ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA Nn.

S DENGAN GANGGUAN
PROSES PIKIR : WAHAM

Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Stase Keperawatan Jiwa

Oleh :

Dini Apriliani
J.0105.19.012

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS TAHAP PROFESI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

BUDI LUHUR

CIMAHI

2020
 KASUS WAHAM

Nn.S (20 tahun) masuk RSJ Provinsi Jawa Barat pada tanggal 24 Juni 2020.
Klien dibawa ke RSJ oleh ibunya dikarenakan sejak 1 bulan yang lalu klien
sering berbicara yang tidak jelas dan tidak sesuai realita. Nn.S selalu
mengatakan kepada setiap orang yang ditemuinya bahwa “Saya adalah
anak konglomerat, Bapa saya adalah seorang presiden dan saudara-
saudaranya adalah menteri-menteri dari bapaknya, dan suatu hari nanti saya
akan diangkat menjadi presiden pengganti bapa saya”. Menurut ibunya, 3
tahun yang lalu klien juga pernah datang ke RSJ dengan keluhan yang sama
dan pengobatannya berhasil. Latar belakang klien merupakan anak dari
korban “broken home”, orang tuanya telah berpisah sejak klien masih bayi
dan sampai sekarang klien belum pernah bertemu kembali dengan ayahnya.
Keadaan ibunya yang single parent mengakibatkan klien dan ibunya berada
dalam kondisi kurang mampu, walaupun seperti itu namun klien memiliki
karakter sombong. Pada suatu ketika klien memiliki keinginan untuk membeli
motor yang tidak bisa dipenuhi oleh ibunya, hal tersebut mengakibatkan klien
mengalami kondisi seperti sekarang. Pada saat dikaji, klien tampak sangat
bersemangat, banyak berbicara dan selalu mengatakan bahwa beliau adalah
anak dari seorang konglomerat. Bagaimana tindakan keperawatan yang
harus dilakukan

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Ruang Rawat : - Tanggal Dirawat : 24 Juni 2020

I. Identitas Klien
Inisinial : Nn.S
Umur : 20 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Informan : Pasien
Tanggal pengkajian : 24 Juni 2020
RM No. :-
II. Alasan Masuk Rumah Sakit
Klien dibawa ke RSJ oleh ibunya dikarenakan sejak 1 bulan yang lalu klien
sering berbicara yang tidak jelas dan tidak sesuai realita. Nn.S selalu
mengatakan kepada setiap orang yang ditemuinya bahwa “Saya adalah
anak konglomerat, Bapa saya adalah seorang presiden dan saudara-
saudaranya adalah menteri-menteri dari bapaknya, dan suatu hari nanti
saya akan diangkat menjadi presiden pengganti bapa saya”.
Masalah Keperawatan : Gangguan proses pikir : Waham
III. Faktor Predisposisi
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya
2. Pengobatan sebelumnya Berhasil

3. Pelaku/usia Korban/usia
Saksi/usia
Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan kriminal
Menurut ibunya, 3 tahun yang lalu klien juga pernah datang ke RSJ
dengan keluhan yang sama dan pengobatannya berhasil.
Masalah Keperawatan : Gangguan proses pikir : Waham
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ? Tidak
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Latar belakang klien merupakan anak dari korban “broken home”, orang
tuanya telah berpisah sejak klien masih bayi dan sampai sekarang klien
belum pernah bertemu kembali dengan ayahnya. Keadaan ibunya yang
single parent mengakibatkan klien dan ibunya berada dalam kondisi
kurang mampu.

