SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA DARI SUMBER LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Selfiani Triutami

NIM : 2019031106

Program Studi : S1 Kesehatan Masyarakat

Tempat, tanggal lahir : Serang, 03 Juni 2001

Alamat : SEMPU BANTEN GIRANG

Nomor HP : +62 821-3021-5942

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa dari
Sumber/Lembaga/Instansi/Yayasan manapun.

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran, tanpa paksaan
dan tekanan dari pihak manapun. Saya bersedia mengembalikan dana beasiswa, menerima sanksi
akademik maupun sanksi hukum apabila saya terbukti juga menerima beasiswa dari
Sumber/Lembaga/Instansi/Yayasan lainnya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk persyaratan permohonan Beasiswa UKT/SPP
periode 2021.

Cilegon, 13 Februari 2021

Yang menyatakan,

Selfiani Triutami
NIM : 2019031106