Format Mikroplaning 4 Des 2020
Format Mikroplaning 4 Des 2020
2 Jumlah Desa/Kelurahan
3 Jumlah RW/RT
Praktek dokter
Praktek Bidan
5 Statistik Vital
Jumlah Penduduk
Dokter Spesialis
Dokter Umum
Dokter Gigi
PUSKESMAS…........
Perawat
Bidan
Farmasi
Kesehatan Masyarakat
Kesehatan Lingkungan
Peta Wilayah Kerja Dinas Puskesmas
Keterangan : tambahkan sasaran di tiap masing-masing desa
PENDATAAN P
YANG AKA
Nama
Puskesmas/Fasyankes/Pos
Vaksinasi :
Kode Puskesmas/Fasyankes :
Alamat :
No. Telp PJ Vaksinasi COVID-19 :
Jumlah Tenaga Kesehatan
yang berperan dalam
Jadwal Pelayanan
pelaksanaan vaksinasi Nama
COVID-19 vaksinator,
tenaga
Nakes atau petugas
kesehatan dan
sesi pelayanan
Jam Pelayanan
Hari Pelayanan
No.
petugas lain
Vaksinator
membantu
pelayanan
lain untuk
skrining
yang terlibat
dalam tim
pelayanan
1 2 3 4 5 6 7 8
1 5 5 5 PJ. Vaksinator : A SENIN-J 08.00-10.0 60
PJ. Skrining : B 10.00-12.0 60
PJ. Administrasi : C 13.00-15.0 60
Kolom Keterangan
1 Jelas
2 Jelas
3 Jelas
4 Jelas
5 Tuliskan nama setiap petugas yang terlibat dalam pelayanan
6 Tuliskan hari pelayanan yang direncanakan, misal: Senin, Kamis, dll
Tuliskan jam pelayanan, satu hari dapat dilakukan beberapa sesi jam
7 pelayanan, misal: sesi 1 jam 08.00-10.00, sesi 2 jam 11.00-13.00
Kondisi
Tahun Pengadaan
Tahun Pengadaan
Jumlah Lemari Es
Jenis/Tipe Lemari
Lemari Es Vaksin
Vaksin (Vaccine
Kondisi Vaccine
Jumlah Vaccine
Vaccine Carrier
Lemari Es
Refrigerator)
Vaksin
Form KIPI
Es Vaksin
Carrier
Carrier
Berfungsi
berfungsi
Tidak
9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 DOMETIK RCYA 2014 5 BAIK 2014 ADA
KolomKeterangan
16 Jelas
17 Sesuai kebutuhan
18 setiap tempat pelayanan wajib menyediakan 1 set perlengkapan anafilaktik
19 bila tersedia, hitung dengan rumus: ((jumlah sasaran x (jumlah vaksinator+jumlah petugas sk
m pelayanan 20 wajib bagi petugas, hitung dengan rumus: jumlah petugas x jumlah hari pelayanan x 2
l: Senin, Kamis, dll 21 Bila tersedia, sesuai jumlah petugas
n beberapa sesi jam
am 11.00-13.00 22 Bila tersedia, sesuai kebutuhan
23 Sesuai kebutuhan
24 Sesuai kebutuhan
25 Sesuai kebutuhan
26 Tuliskan kebutuhan biaya untuk seluruh komponen pembiayaan yang dibutuhkan
27 Tuliskan sumber pembiayaan
28 Tuliskan baik/tidak lancar/tidak ada
Kebutuhan Logistik Rencana Pembiayaan
Sabun Cair dan Air
Handscoen (Pcs)
Hand Sanitizer
Kit Anafilaktik
Masker Medis
Face Shield
Desinfektan
mengalir
Apron
Jumlah Sumber
kebutuhan Pembiayaan
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
5 3008 300 15 15 2 4 4 MENYESUAIKAN APBN
an anafilaktik
vaksinator+jumlah petugas skrining)) + (jumlah nakes lain x jumlah sesi pelayanan)
mlah hari pelayanan x 2
n yang dibutuhkan
Ketersediaan
Koneksi
Internet
28
YA
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Jumlah Tenaga Kesehatan
yang berperan dalam
pelaksanaan vaksinasi
COVID-19
No. Telpon
Nama Penanggung
Kode
Nakes pelaksana
Puskesmas/ Jawab
No. Puskesmas/ Alamat
Fasyankes/Pos Layanan
Vaksinator
Fasyankes
skrining
Vaksinasi Vaksinasi
COVID-19
1 2 3 4 5 6 7
KOMPILASI PENDATAAN PUSKESMAS DAN FASYANKES LAIN
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN VAKSINASI COVID-19
ah Tenaga Kesehatan
ng berperan dalam
Jadwal Pelayanan Jumlah dan Kondisi C
aksanaan vaksinasi
COVID-19 Nama
vaksinator,
tenaga
Jenis/Tipe Lemari Es
lain untuk membantu
Nakes atau petugas
Jumlah Lemari Es
kesehatan dan
Vaksin (Vaccine
sesi pelayanan
Jam Pelayanan
Hari Pelayanan
Refrigerator)
petugas lain
pelayanan
yang terlibat
Vaksin
dalam tim
pelayanan
8 9 10 11 12 13 14
D-19
KES LAIN
15
Berfungsi
Tidak
Vaksin
Kondisi
16
Lemari Es
berfungsi
Tahun Pengadaan
17
Lemari Es Vaksin
Jumlah Vaccine
18
Carrier
Kondisi Vaccine
umlah dan Kondisi Cold Chain yang Tersedia
19
Carrier
Tahun Pengadaan
20
Vaccine Carrier
21
Form KIPI
22
Kit Anafilaktik
23
Handscoen (Pcs)
24
Masker Medis
25
Face Shield
Kebutuhan Logistik
butuhan Logistik Rencana Pembiayaan
Sabun Cair dan Air
Ketersediaan
Hand Sanitizer
Koneksi Internet
Desinfektan
mengalir
Apron
Jumlah Sumber
kebutuhan Pembiayaan
26 27 28 29 30 31 28
Rencana Kegiatan Advokasi, Koordinasi dan Sosialisasi serta Pel
Tanggal
No Jenis Kegiatan Frekuensi
Pelaksanaan
8
9
10
11
12
13
oordinasi dan Sosialisasi serta Pelatihan Vaksinasi COVID-19
Kab/Kota :
Provinsi:
10
11
12
Instansi
9
8
7
6
5
4
3
2
1
10
No
Provinsi
Kab/Kota
Puskesmas PUSKESMAS
:
:
:
TV program
Radio Program
Surat Kabar
Videotron
SMS Blast
Kegiatan Media Massa/Media Sosial
Pertemuan Ibu-Ibu
mberian Vaksinasi COVID-19
Lainnya
Poster
Spanduk
Undangan
Media KIE
Buku Saku
a KIE
Banners
Lainnya
PEMBERIAN VAKSINA
RENCANA OPERASIONAL
Kab/Kota
Provinsi
JUMLAH
PEMBERIAN VAKSINASI COVID-19
RENCANA OPERASIONAL DAERAH SULIT