Created by Bangpeg2013

MENU SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

1. DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

2. COVER

3. FORMULIR SKP

4. PENGUKURAN CAPAIAN SKP

5. BUKU CATATAN PERILAKU KERJA PNS

6. PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS

KANTOR REGIONAL IIIBADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

1 YANG DINILAI
a. Nama : dr. YOCKIE VERINICO SIMAMORA
b. NIP : 19910605 201903 1 001
c. Pangkat/Gol.Ruang : PENATA MUDA TK. I / III.B
d. Jabatan : DOKTER AHLI PERTAMA
e. Unit Kerja : UPT PUSKESMAS SAMBAU
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : ENY YULIAWATI, SKM
b. NIP : 19700708 199203 2 012
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk I/ III D
d. Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Sambau
e. Unit Kerja : UPT PUSKESMAS SAMBAU
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : dr. DIDI KUSMARJADI, Sp.OG, MM
b. NIP : 19660731 199703 1 007
c. Pangkat/Gol.Ruang : PEMBINA TK.I / IV.B
d. Jabatan : KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA BATAM
e. Unit Kerja : DINAS KESEHATAN KOTA BATAM
 BACK
TO
MENU
UTAMA
 BACK
TO
MENU
UTAMA
RENCANA KERJA TAHUNAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

Januari s/d Desember 2021

Nama Pegawai : dr. YOCKIE VERINICO SIMAMORA

NIP : 19910605 201903 1 001
Pangkat Golongan Ruang : PENATA MUDA TK. I / III.B
Jabatan : DOKTER AHLI PERTAMA
Unit Kerja : UPT PUSKESMAS SAMBAU

UPT. PUSKESMAS TANJUNG BUNTUNG

TAHUN 2021
 BACK
TO
MENU
UTAMA

.
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YAN

1 Nama ENY YULIAWATI, SKM 1 Nama
2 NIP 19700708 199203 2 012 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk I/ III D 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan Kepala UPT Puskesmas Sambau 4 Jabatan
5 Unit Kerja UPT PUSKESMAS SAMBAU 5 Unit Kerja

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK

KUANT/OUTPUT
1 Melakukan Pelayanan Medik Umum Rawat Jalan Tingkat Pertama 2.30 1440
2 Melakukan Tindakan Khusus oleh Dokter Umum Tingkat Sederhana 0.60 120
3 Melakukan Tindakan Khusus oleh Dokter Umum Tingkat Sedang 0.96 96
4 Melakukan Tindakan Medik Rawat Jalan / P3K Tingkat Sederhana 0.24 60
5 Melakukan Kunjungan (Visite) pada Pasien Rawat Inap 0.012 6
6 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Ibu 0.28 348
7 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Bayi dan Balita 0.09 108
8 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Anak 0.36 454
9 Melakukan Pelayanan Keluarga Berencana 0.115 144
10 Melakukan Pelayanan Gizi 0.53 588
11 Melakukan Pelayanan Imunisasi 0.12 204
12 Mengumpulkan Data dalam Rangka Pengamatan Epidemiologi Penyakit 0.10 2
13 Melakukan Penyuluhan Medik 4.80 24
14 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 3.36 3358
15 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 0.012 6
16 Melayani atau Menerima Konsultasi dari Dalam 0.480 240
17 Menguji Kesehatan Individu 3.46 1728
18 Melakukan Tugas Jaga Panggilan / On Call 0.29 48

Pejabat Penilai,

ENY YULIAWATI, SKM

19700708 199203 2 012

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
A

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI BACK TO

MENU
ma dr. YOCKIE VERINICO SIMAMORA UTAMA
P 19910605 201903 1 001
ngkat/Gol.Ruang PENATA MUDA TK. I / III.B
batan DOKTER AHLI PERTAMA
nit Kerja UPT PUSKESMAS SAMBAU
TARGET
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
Pasien 100 12 Bln - 0.016 10 pasien
Pasien 100 12 Bln - 0.05 10
Pasien 100 12 Bln - 0.1 10
Pasien 100 12 Bln - 0.04 10 pasien
Pasien 100 12 Bln - 0.02 10
Pasien 100 12 Bln - 0.008 10
Pasien 100 12 Bln - 0.008 10
Pasien 100 12 Bln - 0.008 10
Pasien 100 12 Bln - 0.008 10
Pasien 100 12 Bln - 0.009 10 pasien
Pasien 100 12 Bln - 0.006 10
Kegiatan 100 12 Bln - 0.05 1
Kegiatan 100 12 Bln - 0.2 1
Laporan 100 12 Bln - 0.01
Laporan 100 12 Bln - 0.02 10
Pasien 100 12 Bln - 0.02 10
Pasien 100 12 Bln - 0.02 10
Pasien 100 12 Bln - 0.006 1

BATAM, 2 JANUARI 2021

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. YOCKIE VERINICO SIMAMORA

19910605 201903 1 001
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : dr. YOCKIE VERINICO SIMAMORA

