Pendahuluan

Sejarah
Penderita gangguan depresi mayor mungkin awalnya tidak hadir dengan keluhan mood rendah,
anhedonia, atau gejala khas lainnya. Dalam pengaturan perawatan primer, di mana banyak dari
pasien ini pertama kali mencari pengobatan, keluhan yang muncul seringkali dapat bersifat
somatik (misalnya, kelelahan, sakit kepala, tekanan perut, atau perubahan berat badan). Pasien
mungkin lebih banyak mengeluh tentang iritabilitas atau kesulitan berkonsentrasi daripada
kesedihan atau suasana hati yang rendah.

Anak-anak dengan gangguan depresi mayor mungkin juga datang dengan gejala awalnya yang
menyesatkan seperti mudah tersinggung, penurunan prestasi sekolah, atau penarikan diri dari
pergaulan. Orang lanjut usia mungkin datang dengan kebingungan atau penurunan fungsi secara
umum; mereka juga mengalami lebih banyak keluhan somatik, gejala kognitif, dan lebih sedikit
keluhan suasana hati sedih atau disforik.

Faktor keluarga, sosial, dan lingkungan

Depresi bisa terjadi dalam keluarga. Oleh karena itu, riwayat keluarga yang menyeluruh
sangatlah penting. Faktor keluarga, sosial, dan lingkungan tampaknya memainkan peran penting
dalam perjalanan penyakit depresi pada anak-anak dan remaja, bahkan pada anak-anak
prasekolah. [75] René Spitz menggambarkan depresi anaclitic (marasmus) pada bayi yang
dibesarkan di panti asuhan dan pada anak-anak yang dirawat di rumah sakit yang orang tuanya
tidak diizinkan untuk berkunjung. [76]

Mood disforik
Keadaan mood dysphoric dapat diekspresikan oleh pasien sebagai kesedihan, berat, mati rasa,
atau terkadang lekas marah dan perubahan suasana hati. Mereka sering melaporkan kehilangan
minat atau kesenangan dalam aktivitas biasa mereka, kesulitan berkonsentrasi, atau kehilangan
energi dan motivasi. Pemikiran mereka seringkali negatif, seringkali dengan perasaan tidak
berharga, putus asa, atau tidak berdaya.

Psikosis
Pasien dengan gangguan depresi mayor biasanya menunjukkan cara berpikir yang merenung.
Meskipun demikian, penting untuk mengevaluasi setiap pasien untuk mencari bukti gejala
psikotik, karena hal ini mempengaruhi penatalaksanaan awal.
Psikosis, bila terjadi dalam konteks depresi unipolar, biasanya isinya sesuai dengan keadaan
mood pasien; misalnya, pasien mungkin mengalami delusi tidak berharga atau penurunan fisik
yang progresif.

Gejala psikosis harus meminta evaluasi riwayat yang cermat untuk menyingkirkan salah satu dari
yang berikut:

Gangguan afektif bipolar

Skizofrenia

Gangguan schizoafektif

Penyalahgunaan zat

Sindrom otak organik

Depresi Berat dengan gejala Psikotik

Depresi dengan ciri-ciri psikotik adalah ketika seseorang mengalami depresi dan psikosis.
Psikosis mengacu pada pemutusan hubungan dari kenyataan dan mungkin termasuk gejala
seperti halusinasi atau delusi.
Depresi berat dengan ciri-ciri psikotik juga kadang-kadang disebut sebagai depresi psikotik. Ini
adalah penyakit serius yang ditandai dengan kombinasi gejala depresi mayor unipolar dan
psikosis.
Beberapa perkiraan menunjukkan bahwa 14,7 hingga 18,5 persen orang dengan depresi berat
mungkin mengalami fitur psikotik dan tingkat prevalensinya dapat meningkat seiring
bertambahnya usia.
Bentuk depresi ini adalah kondisi yang kurang terdiagnosis dan tidak diobati.
Kami fokus di sini pada depresi unipolar, jadi istilah depresi mayor mengacu pada episode
depresi mayor dan bukan gangguan bipolar.
Artikel ini akan membahas bagaimana spesialis mendiagnosis depresi dengan psikosis, serta
menguraikan pilihan pengobatan dan langkah-langkah untuk pemulihan.
Kriterian Diagnosis DMS 5 untuk Depresi Berat
Kriteria DSM-5 spesifik untuk gangguan depresi mayor diuraikan di bawah ini.

Setidaknya 5 dari gejala berikut harus muncul selama periode 2 minggu yang sama (dan
setidaknya 1 dari gejala harus berkurang minat / kesenangan atau suasana hati yang tertekan):

 Suasana hati tertekan: Untuk anak-anak dan remaja, ini juga bisa menjadi suasana hati
yang mudah tersinggung
 Minat berkurang atau hilangnya kesenangan di hampir semua aktivitas (anhedonia)
 Perubahan berat badan yang signifikan atau gangguan nafsu makan: Untuk anak-anak, ini
bisa menjadi kegagalan mencapai penambahan berat badan yang diharapkan
 Gangguan tidur (insomnia atau hipersomnia)
 Agitasi atau keterbelakangan psikomotorik
 Kelelahan atau kehilangan energi
 Perasaan tidak berharga
 Berkurangnya kemampuan untuk berpikir atau berkonsentrasi; keraguan
 Pikiran berulang tentang kematian, keinginan bunuh diri yang berulang tanpa rencana
khusus, atau percobaan bunuh diri atau rencana khusus untuk bunuh diri
 Gejala tersebut menyebabkan gangguan atau gangguan yang signifikan dalam bidang
fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lainnya.
 Gejala tidak disebabkan oleh efek fisiologis suatu zat (mis., Penyalahgunaan obat,
pengobatan) atau kondisi medis lainnya.
 Gangguan tersebut tidak lebih baik dijelaskan oleh gangguan skizoafektif persisten,
skizofrenia, gangguan delusi, atau spektrum skizofrenia tertentu atau tidak spesifik dan
gangguan psikotik lainnya.
 Tidak pernah ada episode manik atau episode hipomanik

Gangguan depresi dapat dikategorikan ringan, sedang, atau berat. Gangguan ini juga dapat
terjadi dengan gejala psikotik, yang bisa berupa mood congruent atau incongruent. Gangguan
depresi dapat ditentukan menjadi remisi penuh atau sebagian.

