SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini saya pelamar program Beasiswa D3 Akademi Metrologi

dan Instrumentasi,

1.Nama Lengkap : Titus Brandsma Eda Bengu

2.Tempat,Tanggal lahir : Boleo, 27 Juli 2000

3.Alamat : Bajawa, Kab.Ngada

4.Asal SMA/SMK/MA : SMAS Seminari St.Yohanes Berkhmans Todabelu

5.Jenis Kelamin : Pria

6.Agama : Katolik

7.No. Hp/Telp : 082266057346

8.Email : edabengu27@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya selama menjadi mahasiswa D3 Akademi

Metrologi dan Instrumentasi, saya terbebas dari penyalahgunaaan
Narkotika,Psikotropika, dan zat aditif lainnya (NAPZA), tidak melakukan TINDAKAN
ASUSILA, KRIMINAL, KECURANGAN AKADEMIK, dan PELANGGARAN
BERAT LAINNYA.

Jika saya terbukti melakukan pelanggaran atas paernyataan ini, maka saya
BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI dari D3 Akademi Metrologi dan Instrumentasi
serta diproses sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

Bajawa,12 Juni 2019

Orang Tua/Wali Yang Menyatakan

( Bengu Laurensius ) ( Titus Brandsma Eda Bengu )