NIP : 19910605 201903 1 001

Nama/NIP dan Paraf

No Tanggal Uraian Pejabat Penilai
1 2 3 4

1 Januari s/d Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2021 =

Desember 2021
sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah

sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = (Buruk)

Integritas = (Buruk) Kepala UPT Puskesmas Sambau

Komitmen = (Buruk)

Disiplin = (Buruk)

Kerjasama = (Buruk) ENY YULIAWATI, SKM

Kepemimpinan = 19700708 199203 2 012

Jumlah = 0

Nilai Rata-rata = 0.00 (Buruk)

 BACK
TO
MENU
UTAMA
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

Januari s/d Desember 2021
TARGET
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK Kual/
Kuant/ Output Mutu Waktu
1 2 3 4 5 6
1 Melakukan Pelayanan Medik Umum Rawat Jalan Tingkat Pertama 2.30 1440 Pasien 100 6 Bln

2 Melakukan Tindakan Khusus oleh Dokter Umum Tingkat Sederhana 0.60 120 Pasien 100 6 Bln

3 Melakukan Tindakan Khusus oleh Dokter Umum Tingkat Sedang 0.96 96 Pasien 100 6 Bln

4 Melakukan Tindakan Medik Rawat Jalan / P3K Tingkat Sederhana 0.24 60 Pasien 100 6 Bln

5 Melakukan Kunjungan (Visite) pada Pasien Rawat Inap 0.01 6 Pasien 100 6 Bln

6 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Ibu 0.28 348 Pasien 100 6 Bln

7 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Bayi dan Balita 0.09 108 Pasien 100 6 Bln

8 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Anak 0.36 454 Pasien 100 6 Bln

9 Melakukan Pelayanan Keluarga Berencana 0.12 144 Pasien 100 6 Bln

10 Melakukan Pelayanan Gizi 0.53 588 Pasien 100 6 Bln

11 Melakukan Pelayanan Imunisasi 0.12 204 Pasien 100 6 Bln

12 Mengumpulkan Data dalam Rangka Pengamatan Epidemiologi Penyakit 0.10 2 Kegiatan 100 6 Bln

13 Melakukan Penyuluhan Medik 4.80 24 Kegiatan 100 6 Bln

14 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 3.36 3358 Laporan 100 6 Bln

15 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Inap 0.01 6 Laporan 100 6 Bln

16 Melayani atau Menerima Konsultasi dari Dalam 0.48 240 Pasien 100 6 Bln

17 Melakukan Tugas Jaga Panggilan / On Call 0.29 48 Pasien 100 6 Bln

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

SARAN KERJA Perhatian:
I SIPIL Jika Tidak ada Realisasi
Biaya, Kolom ini harus
kosong (JANGAN diisi oleh
huruf/angka/tanda baca
apapun, OK :)

T REALISASI NILAI
PENGHITU
AK Kual/ NGAN CAPAIAN
Biaya Kuant/ Output Mutu Waktu Biaya SKP
7 8 9 10 11 12 13 14
BACK
2.30 Pasien 6 Bln 76 25.33 1 25.3333
TO
0.60 Pasien 6 Bln 76 25.33 MEN 1 25.3333
0.96 Pasien 6 Bln 76 25.33 U 1 25.3333
UTA
0.24 Pasien 6 Bln 76 25.33 MA 1 25.3333

0.01 Pasien 6 Bln 76 25.33 1 25.3333

0.28 Pasien 6 Bln 76 25.33 1 25.3333
0.09 Pasien 6 Bln 76 25.33 1 25.3333

0.36 Pasien 6 Bln 76 25.33 1 25.3333

0.12 Pasien 6 Bln 76 25.33 1 25.3333
0.53 Pasien 6 Bln 76 25.33 1 25.3333
0.12 Pasien 6 Bln 76 25.33 1 25.3333
0.10 Kegiatan 6 Bln 76 25.33 1 25.3333
4.80 Kegiatan 6 Bln 76 25.33 1 25.3333
3.36 Laporan 6 Bln 76 25.33 1 25.3333
0.01 Laporan 6 Bln 76 25.33 1 25.3333
0.48 Pasien 6 Bln 76 25.33 1 25.3333
0.29 Pasien 6 Bln 76 25.33 0 0

25.33 16
(Buruk)

Batam, 8 Januari 2020

Pejabat Penilai,
25.3333

ENY YULIAWATI, SKM

19700708 199203 2 012
persen wapersen biakuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

0 #DIV/0! 0 0 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 76

0 #DIV/0! 0 0 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 76
0 #DIV/0! 0 0 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 76
0 #DIV/0! 0 0 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 76

0 #DIV/0! 0 0 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 76

0 #DIV/0! 0 0 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 76

0 #DIV/0! 0 0 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 76

0 #DIV/0! 0 0 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 76

0 #DIV/0! 0 0 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 76
0 #DIV/0! 0 0 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 76
0 #DIV/0! 0 0 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 76
0 #DIV/0! 0 0 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 76
0 #DIV/0! 0 0 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 76
0 #DIV/0! 0 0 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 76
0 #DIV/0! 0 0 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 76
0 #DIV/0! 0 0 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 76
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