DSM-5 lebih lanjut mencatat pentingnya membedakan antara kesedihan normal dan kesedihan
dari gangguan depresi mayor. Meskipun duka cita dapat menyebabkan penderitaan yang hebat,
hal itu biasanya tidak menyebabkan gangguan depresi yang berat. Jika keduanya muncul secara
bersamaan, gejala dan gangguan fungsional menjadi lebih parah dan prognosisnya lebih buruk
dibandingkan dengan kehilangan saja. Ketika gangguan depresi mayor kemungkinan besar
disebabkan oleh kematian pada orang-orang dengan kerentanan lain terhadap gangguan depresi.
Diagnosis gangguan depresi mayor setelah kehilangan yang signifikan memerlukan penilaian
klinis berdasarkan riwayat individu dan konteks budaya untuk ekspresi kesedihan.

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik
Tidak ada temuan fisik yang spesifik untuk gangguan depresi mayor; sebaliknya, diagnosis
didasarkan pada riwayat dan pemeriksaan status mental. Namun demikian, evaluasi kesehatan
mental yang lengkap harus selalu mencakup evaluasi medis untuk menyingkirkan kondisi
organik yang mungkin menyerupai gangguan depresi. Sebagian besar termasuk dalam kategori
umum utama berikut:
Infeksi
Pengobatan
Gangguan endokrin
Tumor
Gangguan neurologis

Penampilan dan pengaruh

Kebanyakan pasien dengan gangguan depresi mayor datang dengan penampilan normal. Pada
pasien dengan gejala yang lebih parah, penurunan perawatan dan kebersihan dapat diamati, serta
perubahan berat badan. Pasien mungkin menunjukkan keterbelakangan psikomotor, yang
bermanifestasi sebagai perlambatan atau hilangnya gerakan dan reaktivitas spontan, serta
menunjukkan perataan atau hilangnya reaktivitas pada pengaruh pasien (yaitu, ekspresi
emosional). Agitasi psikomotor atau kegelisahan juga dapat diamati pada beberapa pasien
dengan gangguan depresi mayor.

Cara berbicara
Ucapan mungkin normal, lambat, monotonik, atau kurang spontanitas dan konten. Bicara yang
ditekan harus menunjukkan kecemasan atau mania, sedangkan bicara yang tidak teratur harus
mendorong evaluasi psikosis. Pikiran yang cepat juga bisa menjadi indikasi kecemasan, mania,
atau hipomania.

Kriterian Diagnosis DMS 5 untuk Depresi Berat

Lima (atau lebih) dari gejala berikut telah hadir selama periode 2 minggu yang sama dan
mewakili perubahan dari fungsi sebelumnya; setidaknya salah satu gejalanya adalah (1) suasana
hati tertekan atau (2) kehilangan minat atau kesenangan.
Catatan: Jangan menyertakan gejala yang secara jelas terkait dengan kondisi medis lain.

 Depresi hampir sepanjang hari, hampir setiap hari seperti yang ditunjukkan oleh laporan
subjektif (misalnya merasa sedih, hampa, putus asa) atau pengamatan yang dilakukan
oleh orang lain (misalnya, tampak menangis)
 Menurunnya minat atau kesenangan dalam semua, atau hampir semua, aktivitas hampir
sepanjang hari, hampir setiap hari (seperti yang ditunjukkan oleh catatan atau observasi
subjektif)
 Penurunan berat badan yang signifikan saat tidak berdiet atau penambahan berat badan
(mis., Perubahan lebih dari 5% berat badan dalam sebulan), atau penurunan atau
peningkatan nafsu makan hampir setiap hari
 Insomnia atau hipersomnia hampir setiap hari
 Agitasi atau keterbelakangan psikomotor hampir setiap hari (dapat diamati oleh orang
lain, tidak hanya perasaan subjektif dari kegelisahan atau menjadi lambat)
 Kelelahan atau kehilangan energi hampir setiap hari
 Perasaan tidak berharga atau rasa bersalah yang berlebihan atau tidak pantas (yang
mungkin delusi) hampir setiap hari (bukan hanya menyalahkan diri sendiri atau rasa
bersalah karena sakit).
 Berkurangnya kemampuan untuk berpikir atau berkonsentrasi, atau keraguan, hampir
setiap hari (baik secara subjektif atau seperti yang diamati oleh orang lain)
 Pikiran berulang tentang kematian (tidak hanya takut mati), keinginan bunuh diri yang
berulang tanpa rencana tertentu, atau percobaan bunuh diri atau rencana khusus untuk
bunuh diri
 Gejala tersebut menyebabkan gangguan atau gangguan yang signifikan secara klinis
dalam bidang fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lainnya.
 Episode ini tidak disebabkan oleh efek fisiologis suatu zat atau kondisi medis lain.
 Catatan: Kriteria di atas mewakili episode depresi mayor.
 Terjadinya episode depresi mayor tidak lebih baik dijelaskan oleh gangguan skizoafektif,
skizofrenia, gangguan skizofreniformis, gangguan delusi, atau spektrum skizofrenia
tertentu dan tidak spesifik dan gangguan psikotik lainnya.
 Tidak pernah ada episode manik atau episode hipomanik.
Catatan: Pengecualian ini tidak berlaku jika semua episode seperti manik atau hipomanik
disebabkan oleh zat atau disebabkan oleh efek fisiologis dari kondisi medis lain.

