Rekomendasi Akreditasi Puskesmas Banjit (Admen, Ukm, Ukp)

BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP).
Puskesmas : Banjit
Kab./Kota : Way Kanan
Tanggal : 18-22 September 218
Surveior : drg. Frisdawati Amran Boer, MM
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI PENGINGAT

EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang tersedia SK No 440/01/130/PKM-BJT/I/2018 tentang jenis
disediakan berdasarkan prioritas pelayanan yang ditetapkan oleh Ka Pus, jenis pelayanan
ditetapkan dari hasil survei lapangan
#REF!
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan tersedia brosur, papan jenis pelayanan. Namun liflet tidak buat liflet dengan jenis jenis pelayanan yg memberikan
dan jadwal pelayanan. jelas inormasi yg jelas pada masy #REF!
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi ada SK 440/01/130/PKM-BJT/I/2018 rekam kegiatan dng
dengan masyarakat. masy,register pengaduan,lap Lokmin,SMS,call center.
#REF!
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan ada fomat hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masy lakukan pembuatan kuisioner dengan pertanyaan yg
harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui pedoman dari SMD No 440/01/113/PKM-BJT/I/2018 jelas terhadap semua program puskesmas
#REF!
survei atau kegiatan lainnya.
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun RUK dan RPK Puskes menunjukan bahwa perencanaan
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat disusun berdasarkan hasil analisa dengan SPT No
01/SPT/PKM-BJT/I/2018
dengan melibatkan masyarakat dan sektor
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi
#REF!
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, tedapat bukti pimpinan puskesmas dan PJ kegiatan
dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara menyelaraskan kegiatan dengan kebutuhan dan harapan
masyarakat
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, #REF!
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas
Jumlah
#REF!
Kriteria 1.1.2. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI PENGINGAT
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara hasil survey kepuasan , kotak saran ,telp, dan tindak lanjut pembukaan kotak saran dan sms serta fb yang masuk
aktif untuk memberikan umpan balik tentang terhadap umpan balik masy dilihat pada kotak saran 1 x harus setiap hari dilihat dan harus lansung ditindak
sebulan lanjuti #REF!
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap
pelayanan Puskesmas
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan terdapat hasil analisa umpan balik masyarakat lakukan identifikasi terhadap tanggapan masyarakat
tentang mutu pelayanan #REF!
masyarakat tentang mutu pelayanan
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat ada dokumen hasil pembahasan umpan balik pelayanan. masukan dari masyarakat harus setiap hari ditanggapi
terhadap mutu pelayanan dalam rangka Yang dilakukan 1 x sebulan dan dibahas untuk meningkatkan mutu pelayanan
memberikan kepuasan bagi pengguna #REF!
pelayanan.
Jumlah
#REF!

EP 1 1. Peluang pengembangan dalam hasil Identifikasi harapan dan analisa kebutuhan tanggapi dan tindak lanjuti hasil identifikasi masyarakat
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan masyarakat belum ada
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk #REF!
perbaikan
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam perencanaan program inovasi melibatkan lintas sektor dan libatkan lintas sektor dalam pembuatan program
pengembangan pelayanan, dan diupayakan pelaksanaan program inovasi belum dipantau secara inovasi sehingga bisa mendapat dukungan dlm
berkala pelaksanaanya. Lakukan pemantauan scr terus #REF!
pemenuhan kebutuhan sumber daya menerus
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan tersedia rekam bukti hasil perbaikan program a.l
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu perbaikanterhadap sistim rujukan.
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan #REF!
kepada pengguna pelayanan.
Jumlah
#REF!

EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) ada RUK dana Non fisik Keputusan BupatiNo B 57/IV.02-
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan WK/HK/2017 ada RKA DAK Non Fisik sesuai dengan
rencana 5 th Puskesmas. Ada pengusulan Ka Pus ke Dinas #REF!
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan
masyarakat.
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) ada RUK dan RPK SK Ka Pus No 40/01/145/PKM-BJT/I/2018
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan #REF!
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara ada RUK dan RPK dilakukan secara lintas sektor, dimulai
lintas program dan lintas sektoral. dari tim perencanaan SK No 440/01/155/PKM-BJT/I/2016
#REF!
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana RUK dan RPK Puskesmas ada tapi belum terintegrasi baik perbaiki proses perencanaan agar terintegrasi.
dengan UKM maupun dengan UKP #REF!
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas.
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan RUK dan RPK Puskesmas sesuai dengan perencanaan 5 th kebutuhan pegawai sdh dilaporkan ke Din Kes, tetapi
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan dlm pencapaian SPM sdh dilaksanakan tetapi masih belum ada jawaban.
kekurangan SDM #REF!
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan
Puskesmas.
Jumlah
#REF!

EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan ada SK No 440/01/149/PKM-BJT/I/2018 tentang lakukan monitoring oleh kapus dan PJ
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung mekanisme monitoring pelaksanaan kegiatan, SK
penetapan Indikator prioritas untuk monitoring menilai
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin kinerja #REF!
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai
dengan perencanaan operasional.
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk SPM dari Dinas Kesehatan 2016
monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan #REF!
pencapaian hasil pelayanan.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan Ada SOP petugas dalam melaksanakan monitoring ,SK lakukan monitoring oleh kapus dan PJ kemudian di
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan 440/01/398/PKM-BJT/I/2018 tentang pelaksanaan evaluasi
monitoring Ka Pus dan PJ program. Namun monitoring
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas tidak berjalan lancar #REF!
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi SOP mekanisme untuk melakukan revisi No lakukan tindak lanjut dari hasil monitoring dan evaluasi
terhadap perencanaan operasional jika 440/01/130/PKM-BJT/I/2018
diperlukan berdasarkan hasil monitoring #REF!
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan
kebijakan pemerintah.
Jumlah
Kriteria 1.2.1 FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI PENGINGAT

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai SK No 440/01/130/PKM-BJT/I/2018 tentang jenis jenis
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman pelayanan yang disediakan
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi #REF!
kebutuhan dan harapan masyarakat
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis hasil wawancara dengan pasien yang datang, belum sosialisasikan jenis jenis pelayanan melalui brosur yang
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan semua masyarakat mengetahui jenis pelayanan yg lebih banyak dan buat spanduk yg digantung didinding
tersedia puskes yang bisa dibaca pasien. #REF!
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan tersebut.
Jumlah
#REF!

EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas ada rekam bukti Lokmin bulanan dan triwulan dalam
program maupun lintas sektoral mendapat bentuk daftar hadir, agenda rapat,undangan pertemuan
dan gambar
informasi yang memadai tentang tujuan, #REF!
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi sudah dilakukan sosialisasi program kesehatan kpd masy, lakukan identifikasi peran lintas sektor pada saat
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program baik visi,misi dan kegiatan dalam lokmin. Namun belum lokmin,sosialisasikan secara luas kpd semua lapisan
menggali peran lintas sektor seperti tokoh masyarakat. masy tentang jenis jenis pelayanan agar masy tau dan
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh mengerti serta bisa memanfaatkan fasilitas puskesmas #REF!
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak
terkait.
Jumlah
#REF!
1.2.3. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI PENGINGAT

EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna puskes mudah di jangkau, tetapi ada beberapa desa jarak
tempuh agak jauh dan sepi #REF!
pelayanan
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi ada alur pelayanan dan denah puskes untuk membrkan
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh kemudahan pada masy,ada petunjuk arah dlm dan luar
gedung, serata akses keluar masuk puskesmas #REF!
pelayanan
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang pelayanan yg diberikan sesuai dengan jadwal yg diberikan
#REF!
ditentukan.
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam ada kotak saran dibuka 1x sebulan,tersedia simpus dan buka kotak saran setiap hari sebelum pulang ,agar
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses sistim rujukan PIKER, tetapi belum tersedia layanan SMS cepat diketahui masukan dari masy,buat layanan SMS #REF!
center Center
terhadap masyarakat.
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi tersedia WA grup dengan kader, tetapi belum ada grup FB buat grup FB
kemudahan akses masyarakat terhadap #REF!
pelayanan.
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola belum ada buku komunikasi antara PL dan PJ buat buku laporan bukti adanya komunikasi dengan
dan pelaksana untuk membantu pengguna masyarakat oleh pelaksana program
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai #REF!
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan.
Jumlah
#REF!

EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan jadwal kegiatan puskesmas ada
#REF!
Puskesmas.
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati adm rekam jejak pembuatan jadwal yang disepakati
bersama #REF!
bersama.
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal ada kegiatan dan bukti pelaksanaan kegiatandan sudah di
evaluasi #REF!
dan rencana yang disusun
Jumlah
#REF!

EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam SOP No 440/01/232/PKM-BJT/I/2018 tentang koordinasi perbaiki SOP sesuai standar akreditasi
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya dan integrasi penyelenggara program dan penyelenggara
pelayanan, tapi belum sesuai dengan standart akreditasi
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga #REF!
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan
pelayanan.
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan ada buku tentang tata naskah dokumentasi dan
kegiatan didokumentasikan. pencatatan kegiatan
#REF!
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah SOP No 440/01/ 114/PKM-BJT/I/2018 tentang kajian dan buat evaluasi layanan mutu klinis sesuai dengan
spesifik yang ada dalam proses tindak lanjut terhadap masalah masalah spesifik dlm masalah yg ditemukan
penyelenggaraan program dan pelayanan,ada bukti
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya pelaksanaan monitoring sasaran keselamatan pasien, ada
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi evaluasiperbaikan mutu layanan klinisdan rencana
dan pencegahan agar tidak terulang kembali program perbaikan mutu pelayanan klinis dan
keselamatan pasien. Belum ada hasil rekomendasi hasil #REF!
monitoring sasaran keselamatan pasien
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah ada failure mode dan efek analisis pada unit pelayanan lakukan analisa masalah dan tindak lanjuti
yang potensial terjadi dalam proses obat rawat jalan terhadap masalah masalah yang terjadi
dalam penyelenggaraan pelayanan. Belum pernah #REF!
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan dilakukan
upaya pencegahan.
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten dokumen monitoring pelaksanaan kegiatan UKM dan Gizi
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan ada
dilakukan dengan tertib dan akurat agar #REF!
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan.
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten Sudah dilakukan Sosialisasi MR pada rapat lokmin lintas adakan sosialisasi lagi dan bagikan materi agar dapat
diberikan kepada pengguna pelayanan dan sektor,dokumentasi kegiatan ada,notulen rapat ada, tetapi dibaca dirumah
masih banyak yang belum mengerti #REF!
pihak terkait.
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk terdapat simpus diruang pendaftaran , Piker untuk rujukan sediakan WiFi diruang pelayanan
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi tetapi masih pake modem.
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan #REF!
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan tidak ada bukti pelaksanaan konsultasi kepada buat bukti konsultasi layanan mutu sesuai dengan
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika penanggung jawab program masalah yang ditemukan #REF!
membutuhkan
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi Ada SOP Lokmin bulanan , SOP Lokmin Triwulan, KAK buat KAK lokmin bulanan dan perbaiki SOP
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan Lokmin triwulan. KAK Lokmin bulanan tidak ada #REF!
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib SK tentang tata tertib administrasi No 440/1/152/PKM-
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga BJT/I/2018 dan SOP tentang penyelenggaraan pelayanan
dan monitoring kegiatan No 440/01/424/PKM-BJT/I/2018
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, #REF!
tidak terjadi penyimpangan maupun
keterlambatan.
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari ada SK Penanggung jawab dari Kapus No
440/01/102/PKM-BJT/I/2018 #REF!
pimpinan Puskesmas
Jumlah
#REF!

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima SOP untuk menerima keluhan dan umpan balik dari buka kotak saran setiap hari sebelum pulang untuk
keluhan dan umpan balik dari pengguna masyarakat pengguna pelayanan ada No bisa ditindak lanjuti segera
440/01/387/PKM-BJT/I/2018. Ada media komunikasi
pelayanan, maupun pihak terkait tentang untuk umpan balik dng SK 440/02/050/PKM-BJT/I/2018
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya #REF!
spt telp dan kotak saran yang dibuka 1 x sebulan.
Puskesmas.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, ada bukti analisa dan hasil pelayanan di puskesmas namun
analisis dan tindak lanjut #REF!
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap tindak lanjut yang dilkukan belum sinkron dengan masalah tindak lanjut yang dilakukan harus sesuai dengan
keluhan dan umpan balik. yang dihadapi, kesediaan obat kurang kebutuhan pelanggan #REF!
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut Evaluasi ada , tetapi belum ditindak lanjuti evaluasi dan tindak lanjut harus sesuai dengan masalah
yang dihadapi #REF!
keluhan/umpan balik.
Jumlah
#REF!

EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian ada SK tentang penilaian kinerja No 4440/01/112/PKM- penilaian kineja dijalani sesuai SOP
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan BJT/I/2018 tetapi standart SOP tidak dijalani
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya #REF!
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk tersedia bukti pelaksanaan penilaian kinerja dalam bentuk
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya PKP 2016 #REF!
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan ada SPM dari Dinas Kesehatan No
800/077.4/III.03/WK/III/2016 #REF!
penilaian kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan ada rekam jejak tindak lanjut penilaian kinerja untuk
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai perbaikan kerja dan ada rekap penilaian puskesmas SOP
No 800/077.4/III.03/WK/III/2018
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas #REF!
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan ada rekapan penghitungan cakupan kompenen kegiatan
secara periodik untuk mengetahui kemajuan puskesmas yang dikirim ke dinas kesehatan .
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya #REF!
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
Jumlah
#REF!

EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis ada hasil penilaian kinerja puskesmas
#REF!
dan diumpan balikkan pada pihak terkait
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan Hasil kaji banding belum menggambarkan peningkatan Tetapkan standar kinerja yang dikaji bandingkan
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan mutu kinerja sehingga diketahui apa kekurangan puskesmas sendiri
dilakukan juga kajibanding #REF!
(benchmarking)dengan Puskesmas lain
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Hasil penilaian kinerja ada SK Kapus No.
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan 440/01/185/PKM-BJT/I/2018 #REF!
Puskesmas
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Perencanaan puskesmas sudah menggunakan hasil
penilaian kinerja yang lama #REF!
perencanaan periode berikutnya
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan ada rekap penghitungan cakupan komponen kegiatan #REF!
Kabupaten/Kota puskesmas/PKP
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas : Banjit
Kabuaten/Kota : Way Kanan
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI PENGINGAT
1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas

yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio didirikan th 2008 dengan luas tanah 2774 m, dng 2 dr, 1 drg, meningkatkan mutu pelayanan, diharapkan penambahan #REF!
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan 38 bidan dan 8 SKM, pelayanan ada sesuai kompetensi yang pegawai sesuai kebutuhan puskesmas dengan berbanding
EP 1 kesehatan ada. jumlah penduduk
2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata untuk renovasi anggaran tahun depan sesuaikan dengan #REF!
EP 2 ruang daerah denah tidak sesuai permenkes 75 permenkes 75
3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio

jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan #REF!
EP 3 kesehatan luas tanah 2774 m dengan jumlah penduduk 44.0157 jiwa
#REF!
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku izin operasional puskesmas B.89/III.03-WK/HK/2016
Jumlah
KRITERIA 2.1.2. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI PENGINGAT

1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang #REF!
EP 1 permanen. puskesmas dengan bangunan permanen
2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal puskesmas tidak bergabung dengan bangunan tempat #REF!
EP 2 atau unit kerja yang lain. tinggal yang lain
3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan bangunan Puskesmas sudah memenuhi persaratan tetapi #REF!
EP 3 lingkungan yang sehat. gudang alat tidak memadai kalau ada anggaran 2019 renovasi gudang diutamakan
Jumlah

Ruangan puskesmas sudah diatur untuk memenuhi
1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan kebutuhan pelayanan tetapi belum sesuai dengan #REF!
EP 1 kebutuhan pelayanan perencanaan Permenkes Perencanaan anggaran ada untuk TA 2019
Denah puskesmas ada, bangunan cukup memenuhi

2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan persyaratan lingkungan, namun ada beberapa bagian perlu Apabila ada renovasi diutamakan membangun tempat bermain #REF!
EP 2 kenyamanan. perluasan anak dan tempat lansia
3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan
orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia Pengaturan ruangan belum maksimal, mempertimbangkan #REF!
EP 3 lanjut kepentingan balita, disabilitas, lansia Perlu ruangan khusus
Jumlah
Tersedia instalasi listrik, sanitasi dan penanggulangan #REF!

EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan kebakaran
2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap Jadwal pemeliharaan sarana dan prasarana ada tetapi tidak #REF!
EP 2 prasarana Puskesmas dijalankan, SK Kapus No. 445/SK/PKM-Banjit/I/2018 Laksanakan pemeliharaan sesuai jadwal
3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan Ada bukti pelaksanaan monitoring tapi tidak mencakup Lakukan monitoring pada semua sarana dan prasarana #REF!
EP 3 prasarana Puskesmas semua sarana prasarana puskesmas
4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana Ada mnitoring fungsi sarana dan prasrana tapi belum semua Lakukan monitoring pada semua fungsi sarana dan prasarana #REF!
EP 4 Puskesmas yang ada sarana dan prasarana puskesmas
Monitoring dilakukan hanya sebagian sarana dan prasarana Tindaklanjuti hasil monitoring dan dievaluasi dan laksanakan #REF!
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring saja hasilnya
Jumlah
1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai #REF!

EP 1 jenis pelayanan yang disediakan Tersedia peralatan medis dan non medis
2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap Ada bukti pemeliharaan medis dan non medis tetapi tidak #REF!
EP 2 peralatan medis dan non medis semua peralatan Buat jadwal pemeliharaan semua alat
3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan #REF!
EP 3 peralatan medis dan non medis Ada bukti pelaksanaan monitoring dan hasil monitoring
4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan Ada bukti pelaksnaan monitoring dengan jenis barang yang #REF!
EP 4 medis dan non medis terdaftar dalam daftar Aspak
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring Tidak ada tgindak lanjut dari hasil monitoring Tindaklanjuti hasil monitoring semua alat #REF!
Ada daftar peralatan yang perlu diverifikasi dan dikalibrasi,
6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non namun surat pengusulan kalibrasi tidak ada balasan dari #REF!
EP 6 medis yang perlu dikalibrasi Dinas Kesehatan Buat kembali surat ke Dinas Kesehatan agar alat bisa dikalibrasi
7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan #REF!
EP 7 izin memiliki izin yang berlaku Tidak ada alat yang perlu izin pemakaian
Jumlah
#REF!
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan S1 Kesehatan
#REF!
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas PNS, Ijazah S1, Ada SK PNS
#REF!
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas Ada uraian tugas Kepala Puskesmas
4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan #REF!

