Anda di halaman 1dari 1

KARTU STATUS GIGI IBU HAMIL

Nama:
Usia:

PEMERIKSAAN GIGI GELIGI

Diagnosa: .........................................................................................................................
........................................................................................................................
Rencana Perawatan: ........................................................................................................................
........................................................................................................................
Saran: ........................................................................................................................
........................................................................................................................

TABEL RIWAYAT KESEHATAN GIGI IBU HAMIL


N bln bln bln bln bln bln bln bln bln
O Pertanyaan 1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Apakah gigi ibu sakit?                  
2 Apakah gusi ibu sakit?                  
3 Apakah gigi ibu terdapat karang gigi?                  
4 Apakah gusi ibu sering berdarah tiba-tiba?                  
5 Apakah gusi ibu berdarah ketika gosok gigi?                  
6 Apakah gusi ibu berdarah ketika makan?                  
7 Apakah gusi ibu kadang-kadang bengkak?                  
8 Apakah gigi ibu berlubang?                  
9 Apakah gigi ibu sering terselip makanan?                  
10 Apakah gigi ibu goyang?                  

Anda mungkin juga menyukai