Gac Sanit.

2017;31(1):40-47

Asli Artikel

Efektivitas intervensi untuk meningkatkandiabetes pengelolaan diri pada hasil klinis pada
pasien dengan tingkat pendidikan

rendahLabry Olry Antonio Limaa,b,c,Clara Bermúdez Tamayoa,b,c,*, Guadalupe Pastor Morenoa, Julia
Bolívar Mu ñ oza,b,c, Isabel Ruiz Péreza,b,c, Mira Johrid, Fermín Quesada Jiméneze, Pilar Cruz Velae, Ana M.
de los Ríos Álvareze, Miguel Ángel Prados QueldanEnrique Moratalla LopezdanSusana Dominguez
MartindanJose Andres Lopez de Hierrodan,Ignacio Ricci Cabelloc,f

ke Andalusia School of Public Health, Universitas Kampus Cartuja, Granada, Spanyol b Institut penelitian biomedis Granada; Universitas Rumah Sakit Granada / Universitas Granada, Granada,

Spanyol c CIBER dalam Epidemiologi dan Kesehatan Masyarakat (CIBERESP), Spanyol d Divisi Kesehatan Global, Universitas Montreal; Pusat Penelitian Rumah Sakit (CRCHUM), Montreal,

QC, Kanada dan Pusat Kesehatan Cartuja, Granada, Spanyol f Nuffield Departemen Ilmu Kesehatan Perawatan Primer, Universitas Oxford, Inggris