EP 4 penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan. Ada dokumen profil kepegawaian SDM belum mencukupi
Jumlah

1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai Analisa kebutuhan tenaga sudah dilakukan, tapi belum Lakukan analisa tenaga sesuai dengan kebutuhan program #REF!
EP 1 dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan sesuai dengan program puskesmas puskesmas
Ada SK Kompetensi No. 440/01/187/PKM-Banjit/IX/2018
2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap mengenai {Pola Ketenagaan dan Pemetaan Kompetensi dan Buat pola kompetensi berdasarkan kebutuhan SDM #REF!
EP 2 jenis tenaga yang dibutuhkan Pengembangannya berdasarkan analisis beban kerja tahun 2017
3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan Ada kekurangan tenaga analisis kesehatan, perawat dan Surat permohonsn sudah dibuat tapi belum ada balasan dari #REF!
EP 3 tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan dokter gigi Dinas Kesehatan
4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga Ada uraian tugas tenaga puskesmas tapi tidak sesuai dengan Buat uraian tugas yang sesuai dan spesifik terhadap program #REF!
EP 4 yang bekerja di Puskesmas program puskesmas puskesmas
5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain Ada dokumen kompetensi tapi belum lengkap, SOP No. #REF!
EP 5 dipenuhi 440/01/108/PKM-Banjit/I/2018 Lengkapi STR ubtuk tenaga kerja yang harus memiliki STR
Jumlah

1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang #REF!
EP 1 ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Tersedia struktur puskesmas tahun 2016
2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung Ada SK Kapus tentang penanggungjawab program No. #REF!
EP 2 jawab Program/Upaya Puskesmas 800/058.B/III.03/WK/2018
Tersedia SK Komunikasi dan Koordinasi No.

3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada 440/03/368/PKM-Banjit/I/2018 yang dilakukan pada saat #REF!
EP 3 posisi-posisi yang ada pada struktur lokmin bulanan
Jumlah

1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi Uraian tugas, tanggung jawab dan kewenangan belum Buat uraian tugas , tanggung jawab dan kewenagnan sesuai #REF!
EP 1 Puskesmas sesuai dengan struktur organisasi dengan struktur organisasi
2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya

Puskesmas, dan karyawan memahami tugas, Belum semua karyawan memenuhi tanggung jawab dan Lakukan advokasi oleh pimpinan, sosialisasi secara intens agar #REF!
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan kewenangan dari hasil wawancara sesuai SK No. PJ Program dan karyawan memahami kewenangan dan
EP 2 Program/Upaya Puskesmas. 440/01/087/PKM-Banjit/I/2018 tanggung jawab
3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian Sudah dilaksanakan ,tetapi belum sesuai STR dan SIK setelah di evaluasi sesuaikan uraian tugas dengan pelaksana #REF!
EP 3 tugas pegawai, karena kekurangan SDM program
Jumlah

1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi Lakukan kembali kajian struktur pada tahun 2018 untuk #REF!
EP 1 Puskesmas secara periodik Dilakukan kajian struktur puskesmas pada tahun 2017 memperbaiki kinerja
Ada tindak lanjut kajian perubahan struktur dengan

2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/ melakukan penggantian struktur yang baru, tetapi belum #REF!
EP 2 penyempurnaan struktur sesuai Sesuaikan penggantian struktur dengan kebutuhan puskesmas
Jumlah

1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi Ada persyaratan kompetensi pimpinan puskesmas,
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab penanggung jawab dan pelaksana kegiatan dengan SK. No. #REF!
EP 1 Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan. 440/01/108/PKM-Banjit/I/2018
Sudah ada usulan rencana pengembangan pengelola
2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas puskesmas yang sesuai dengan standar kompetensi tapi #REF!
EP 2 dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi. belum terlaksana Buat rencana pengembangan yang sesuai dengan kompetensi
3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun Penyusunan pola ketenagaan belum sesuai dengan Lakukan penyusunan tenaga yang sesuai dengan kebutuhan #REF!
EP 3 berdasarkan kebutuhan kebutuhan setiap program puskesmas puskesmas dan usulkan untuk penyesuaian kenaikan pangkat
4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan, #REF!
EP 4 keterampilan dan pengalaman Ada daftar urut kepegawaian
5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil #REF!
EP 5 pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan Sertifikat pelatihan ada tapi tidak sesuai dengan tupoksi Ikuti pelatihan yang sesuai denagn tugas tambahan
6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap Petugas sudah mendapat pelatihan tapi hasil belum Lakukan evaluasi pasca pelatihan sesuai RTL pelatihan yang #REF!
EP 6 pengelola dan pelaksana pelayanan maksimal diikuti
Jumlah

1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas #REF!
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti SK Kapus No. 440/01/109/PKM-Bankit/I/2018 tentang
EP 1 orientasi dan pelatihan. Kewajiban mengikuti Orientasi
2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan

Ada KAK dengan SK No. 440/053/PKM-Banjit/SK/V/2018
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab dengan SOP yang memperlihatkan langkah-langkah orientasi #REF!
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan dan kurikulum, tidak semua karyawan baru melakukan Laksanakan orientasi untuk semua pegawai baik yang baru
EP 2 tersedia kurikulum pelatihan orientasi. orientasi maupun yang pindahan
3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,

Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau #REF!
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat Ada SOP No. 440/01/198/PKM-Banjit/I/2018 tentang
EP 3 lain. mengikuti seminar dan pelatihan
Jumlah

1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam #REF!
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan SK No. 440/01/132/PKM-Banjit/I/2018 Tentang Visi Misi dan
EP 1 Puskesmas Tujuan Puskesmas
2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata Ada SOP No. 03/215/PKM-Banjit/I/2018 untuk
nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana mengkomunikasikan tata nilai dan tujuan puskesmas pada #REF!
EP 2 pelayanan, dan masyarakat penyelenggara dan pengguna melalui lokmin
3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai

dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan #REF!
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan Ada SOP No. 03/216/PKM-Banjit/I/2018 tentang peninjauan
EP 3 pengguna pelayanan kembali tata nilai
4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata Ada SOP No. 440/01/132/PKM-Banjit/I/2018 tentang #REF!
EP 4 nilai Puskesmas. Penilaian Kinerja
Jumlah
1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan

Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Ada SK. No. 440/01/133/PKM-Banjit/I/2018 tentang #REF!
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana pengarahan Kapus dalam pelaksanaan tugas dan tanggung
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab jawab, tidak ada buku konsultasi program dan pelaksana
EP 1 mereka. program. Ada SOP No. 440/01/133/PKM-Banjit/I/2018 Buat buku konsultasi program dan pengelola program
2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan Ada SK No. 03/217/PKM-Banjit/I/2018 tentang penelusuran #REF!
EP 2 untuk mencapai tujuan yang ditetapkan. penilaian kinerja
3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya Ditemukan struktur organisasi PJ upaya puskesmas dengan #REF!
EP 3 Puskesmas yang efektif. SK No. 800/058.B/III.03-WK/III/2016
4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang Ada pencatatan dan pelaporan SOP No. 440/03/219/PKM- #REF!
EP 4 dibakukan. Banjit/I/2018
Jumlah
KRITERIA 2..3.8 FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI PENGINGAT
1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan

Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi #REF!
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan Ada SK No. 440/01/133/PKM-Banjit/I/2018 tentang
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan, pimpinan puskesmas PJ dan PL wajib memfasilitasi kegiatan
EP 1 pelaksanaan, dan evaluasi. pembangunan yang berwawasan kesehatan masyarakat
Tersedia SOP Pemberdayaan masyarakat dalam pelaksanaan

2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi uapaya kesehatan, SOP, MMD, perencanaan dan #REF!
peran serta masyarakat dalam pembangunan pelaksanaan kegiatan dengan SK No. 440/02/393/PKM-
EP 2 berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas. Banjit/I/2018
Ada SOP No. 440/01/425/PKM-bqnjit/I/2018 tentang

3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat komunikasi dengan sasaran program masyarakat tentang #REF!
EP 3 dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas. penyelenggaran program puskesmas
Jumlah
1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap

akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah #REF!
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari Tidak ada kerangka acuan penilaian dengan SOP No.
visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun 440/03/220/PKM-Banjit/I/2018 tentang penilaian kinerja Buat kerangka acuan untuk penanggung jawab program dan
EP 1 strategi pelayanan. program dan penanggung jawab program penanggung jawab pelayanan
2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian

wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung Ada SK Kapus No. 440/01/133/PKM-Banjit/i/2018 #REF!
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan pendelegasian wewenang, namun belum sesuai dengan Dibuat batasan yang jelas terkait pendelegasian yang tertuang
EP 2 apabila meninggalkan tugas. kompetensi dalam SOP
3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik Ada SK No. 440/01/138/PKM-Banjit/I/2018 Pendelegasian
dan SOP No. 440/03/378/PKM-Banjit/I/2018, umpan balik #REF!
dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab pelaporan dari pelaksana progaram kepada penanggung
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk jawab program dan kepala puskesmas untuk memperbaiki
EP 3 perbaikan kinerja dan tindak lanjut. kinerja, namun belum ditindaklanjuti Buat rencana tidaklanjut dengan batasan yang jelas
Jumlah
1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Ada lokmin tentang identifikasi masalah, ada notulen rapat, #REF!
EP 1 Puskesmas diidentifikasi. ada daftar hadir tapi tgidak ada dokumentasi Setiap lokmin harus dipenuhi dengan UANG
Tersedia uraian tugas dr masing 2 pihak terkait tapi tidak #REF!
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan. sesuai dengan kompetensi sesuaikan dengan kompetensi masing masing pihak
3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi #REF!
EP 3 dengan pihak-pihak terkait. Ada SOP No. 440/03/368/PKM-Banjit/I/2018
4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak Ada SOP No. 440/03/369/PKM-Banjit/I/2018, Evaluasi #REF!
EP 4 terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas. terhadap peran serta pihak terkait tidak ada Lakukan evaluasi terhadap peran serta yang terkait
Jumlah

1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau Panduan pedoman mutu dan panduan kinerja puskesmas #REF!
EP 1 panduan mutu/kinerja Puskesmas. ada
2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan
untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Tersedia pedoman panduan kerja untuk masin-masing UKM #REF!
EP 2 Puskesmas. dan UKP seperti buku KIA, RM
3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan Ada SOP No. 440/03/421/PKM-Banjit/I/2018 tentang #REF!
EP 3 kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan. pelaksanaan kegiatan puskesmas
4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas
untuk pengendalian dokumen dan pengendalian Ada SK pengendalian dokumen dengan SOP No. #REF!
EP 4 rekaman pelaksanaan kegiatan. 440/03/134/PKM-Banjit/V/2018
5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun Panduan penyusunan pedoman KAK dan SOP No. #REF!
EP 5 pedoman dan prosedur. 440/03/366/PKM-Banjit/I/2018
Jumlah

1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi SK Kapus No. 440/01/130/PKM-Bnjit/I/2018 tentang #REF!
EP 1 internal di semua tingkat manajemen. komunikasi internal
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal. Ada SOP No. 440/03/308/I/PKM-Banjit/I/2018 #REF!
3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi
dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam Terdapat pelaksanaan koordinasi dan komunikasi internal #REF!
EP 3 pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas. dengan gambar
4. Komunikasi internal dilaksanakan dan Hasil komunikasi internal belum ada, tidak ada komunikasi #REF!
EP 4 didokumentasikan. internal berupa konsultasi program dengan kapus Lakukan komunikasi dan konsultasi dengan kapus
5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap #REF!
EP 5 rekomendasi hasil komunikasi internal. Tidak ada hasil tindak lanjut dari komunukasi internal Tindaklanjuti rekomendasi dari komunikasi internal
Jumlah
Kajian dampak negatif dengan SK No. 440/03/365/PKM- #REF!

1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap Banjit/I/2018, ditemukan kajian yang negatif tentang Lakukan kajian tentang manajemen resiko melalui pertemuan
EP 1 gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan. kegiatan puskesmas terhadap lingkungan dengan lintas sektor
2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko
akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan Ditemukan panduan manajemen resiko dengan SK No. Harus pakai alat pelindung dan buangalat-alat medis pada #REF!
EP 2 kegiatan pelayanan Puskesmas. 440/01/131/PKM-Banjit/I/2018 tempat yang telah disediakan
3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, Ada kajian manajemen resiko dengan PKS MOU No. Lakukan evaluasi terhadap gangguan dan lingkungan untuk #REF!
EP 3 untuk mencegah terjadinya dampak tersebut. 800/127.C/IV.02/WK/I/2017 mencegah kejadian yang tidak diinginkan
Jumlah

1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring
faslitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah #REF!
EP 1 kerja Puskesmas Ada klinik pratama 2, dr .1 orang, bidan praktek 2 orang
2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual Ada jadwal pembinaan kepada jejaring, tetapi pelaksanaan #REF!
EP 2 dan penanggung jawab yang jelas sesuai jadwal
3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring
fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai Ada rekap kegiatan pembinaan tetapi laporan pembinaan Lakukan pencatatan secara spesifik sesuai dengan pelayanan #REF!
EP 3 rencana. kurang informatif dan bukti pelaksanaan tidak lengkap yang tersedia
Pelaksanaan tindak lanjut harus dievaluasi pada waktu #REF!
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan Bukti pelaksanaan tindak lanjut tidak ada evaluasi pertemuan lokmin linsek
5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan Ada rekap tindak lanjut, ada kegiatan pembinaan jaringan
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan dan jejaring pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan, tetapi #REF!
EP 5 dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan laporan hasil pembinaan tidak ada Buat laporan hasil pembinaan pada waktu kegiatan
Jumlah
1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan

Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari #REF!
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran Tidak ada notulen rapat tentang pengusulan kegiatan dan Buat notulen rapat mengenai pengusulan kegiatan dan
EP 1 maupun monitoring penggunaan anggaran. anggaran dari PJ Program pada saat rapat lokmin perencanaan anggaran
Ada SK No. B.57/IV.02/WK/HK/2017 SK Bupati tentang

2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan Uraian Tugas Pengelola Keuangan, Bendahara dan Uraian #REF!
EP 2 Puskesmas. Tugas
3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan Ada panduan penggunaan anggaran Permenkes No. 71 #REF!
EP 3 pelayanan Puskesmas. Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN
Ada panduan pembukuan anggaran dengan juknis(JKN,DAK) #REF!
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan. Permenkes No. 21 Tahun 2016
5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian #REF!
EP 5 kinerja pengelola keuangan Puskesmas. Ada SOP Audit No. 440/01/165/PKM-Banjit/I/2018
Ada hasil audit kinerja keuangan, ada berita acara #REF!

EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan. pemeriksaan atasan lansung, SK No. 07/700.00.IV.02/R/2016
Jumlah

EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan Ada SK Tugas Pengelola Keuangan #REF!
2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola Ada Uraian Tugas Pengelola Keuangan No. #REF!
EP 2 keuangan. B.57/IV.02/WK/HK/2017
3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar, Ada panduan pengelolaan, keuangan, dokumen rencana
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang anggaran dan dokumen proses pengelolaan (Permenkes No. #REF!
EP 3 disusun sesuai dengan rencana operasional. 1 tahun 2014)
4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan #REF!
EP 4 dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku. Ada dokumen laporan keuangan
5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan #REF!
EP 5 dan hasilnya ditindaklanjuti. Tidak ada bukti pelaksanaan tindak lanjut audit keuangan Tindaklanjuti hasil audit keuangan
Jumlah

1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang Ada SK Kapus No. 440/01/110/PKM-Banjit/I/2018 tentang #REF!
EP 1 harus tersedia di Puskesmas. Petugas Pengelola Data dan Informasi
2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan, Ada SOP mengenai pengumpulan dan penyimpanan dan #REF!
EP 2 dan retrieving (pencarian kembali) data. penemuan data kembali
3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses Ada SOP No. 440/01/194/PKM-Banjit/I/2018 tentang Analisa #REF!
EP 3 menjadi informasi. dan Penyimpanan Data
4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan #REF!
EP 4 dan berhak memperoleh informasi. Ada SOP No. 440/01/195/PKM-Banjit/I/2018
5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Tidak ada evaluasi dan tindak lanjut dari dinas kabupaten #REF!
EP 5 pengelolaan data dan informasi. dalam pengelolaan data dan informasi Buat evaluasi dan tindak lanjut dari dinas kesehatan kabupaten
Jumlah

1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna Ada Sk Kapus No. 440/01/116/PKM-Banjit/I/2018 tentang #REF!
EP 1 Puskesmas. Hak dan Kewajiban Pasien
2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-
pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban Tersdia pengumuman hak dan kewajiban pasien tetapi tidak Buat pengumuman hak dan kewajiban pasien yang bisa dibaca #REF!
EP 2 mereka. bisa dibaca oleh pengguna pelayanan dan dipahami oleh masyarakat
3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan Ada SK No. 440/01/116/PKM-Banjit/I/2018 tentang Hak dan
Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak Kewajiban Pengguna berdasarkan SOP No. #REF!
EP 3 dan kewajiban pengguna. 440/01/398/PKM-Banjit/I/2018
Jumlah
1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama

oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan #REF!
SK Kapus No. 440/01/115/PKM-Banjit/I/2018 tentang
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan Peraturan Internal yang berisi peraturan bagi karyawan
EP 1 Puskesmas. dalam pelaksnaan upaya puskesmas dan kegiatan pelayanan
2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi, Peraturan internal belum sesuai dengan tata nilai, visi misi Buat peraturan internal yang sesuai dengan tata nilai, visi misi #REF!
EP 2 misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas. dan tujuan puskesmas dan tujuan puskesmas
Jumlah

1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola Ada SK Kapus No. 800/127/C/IV.02-WK/V/2017 tentang #REF!
EP 1 Kontrak / Perjanjian Kerja Sama Penyelenggaraan Kontrak Pihak Ketiga
2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama Pada dokumen kontrak ada pasal yang mengatur tentang #REF!
EP 2 yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku. hak dan kewajiban
3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil #REF!
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi Pada dokumen kontrak ada pasal yang mengatur tentang
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan hak dan kewajiban, jangka waktu, PKS dengan pihak ketiga
EP 3 hubungan kerja. sudah ada
Jumlah

Belum dibuatnya pasal yang mengatur tentang hak dan
1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada kewajiban yang mengatur tentang kualifikasi, indikator dan Buat pasal yang menjelaskan tentang kualifikasi, indikator dan #REF!
EP 1 pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan. standar kinerja standar kinerja
2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan Ada jadwal monitoring, ada hasil tindak lanjut monitoring Monitoring dan evaluasi harus ditindak lanjuti dan dilaporkan #REF!
EP 2 indikator dan standar kinerja. tetapi tidak ada evaluasi kepada pimpinan puskesmas
3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan Lakukan tindak lanjut yang dibuat oleh puskesmas sesuai #REF!
EP 3 evaluasi Ada hasil tindak lanjut monitoring tetapi tidak ada evaluasi dengan dokumen kontrol
Jumlah

1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris Ada SK dan uraian tugas pengelola barang No. #REF!
EP 1 Puskesmas. 440/01/120/PKM-Banjit/I/2018
2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun Daftar inventarisasi sarana dan prasarana, peralatan medis #REF!
EP 2 untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas. dan non medis tidak ada Buat daftar inventarisasi
3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan Ada jadwal pemeliharaan sarpras dan alkes, ada bukti Buat pencatatan dan pelaporan pemeliharaan terhadap semua #REF!
EP 3 peralatan Puskesmas. monitoring pemeliharaan, tapi belum semua barang tercatat sarana dan prasarana
4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan Ada hasil monitoring pemeliharaan, tapi hasil program #REF!
EP 4 sesuai program kerja. pelaksanaan pemeliharaan tidak sesuai Pelaksanaan dan program harus disesuaikan
5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan Ada tempat penyimpanan dan gudang sarpras tetapi tidak Sediakan tempat khusus alat medis dan non medis, obat #REF!
EP 5 peralatan yang memenuhi persyaratan. memenuhi syarat kadaluarsa
6. Ada program kerja kebersihan lingkungan Ada SK No. 440/01/121/PKM-Banjit/I/2018 tentang #REF!
EP 6 Puskesmas. Penanggungjawab Kebersihan Puskesmas
7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas Pelaksanaan kebersihan lingkungan tidak sesuai dengan #REF!
EP 7 sesuai dengan program kerja. program kerja sesuaikan pelaksanaan kebersihan dengan program kerja
Ada program kerja perawatan ambulans , dan program