Depresi Berat dengan gejala Psikotik

Gambaran psikotik adalah adanya delusi dan / atau halusinasi sebagaimana didefinisikan oleh
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5).
Ciri psikotik mungkin kongruen suasana hati, di mana isi dari semua delusi dan / atau halusinasi
konsisten dengan tema depresi tipikal ketidakcukupan pribadi, rasa bersalah, penyakit, kematian,
nihilisme, atau hukuman yang pantas, atau ketidaksesuaian suasana hati, di mana konten delusi
dan / atau halusinasi tidak melibatkan tema-tema depresi yang khas ini atau merupakan
campuran dari tema-tema yang selaras dengan suasana hati dan ketidaksesuaian suasana hati.
Sangat merekomendasikan konsultasi psikiatri sebelum memulai terapi + pengobatan psikoterapi
menggunakan pendekatan multi-disiplin jika dirawat oleh bukan psikiater.
Nilai untuk:
 Riwayat hipomania / mania sebelumnya
 Komorbiditas psikiatri dan medis (misalnya, gangguan penggunaan zat, gangguan
kecemasan, obesitas, diabetes)

Depresi Berat dengan gejala Psikotik

Presentasi dari gangguan depresi mayor yang parah mungkin termasuk gambaran psikotik.
Gambaran psikotik termasuk delusi dan halusinasi dan mungkin mood congruent atau mood
incongruent. Psikosis kongruen-mood sering kali konsisten dengan tema depresi klasik, seperti
ketidakcakapan pribadi, rasa bersalah, penyakit, atau hukuman yang pantas. Psikosis yang tidak
selaras dengan suasana hati tidak konsisten dengan tema-tema khas ini, tetapi dapat juga terjadi
pada depresi.
Gangguan depresi mayor dengan gambaran psikotik dianggap sebagai kegawatdaruratan
psikiatri. Pasien mungkin memerlukan rawat inap psikiatri.
Tatalaksana Depresi Berat dengan gambaran Psikotik
Gangguan depresi mayor dengan gambaran psikotik mempengaruhi sekitar 20% orang dewasa
dengan MDD, dengan persentase yang lebih tinggi dilaporkan pada populasi yang lebih muda
dan lebih tua. Bukti terbaik yang tersedia mendukung kombinasi antidepresan dengan
antipsikotik, atau terapi elektrokonvulsif sebagai pengobatan pilihan untuk MDD dengan
psikosis. Sangat disarankan bahwa MDD dengan psikosis tidak diobati dengan psikoterapi
berbasis manual sebagai modalitas pengobatan yang berdiri sendiri.
Perawatan Awal:
 Pengobatan dengan antidepresan Tingkat 1 untuk gangguan depresi mayor tanpa
gambaran psikotik. Penghambat reuptake serotonin selektif (SSRI) atau penghambat
reuptake serotonin-norepinefrin (SNRI) + antipsikotik generasi kedua (SGA) *
 Terapi elektrokonvulsif (ECT) (jika kesejahteraan pasien menjadi perhatian langsung)
 Terapi perilaku kognitif (CBT) dan psikoterapi interpersonal (IPT) tidak
direkomendasikan sebagai modalitas lini pertama.
* Pertimbangkan risiko gejala ekstrapiramidal (EPS) dan masalah metabolik, termasuk
penambahan berat badan.
Jika Level 1 tidak efektif dan / atau tidak ditoleransi dengan baik:
 Antidepresan alternatif + kombinasi SGA
 ECT

Level 3 Jika Level 1 dan 2 tidak efektif dan / atau tidak dapat ditoleransi dengan baik:
 Evaluasi ulang diagnosis
 Kombinasi antidepresan lain dengan SGA
 Kombinasi antidepresan lain dengan generasi pertama antipsikotik (FGA)
 ECT (jika tidak dilakukan sebelumnya)

Terapi Pemeliharaan
Bukti menunjukkan bahwa sebagian besar individu dengan MDD berisiko kambuh, dengan
setiap episode semakin meningkatkan kemungkinan risiko. Rekomendasi saat ini untuk
perawatan pemeliharaan adalah minimal 6-12 bulan setelah selesainya farmakoterapi fase akut.
Individu dengan risiko lebih tinggi untuk kekambuhan (misalnya, gejala sisa, frekuensi episode
ganda, komorbiditas, stres psikososial yang sedang berlangsung) dapat tetap menjalani
pengobatan untuk jangka waktu yang lebih lama, individual berdasarkan kasus per kasus.
Kebanyakan intervensi farmakoterapi telah menunjukkan kemanjuran akut dan pemeliharaan,
sementara perawatan psikososial memiliki tingkat bukti yang berbeda untuk setiap modalitas di
seluruh fase terapi. Misalnya, terapi perilaku kognitif memiliki bukti kuat yang mendukung
pencegahan akut dan rekurensi pada MDD, sementara modalitas psikososial lainnya memiliki
bukti yang lebih kuat dalam pencegahan kambuh daripada pengobatan fase akut (misalnya,
psikoterapi berbasis kesadaran).
https://medicaidmentalhealth.fmhi.usf.edu/_assets/file/Guidelines/2017-2018%20Treatment
%20of%20Adult%20Major%20Depressive%20Disorder.pdf
Psikoterapi
Behavioral activation (BA)
BA berkhasiat dan spesifik untuk pengobatan depresi akut. [5] Ada juga bukti yang
menunjukkan bahwa BA mungkin sangat cocok untuk individu dengan depresi yang lebih parah.
Sebagian besar penelitian tentang BA telah dilakukan dengan orang dewasa, ada alasan teoritis
yang menunjukkan bahwa BA mungkin juga efektif dengan remaja. Selain itu, ada beberapa
pendapat anjuran untuk penggunaan BA dengan orang dewasa yang lebih tua di panti jompo dan
pengaturan komunitas. BA menekankan penjadwalan aktivitas yang berfokus pada peningkatan
keterlibatan dalam acara yang menyenangkan (misalnya, Lewinsohn [36]), versi yang lebih baru
telah menekankan aktivitas yang terkait dengan nilai seseorang (misalnya, Lejuez, Hopko, &
Hopko, [124]). Pasien biasanya diberi tugas aktivitas untuk diselesaikan di antara sesi, dengan
kesulitan yang meningkat dari waktu ke waktu. Kadang-kadang, penugasan aktivitas dapat diatur
sepanjang hirarki aktivitas (misalnya, Lejuez et al. [124]). Strategi mindfulness dapat
digabungkan untuk mengatasi perenungan.