articleinfo
Sejarah artikel: Diterima 10 Februari 2016 Diterima 30 Mei 2016 Tersedia online 29 Juli
2016
Kata kunci: Diabetes mellitus tipe 2 Perawatan kesehatan primer Kesenjangan kesehatan
Perawatan diripercobaan acak terkontrol
Abstrak
Tujuan: Untuk menentukan apakah intervensi berdasarkan komunikasi
pasien-praktisi lebih efektif daripada perawatan biasa dalam meningkatkan
manajemen diri diabetes pada pasien dengan tipe 2 diabetes dengan tingkat
pendidikan rendah. Metode: 12 bulan, uji coba terkontrol secara acak
kelompok pragmatis. Sembilan dokter dan 184 pasien terdaftar di dua
praktek di daerah yang kekurangan Granada (Andalusia, Spanyol)
berpartisipasi dalam penelitian ini. Pasien dewasa dengan diabetes tipe 2,
tingkat pendidikan rendah dan hemoglobin terglikasi (HbA1c)> 7% (53,01
mmol / mol) memenuhi syarat. Para dokter dalam kelompok intervensi
menerima pelatihan keterampilan komunikasi dan penggunaan alat untuk
memantau kontrol glikemik dan memberikan umpan balik kepada pasien.
Kelompok kontrol melanjutkan perawatan standar. Hasil utama adalah
perbedaan HbA1c setelah 12 bulan. Dislipidemia, tekanan darah, indeks
massa tubuh dan lingkar pinggang juga dievaluasi sebagai hasil sekunder.
Analisis regresi dua tingkat (pasien dan penyedia) mengendalikan seks,
dukungan sosial dan komorbiditas dilakukan. Hasil: Level HbA1c pada 12
bulan menurun pada kedua kelompok. Analisis multilevel menunjukkan
peningkatan yang lebih besar pada kelompok intervensi (perbedaan antara
kelompok HbA1c = 0,16; p = 0,049). Tidak ada perbedaan yang signifikan
secara statistik antara kelompok yang diamati untuk dislipidemia, tekanan
darah, indeks massa tubuh dan lingkar pinggang. Kesimpulan: Dalam studi
pragmatis ini, intervensi sederhana dan murah yang diberikan dalam
perawatan primer menunjukkan manfaat sederhana dalam kontrol glikemik
dibandingkan dengan perawatan biasa, meskipun tidak ada efek yang
ringkasan
diamati pada hasil sekunder. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk
merancang dan menilai intervensi untuk mempromosikan manajemen diri
diabetes pada pasien yang rentan secara sosial.
© 2016 SESPAS. Diterbitkan oleh Elsevier Espa ̃na, SLU Ini adalah artikel
akses terbuka di bawah lisensi CC BY-NC-ND
(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Efektivitas intervensi untuk meningkatkan hasil klinis
dengan manajemen diri diabetes pada pasien dengan
tingkat pendidikan rendah
Kata kunci: Diabetes mellitus tipe 2 Perawatan kesehatan primer Kesenjangan kesehatan
Perawatan diri Percobaan klinis terkontrol acak
Tujuan: Untuk menentukan apakah intervensi berdasarkan komunikasi
medis. -Pasien lebih efektif daripada perawatan biasa dalam meningkatkan
kontrol diri diabetes pada pasien dengan diabetes tipe 2 dengan tingkat
pendidikan rendah. Metode: Uji acak terkontrol pragmatis dengan
pengelompokan 12 bulan. Sembilan profesional medis dan 184 pasien
terdaftar di dua pusat kesehatan di daerah miskin Granada (Andalusia,
Spanyol) berpartisipasi dalam penelitian ini. Kriteria inklusi: orang dewasa
dengan diagnosis diabetes tipe 2, dengan tingkat pendidikan rendah dan
hemoglobin glikosilasi (HbA1c)> 7% (53,01 mmol / mol). Tenaga
kesehatan dari kelompok intervensi menerima pelatihan keterampilan
komunikasi dan dalam penggunaan alat untuk memantau kontrol glikemik
dan memberikan informasi kepada pasien. Kelompok kontrol melanjutkan
perhatian standar. Ukuran hasil adalah perbedaan dalam HbA1c setelah 12
bulan. Ukuran hasil lainnya adalah dislipidemia, tekanan darah tinggi,
indeks massa tubuh dan lingkar perut. Ada regresi dengan dua tingkat
(pasien dan penyedia) mengendalikan jenis kelamin, dukungan sosial dan
komorbiditas.
∗ Penulis yang sesuai.
Alamat email: clara.bermudez.easp@juntadeandalucia.es (C. Bermúdez Tamayo).
http://dx.doi.org/10.1016/j.gaceta.2016.05.017 0213-9111 / © 2016 SESPAS. Diterbitkan oleh Elsevier Espa ̃na, SLU Ini adalah artikel akses terbuka di bawah lisensi CC BY-NC-ND
(http://creativecommons.org/licenses/by-nc- nd / 4.0 /).
A. Olry de Labry Lima et al. / Gac Sanit. 2017;31 (1): 40-47 41
Hasil: HbA1c pada 12 bulan menurun pada kedua kelompok. Analisis
bertingkat menunjukkan peningkatan yang lebih besar pada kelompok
intervensi (perbedaan antara kelompok HbA1c = -0,16; p = 0,049). Tidak
ada perbedaan yang signifikan secara statistik yang diamati antara
kelompok untuk dislipidemia, hipertensi arteri, indeks massa tubuh dan
lingkar perut. Kesimpulan: Studi pragmatis ini menunjukkan bahwa
intervensi sederhana dan murah yang ditawarkan dalam perawatan primer
mencapai manfaat sederhana dalam kontrol glikemik dibandingkan dengan
perawatan biasa, meskipun tidak ada efek pada hasil sekunder yang diamati.
Diperlukan lebih banyak penelitian untuk merancang dan mengevaluasi
intervensi untuk mempromosikan kontrol diri diabetes pada pasien yang
rentan secara sosial.
© 2016 SESPAS. Diterbitkan oleh Elsevier Espa ̃na, SLU Ini adalah artikel
Akses Terbuka di bawah lisensi CC BY-NC-ND
(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Pengantar
Desain penelitian
Prevalensi diabetes mellitus tipe 2 (T2DM) dengan cepat meningkat
selama tiga dekade terakhir di seluruh dunia. 1 Di Spanyol, prevalensi
2
T2DM (2012) adalah 14%, dan tingkat kematian terkait dengan
kondisi adalah 18,3 / 100.000 pria dan 24,9 / 100.000 pada wanita. 3
T2DM tidak berdampak semua kelompok populasi sama, ada
perbedaan penting menurut jenis kelamin, status sosial ekonomi dan
etnis.3–5 Kelompok yang kurang beruntung secara sosial lebih terpapar
pada lingkungan obesogenik, dan mengalami lebih banyak kesulitan
dalam mengadopsi gaya hidup sehat (yaitu kebiasaan makan, aktivitas
5-12
fisik, dll.), Yang disebabkan oleh faktor sosial penentu kesehatan.
Beberapa penelitian telah mengamati hubungan terbalik antara tingkat
3-5
pendidikan dan prognosis T2DM yang lebih buruk, yang telah
dikaitkan dengan peningkatan kesulitan dalam memproses komunikasi
13
oral, kurang kesadaran akan pentingnya manajemen diri diabetes
dan kurang jaringan dukungan kohesif 14,15
pada pasien dengan tingkat
pendidikan yang lebih rendah.
Sejumlah penelitian telah meneliti efektivitas berbagai jenis intervensi
yang dirancang khusus untuk meningkatkan manajemen diri diabetes
15–19
pada pasien yang rentan secara sosial. Sebagian besar intervensi
ini terdiri dari penggunaan strategi psikoedukasi dan kelompok etnis
minoritas yang ditargetkan atau kelompok dengan status sosial
ekonomi yang lebih rendah. Meskipun, ada keragaman besar prosedur
dan jenis intervensi, pengurangan hasil HbA1c yang moderat diamati
15–19
dalam ulasan sistematis ini.
Bukti menunjukkan bahwa komunikasi pasien-praktisi yang memadai
memiliki sejumlah manfaat berbeda, termasuk efek positif pada
20
kepatuhan pasien dengan rekomendasi medis. bagaimana- pernah,
ada bukti yang langka yang tersedia Mengenai potensi intervensi
berdasarkan pasien-praktisi Meningkatkan nication tual untuk
Meningkatkan diabetes pengelolaan diri Pasien tingkat pendidikan
yang rendah, lebih jika intervensi itu per- DIBENTUK oleh medis
21
dokter Dengan demikian, Chapin et al. mengevaluasi efektivitas
intervensi yang terdiri dari penggunaan alat visual untuk memberikan