#REF!
 0.0000 #DIV/0! 76 76 76
0.0000 #DIV/0! 76 76 76
0.0000 #DIV/0! 76 76 76
0.0000 #DIV/0! 76 76 76

0.0000 #DIV/0! 76 76 76
0 #DIV/0! 76 76 76

0 #DIV/0! 76 76 76

0 #DIV/0! 76 76 76
0 #DIV/0! 76 76 76

0 #DIV/0! 76 76 76
0 #DIV/0! 76 76 76
0 #DIV/0! 76 76 76
0 #DIV/0! 76 76 76

0 #DIV/0! 76 76 76
0.0000 #DIV/0! 76 76 76
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

UPT. PUSKESMAS TANJUNG BUNTUNG Januari s/d Desember 2021

1. YANG DINILAI

a. N A M A dr. YOCKIE VERINICO SIMAMORA

b. NIP 19910605 201903 1 001

c. Pangkat, golongan ruang PENATA MUDA TK. I / III.B

d. Jabatan/Pekerjaan DOKTER AHLI PERTAMA

e. Unit Organisasi UPT PUSKESMAS SAMBAU

2. PEJABAT PENILAI

a. N A M A ENY YULIAWATI, SKM

b. NIP 19700708 199203 2 012

c. Pangkat, golongan ruang Penata Tk I/ III D

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UPT Puskesmas Sambau

e. Unit Organisasi UPT PUSKESMAS SAMBAU

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N A M A dr. DIDI KUSMARJADI, Sp.OG, MM

b. NIP 19660731 199703 1 007

c. Pangkat, golongan ruang PEMBINA TK.I / IV.B

d. Jabatan/Pekerjaan KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA BATAM

e. Unit Organisasi DINAS KESEHATAN KOTA BATAM

4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) X 60% 0.00

1. Orientasi Pelayanan 0.00 (Buruk)

2. Integritas 0.00 (Buruk)

3. Komitmen 0.00 (Buruk)

4 Disiplin 0.00 (Buruk)

Perilaku
b. 5. Kerjasama 0.00 (Buruk)
Kerja

6. Kepemimpinan

Jumlah 0.00

Nilai Rata-rata 0.00 (Buruk)

Nilai Perilaku kerja 0.00 X 40% 0.00

0.00
Nilai Prestasi Kerja
(Buruk)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal ...........................................
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal ...........................................

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS

KEBERATAN

Tanggal ...........................................
 8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, 8 JANUARI 2020

PEJABAT PENILAI

ENY YULIAWATI, SKM

19700708 199203 2 012

10. DITERIMA TANGGAL, 8 JANUARI 2020

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI,

dr. YOCKIE VERINICO SIMAMORA

19910605 201903 1 001

11. DITERIMA TANGGAL, 10 JANUARI 2020

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

dr. DIDI KUSMARJADI, Sp.OG, MM

19660731 199703 1 007
 4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)

x 60% 0.00

1. Orientasi Pelayanan 0.00 (Buruk)

2. Integritas 0.00 (Buruk)

3. Komitmen 0.00 (Buruk)

4. Disiplin 0.00 (Buruk)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 0.00 (Buruk)

6. Kepemimpinan

7. Jumlah 0.00

8. Nilai rata – rata 0.00 (Buruk)

9. Nilai Perilaku Kerja 0.00 x 40% 0.00

0.00

NILAI PRESTASI KERJA (Buruk)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ………………….
8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, 8 JANUARI 2020

PEJABAT PENILAI

ENY YULIAWATI, SKM

19700708 199203 2 012

10 DITERIMA TANGGAL, 8 JANUARI 2020

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

dr. YOCKIE VERINICO SIMAMORA

19910605 201903 1 001

11.DITERIMA TANGGAL, 10 JANUARI 2020

ATASAN PEJABAT PENILAI

dr. DIDI KUSMARJADI, Sp.OG, MM

19660731 199703 1 007
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : Maret s/d 31 Desember 2019
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a dr. YOCKIE VERINICO SIMAMORA

b.      N I P 19910605 201903 1 001

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT PENATA MUDA TK. I / III.B

d.      Jabatan/Pekerjaan DOKTER AHLI PERTAMA

e.      Unit Organisasi UPT PUSKESMAS SAMBAU

2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a ENY YULIAWATI, SKM

b.      N I P 19700708 199203 2 012

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk I/ III D

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala UPT Puskesmas Sambau

e.      Unit Organisasi UPT PUSKESMAS SAMBAU

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI

a.      N a m a dr. DIDI KUSMARJADI, Sp.OG, MM

b.      N I P 19660731 199703 1 007

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT PEMBINA TK.I / IV.B

d.      Jabatan/Pekerjaan KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA BATAM

e.      Unit Organisasi DINAS KESEHATAN KOTA BATAM