Cognitive-behavioral therapy (CBT)

CBT untuk depresi biasanya mencakup strategi perilaku (yaitu, penjadwalan aktivitas), serta
restrukturisasi kognitif untuk tujuan mengubah pikiran otomatis negatif dan mengatasi skema
maladaptif. Terapi kognitif (CT) adalah versi CBT yang paling banyak dipraktikkan untuk
depresi. Hal ini didasarkan pada premis bahwa pasien yang mengalami depresi menunjukkan
“tiga serangkai kognitif” depresi, yang mencakup pandangan negatif tentang diri mereka sendiri,
dunia, dan masa depan. [130] Terkait dengan tiga serangkai kognitif, pasien depresi diyakini
menunjukkan distorsi kognitif yang dapat mempertahankan keyakinan negatif ini.
Untuk orang dewasa, CBT dianggap efektif dan spesifik untuk pengobatan depresi akut dan CBT
sebelumnya dianggap efektif dan spesifik untuk pencegahan kekambuhan. [5] Ini sangat
berharga untuk pasien lanjut usia, yang mungkin lebih rentan terhadap masalah atau efek
samping dengan obat-obatan. [132, 133] Pada anak-anak dan remaja, 4 penelitian telah
menunjukkan kelompok CBT lebih baik daripada tidak ada intervensi dalam pengurangan gejala
depresi dan peningkatan harga diri.

Interpersonal therapy (IPT)

Terapi interpersonal (IPT) adalah pengobatan terbatas waktu (biasanya 16 sesi) untuk gangguan
depresi mayor. IPT diambil dari teori keterikatan dan menekankan peran hubungan interpersonal,
[134] berfokus pada kesulitan interpersonal saat ini. Area penekanan khusus termasuk kesedihan,
perselisihan antarpribadi, transisi peran, dan defisit antarpribadi. [135] Tahap awal perawatan
(sesi 1-4) berfokus pada membangun aliansi kerja serta mengidentifikasi area fokus interpersonal
utama berdasarkan empat area yang disebutkan sebelumnya, meskipun area lain juga dapat
ditangani. Pasien didorong untuk mengambil "peran sakit", memberikan mereka waktu untuk
mengatasi gejala mereka dan memiliki jeda singkat dari beberapa tanggung jawab. Selama fase
tengah pengobatan (sesi 4-12), intervensi khusus digunakan untuk menangani area fokus. Ini
termasuk memberikan validasi dan dukungan, meningkatkan keterampilan komunikasi, dan
bekerja untuk memecahkan masalah interpersonal. Fase terakhir pengobatan (sesi 13-16)
berfokus pada penghentian terapi. Ini termasuk meninjau kemajuan, mengembangkan strategi
pencegahan kambuh, dan mengatasi emosi yang datang dengan mengakhiri hubungan terapi.
IPT adalah pengobatan yang mujarab dan spesifik untuk gangguan depresi mayor pada orang
dewasa. IPT dapat dimodifikasi untuk remaja dengan secara fleksibel menentukan frekuensi dan
durasi sesi, dan penggunaan kontak telepon antar sesi untuk mendukung pengembangan aliansi
terapeutik. Ada bukti yang menunjukkan bahwa IPT mungkin juga bermanfaat bagi lansia yang
depresi.

Mindfulness based cognitive therapy (MBCT)

Terapi kognitif berbasis kesadaran (MBCT) dirancang untuk mengurangi kekambuhan di antara
individu yang telah berhasil diobati untuk episode gangguan depresi mayor berulang. MBCT
secara khusus berfokus pada proses berpikir ruminatif sebagai faktor risiko kambuh, dengan
strategi pengobatan yang sesuai untuk mengubah hubungan seseorang dengan pikiran seseorang
melalui upaya untuk menghilangkan dan menjauhkan diri dari mereka. [139] Perhatian
menyajikan metode khusus untuk melepaskan dan menjauhkan diri dari pikiran seseorang.
MBCT adalah program terstruktur yang mencakup delapan sesi kelompok 2 jam mingguan.
Pasien diberi pekerjaan rumah setiap hari. Pekerjaan rumah terdiri dari latihan kesadaran yang
dirancang untuk membantu pasien meningkatkan "... kesadaran tidak menghakimi saat demi saat
akan sensasi tubuh, pikiran, dan perasaan, bersama dengan latihan yang dirancang untuk
mengintegrasikan penerapan keterampilan kesadaran ke dalam kehidupan sehari-hari." [139] Ini
termasuk kesadaran dan penerimaan perasaan dan sensasi yang tidak nyaman daripada upaya
untuk menghindari kontak dengan pengalaman semacam itu. Pasien didorong untuk
memasukkan perhatian penuh ke dalam aktivitas sehari-hari mereka serta untuk mempraktikkan
latihan kesadaran khusus.
Penelitian menunjukkan bahwa MBCT mengurangi risiko kekambuhan atau kekambuhan di
antara pasien yang menyelesaikan pengobatan dengan pengobatan depresi. Sebuah meta-analisis
menemukan bahwa MBCT efektif dalam mengurangi risiko kambuh pada pasien dengan depresi
berulang, terutama pada mereka dengan gejala sisa yang paling parah.

