Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HENY DWI SUSANTI


Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir/ Usia : Singkawang, 14 Maret 1983 / 38 tahun;
Pekerjaan/Jabatan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Doplang RT 01/RW 07, Girikarto, Panggang
Gunungkidul, Yogyakarta

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi anggota partai
politik baik dari tingkat pusat sampai tingkat terendah.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi Calon Sekretaris Pengurus UPK PPM
Panggang Kapanewon Panggang.

Panggang, 21 April 2021

Yang membuat pernyataan

Materai
10.000

( Heny Dwi Susanti )

Anda mungkin juga menyukai