umpan balik kepada pasien dengan menampilkan nilai hemoglobin
glikosilasi secara grafis dari waktu ke waktu, dan menghubungkannya
dengan kegiatan manajemen diri pasien yang dilaporkan sendiri. Para
penulis mengamati bahwa setelah intervensi 51% dari pasien mencapai
kontrol glikemik yang memadai (HbA1c <7%, 53,01 mmol / mol).
Karena biaya intervensi yang rendah dan transferabilitas yang mudah
ke praktik klinis rutin, kami memutuskan untuk mengadaptasi
intervensi ini, menerapkannya dalam pengaturan perawatan primer di
Spanyol, dan mengevaluasi dampaknya terhadap kesehatan pasien.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menguji apakah intervensi yang
didasarkan pada peningkatan komunikasi pasien-praktisi,
dibandingkan dengan perawatan biasa standar dapat meningkatkan
manajemen diri diabetes pada pasien dengan tingkat pendidikan yang
rendah.
Metode
Deskripsi terperinci tentang metodologi yang digunakan dalam
22
penelitian ini tersedia di tempat lain.
Pragmatis cluster uji coba terkontrol secara acak (Gambar 1).
Pengaturan
Penelitian Dilakukan di dua praktek keseluruhan di kota Granada
(Andalusia, Spanyol). Sebanyak sembilan dokter umum (GP) dalam
dua praktik berpartisipasi dalam penelitian ini, praktik-praktik itu
dipilih karena mereka berada di daerah yang sangat kekurangan. Kami
menggunakan pengacakan terkomputerisasi untuk mengalokasikan
dokter ke intervensi atau kelompok kontrol.
Peserta
Pasien memenuhi syarat jika mereka memiliki T2DM, berusia ≥18
tahun, memiliki dan tingkat HbA1c> 7% (53,01 mmol / mol) pada
kunjungan penilaian, dan memiliki tingkat pendidikan yang rendah
(tidak ada studi atau hanya pendidikan sekolah dasar). Kriteria eksklusi
14
memiliki kondisi kesehatan fisik atau mental yang serius yang akan
mencegah untuk mengikuti prosedur percobaan atau mengambil
bagian dalam studi yang berbeda.
Ukuran
sampel Ukuran sampel dihitung dengan asumsi bahwa pada akhir
intervensi 10% dari kelompok kontrol dan 30% dari kelompok
intervensi A akan mencapai peningkatan kontrol diabetes (dengan nilai
HbA1c turun ke di bawah 7%). Jadi awalnya, kami berusaha untuk
mencapai ukuran sampel 90 pasien di setiap kelompok (kontrol dan
intervensi) untuk memberikan kekuatan statistik 89,4% untuk
mendeteksi perbedaan yang signifikan dalam persentase pasien
diabetes terkontrol di kedua kelompok.
Intervensi
Intervensi, yang dilakukan oleh praktik partisipan, terdiri dari
penggunaan lembar catatan manajemen diri diabetes (DSMRS) sebagai
bagian dari konsultasi. Dokter dan pasien bekerja bersama untuk
menyelesaikan DSMRS, yang mencakup dua bagian: 1) grafik yang
menunjukkan tingkat HbA1c pasien sebelumnya, dan 2) lima item
yang dilaporkan pasien pada kegiatan manajemen diri. Tujuan
21
DSMRS adalah untuk mendorong diskusi / refleksi tentang pentingnya
manajemen mandiri diabetes yang memadai dan dampaknya pada
kontrol glikemik dan pada gilirannya pada komplikasi terkait diabetes.
Pada akhir sesi, pasien ditawari salinan DSMRS yang dibawa pulang
dan dianjurkan mendiskusikannya dengan kerabat mereka. Intervensi
42 A. Olry de Labry Lima et al. / Gac Sanit. 2017;31(1):40-47
9GP acak
3 GPdi grou p Kontrol 94 Ent pati
6 GP di intervensi grou p: 90 p ati Ent
3 bulan
6 bulan
9 bulan
12 bulan
3mo nths
6mo nths
9 months
12 bulan
Gambar1. Studi diagram alir.
Subkelompok pasien menerima penguatan telepon, yang secara khusus
berfokus pada aktivitas fisik dan makan sehat dan didasarkan pada
strategi psiko-pendidikan dan pemecahan masalah. Bala bantuan
telepon dilakukan oleh anggota tim peneliti yang sebelumnya dilatih
dalam teknik perubahan perilaku dan keterampilan wawancara
motivasi.
kelompok kontrol yang
Dokterdialokasikan untuk kelompok kontrol menyediakan perawatan
disampaikan setiap 3 bulan, selama satu tahun (yaitu empat sesi pada
akhir periode studi). Untuk membakukan gaya intervensi, dokter
menerima pelatihan dalam aspek kognitif, emosional dan komunikasi.
Selain itu, setiap enam bulan pertemuan bersama para peneliti dan
dokter diadakan untuk mengatasi masalah potensial, memantau
kemajuan penelitian dan memastikan kepatuhan terhadap protokol
penelitian.
standar, yang mencakup janji tindak lanjut rutin setiap 3 bulan.
Prosedur
Semua tahap penelitian ini (rekrutmen, pengukuran dasar, intervensi
dan pengukuran akhir) dilakukan di janji rutin tiga bulanan.
Pendekatan ini digunakan untuk meminimalkan biaya penelitian dan
untuk mengurangi beban pasien. Demografi dan ukuran hasil: peserta
melaporkan jenis kelamin mereka sendiri, tanggal lahir, etnis, jumlah
anak, tingkat pendidikan, dan dukungan sosial, yang diukur
menggunakan instrumen yang divalidasi.23 Variabel hasil primer
adalah HbA1c; LDL dan kolesterol HDL, trigliserida, tekanan darah,
indeks massa tubuh (BMI) dan lingkar perut diperiksa sebagai hasil
sekunder. Ukuran hasil dikumpulkan pada awal, setiap 3 bulan selama
periode intervensi, dan pasca intervensi. Semua tes biokimia mematuhi
pedoman nasional Spanyol. Personil laboratorium tidak mengetahui
tugas kelompok. Sumber informasi ini adalah catatan klinis digital
(Diraya).
Penelitian ini disetujui oleh Komite Etika Kesehatan Masyarakat
Sekolah Andalusia. Informed consent tertulis diperoleh
dari semua pasien yang memenuhi kriteria kelayakan dan setuju untuk
berpartisipasi dalam penelitian ini.
Analisis
Statistik deskriptif dihitung. Variabel kontinyu dinyatakan sebagai
mean dan standar deviasi; variabel kategori dinyatakan sebagai jumlah
dan persentase. Analisis bivariat dilakukan untuk menganalisis efek
intervensi sesuai dengan variabel sosiodemografi yang diteliti,
menggunakan analisis regresi logistik dengan HbA1c <7% (53,01
mmol / mol) dan ≥7% (53,01 mmol / mol) sebagai variabel dependen.
Data yang hilang dinilai dengan memeriksa pola dalam variabel utama.
Tidak ada pola yang ditemukan, jadi kami menyimpulkan bahwa data
yang hilang bisa acak dan menggunakan prosedur "pengamatan
terakhir yang dilakukan", dengan asumsi bahwa pengamatan terakhir
mewakili nilai yang hilang. Individu dengan nilai yang hilang tidak
membaik atau memburuk.
Pendekatan analitis kami memanfaatkan semua data yang tersedia, data yang hilang diselidiki sebagai faktor pembaur yang potensial.
menjadikannya analisis niat untuk mengobati. Informasi lengkap Karena putus secara formal tidak dicatat, kami memperlakukan data
estimasi kemungkinan maksimum digunakan. Bentuk estimasi ini pasca perawatan yang hilang karena putus sekolah dan data yang
memberikan estimasi yang tidak bias di bawah asumsi yang kurang hilang karena alasan lain sama.
ketat dari data yang hilang secara acak, yang memungkinkan Karena sifat hirarkis data dan karakteristik data panel (empat
probabilitas data yang hilang menjadi tergantung pada hasil dan pengukuran variabel dependen), dua tingkat (pasien dan penyedia)
prediktor. Untuk mempertimbangkan data yang hilang lebih lanjut, model efek campuran digunakan untuk
kami melakukan analisis tambahan di mana keinformatifan dari pola
A. Olry de Labry Lima et al. / Gac Sanit. 2017;31 (1): 40–47 43
Tabel 1 Karakteristik dasar peserta, berdasarkan kelompok studi.
Variabel, n (%) Jumlah
N = 184n (%)
Kelompok kontrol
nilai p N = 94 n (%)