Problem-solving therapy (PST)

Terapi pemecahan masalah (PST) bertujuan untuk meningkatkan sikap dan perilaku pemecahan
masalah individu untuk mengurangi kesusahan dan meningkatkan kualitas hidup. Menurut teori
pemecahan masalah sosial, kemampuan seseorang untuk berhasil memecahkan masalah
didasarkan pada orientasi masalah dan gaya pemecahan masalah. [148, 149] Orientasi masalah
mencakup keyakinan, sikap, dan reaksi emosional individu terhadap masalah dan kemampuan
mereka untuk mengatasi masalah tersebut. Orientasi masalah dapat bersifat positif (yaitu, optimis
bahwa seseorang dapat menyelesaikan masalah secara efektif, memahami bahwa emosi negatif
adalah bagian proses yang tak terhindarkan, memahami bahwa waktu dan upaya diperlukan
untuk memecahkan masalah) atau negatif (yaitu, masalah dipandang sebagai ancaman, individu
merasa pesimis tentang kemampuan mereka untuk memecahkan masalah, dan mereka menjadi
sangat kesal saat menghadapi masalah dan emosi negatif). Gaya pemecahan masalah mengacu
pada aktivitas yang dilakukan seseorang saat mencoba mengatasi masalah. [149, 148] Ini bisa
jadi adaptif atau maladaptif. Gaya pemecahan masalah yang adaptif disebut sebagai pemecahan
masalah yang rasional, yang mencakup penerapan keterampilan secara sistematis untuk
memecahkan masalah secara efektif. Keterampilan ini meliputi: (a) mendefinisikan masalah, (b)
menentukan solusi alternatif, (c) pengambilan keputusan mengenai strategi solusi yang berbeda,
dan (d) menerapkan dan mengevaluasi strategi solusi tertentu. Gaya koping maladaptif termasuk
gaya impulsif-kecerobohan dan penghindaran. [149] Penanganan termasuk pelatihan dalam
orientasi masalah, pelatihan dalam setiap langkah pemecahan masalah rasional, dan
mempraktikkan keterampilan ini.
Terapi Elektrokonvulsif
Terapi elektrokonvulsif (ECT) adalah pengobatan yang sangat efektif untuk depresi. Onset kerja
mungkin lebih cepat daripada terapi obat, dengan manfaat yang sering terlihat dalam waktu 1
minggu setelah terapi dimulai. Kursus ECT (biasanya hingga 12 sesi) adalah pengobatan pilihan
untuk pasien yang tidak menanggapi terapi obat, psikotik, atau ingin bunuh diri atau berbahaya
bagi diri mereka sendiri.

 Dengan demikian, indikasi penggunaan ECT antara lain sebagai berikut:

 Perlu respon antidepresan yang cepat
 Kegagalan terapi obat
 Sejarah respon yang baik untuk ECT
 Preferensi pasien
 Resiko tinggi bunuh diri
 Resiko tinggi morbiditas dan mortalitas medis

Meskipun kemajuan dalam anestesi singkat dan paralisis neuromuskuler telah meningkatkan
keamanan dan tolerabilitas ECT, modalitas ini menimbulkan banyak risiko, termasuk yang
terkait dengan anestesi umum, kebingungan postiktal, dan, yang lebih jarang, kesulitan memori
jangka pendek. Khususnya pada pasien usia lanjut, pemeriksaan praprosedur harus dilakukan dan
harus memeriksa risiko jantung dan vaskular, karena prosedur tersebut menempatkan kebutuhan
kardiovaskular yang tinggi pada pasien.

Pharmacologic Therapy for Depression

Psikoterapi merupakan terapi yang digunakan untuk menghilangkan atau mengurangi keluhan-keluhan
dan mencegah kambuhnya gangguan psikologik atau pola perilaku maladaptive. Psikoterapi pada
penderita gangguan depresif dapat diberikan secara individu, kelompok, atau pasangan disesuaikan
dengan gangguan psikologik yang mendasarinya.

TIga Fase Pengobatan Gangguan Depresif

Saat merencanakan intervensi pengobatan, penting untuk menekankan kepada penderita bahwa ada
beberapa fase pengobatan sesual dengan perjaianan gangguan depresif : • Fase akut bertujuan untuk
meredakan gejala • Fase kelanjutan untuk mencegah relaps • Fase pemeliharaan/rumatan untuk
mencegah rekuren

(Trisiklik & Tetrasiklik) Mekanisme kerja: Obat-obat ini menghambat resorpsi dari serotonin dan
noradrenalin dari seia sinaps di ujung-ujung saraf.

Efek samping:

Efek jantung ; dapat menimbulkan gangguan penerusan impuls jantung dengan perubahan ECG, pada
overdosis dapat terjadi aritmia berbahaya.

Efek anti kolinergik ; akibat blokade reseptor muskarin dengan menimbulkan antara lain mulut kering,
obstipasi, retensi urin, tachycardia, serta gangguan potensi dan akomodasi, keringat berlebihan. Sedasi
Hipotensi ortostatis dan pusing serta mudah jatuh merupakan akibat efek antinoradrenalin, hai ini sering
terjadi pada penderita iansia, mengakibatkan gangguan fungsi seksual.

Efek antiserotonin; akibat blokade reseptor 5HT postsinaptis dengan bertambahnya nafsu makan dan
berat badan.

Kelainan darah; seperti agranulactose dan leucopenia, gangguan kulit Gejala penarikan; pada
penghentian terapi dengan mendadak dapat timbul antara lain gangguan lambung-usus, agitasi, sukar
tidur, serta nyeri kepala dan otot.

Obat-obat yang temnasuk antidepresan kiasik:

• Imipramin Dosis lazim : 25-50 mg 3x sehari bila perlu dinaikkan sampai maksimum 250-300 mg sehari.
Kontra Indikasi: Infark miokard akut Interaksi Obat; ant! hipertensi, obat simpatomimetik, alkohol, obat
penekan SSP Perhatian : kombinasi dengan MAO, gangguan kardiovaskuiar, hipotensi, gangguan untuk
mengemudi, ibu hamil dan menyusui.

