkan intake makanan dan cairan
c. Diagnosa keperawatan : Cemas
1) Klien tidak menunjukuan tanda tanda fisik kecemasan
2) Klien menunjukan tidak ada perubahan perilaku akibat kecemasan
3) Klien meneruskan aktifitas yang di butuhkan
4) Klien melaporkan tidak ada manifestasi kecemasan secara fisik
d. Diagnosa Keperawatan : resiko infeksi
1) Klien menunjukan suhu tubuh dalam batas normal
2) Klien menunjukan nilaileukosit dalam batas normal
3) Klien menunjukan respirasi dalam batas normal
4) Klien tidak menunjukan adanya tanda-tanda infeksi

BAB IV

PENUTUP

28 | Tugas Makalah DEKUBITUS

A. Simpulan
Dekubitus adalah Kerusakan lokal dari kulit dan jaringan dibawah kulit
yang disebabkan penekanan yang terlalu lama pada area tersebut. Luka
dekubitus disebabkan oleh kombinasi dari faktor ekstrinsik dan intrinsik pada
pasien.Tekanan imobilisasi yang lama akan mengakibatkan terjadinya
dekubitus, kalau salah satu bagian tubuh berada pada suatu gradient (titik
perbedaan antara dua tekanan). Luka tekan/berkembang dari permukaan luar
kulit ke lapisan dalam ( top-down) juga dapat berkembang dari jaringan
bagian dalam seperti fascia dan otot walapun tanpa adanya adanya kerusakan
pada permukaan kulit.
Pemeriksaan diagnostic diarahkan terhadap kultur dan albumin serum
Penatalaksanan medis meliputi, perawatan luka dekubitus, terapi fisik, terapi
obat, terpai diet. Pengkajian kulit dan jaringan yang dilakukan secara teliti dan
identifikasi factor resiko perlu dikakukan untuk menurunkan peluang
terjadinya dekubitus.Diagnosa keperawatan dikembangkan berdasarkan data
pengkajian dan juga meliputi penyebab masalah yang dialami klien Intervensi
dan implementasi dilakukan sesuai dengan pengakajian dan diagnosa yang
tepat. Evaluasi dalam askep dekubitus antara lain keefektifan tindakan, peran
anggota keluarga untuk membantu mobilisasi pasien, kepatuhan pengobatan
dan mengefaluasi masalah baru yang kemungkinan muncul.

DAFTAR PUSTAKA

29 | Tugas Makalah DEKUBITUS

Carpenito, Lynda Juall. (1995). Diagnosa Keperawatan Aplikasi Pada Praktek
Klinik. Edisi 6. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.

Aapiani, Reny Yuli. (2014). Buku Ajar Asuhan Keperawatan Gerontik., Aplikasi
NANDA, NIC dan NOC. Jilid . Penerbit : Buku Mahasiswa
Kesehatan. Jakarta.

Potter & Perry (2005). Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep,

Proses,dan Praktik. Edisi 4, Vol. 2. Alih Bahasa: Renata
Komalasari. Jakarta, EGC.

30 | Tugas Makalah DEKUBITUS