Jenis KelaminWanita 102 (55,43) 46 (48,94) 56 (62,22) 0,070

Laki-laki 82 (44,57) 48 (51,06) 34 (37,78)
dukungan sosial
Rendah 141 (76,21) 71 (75,53) 70 (76,92) 0,050 Tinggi 44 (23,78) 23 (24,47) 20 (23,08)
Komorbiditas
ada 49 (26,48) 26 (27,66) 23 (25,27) 0,713 Ya 136 (73.51) 68 (73.34) 68 (74.73)
Mean (SD) Mean (SD) Mean (SD) nilai pb
Jumlah anak-anak 3.22 (0.16) 2.92 (0.18) 3.54 (0.27) 0.973 Usia (tahun) 61.67 (0.91) 62.27 (1.17) 61.04 (1.41) 0.253 HbA1c (%) 8.77 (0.11) 8.93 (0.14) 8.89 (0.18) 0.292 HDL (mg / dL) 45.37
(2.02) 51.47 (3.38) 42.42 (2.37) 0.358 LDL (mg / dL) ) 115.72 (5.01) 122.53 (7.90) 112.53 (6.36) 0.357 Trigliserida (mg / dL) 112.62 (4.93) 106.51 (6.35) 119.15 (7.58) 0.201 Tekanan darah
sistolik (mmHg) 130.25 (2.48) 125.36 (4.37) 132.26 (2.37)) ) 0.209 Tekanan darah diastolik (mmHg) 77.17 (1.30) 75.14 (2.84) 78.00 (1.42) 0.324 Indeks massa tubuh (kg / m 2) 33.71 (0.72)
33.51 (1.40) 33.81 (0.85) 0.851 Lingkar perut ( cm) 107,51 (1.22) 106.17 (1.50) 110.41 (2.02) 0.106
HbA1c: hemoglobin terglikasi; HDL: lipoprotein densitas tinggi; LDL: lipoprotein densitas rendah; SD: standar deviasi.

ke Pearson chi square. b uji.

memeriksa apakah kedua kelompok pasien memiliki tingkat perubahan diferensial dari waktu ke waktu untuk hasil HbA1c dan sekunder (yaitu waktu
dengan interaksi kelompok). Analisis ini juga diulang untuk variabel lain (HDL-c (mg / dL), LDL-c (mg / dL), trigliserida (mg / dL), tekanan darah sistolik
(mmHg), tekanan darah diastolik (mmHg), indeks massa tubuh dan lingkar perut (cm), yang juga dikontrol untuk komorbiditas, jenis kelamin dan
dukungan sosial. Akhirnya, untuk mengevaluasi efek dosis yang mungkin, jumlah sesi yang dihadiri diperiksa sebagai prediktor HbA1c. ditetapkan pada
5% (p <0,05), dan semua analisis statistik dilakukan dengan menggunakan Stata.v13.
Hasil
Karakteristik peserta
Antara Januari dan Oktober 2012, 200 pasien diundang untuk mengambil bagian dalam penelitian ini, di antaranya 184 (92%) diterima dan direkrut (90
dalam intervensi dan 94 pada kelompok kontrol) dan 108 (58,69%) peserta mengakhiri tindak lanjut. Staf dasar dan karakteristik klinis seimbang antara
kelompok (Tabel 1). 55,4% dari peserta adalah perempuan (usia rata-rata = 62; jumlah rata-rata anak = 3,2). dari pasien memiliki dukungan sosial yang
rendah (74,9%) dan setidaknya satu komunitas (73,91%). Berarti HbA1c adalah 8,77% (72,35 mmol / mol), sedangkan rata-rata LDL dan HDL adalah
115,72 mg / dL dan 45,37 mg / dL, masing-masing. Rata-rata tekanan sistolik dan diastolik adalah 130,25 mmHg dan 77,17 mmHg. Berarti BMI adalah
33,7.
Perubahan diferensial dari waktu ke waktu
Semua peserta menyelesaikan setidaknya satu dari empat sesi. Pada akhir penelitian, 34,2% pasien dalam kelompok intervensi dan 23,2% pada kelompok
kontrol mencapai kontrol glikemik yang memadai (HbA1c <7%, 53,01 mmol / mol) (Tabel 2). Analisis sub-kelompok mengungkapkan bahwa pasien
dengan dukungan sosial yang lebih tinggi (rasio odds [OR] = 1,57) dan tanpa komorbiditas (OR = 1,24) adalah
Intervensi N = 90 n (%)
Tabel 2 Proporsi pasien yang mencapai kontrol glikemik yang memadai pada akhirnya. penelitian.
Proporsi variabel Pasien Dengan HbA1c <ORa 7% nilai puntuk
mengontrol (n = 94)
Intervensi (n = 90)
Selisih tingkat perubahan

KelaminPria 22,92 38,2415,321

18,18 35,7117,53 Perempuan1,112 0,055
Dukungan sosial
19,72 33,33Rendah + 13.61 1 Tinggi 21,74 50,00 28,26 1568 0029
Komorbiditas
19,7ada 18,18 37,88 36,00 10,07 1 ya 0,809 0,030 25,93

Umur≤60 tahun 23,08 28,57 5,49

1>60 tahun 18,18 24,90 6,72 0940 0160
ORa: disesuaikan rasio odds.