• Klomlprainin Dosis lazim: 10 mg dapat ditingkatkan sampai dengan maksimum dosis 250 mg sehari.
Kontra Indikasi : Infark miokard, pemberian bersamaan dengan MAO, gagal jantung, kerusakan hati yang
berat, glaukoma sudut sempit. Interaksi Obat : dapat menurunkan efek antihipertensi penghambat
neuro adrenergik, dapat meningkatkan efek kardiovaskular dari noradrenaiin atau adrenalin,
meningkatkan aktivitas dari obat penekan SSP, alkohol. Perhatian : terapi bersama dengan preparat
tiroid, konstipasi kronik, kombinasi dengan beberapa obat antihipertensi, simpatomimetik, penekan SSP,
anti kolinergik, penghambat reseptor serotonin selektif, antikoagulan, simetidin. Monitoring hitung
darah dan fungsi hati. gangguan untuk mengemudi.

• Amitriptilin Dosis lazim : 25 mg dapat dinaikan secara bertahap sampai dosis maksimum 150-300 mg
sehari. Kontra Indlkasi : penderita koma, diskrasia darah, gangguan depresif sumsum tulang, kerusakan
hati, penggunaan bersama dengan MAO.

interaksi Obat; bersama guanetidin meniadakan efek antihipertensi, bersama depresan SSP seperti
alkohol, barbiturate, hipnotik atau anaigetik opiate mempotensiasi efek gangguan depresif SSP
termasuk gangguan depresif saluran napas, bersama reserpin meniadakan efek antihipertensi.
Perhatian: gangguan kardiovaskuiar, kanker payudara, fungsi ginjal menurun, glaukoma, kecenderungan
untuk bunuh diri, kehamiian, menyusui, epilepsi. Lithium karbonat Dosis lazim : 400-1200 mg dosis
tunggal pada pagi hah atau sebelum tidur malam. Kontra Indikasi: kehamiian, laktasi, gaga! ginjal, hati
dan jantung. Interaksi Obat : diuretik, steroid, psikotropik, AIMS, diazepam, metildopa, tetrasiklin,
fenitoin, carbamazepin, indometasin. Perhatian : Monitor asupan diet dan cairan, penyakit infeksi,
demam, influenza, gastroentritis.

Antidepresan Generasi ke-2

Mekanisme kerja :

• SSRI (Selective Serotonin Re-uptake Inhibitor) : Obat-obat ini menghambat resorpsi dari serotonin.

• NaSA C Noradrenalin and Serotonin Antidepressants ): Obat-obat ini tidak berkhasiat selektif,
menghambat reuptake dari serotonin dan noradrenalin.

Terdapat beberapa indikasi bahwa obat-obat ini lebih efektif daripada SSRI.

Efek samping :

• Efek seretogenik; berupa mual .muntah, malaise umum, nyeri kepala, gangguan tidur dan nervositas,
agitasi atau kegelisahan yang sementara, disfungsi seksual dengan ejakulasi dan orgasme terlambat.

• Sindroma serotonin; berupa antara lain kegelisahan, demam, dan menggigil, konvuisi, dan kekakuan
hebat, tremor. diare, gangguan koordinasi. Kebanyakan terjadi pada penggunaan kombinasi obat-obat
generasi ke-2 bersama obat-obat klasik, MAO, litium atau triptofan, lazimnya dalam waktu beberapa
jam sampai 2-3 minggu. Gejala ini dilawan dengan antagonis serotonin (metisergida, propanolol).

• Efek antikollnergik, antiadrenergik, dan efek jantung sangat kurang atau sama sekali tidak ada.

Obat-obat yang termasuk antidepresan generasi ke-2:

• Fluoxetin Dosis lazim : 20 mg sehari pada pagi hari, maksimum 80 mg/hari dalam dosis tunggai atau
terbagi. Kontra Indikasi: hipersensitif terbadap fluoxetin, gagal ginjal yang berat, penggunaan bersama
MAO. Interaksi Obat: MAO, Lithium, obat yang merangsang aktivitas SSP, anti depresan, triptofan,
karbamazepin, obat yang terkait dengan protein plasma.

Perhatian : penderita epilepsi yang terkendali, penderita kerusakan hat! dan ginjal, gagal jantung, jangan
mengemudi / menjaiankan mesin. Sertralin Dosis lazim : 50 mg/hari bila perlu dinaikkan maksimum 200
mg/hr. Kontra Indikasi : Hipersensitif terhadap sertralin. Interaksi Obat: MAO, Alkohol, Lithium, obat
seretogenik. Perhatian : pada gangguan hati, terapi elektrokonvuisi, hamil, menyusui, mengurangi
kemampuan mengemudi dan mengoperasikan mesin. Citaiopram Dosis lazim ; 20 mg/hari, maksimum
60 mg /hari. Kontra indikasi : hipersensitif terhadap obat ini. Interaksi Obat ; MAO, sumatripan,
simetidin.

Perhatian : kehamilan, menyusui, gangguan mania, kecenderungan bunuh diri. Fluvoxamine Dosis lazim :
50mg dapat diberikan 1x/hari sebaiknya pada malam hari, maksimum dosis 300 mg. Interaksi Obat :
warfarin, fenitoin, teofilin, propanolol, litium. Perhatian : Tidak untuk digunakan dalam 2 minggu
penghentian terapi MAO, insufiensi hati, tidak direkomendasikan untuk anak dan epilepsi, hamil dan
laktasi. Mlanserin Dosis lazim : 30-40 mg malam hari, dosis maksimum 90 mg/ hari Kontra Indikasi ;
mania, gangguan fungsi hati. Interaksi Obat: mempotensiasi aksi depresan SSP, tidak boleh diberikan
dengan atau dalam 2 minggu penghentian terapi. Perhatian : dapat menganggu psikomotor selama hari
pertama terapi, diabetes, insufiensi hati, ginjal, jantung. Mirtazapin Dosis lazim ; 15-45 mg / hari
menjeiang tidur. Kontra Indikasi ; Hipersensitif terhadap mitrazapin. Interaksi Obat: dapat memperkuat
aksi pengurangan SSP dari alkohol, memperkuat efek sedatif dari benzodiazepine, MAO. Perhatian :
pada epilepsi sindroma otak organic, insufiensi hati, ginjal, Jantung, tekanan darah rendah, penderita
skizofrenia atau gangguan psikotik lain, penghentian terapi secara mendadak, lansia, hamil, laktasi,
mengganggu kemampuan mengemudi atau menjalankan mesin. Veniafaxine Dosis lazim : 75 mg/hari
bila perlu dapat ditingkatkan menjadi 150-250 mg Ix/hari. Kontra Indikasi : penggunaan bersama MAO,
hamil dan laktasi, anak < 18 tahun. Interaksi Obat : MAO, obat yang mengaktivasi SSP lain. Perhatian :
riwayat kejang dan penyalahgunaan obat, gangguan ginjal atau sirosis hati, penyakit jantung tidak stabil,
monitor tekanan darah jika penderita mendapat dosis harian > 200 mg.

