Hal : Permohonan untuk Kepada

Rapid test Yth. Bupati Sumbawa

Cq. Kepala Dinas Sosial
Kab. Sumbawa
di-
Sumbawa Besar

Sehubungan akan dimulainya proses belajar mengajar pada kampus Politeknik Medica Farma
Husada Mataram dan sesuai ketentuan tentang persyaratan pelaku perjalanan, saya yang bertanda
tangan di bawah ini :

Nama : Yeyen Meylinar

Alamat : Jln Hasanuddin, GG Teratai, Kelurahan Bugis,
Sumbawa Besar
Lembaga Pendidikan/ : Politeknik Medica Farma Husada Mataram
Calon Lembaga
Pendidikan
Mengajukan permohonan untuk berkenan kiranya dilakukan Rapid Test sebagai persyaratan
untuk melakukan perjalanan ke luar wilayah Kabupaten Sumbawa.

Demikan permohonan ini untuk menjadi bahan pertimbangan lebih lanjut dan atas perkenannya
terimakasih.

Sumbawa Besar, 8 Juni 2020

Mengetahui Pemohon,

Camat …………………………….

…………………………………… …………………………………
 SURAT PENYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yeyen Meylinar

Alamat : Jln Hasanuddin, GG Teratai, Kelurahan Bugis,
Sumbawa Besar
Lembaga Pendidikan/ : Politeknik Medica Farma Husada Mataram
Calon Lembaga
Pendidikan
Menyatakan dengan sebenar – benarnya bahwa saya adalah Mahasiswa pada kampus Politeknik
Medica Farma Husada Mataram.

Demikian surat pernyataan ini, dan apabila ternyata tidak benar, saya bersedia
bertanggungjawab, secara pribadi dan bersedia dituntut ganti rugi sesuai dengan ketentuan
perundang – undangan yang berlaku.

Sumbawa Besar, 8 Juni 2020

Yang Membuat Pernyataan,

…………………………………….