IV. Fisik
1. Tanda vital TD : 140/90 N : 98x/m S: 36,20C P: 24x/m
2. Ukur TB : 160 cm BB : 62 kg
3. Keluhan fisik : Tidak
 Masalah Keperawatan : tidak ditemukan masalah
V. Psikososial
1. Genogram
-
2. Konsep diri
a. Gambaran diri
Klien mengatakan merasa sangat bangga terhadap dirinya karena
merupakan anak dari seorang konglomerat dan presiden. Klien
sebelumnya belum pernah bekerja sampai saat ini, kegiatannya
bermain tetapi terkadang membantu ibunya.
b. Peran
Klien berusia 20 tahun, klien belum menikah. Dalam melaksanakan
tugas dirumah klien melakukannya bersama dengan ibunya seperti :
menyapu, mencuci piring, mencuci baju dan membantu
memasak. Akan tetapi klien akan melakukan tugas tersebut, bila
ibunya mengabulkan permintaannya.
c. Ideal diri
Klien berharap agar bisa sembuh dan cepat pulang karena ingin
minta maaf pada ibunya dan mencari pekerjaan agar dapat
mewujudkan keinginannya sendiri tanpa merepotkan ibunya.
d. Harga diri
Hubungan klien dengan teman-temannya kurang dekat semenjak
klien sakit. Klien merasa malas untuk berinterkasi karena teman-
temanya tidak pernah menghiraukan dirinya apabila bercerita.
Masalah keperawatan : isolasi sosial
3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti
Orang yang paling dekat dengan klien adalah ibunya, setiap klien
merasa sedih dan ada masalah selalu bercerita kepada ibunya.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat
Sebelum dirawat klien sering ikut dalam kegiatan masyarakat yaitu
karang taruna bersama teman-temannya.
 c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Klien mengatakan hanya bergaul dengan teman-teman yang mau
mendengarkan klien bercerita, dan teman yang dianggapnya baik
saja
Masalah keperawatan : Isolasi Sosial
4. Spiritual
Klien mengatakan percaya adanya tuhan dan klien memeluk agama
islam.
VI. Status Mental
1. Penampilan
Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak
tidak sesuai seperti biasanya
Jelaskan :
Klien berpenampilan cukup rapi, dalam penggunaan baju sesuai. Klien
berbadan kecil, rambut pendek, bersih.
Masalah keperawatan : Tidak ada
2. Pembicaraan
Lambat Keras √ Gagap Inkoheren

Apatis √ Cepat Membisu Tidak mampu memulai

pembicaraan
Jelaskan :
Klien berbicara baik dan cepat, dapat menjawab pertanyaan, namun
pembicaraan klien berbelit-belit tidak jelas
Masalah keperawatan : kerusakan komunikasi verbal
3. Aktivitas motorik
√ Tegang Lesu Gelisah Agitasi

TIK Grimasem Tremor Kompulsif

Jelaskan :
Klien terlihat gelisah, tegang, sering berpindah – pindah.
Masalah keperawatan : Tidak ada
4. Alam perasaan
√ Gembira Ketakutan Putus asa Khawatir
Berlebihan
 Jelaskan :
Saat dikaji klien tampak sangat bersemangat dan gembira.
Masalah keperawatan : Tidak ada
5. Afek
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai
√
Jelaskan :
Afek klien labil, emosinya cepat berubah-rubah terkadang senang dan
gelisah.
6. Interaksi selama wawancara
Bermusuhan Tidak kooperatif Kontak mata kurang

√ Mudah tersinggung Defensif Curiga

Jelaskan :
Klien koorperatif ketika diajak berbicara, tetapi mudah tersinggung
Masalah keperawatan : tidak ada
7. Persepsi
Halusinasi
Penglihatan Pendengaran Perabaan

Pengecapan Penghirup

Jelaskan :
Klien tidak mengalami masalah halusinasi
Masalah keperawatan : Tidak ada
8. Proses pikir
Sirkumstansial Tangensial Kehilangan asosiasi

Flight of ideas Blocking Pengulangan pembicaraan/

√ persevarasi

Jelaskan :
Arus pikir dan bentuk pikir
Pembicaraan klien cukup lancar dan jawaban terkadang tidak sesuai
dengan pertanyaan perawat, pembicaraan berbelit-belit, pertanyaan
harus di lakukan agar klien dapat mengerti.
Masalah keperawatan : kerusakan komunikasi verbal
9. Isi pikir
Obsesi Fobia Hipokondria
√
Depersonalisasi Ide yang Pikiran
terkait magis

Jelaskan :
Klien tampak terobsesi bahwa klien merupakan anak dari seorang
konglomerat dan anak dari seorang presiden
Waham:
Agama Somatic Kebesaran curiga
√
Nihilistik Sisip piker Sisip Siar Control pikir

Masalah keperawatan : gangguan proses pikir : waham kebesaran

10. Tingkat kesadaran
Bingung Sedasi Stupor

Disorientasi :
Waktu Tempat Orang

Jelaskan :
Tingkat kesadaran klien compos mentis (CM) , klien dapat mengetahui
apakah ini pagi ,siang, sore atau malam. Klien juga mengetahui bahwa
klien sedang ada di rumah sakit klien bisa mengenali perawat.
Masalah keperawatan : Tidak ada
11. Memori
Gangguan daya ingat jangka Gangguan daya ingat jangka pendek
panjang

Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi

Jelaskan :
- Ingatan jangka panjang : baik, karena klien dapat mengingat tanggal
lahir klien
- Ingatan jangka pendek : baik, karena klien mengingat beberapa
teman-teman yang seruangan dengan klien
- Ingatan saat ini : baik, karena klien dapat mengingat nama perawat
dan ingat menu makan yang dimakan tadi.
Masalah keperawatan : Tidak ada
 12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Mudah beralih Tidak mampu Tidak mampu berhitung sederhana
berkonsentrasi
Jelaskan :
Konsentrasi klien kurang baik , karena ketika di berikan pertanyaan klien
meminta untuk mengulang pertanyaan yang diberikan, klien mampu
melakukan penghitungan sederhana missal 1-10 dan pertambahan
sederhana seperti 5+5+5+5 = klien menjawab 20.
Masalah keperawatan : Tidak ada
13. Kemampuan penilaian
Gangguan ringan Gangguan bermakna

Jelaskan :
Klien mampu mengambil keputusan sederhana misal “bila teteh diminta
untuk memilih, teteh akan makan terlebih dahulu / mandi terlebih
dahulu? klien menjawab “ saya memilih mandi dahulu baru makan,
karena kalau mandi dulu saya jadi bersih dan wangi.
Masalah keperawatan : Tidak ada
14. Daya tilik diri
Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan :
Klien menyadari bahwa klien saat ini mengalami gangguan jiwa dan
sedang dirawat di RSJ.
Masalah keperawatan : Tidak ada
VII. Kebutuhan Persiapan Pulang
Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alcohol
√ Mampu menyelesaikan masalah √ Reaksi lambat/ berlebih
Teknik relaksasi Bekerja berlebihan
Aktivitas kostruktif Menghindar
Olah raga Menyendiri
Mencederai diri Lainnya ……………..

Jelaskan :
 Klien memiliki keinginan untuk membeli motor yang tidak bisa dipenuhi oleh
ibunya, hal tersebut mengakibatkan klien mengalami kondisi seperti
sekarang.
Masalah keperawatan : gangguan proses pikir : waham kebesaran
VIII. Masalah Psikososial dan Lingkungan
1. Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik
Klien merasa keluarganya tidak begitu memperhatikannya, dikarenakan
apabila klien meminta sesuatu sulit untuk dikabulkan
2. Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik
Klien mengatakan malas bila bergaul dengan orang lain, karena klien
sering dihiraukan apabila bercerita.
3. Masalah dengan pendidikan, spesifik
Klien mengatakan pendidikannya sampai SMP
4. Masalah dengan pekerjaan, spesifik
Klien mengatakan tidak bekerja, hanya membantu pekerjaan di rumah.
5. Masalah dengan perumahan, spesifik
Klien mengatakan tidak memiliki rumah sendiri dan sekarang masih
tinggal di rumah ibunya dengan saudaranya
6. Masalah ekonomi, spesifik
Klien mengatakan yang mencari uang hanya ibunya dikarenakan klien
hanya tinggal dengan ibunya.
7. Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik
Klien berobat kerumah sakit dengan menggunakan BPJS
IX. Mekanisme Koping
Klien mengatakan jika menginginkan sesuatu, selau meminta ibunya untuk
segera membelikannya.
X. Pengetahuan Kurang tentang :
√ Penyakit jiwa System pendukung
Factor presipitasi Penyakit fisik
Koping Obat-obatan
Lainnya ………………..

Jelaskan :
 Klien mengatakan tidak tahu penyebab sakit jiwa tetapi mengerti bagaimana
tanda orang sakit jiwa, tidak seperti orang biasanya, berbicara sendiri, suka
menyendiri dan orang sakit jiwa itu harus diobati.
Masalah keperawatan : Kurang pengetahuan tentang : penyakit jiwa

XI. Aspek Medik

Diagnosa Medis : Skizoafektif
Teraphi Medis :
No Nama Obat Dosis Frekuensi
1 Haloperidol 5 mg 2 x 1 tablet
2 Clopramazine 100 mg 2 x 1 tablet
3 Defakene