untuk regresi logistik. Disesuaikan dengan usia, jenis kelamin, dukungan sosial, komorbiditas
secara signifikan lebih mungkin untuk mencapai kontrol glikemik yang memadai. Tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik antara jenis kelamin
dan kelompok umur yang diamati.
Gambar 2 menunjukkan distribusi HbA1c, tekanan darah, lipidia, BMI dan lingkar perut pada 3, 6, 9 dan 12 bulan. HbA1c menurun selama periode studi
pada kedua kelompok, terutama setelah enam bulan masa tindak lanjut. Meskipun pengurangan kadar HbA1c secara statistik signifikan (p <0,001) pada
kedua kelompok, perbedaan lebih tinggi pada intervensi (dari 8,9% menjadi 8,1%) dibandingkan pada kelompok kontrol (dari 8,8% menjadi 8,2%) ( Gbr.
3).
Analisis bertingkat (Tabel 3) menunjukkan penurunan 0,16% (95% CI: 0,13-0,99) dalam HbA1c rata-rata pada kelompok intervensi dibandingkan dengan
kelompok kontrol. Tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik antara kelompok yang diamati untuk tekanan darah, HDL, LDL, trigliserida, BMI
dan lingkar perut. The
44 A. Olry de Labry Lima et al. / Gac Sanit. 2017;31 (1): 40-47
15
Kontrol
Intervensi Kontrol
C 1AbH10
200 Intervensi 5
Kontrol Intervensi
Kontrol Intervensi Kontrol Intervensi
80
B
60Tindak Lanjut
Gambar 2. Ukuran hasil pada 3, 6, 9 dan 12 bulan.
analisis efek acak dari dokter tidak signifikan. Kehadiran adalah prediktor signifikan HbA1c (= -0,2, p <0,001), menunjukkan bahwa setiap sesi tambahan
yang dihadiri pasien dikaitkan dengan penurunan 0,2% dalam HbA1c.
Diskusi
Penelitian ini menguji efektivitas intervensi untuk meningkatkan manajemen diri diabetes pada pasien dengan tingkat pendidikan rendah dan kontrol
glikemik yang tidak memadai dengan meningkatkan komunikasi penyedia-pasien. Pasien baik dari kelompok intervensi dan kontrol, secara signifikan
LD erusserpc ilotsai Derusserpc
meningkatkan kontrol glikemik mereka setelah masa studi. Namun, pengurangan yang lebih tinggi dalam H
ilotsy LDLditekan dan rekonsiliasi Tindak lanjuti Cnerefmucricl animodb 0
S T A 120
Tindak lanjut 200 Kontrol Tindak lanjut
Intervensi
100
Tindak Lanjut
Kontrol Tindak lanjut Intervensi
1234
Tindak lanjut
150
80

6040 50
200100
Tindak lanjut
500 Kontrol Intervensi
150
100
50

00

100140120
100
01234
HbA1c diamati pada kelompok intervensi. Intervensi menghasilkan dampak positif yang lebih tinggi pada pasien dengan tingkat dukungan sosial yang
lebih tinggi dan tanpa komorbiditas. Efek dosis diamati, dengan setiap sesi tambahan dikaitkan dengan penurunan 0,2% pada HbA1c.
Ini studi pertama yang dilakukan di Spanyol yang menerapkan dan mengevaluasi intervensi untuk meningkatkan manajemen diri diabetes pada sekelompok
pasien yang rentan secara sosial. Studi ini menyajikan beberapa kekuatan metodologis, yaitu tindak lanjut yang memadai dari hasil yang dihasilkan selama
periode penelitian (termasuk tidak hanya langkah-langkah dasar dan titik akhir, tetapi juga setiap tiga bulan). Selanjutnya, pengacakan dilakukan pada
tingkat GP (dan bukan pasien), yang mencegah bias kontaminasi potensial.
Tabel 3 Perbedaan hasil sebelum dan sesudah intervensi dan antara intervensi dan kelompok kontrol.
Variable Control
Mean (SD)
Ubah dari
Intervensi Mean Mean (SD)
Ubah dari baseline
Adjusted effect (95% CI)menjadi
HbA1c (%) 8.28 (0.16) –0.49 8.19 (0.15) –0.60 –0.16 (–0.13 hingga 0.99)a HDL-c (mg / dL) 52.34 (2.68) 6.97 44.34 (1.52) –7.13 –8.5 (–13.68 hingga 1.37) LDL-c (mg / dL) 121.95 (4.58) 6.23
119.07 (5.45) –3.46 –5.81 (- 2.08 hingga 1.4) Trigliserida (mg / dL) 106.11 (4.2) –6.51 100.1 (7.1) –6.41 1.01 (0.08 hingga 1.4) Tekanan darah sistolik (mmHg) 132.4 (2.09) 2.15 132.25 (2.47)
3.89 1.47 (0.78 hingga 4.7) Tekanan darah diastolik (mmHg) 78,72 (72,72) 1,55 77,72 (1,46) 2,58-0,33 (-0,22-1,24) Indeks massa tubuh 32,53 (1,46) -1,18 32,69 (2,94) -1,18 1,05 (1,44 ke 5,3)
Lingkar perut (cm) 103.3 (1.68) –4.21 102.3 (1.71) –3.87 –0.33 (–0.22 hingga 1.1)
CI: interval kepercayaan; HbA1c: hemoglobin terglikasi; HDL-c: kolesterol lipoprotein kepadatan tinggi; LDL-c: kolesterol lipoprotein densitas rendah; SD: standar deviasi.

pada p <0,05. Analisis regresi multilevel (pasien dan penyedia), disesuaikan untuk usia, jenis kelamin, dukungan sosial, dan komorbiditas.