Antidepresan MAO. Inhibitor Monoamin Oksidase (Monoamine Oxidase Inhibitor, MAOl) Farmakologi
Monoamin oksidase merupakan suatu sistem enzim kompleks yang terdistribusi luas dalam tubuh,
berperan dalam dekomposisi amin biogenik, seperti norepinefrin, epinefrin, dopamine, serotonin. MAOl
menghambat sistem enzim ini, sehingga menyebabkan peningkatan konsentrasi amin endogen.

Ada dua tipe MAO yang telah teridentifikasi, yaitu MAO-A dan MAO-B. Kedua enzim ini memiliki substrat
yang berbeda serta perbedaan dalam sensitivitas terhadap inhibitor. MAO-A cenderungan memiliki
aktivitas deaminasi epinefrin, norepinefrin, dan serotonin,sedangkan MAO-B memetabolisme
benzilamin dan fenetilamin. Dopamin dan tiramin dimetabolisme oleh kedua isoenzim. Pada jaringan
syaraf, sistem enzim ini mengatur dekomposisi metabolik katekolamin dan serotonin. MAO! hepatic
menginaktivasi monoamin yang bersirkulasi atau yang masuk melalui saluran cema ke dalam sirkuiasi
portal (misalnya tiramin). Semua MAOl nonselektif yang digunakan sebagai antidepresan merupakan
inhibitor ireversibel, sehingga dibutuhkan sampai 2 minggu untuk mengembalikan metabolisme amin
normal setelah penghentian obat. Hasil studi juga mengindikasikan bahwa terapi MAOl kronik
menyebabkan penurunan jumlah reseptor (down regulation) adrenergik dan serotoninergik.
Farmakokinetik Absorpsi/distribusi - Informasi mengenai farmakokinetik MAO! terbatas. MAO!
tampaknya terabsorpsi baik setelah pemberian oral. Kadar puncak traniisipromin dan fenelzin mencapai
kadar puncaknya masing-masing dalam 2 dan 3 jam. Tetapi, inhibisi MAO maksimal terjadi dalam 5
sampai 10 hari. Metabolisme/ekskresi - metabolisme MAGI dari kelompok hidrazin (fenelzin,
isokarboksazid) diperkirakan menghasilkan metabolit aktif. Inaktivasi terjadi terutama melalui asetilasi.
Efek klinik fenelzin dapat berlanjut sampai 2 minggu setelah penghentian terapi. Setelah penghentian
traniisipromin, aktivitas MAO kembali dalam 3 sampai 5 hari (dapat sampai 10 Hari). Fenelzin dan
isokarboksazid diekskresi melalui urin sebagian besar dalam bentuk metabolitnya. Populasi khusus -
"asetilator lambat": Asetilasi lambat dari MAOl hidrazin dapat memperhebat efek setelah pemberian
dosis standar.

Indikasi Depresi: Secara umum, MAOl diindikasikan pada penderita dengan depresi atipikai (eksogen)
dan pada beberapa penderita yang tidak berespon terhadap terapi antidpresif lainnya. MAOl jarang
dipakai sebagai obat pilihan. Kontraindikasi Hipersensitif terhadap senyawa ini; feokromositoma; gaga!
jantung kongestif; riwayat penyakit liver atau fungsi liver abnormal; gangguan ginjal parah; gangguan
serebrovaskular; penyakit kardiovaskular; hipertensi; riwayat sakit kepala; pemberian bersama dengan
MAOl lainnya; senyawa yang terkait dibenzazepin termasuk antidepresan tiisiklik, karbamazepin, dan
siklobenzaprin; bupropion; SRRI; buspiron; simpatomimetik; meperidin; dekstrometorfan; senyawa
anestetik; depresan SSP; antihipertensif; kafein; keju atau makanan lain dengan kandungan tiramin
tinggi.