XII. Daftar Masalah Keperawatan

No Data Fokus Masalah
1 DS : Gangguan proses pikir :
- Klien mengatakan kepada setiap orang yang waham
ditemuinya bahwa “Saya adalah anak
konglomerat, Bapa saya adalah seorang
presiden dan saudara-saudaranya adalah
menteri-menteri dari bapaknya, dan suatu
hari nanti saya akan diangkat menjadi
presiden pengganti bapa saya”.
DO :
- Klien tampak sering berbicara yang tidak
jelas dan tidak sesuai realita.
- Klien tampak sangat bersemangat, banyak
berbicara dan selalu mengatakan bahwa
beliau adalah anak dari seorang
konglomerat
2 DS : Isolasi sosial
- Klien mengatakan merasa malas untuk
berinterkasi karena teman-temanya tidak
pernah menghiraukan dirinya apabila
bercerita.
 - Klien mengatakan hanya bergaul dengan
teman-teman yang mau mendengarkan klien
bercerita, dan teman yang dianggapnya baik
saja
DO :
- Selama dirawat, klien tampak jarang
berkumpul bersama teman-teman
sekamarnya
3 DS : Kerusakan komunikasi
- Klien mengatakan merasa malas untuk verbal
berinterkasi karena teman-temanya tidak
pernah menghiraukan dirinya apabila
bercerita
DO :
- Klien tampak berbicara baik dan cepat,
dapat menjawab pertanyaan, namun
pembicaraan klien berbelit-belit tidak jelas

XIII. Diagnosa keperawatan

1. Gangguan proses pikir : Waham kebesaran
2. Isolasi sosial
3. Kerusakan komunikasi verbal
 XIII. Rencana Tindakan Keperawatan
Diagnosa : Gangguan proses pikir : Waham kebesaran
Tgl Kriteria evaluasi Klien Kriteria evaluasi Keluarga
Dx
SP1P SP1K
- -
Gangguan Setelah pertemuan - Membantu orientasi realita. Setelah pertemuan - Mendiskusikan masalah
proses pikir pasien dapat - Mendiskusikan kebutuhan yang keluarga mampu yang dirasakan keluar
waham memenuhi tidak terpenuhi. mengidentifikasi dalam merawat pasien.
kebutuhannya - Membantu pasien memenuhi masalah menjelaskan - Menjelaskan pengertian,
kebutuhannya cara merawat pasien tanda dan gejala, dan jenis
- Menganjurkan pasien memasukkan waham yang dialami pasien
dalam jadwal kegiatan harian serta proses terjadinya.
- Menjelaskan cara merawat
pasien waham, RLT
keluarga/jadwal merawat
pasien
SP2P SP2K
Setelah pertemuan - Mengevaluasi jadwal kegiatan Setelah pertemuan - Melatih keluarga
pasien mampu : harian pasien. keluarga mampu : mempraktikkan cara
1. Menyebutkan - Berdiskusi tentang kemampuan 1. Menyebutkan merawat pasien dengan
kegiatan yang yang dimiliki kegiatan yang sesuai waham
sudah - Melatih kemampuan yang dimiliki dilaukan - Melatih keluarga
dilakukan. - Pilih dan latih potensial kemampuan 2. Mampu mempraktikkan cara
2. Mampu yang dimiliki memperagakan cara merawat langsung kepada
menyebutkan - Masukan dalam jadwal kegiatan merawat pasien pasien waham
serta memilih pasien - RLT keluarga
kemampuan
yang dimiliki.
SP3P SP3K
Setelah pertemuan, - Mengevaluasi jadwal kegiatan 1. Mengidentifikasi - Membantu keluarga
pasien dapat harian pasien masalah dan mampu membuat jadwal aktifitas di
menyebutkan - Memberikan pendidikan kesehatan menjelaskan cara rumah termasuk minum
kegiatan yang tentang penggunakan obat secara merawat pasien obat
sudah dilakukan teratur - Menjelaskan follow up
 dan mampu - Menganjurkan pasien memasukkan pasien setelah pulang
memilih dalam jadwal kegiatan harian
kemampuan lain
yang dimiliki

XIV. Implementasi Keperawatan SP 1

No Tanggal/ Hari Implemetasi Evaluasi
Ke/waktu
1. 25 Juni 2020 S : Klien mengatakan akan memasukan
Hari ke 1 kegiatan untuk memenuhi kebutuhanya
dalam jadwal kegiatan hariannya
o Membina hubungan saling percaya
10 : 05
O : Klien tampak menyimak saat perawat
10 : 10 mengajarkan cara untuk mengendalikan
o Membantu orientasi realita amarahnya
10 : 20 o Mendiskusikan kebutuhan yang tidak
A : SP 1 pertahankan
terpenuhi
10 : 25 o Membantu klien memenuhi P : Ulangi SP 1, lanjutkan SP 2

kebutuhannya
10 : 30 o Menganjurkan klien memasukkan dalam
jadwal kegiatan harian klien