0 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 1 2 Grafik dengan intervensi

341234
01234012340123401234
0123401234
0123401234
80

6040
200
0123401234
A. Olry de Labry Lima et al. / Gac Sanit. 2017;31 (1): 40-47 45
10

8
8.9 8.8 8.9 8.7 8.9

8.7 8.5 8.1 8.4 8.2

642
0Baseline 3 bulan 6 bulan 9 bulan 12 bulan
Interventi on Co ntrol
21
2) dengan pengecualian studi oleh Chapin et al., studi berbeda secara signifikan dengan kami dalam hal jenis intervensi yang diperiksa dan populasi yang
ditargetkan.
Konsisten dengan penelitian sebelumnya,24-28 peserta sebagian besar dalam penelitian ini disajikan beberapa komorbiditas dan dukungan sosial yang
rendah. Intervensi menghasilkan hasil yang lebih baik pada pasien dengan tingkat dukungan sosial yang lebih tinggi. Bagian dari intervensi terdiri dalam
Ralph ing pasien untuk berdiskusi dengan kerabat mereka hasil yang ditampilkan dalam DSMRS mereka, yang bisa menjadi faktor pendukung. Untuk
berhasil mengatasi kesenjangan sosial dalam kesehatan, identifikasi strategi yang efektif untuk pasien dengan tingkat dukungan sosial yang lebih rendah
sangat diperlukan. Demikian pula, intervensi menghasilkan hasil yang lebih baik pada pasien tanpa komorbiditas. Manajemen diri diabetes yang adekuat
sangat menantang dalam
* † ‡ Jumlah peserta: * 183; † 155; ‡ 135; §10 8
§
pasien dengan berbagai kondisi kronis. Dampak multi-morbiditas pada kualitas perawatan (termasuk perawatan diri) adalah bidang minat yang tumbuh
29
dalam perawatan primer. Meskipun masih ada sedikit bukti ilmiah mengenai apa yang merupakan layanan kesehatan berkualitas tinggi untuk pasien
dengan berbagai kondisi, intervensi kami sesuai dengan Gambar 3. Level hemoglobin yang terglikasi (% HbA1c) pada awal, 3, 6, 9 dan 12 bulan.
dengan rekomendasi yang tersedia, karena tujuan utamanya adalah untuk meningkatkan komunikasi pasien-praktisi.
30
Tinjauan sistematis oleh anggota tim kami mengidentifikasi lebih lanjut, potensi variabilitas antara dokter (efek pengelompokan)
set karakteristik umum dari intervensi yang berhasil dalam pro- dikontrol secara memadai dalam analisis bertingkat kami. HbA1c
menggerakkan manajemen diri yang memadai, yang termasuk sederhana, pengurangan wajah lebih penting setelah enam bulan masa tindak lanjut, ini
harus dihadapi, dan disampaikan secara individual; berdasarkan hasil reframing kognitif dapat dibenarkan oleh kebutuhan akanminimum
teknik; dan melibatkan penyedia layanan sebaya. Sesi intervensi diuji untuk mencapai efek intervensi, meskipun kinerja
dalam penelitian kami mengandung semua karakteristik ini. Meskipun bias yang lebih tinggi tidak dapat dikecualikan, karena langkah-langkah HbA1c
berfokus pada teknik kognitif yang berkaitan dengan perawatan kesehatan untuk pasien yang dilakukan setiap 3 bulan, alih-alih setiap 6 bulan seperti
perawatan biasa.
dengan komorbiditas dan dukungan sosial yang rendah, bisa saja menghasilkan Namun, penelitian ini juga memiliki beberapa keterbatasan. Pertama, meski
dampak positifnya lebih besar. dua kelompok intervensi pada awalnya dianggap (dengan dan tanpa
22
Diabetes di Spanyol, seperti di negara-negara maju lainnya, adalah penguatan telepon), kami mengalamicukup
peningkatan yangmahal. Diperkirakan bahwa pasien dengan kesulitan dalam mencapai dan memberikan penguatan untuk sebagian besar
T2DM di Spanyol menggunakan antara 2 dan 6 kali lebih banyak sumber daya langsung dari mereka. Karena itu, kami akhirnya memutuskan untuk
menganalisis bersama
3
daripada pasien dengan kondisi jangka panjang lainnya. Perbedaan dalam kelompok dan karena itu efek spesifik daripenguatan
sumber dayadan biaya perawatan kesehatan antara intervensi dan tidak dapat dievaluasi secara formal. Kedua, meskipunproporsional
kelompok kontrolminimal; satu-satunya biaya tambahan dalam interaksi pasien dalam kelompok intervensi dan kontrol adalah serupa,
kelompok vention adalah cetakan dibawa pulang ditawarkan kepada pasien. jumlah penyedia dalam kelompok intervensi (enam dokter) adalah
. Durasi pengangkatan rata-rata tidak berbeda di kedua yang lebih tinggi dari pada kelompok kontrol (dengan hanya tiga dokter). Namun,
intervensi dan kelompok kontrol, dan tidak ada pengujian tambahan atau pasangan hasil dari analisis bertingkat menyarankan bahwa variabilitas
real digunakan dalam kelompok intervensi. Meskipun kami belum dikaitkan dengan tingkat penyedia (efek cluster) tidak signifikan,
melakukan analisis efektivitas biaya formal, keburukan dan dan oleh karena itu tidak mungkin bahwa jumlah yang tidak seimbang dari penyedia
biaya minimal intervensi ini akan memungkinkan pelaksanaannya per grup telah membiasakan hasil kami. Ketiga, tidak mungkin untuk dilakukan
sebagai bagian dari perawatan kesehatan rutin di daerah-daerah dengan proporsi yang lebih tinggi dari studi "buta ganda" karena dokter itu sendiri adalah
pasien dengan tingkat pendidikan yang rendah. bertanggung jawab untuk memberikan intervensi. Akhirnya, kami tidak dapat mengesampingkan
penelitian ini adalah salah satu uji klinis pertama di Spanyol untuk mengevaluasi kemungkinan bahwa dokter dan / atau pasien mungkin telah
memoderasi intervensi yang dilakukan dalam pengaturan perawatan primer untuk membenarkan perilaku mereka yang biasa selama penelitian. periode
karena mereka
meningkatkan hasil kesehatan dalam kelompok rentan sosial tahu mereka sedang dipelajari (efek Hawthorn), yang akan dilakukan pada
pasien. Meskipun tingginya jumlah penelitian yang diterbitkan masing-masing setidaknya sebagian menjelaskan perubahan positif yang diamati
padakontrol yang
tahunmenyoroti keberadaan kesenjangan sosial yang penting dalam kelompok.
kesehatan di Spanyol, sampai saat ini ada sedikit minat dalam desain- Meskipun secara statistik signifikan, pengurangan HbA1c
ing, menerapkan dan mengevaluasi strategi yang bertujuan untuk meningkatkan diamati setelah intervensi tidak relevan secara klinis, dan itu adalah
21
kesehatan kelompok yang kurang beruntung. Tidak ada keraguan bahwa klinis jauh lebih rendah dari efek yang dilaporkan oleh Chapin et al. dalam
uji coba dalam perawatan primer kompleks dan lebih rentan untuk bias studi mereka sebelumnya. Ini bisa mencerminkan perbedaan antara
daripada uji klinis dalam pengaturan yang lebih terkontrol. Namun, kelompok kontrol sederhana dalam kedua studi. Dengan demikian, meskipun rata-
rataHbA1c
intervensidalam pengaturan perawatan primer seperti yang menggambarkan Penurunan dalam kelompok kontrol dari kedua studi, pengurangan itu di
sini dapat secara luas dan mudah diimplementasikan, dan memiliki potensi yang jauh lebih tinggi dalam penelitian kami (-0,38%) daripada dalam
penelitian dengan
21
menguntungkan sebagian besar populasi. Penelitian lebih lanjut di Chapin et al. (-0,18%). Selain itu, perlu dicatat bahwa jumlah
area ini sangat penting. ber sesi yang dihadiri peserta secara langsung terkait.
Studi ini menganalisis intervensi yang dilaksanakan di primer dengan dampak intervensi kami, dan oleh karena ituefek sederhana
pengaturan perawatanuntuk meningkatkan manajemen diri diabetes pada pasien dengan mungkin akibat dari rendahnya kehadiran yang diamati dalam
penelitian kami.
di tingkat pendidikan rendah. Hasil menunjukkan bahwa intervensi Terlepas dari beberapa pengecualian, 24 hasil kami konsisten dengan

