Formulir untuk Perkumpulan/

yang Dipersamakan
FORMULIR PERMOHONAN PENUKARAN
UANG RUPIAH KHUSUS PERINGATAN 75 TAHUN
KEMERDEKAAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …1
Nomor KTP : …2
Jabatan : …3
Nomor Telepon/handphone : ...
Surat Elektronik (e-mail) : ...
dalam hal ini bertindak mewakili …4 mengajukan permohonan untuk melakukan penukaran uang rupiah khusus
Peringatan 75 Tahun Kemerdekaan Negara Kesatuan Republik Indonesia pecahan 75.000 Tahun Emisi 2020 (UPK
75) secara kolektif untuk nama-nama yang tercantum dalam daftar pemesanan terlampir yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari formulir permohonan penukaran ini.
Selanjutnya kami menyatakan bahwa:
1. Kami memastikan nama-nama yang melakukan penukaran sebagaimana tercantum dalam daftar pemesanan
belum pernah melakukan pemesanan UPK 75; dan
2. Kami menjamin kebenaran data berupa nama dan Nomor KTP pada daftar pemesanan sebagaimana
dimaksud dalam angka 1 telah sesuai dengan KTP asli.
Untuk proses penukaran UPK 75, kami menunjuk:
Nama :……………………………………………………………………………5
Nomor KTP :……………………………………………………………………………6
Nomor Telepon/handphone :……………………………………………………………………………7
Surat Elektronik (e-mail) :……………………………………………………………………………8
sebagai pihak yang mewakili kami untuk melakukan penukaran dan menerima UPK 75 secara kolektif untuk
nama-nama yang tercantum dalam daftar pemesanan.
Dalam hal data dan informasi yang kami sampaikan tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, kami
bertanggung jawab terhadap segala akibat hukum yang timbul sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
Demikian surat permohonan ini untuk digunakan sebagaimana mestinya.

…9, …10 …11 …12

Pembuat Permohonan,

Meterai Rp6.000,- Stempel13

(Nama)

1 Diisi dengan nama Pejabat dari perkumpulan/yang dipersamakan.

2 Diisi dengan nomor KTP.
3 Diisi dengan jabatan.
4 Diisi dengan nama perkumpulan/yang dipersamakan.
5 Diisi dengan dengan nama anggota yang ditunjuk untuk melakukan penukaran UPK 75 di Bank Indonesia.
6 Diisi dengan dengan No. KTP anggota yang ditunjuk untuk melakukan penukaran UPK 75 di Bank Indonesia.
7 Diisi dengan dengan no. telepon/hp anggota yang ditunjuk untuk melakukan penukaran UPK 75 di Bank Indonesia.
8 Diisi dengan dengan alamat surat elektronik (e-mail) anggota yang ditunjuk untuk melakukan penukaran UPK 75 di Bank Indonesia.
9 Diisi dengan kota pembuatan permohonan.
10 Diisi dengan tanggal pembuatan permohonan.
11 Diisi dengan bulan pembuatan permohonan.
12 Diisi dengan tahun pembuatan permohonan.
13 Stempel perkumpulan/yang dipersamakan apabila ada.