Peringatan Memburuknya gejala klinik serta risiko bunuh diri: Penderita dengan gangguan depresif
mayor, dewasa maupun anakanak, dapat mengalami perburukan depresinya dan/atau munculnya ide
atau perilaku yang mengarah pada bunuh diri (suicidality), atau perubahan perilaku yang tidak biasa,
yang tidak berkaitan dengan pemakaian antidepresan, dan risiko ini dapat bertahan sampai terjadinya
pengurangan jumlah obat secara signifikan. Ada kekhawatiran bahwa antidepresan berperan dalam
menginduksi memburuknya depresi dan kemunculan suicidality pada penderita tertentu. Antidepresan
meningkatkan risiko pemikiran dan perilaku yang mengarah pada bunuh diri (suicidality) dalam studi
jangka pendek pada anak-anak dan dewasa yang menderita gangguan depresif mayor serta gangguan
psikiatrik lainnya. Krisis hipertensif: reaksi paling serius melibatkan perubahan tekanan darah; tidak
dianjurkan untuk menggunakan MAOl pada penderita lanjut usia atau berkondisi lemah atau mengalami
hipertensi, penyakit kardiovaskular atau serebrovaskular, atau pemberian bersama obat-obatan atau
makanan tertentu. Karakteristik gejala krisis dapat berupa: sakit kepala pada daerah oksipital (belakang)
yang dapat menjalar ke daerah frontal (depan), palpitasi (tidak beraturannya pulsa jantung),
kekakuan/sakit leher, nausea, muntah, berkeringat (terkadang bersama demam atau kulit yang dingin),
dilatasi pupil, fotofobia. Takhlkardia atau bradikardia dapat terjadi dan dapat menyertai sakit dada.
Pendarahan intrakranial (terkadang fatal) telah dilaporkan berkaitan dengan peningkatan tekanan darah
paradoks. Hams sering diamati tekanan darah, tapi jangan bergantung sepenuhnya pada pembacaan
tekanan darah, melainkan penderita harus sering pula diamati. Bila krisis hipertensi terjadi, hentikan
segera penggunaan obat dan laksanakan terapi untuk menumnkan tekanan darah. Jangan menggunakan
reserpin parenteral. Sakit kepala cenderung mereda sejalan dengan menurunnya tekanan darah. Berikan
senyawa pemblok alfa adrenergik seperti 56 fentolamin 5 mg i.v. perlahan untuk menghindari efek
hipotensif berlebihan. Tangani demam dengan pendinginan eksternal. Peringatan kepada penderita:
Peringatkan penderita agar tidak memakan makanan yang kaya tiramin, dopamine, atau triptofan
(seperti pada Tabel 1) selama pemakaian dan dalam waktu 2 minggu setelah penghentian MAOI. Setiap
makanan kaya protein yang telah disimpan lama untuk tujuan peningkatan aroma diduga dapat
menyebabkan krisis hipertensif pada penderita yang menggunakan MAOI. Juga peringatkan penderita
untuk tidak mengkonsumsi minuman beralkohol serta obat-obatan yang mengandung amin
simpatomimetik selama terapi dengan MAOI. Instruksikan kepada penderita untuk tidak mengkonsumsi
kafein dalam bentuk apapun secara berlebihan serta malaporkan segera adanya sakit kepala atau gejala
lainnya yang tidak biasa. Risiko bunuh diri: Pada penderita yang mempunyai kecenderungan bunuh diri,
tidak ada satu bentuk penanganan pun, 57 seperti MAOl, elektrokonvulsif, atau terapi lainnya, yang
dijadikan sandaran tunggal untuk terapi. Dianjurkan untuk melakukan penanganan ketat, leblh balk
dilakukan perawatan dl rumah sakit. Pemberian bersamaan antidepresan: Pada penderita yang
menerima suatu SRRI dalam kombinasi dengan MAOl, telah dllaporkan reaksi serius yang terkadang fatal
termasuk hipertermia, kekakuan, mioklonus, instabilitas otonom disertai fluktuasi cepat pada tanda
vital, dan perubahan status mental termasuk agitasi hebat, yang meningkat menjadi delirium dan koma.
Reaksi ini telah tetjadi pada penderita yang baru saja menghentikan SRRI dan baru mulai menggunakan
MAOl. Bila terjadi pengalihan dari SRRI ke MAOl, maka harus ada selang 2 minggu diantara pergantian.
Setelah penghentian fluoxetin, maka harus ada selang 1 atau 2 minggu sebelum mulai menggunakan
MAOl. Jangan memberikan MAOl bersama atau segera setelah antidepresan trisiklik. Kombinasi ini
menyebabkan seizure, koma, hipereksitabilitas, hipertermia. 58 takhikardia, takhipnea, sakit kepala,
midriasis, kemerahan kulit, kebingungan, koagulasi intravaskular meluas, dan kematian. Beri selang
paling tidak 14 harl diantara penghentian MAO! dan mulainya antidepresan trisiklik. Pemutusan obat:
Pemutusan obat dapat menyebabkan nausea, muntah, dan kelemahan. Suatu sindrom putus obat
setelah pemutusan mendadak jarang terjadi. Tanda dan gejala penghentian dapat bervariasi mulai dari
mimpi buruk dengan agitasi sampai psikosis yang jelas dan konvulsi. Sindrom ini umumnya dapat
mereda dengan pemberian kembali MAO! dosis rendah diikuti dengan penurunan dosis perlahan dan
penghentian obat.

Kriteria pemilihan obat

Pertimbangan untuk pemilihan obat ada di tangan dokter yang akan membicarakannya pada penderita.
Konseling diperkuat oleh apoteker. Pertimbangan tersebut meliputi : Efek samping dan respon tubuh
terhadap obat Penyakit dan terapi lain yang dialami penderita Kerja obat dalam tubuh ketika dibarengi
obat lain. Penderita perlu mengatakan pada dokter bahwa ia sedang menelan obat tertentu. Dokter
akan memperhatlkan interaksi obat yang diketahuinya. Lanjut usia, dimana fungsi absorbsi obat
melambat. Efektivitas obat atas penderita. Seringkali pengobatan awal memberi hasil balk. Jika ini tak
terjadi beritahu dokter agar dipikirkan obat lain atau kombinasi. Obat harus dipertahankan selama 7-15
40 bulan atau lebih panjang untuk menghadang episode gangguan depresif berikutnya Beberapa orang
memerlukan terapl rumatan antidepresan, temtama mereka yang seringkali mengalami pengulangan
gejala episode gangguan depresif atau gangguan depresif mayor. Antidepresan baru terlihat efeknya
dalam 4 sampai 12 minggu, sebelum ia mengurangi atau menghapus gejala-gejala gangguan depresif
meski hasilnya dirasakan sudah membuat perbaikan dalam 2 sampai 3 minggu. Selama masa ini efek
samping akan terasa. Banyak efek samping bersifat sementara dan akan menghilang ketika obat
diteruskan, dan beberapa efek samping menetap seperti mulut kering, konstipasi dan efek seksual.
Orang berusia lanjut perlu mendapatkan perhatian atas daya absorbsi dan kepekaannya terhadap efek
obat. Monitor obat dan gejala perlu lebih cermat.