menghasilkan peningkatan sederhana dalam kontrol glikemik, meskipun penelitian sebelumnya lainnya.
tidak ada perbaikan signifikan yang diamati pada pengukuran sekunder namun terbatas karena dua alasan utama: 1) sebagian besar
datang diperiksa. Diperlukan lebih banyak penelitian untuk mengidentifikasi studi sebelumnya yang efektif yang dilakukan di AS, sebuah negara dengan
strategi yang dapat diimplementasikan dalam perawatan primer untuk berkontribusi sistem perawatan kesehatan yang sangat berbeda dari Spanyol; dan
untuk mengatasi kesenjangan sosial dalam kesehatan pada pasien dengan diabetes.
46 A. Olry de Labry Lima et al. / Gac Sanit. 2017;31 (1): 40–47
Apa yang diketahui tentang topik itu?
Orang yang didiagnosis dengan diabetes menghadirkan
komplikasi klinis yang penting. This is especially important in
people with low socioeconomic status because they have
difficulties to perform a suitable diabetes self-management.
What does this study add to the literature?
Although the improvement in the outcomes were not sig-
nificant, taking into account the feasibility and easy to perform
this intervention, more research need to be realized to identify
the keys elements to better understanding of the relationship
between health and diabetes self-management, in diabetes
mellitus type 2 patients.
Editor in charge
Alberto Ruano-Ravina.
Transparency declaration
The corresponding author on behalf of the other authors guar- antee
the accuracy, transparency and honesty of the data and information
contained in the study, that no relevant information has been omitted
and that all discrepancies between authors have been adequately
resolved and described.
Authorship contributions
C. Bermúdez Tamayo, G. Pastor Moreno, J. Bolívar Mu ̃noz, I. Ruiz
Pérez and IRC designed the study. F. Quesada Jiménez, P. Cruz Vela,
AM de los Ríos Álvarez, MA Prados Quel, E. Moratalla López, S.
Domínguez Martín and JA Lopez de Hierro were involved in data
analysis and interpretation. A. Olry de Labry Lima and M. Johrid
carried out the statistical analysis. C. Bermúdez Tamayo, G. Pas- tor
Moreno, J. Bolívar Mu ̃noz, I. Ruiz Pérez, A. Olry de Labry Lima, M.
Johrid and I. Ricci Cabello conducted the literature searches and wrote
a draft of the manuscript. All results were discussed among the
authors. All authors contributed to and have approved the final
manuscript.
Trial registration
Clinical Trials US National Institutes of Health, NCT01849731.
Protocol accessible
https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01849731?term=NCT+
25–28
Perbandingan dengan liter sebelumnya -
01849731&rank=1
Funding
Regional Health Ministry (Andalusia, Spain). The funder of this study
had no role in study design, data analysis, data collection, data
interpretation, or writing of the report.
Conflicts of interest
One of the authors (C. Bermúdez Tamayo) belongs to the Gaceta
Sanitaria editorial committee, but was not involved in the editorial
process of the manuscript.
Acknowledgements
The authors gratefully acknowledge funding of this research from the
Regional Health Ministry, Andalusia (Spain).
References
1. International Diabetes Federation. The global burden. IDF Atlas 5th Edi- tion. 2013.
(Accessed 20 October 2014.) Available from: http://www.idf.org/ diabetesatlas/5e/the-
global-burden 2. Soriguer F, Goday A, Bosch-Comas A, et al. Prevalence of diabetes
mellitus and impaired glucose regulation in Spain: the Di@bet.es Study. Diabetologia.
2012;55:88–93. 3. Ruiz-Ramos M, Escolar-Pujolar A, Mayoral-Sánchez E, et al.
Diabetes mellitus in Spain: death rates, prevalence, impact, costs and inequalities. Gac
Sanit. 2006;20(Supl 1):15–24. 4. Dalstra JA, Kunst AE, Borrell C, et al. Socioeconomic
differences in the prevalence of common chronic diseases: an overview of eight
European countries. Int J Epidemiol. 2005;34:316–26. 5. Espelt A, Borrell C, Roskam
AJ, et al. Socioeconomic inequalities in diabetes mellitus across Europe at the beginning
of the 21st century. Diabetologia. 2008;51:1971–9. 6. Ricci-Cabello I, Ruiz-Perez I,
Olry de Labry-Lima A, et al. Do social inequalities exist in terms of the prevention,
diagnosis, treatment, control and monitor- ing of diabetes? A systematic review. Health
Soc Care in Comm. 2010;18: 572–87. 7. Espelt A, Kunst AE, Palència L, et al. Twenty
years of socio-economic inequalities in type 2 diabetes mellitus prevalence in Spain,
1987-2006. Eur J Public Health. 2012;22:765–71. 8. Agardh E, Allebeck P, Hallqvist J.
Type 2 diabetes incidence and socio- economic position: a systematic review and meta-
analysis. Int J Epidemiol. 2011;40:804–18. 9. Tang TS, Brown MB, Funnell MM, et al.
Social support, quality of life, and self- care behaviors among African Americans with
type 2 diabetes. Diabetes Educ. 2008;34:266–76. 10. Whiting D, Unwin N, Roglic G.
Diabetes: equity and social determinants. In: Erik B, Anand SK, editors. Equity, social
determinants and public health programs. Geneva: WHO; 2011. p. 77–93. 11. Hippisley-
Cox J, O'Hanlon S, Coupland C. Association of deprivation, ethnicity and sex with
quality indicators for diabetes: population based survey of 53,000 patients in primary
care. BMJ. 2004;329:1267–9. 12. Brown AF, Ettner SL, Piette J, et al. Socioeconomic
position and health among persons with diabetes mellitus: a conceptual framework and
review of the lit- erature. Epidemiol Rev. 2004;26:63–77. 13. Gazmararian JA, Ziemer
DC, Barnes C. Perception of barriers to self- care management among diabetic patients.
Diabetes Educ. 2009;35: 778–88. 14. Morris NS, MacLean CD, Littenberg B. Literacy
and health outcomes: a cross-sectional study in 1002 adults with diabetes. BMC Fam
Pract. 2006; 7:49. 15. Glazier RH, Bajcar J, Kennie NR, et al. A systematic review of
interventions to improve diabetes care in socially disadvantaged populations. Diabetes
Care. 2006;29:1675–88. 16. Hawthorne K, Robles Y, Cannings-John R, et al. Culturally
appropriate health education for type 2 diabetes mellitus in ethnic minority groups.
Cochrane Database Syst Rev. 2008;3:CD006424. 17. Peek ME, Cargill A, Huang ES.
Diabetes health disparities: a systematic review of health care interventions. Med Care
Res Rev. 2007;64 (Suppl 5), 101S-56S. 18. Gucciardi E, Chan VW, Manuel L, et al. A
systematic literature review of diabetes self-management education features to improve
diabetes education in women of Black African/Caribbean and Hispanic/Latin American
ethnicity. Patient Educ Couns. 2013;92:235–45. 19. Ricci-Cabello I, Ruiz-Pérez I,
Nevot-Cordero A, et al. Health care interventions to improve the quality of diabetes care
in African Americans. Diabetes Care. 2013;3:760–8. 20. Schillinger D, Piette J,
Grumbach K, et al. Closing the loop: physician commu- nication with diabetic patients
who have low health literacy. Arch Intern Med. 2013;163:83–90. 21. Chapin RB,
Williams DC, Adair RF, et al. Diabetes control improved when inner- city patients
received graphic feedback about glycosylated haemoglobin levels. J Gen Intern Med.
2003;18:120–4. 22. Ricci-Cabello I, Olry de Labry-Lima A, Bolívar-Mu ̃noz J, et al.
Effectiveness of two interventions based on improving patient-practitioner
A. Olry de Labry Lima et al. / Gac Sanit. 2017;31(1):40–47 47
communication on diabetes self-management in patients with low educational level:
study protocol of a clustered randomized trial in primary care. BMC Health Serv Res.
2013; 13:433. 23. Blake RL, McKay DA. A single-item measure of social supports as a
predictor of
morbidity. J Fam Pract. 1986;22:82–4. 24. Mayer-Davis EJ, D'Antonio AM, Smith SM,
et al. Pounds off with empowerment (POWER): a clinical trial of weight management
strategies for black and white adults with diabetes who live in medically underserved
rural communities. Am J Public Health. 2004;94:1736–42.

