Anda di halaman 1dari 1

DAFTAR TARIF PELAYANAN

KESEHATAN GIGI DAN MULUT


UPT PUSKESMAS BLAMBANGAN UMPU
Tarif/Biaya Pasien
Peserta BPJS/JKN
No Nama Pelayanan
Peserta Umum
Diluar Faskes
Faskes
Konsultasi
1 Kesehatan Gigi dan Gratis Gratis Gratis
Mulut

2 Tindakan

a. Pencabutan Gigi
Gratis Rp 50.000 Rp 50.000
Tetap Anterior

b. Pencabutan Gigi
Gratis Rp 70.000 Rp 70.000
Tetap Posterior

c. Pencabutan Gigi
Tetap Dengan
Gratis Rp 100.000 Rp 100.000
Komplikasi/Kesulit
an
d. Pencabutan Gigi
Susu dengan Gratis Rp 30.000 Rp 30.000
Tampa Anesthesi

e. Pencabutan Gigi
Susu dengan Gratis Rp 50.000 Rp 50.000
Anesthesi

3 Rujukan Gratis - Gratis

4 Pengambilan Obat Gratis Rp 5.000 Rp 5.000

Anda mungkin juga menyukai