25. Melkus GD, Spollett G, Jefferson V, et al. A culturally competent intervention of

education and care for black women with type 2 diabetes. Appl Nurs Res. 2004;17:10–
20. 26. Middelkoop BJ, Geelhoed-Duijvestijn PH, van der Wal G. Effectiveness of
culture-specific diabetes care for Surinam South Asian patients in the Hague: a
randomized controlled trial/controlled before-and-after study. Diabetes Care.
2001;24:1997–8. 27. Philis-Tsimikas A, Fortmann A, Lleva L, et al. Peer-led diabetes
education pro- grams in high-risk Mexican Americans improve glycemic control
compared with standard approaches: a Project Dulce promotor a randomized trial.
Diabetes Care. 2011;34:1926–31.
28. UKPDS Group. Intensive blood-glucose control with sulphonyl ureas or insulin
compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2
diabetes (UKPDS 33). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet.
1998;352:837–53. 29. Gopalan A, Lorincz IS, Wirtalla C, et al. Awareness of
prediabetes and engagement
in diabetes risk-reducing behaviors. Am J Prev Med. 2015;49:512–9. 30. Ricci-Cabello
I, Ruiz-Pérez I, Rojas A, et al. Characteristics and effectiveness of diabetes self-
management educational programs targeted to racial/ethnic minority groups: a
systematic review, meta-analysis and meta-regression. BMC Endocr Disord. 2014;4:60.