8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik kerja perawatan kendaraan roda dua tapi tidak sesuai buat jadwal pemeliharaan kendaraan roda 4 dan roda sesuai #REF!
EP 8 roda empat maupun roda dua. jadawal anggaran yang ada
9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai Pelaksanaan pemeliharan mobil ambulans dari sopir tidak Pelaksanaan pemeliharan kendaraan sesuai dengan program #REF!
EP 9 program kerja ada, tapi dokumentasi ada kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris. Tidak ada laporan inventaris barang tahunan Buat pencatatan dan pelaporan #REF!
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas : Banjit
Kab/ Kota : Way Kanan
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI PENGINGAT

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab SK Penanggungjawab mutu No. 440/01/113/PKM-Banjit/I/2018
#REF!
manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab Uraian tugas dan wewenang serta tanggungjawab dari Manajemen
mutu SOP No. 440/03/132/PKM-Banjit/I/2018 #REF!
Penanggung jawab manajemen mutu.
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun Sudah ada penyusunan pedoman peningkatan mutu dan kinerja Setelah rapat disepakati pedoman untuk meningkatkan mutu dan
bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan yang disepakati dalam rapat tetapi belum dilaksanakan kinerja harus dilaksanakan segera
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya #REF!
Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan SK Kpus No. 440/01/114/PKM-Banjit/I/2018 tentang Kebijakan Proses pembuatan peningkatan mutu harus melibatkan semua staf
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman Mutu, tidak ditemukan rekam jejak
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan #REF!
tujuan Puskesmas.
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Ada dokumen komitmen semua pihak untuk meningkatkan mutu harus dilaksanakan komitmen untuk meningkatkan mutu dan
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas kinerja tahun ini,tapi belum bisa dilaksanakan kinerja
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara #REF!
konsisten dan berkesinambungan.
Jumlah

EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Perbaikan mutu kinerja tersedia, namun belum mencerminkan Buat rencana program untuk perbaikan mutu
masalah yang akan diperbaiki #REF!
Puskesmas.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas Perbaikan mutu dan kinerja puskesmas dibahas dalam pertemuan Sebaiknya indikator mutu dibuat dua kali setahun
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun tim manajemen mutu dan telah disesuaikan dengan keputusan
bersama pada pertemuan tim manajemen mutu, tetapi jadwal tidak
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang ditentukan #REF!
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik Pertemuan tim sudah dilakukan dengan tim manajemen mutu Lakukan pertemuan dengan tim manajemen mutu, evaluasi
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil dengan SOP No. 440/01/227/PKM-Banjit/I/2018, tetapi tidak perubahan yang dilakukan
mendapatkan hasil yang maksimal
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta #REF!
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen Tidak ada tindak lanjut yang sesuai dengan masalah Tindaklanjuti masalah yang ditemukan pada waktu lokmin,
kemudian lakukan evaluasi #REF!
ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Jumlah

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Hasil wawancara dengan petugas belum dipahami tentang Lakukan sosialisasi pada petugas puskesmas tentang kewajiban
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan peningkatan mutu petugas
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja #REF!
Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam Ada uraian tugas pihak terkait dengan kepala puskesmas tapi tidak Sesuaikan uraian tugas dengan program yang ada di puskesmas
sesuai dengan program #REF!
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk Tidak ditemukan penyampaian ide-ide oleh pihak terkait untuk Lakukan evaluasi pada waktu penyampaian ide-ide pada pihak
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti. meningkatkan mutu kinerja terkait untuk meningkatkan mutu kinerja #REF!
Jumlah

EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan Ada laporan kinerja untuk meningkatkan mutu pelayanan Evaluasi kinerja untuk meningktan mutu pelayanan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas. puskesmas dan ada analisa untuk meningkatkan kinerja tetapi #REF!
belum dievaluasi
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya Ada pembentukan audit internal, jadwal audit internal namun Laksanakan audit sesuai jadwal
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai pelaksanaannya belum sesuai jadwal
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang #REF!
ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada Tidak ditemukan hasil audit dari masing-masing pokja kepada kepala Buat audit di masing-masing pokja kemudian laporkan ke pimpinan
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen puskesmas, contoh (pernah kejadian bayi meninggal) puskesmas dan bidan wilayah harus ditindaklanjuti
mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk #REF!
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan Tidak ditemukan rekomendasi tindak lanjut Buatkan rekomendasi yang spesifik untuk ditindaklanjuti
#REF!
rekomendasi dari hasil audit internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah Ada SOP No. 440/01/70/PKM-Banjit/I/2018 tentang rujukan dan Lakukan rujukan berjenjang, bila ada masalah di puskesmas
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri tindak lanjut yang dilakukan, tidak ada bukti rujukan teruskan ke dinas kesehatan #REF!
oleh Puskesmas.
Jumlah

EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari Ada SK No. 440/01/112/PKM-Banjit/I/2018 tentang Kinerja Kotak saran harus dinbuka setiap hari dan dicatat setiap hari
Puskesmas, ada kotak saran yang isinya dibaca 1 kali sebulan #REF!
pengguna tentang kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum Ada kuisioner survei yang menggambarkan kebutuhan dan keluhan Lakukan survei kepuasan dan survei mawas diri
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa masyarakat dan ada tersida kotak saran yang dibuka atau dibahas #REF!
satu kali sebulan
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum Ada doku,en hasil pembahasan survei dan isi kotak saran namun Lakukan analisa dan buat tindak lanjutnya
belum dibuat rencana tindak lanjutnya #REF!
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.
Jumlah

EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang Ada SK No. 440/01/112/PKM-Banjit/I/2018 Penetapan Indikator Buat indikator yang jelas dan jadwal periodik untuk menilai
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan Mutu dan Kinerja Puskesmas peningkatan kinerja pelayanan #REF!
kinerja pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat Tidak terlihat upaya peningkatan mutu kinerja sesuai SOP yang Usahakan perbaikan mutu kinerja berdasarkan analisa
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan dilaksanakan untuk perbaikan mutu kerja #REF!
pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif. Ada SOP No. 440/I/212/PKM-Banjit/I/2018 tentang Tindakan Laksanakan perbaikan mutu kinerja dan dilaksanakan segera harus
Korektif, belum dilaksanakan ada dokumentasi #REF!
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif. Ada SOP No. 440/01/226/PKM-Banjit/I/2018 tentang tindakan Perbaiki format agar sesuai dengan panduan untuk program di
Prefentiv, ada tindakan preventif tapi kesesuaian format dan isi puskesmas #REF!
belum dilaksanakan
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai Ada blanko laporan tidak sesuai, ada bukti TL, ada tindak lanjut, ada Usahakan tindak lanjut pelayanan yang tidak sesuai
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, check list, tapi belum pernah disosialisasikan #REF!
dan tindakan preventif.
Jumlah
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Rencana kaji banding mencerminkan masalah tentang program kerja Susun rencana kaji banding berdasarkan masalah yang aktual
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding. (sebaiknya kaji banding direncanakan 6 bulan sebelum pergi) #REF!
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Tersedia instrumen kaji banding, namun belum ssuai dengan tujuan Susun instrumen kaji banding yang isinya mencakup tujuan kaji
Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji kaji banding banding #REF!
banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana Rencana kaji banding tidak sesuai Lakukan perencanaan kaji banding untuk meningkatkan capaian
program #REF!
kaji banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi Hasil kaji banding mengenai pelaksanaan program kesehatan remaja Lakukan analisa hasilbanding untuk meningkatkan capaian program
belum dianalisa #REF!
peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding. Rencana kaji banding tidak sesuai Hasil kaji banding belum ditindaklanjuti #REF!
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam Sudah dianalisa kaji banding frekwensi lebih tinggi Laksanakan perbaikan baik dalam pelayanan maupun pelaksanaan
bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam program #REF!
pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding, Evaluasi sudah dilaksanakan dan sudah ditindaklanjuti, tetapi hasil Laporkan dan perlihatkan cara kerja
tindak lanjut belum dilaporkan #REF!
tindak lanjut dan manfaatnya.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.IV. Program Puskesmas yang Bero
Puskesmas : Banjit
Surveior : dr. Anasrul SR
KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai

masukan untuk penyusunan kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh

Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam

rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik

didokumentasikan dan dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik

dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap

perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas

melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana
yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan

diinformasikan kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal

yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan

kepada lintas program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada
lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan

informasi yang disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi

penyampaian informasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi

dengan jelas kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat

dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses

masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
Jumlah
KRITERIA 4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.5.
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media

komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.

Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan.
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Jumlah
KRITERIA 4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.

Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut

didokumentasikan.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SOP Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat.
Ada bukti pelaksanaan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat terhadap kegiatan UKM melalui survei mawas
diri, ada SPT namun tidak dilakukan melalui pertemuan dan
kotak saran
Ada kerangka acuan, metode dan instrumen, cara

menganalisis kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, dan individu yang merupakan sasaran kegiatan,
namun instrumen yang ada sangat sederhana dan tidak
lengkap
Ada catatan hasil analisis dan identifikasi kebutuhan kegiatan

UKM yang dijadikan sebagai bahan masukan untuk
penyusunan rencana kegiatan UKM. Ada notulen pertemuan
pembahasan dan namun tidak lengkap
Ada SK Kepala Puskesmas No. 440/01/130/PKM-BJT/I/2018,

tanggal 8 Januari 2018, tentang Jenis dan jadwal pelayanan
yang disediakan UPT Pudkesmas Banjit, ada 6 kegiatan UKM
yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas masing-masing 5
kegiatan UKM esensial: Gizi, KiA KB, Promosi Kesehatan,
Kesling, P2 dan 1 kegiatan UKM Pengembangan (Lansia)
Ada bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada

masyarakat dan sasaran melalui pertemuan di tempat
pelayanan kegiatan UKM. Tidak ditemukan catatan hasil
kegiatan dalam buku Kegiatan petugas
Ada bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada lintas

program dan lintas sektor melalui pertemuan Pra/Mini
Lokakarya bulanan/Minilokakarya tribulanan, ada notulen
dan namun tidak lengkap
Ada draft rencana garis besar untuk semua kegiatan UKM

Puskesmas esensial dan kegiatan UKM pengembangan
Ada kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik dari
masyarakat dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas
Ada hasil identifikasi umpan balik, analisis dan rencana tindak

lanjut terhadap hasil identifikasi umpan balik; ada pertemuan
analisis, namun tidak konsisten dilakukan secara berkala
setiap bulan
Ada SOP, ada bukti pelaksanaan pembahasan, hasil

pembahasan dan tindak lanjut pembahasan dengan LP/LS,
ada notulen pertemuan pembahasan dan namun tidak
lengkap
Ada bukti perbaikan rencana pelaksanaan kegiatan UKM

dalam bentuk matriks, namun tidak berdasarkan berdasarkan
hasil identifikasi umpan balik yang dimonitor secar
berkesinambungan
Tidak ditemukan bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap

rencana dan perbaikan yang dilakukan
Ada bukti dilakukan identifikasi permasalahan dalam

pelaksanaan kegiatan penyelenggaraan kegiatan UKM
Puskesmas namun belum dilakukan sescara berkala sesuai
dengan keputusan kepala Puskesmas. Ada hasil identifikasi
masalah; ada perubahan regulasi yaitu kebijakan
pelaksanaan immunisasi MR, pengembangan teknologi, dan
perubahan pedoman/acuan.
Ada bukti pelaksanaan identifikasi peluang perbaikan

inovatif dengan menggunakan siklus PDCA, yang dibahas
melalui pertemuan, ada notulen namun tidak lengkap
Ada bukti pembahasan melalui forum komunikasi dengan

masyarakat melalui pertemuan LP dan LS melalui pertemuan
internal program/Minilokakarya bulanan maupun
Minilokakarya Lintas Sektor (tribulanan). Ada notulen namun
tidak lengkap
Ada rencana dan pelaksanaan perbaikan kegiatan namun
tidak lengkap, tidak ada kegiatan inovatif
Ada bukti hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap perbaikan

kegiatan yang dikomunikasikan terhadap lintas program,
namun belum untuk lintas sektor. Ada laporan ke Dinas
Kesehatan
Ada jadual kegiatan untuk5 kegiatan UKM esensial dan 1

kegiatan UKM pengembangan
Ada data kepegawaian pelaksana UKM Puskesmas dan ada
SK Kepala Puskesmas No. 440/01/108/PKM-BJT/I/2018,
tanggal 8 Januari 2018, tentang standar kompetensi,
penunjukan penanggung jawab, pelaksana, dan uraian tugas
pada UPT Puskesmas Puskesmas Banjit
Ada bukti pelaksanaan sosialisasi jadwal kegiatan melalui

pertemuan kader, pada waktu pelaksanaan kegiatan. Ada
bukti sosialisasi dalam Buku Kegiatan Harian, namun tidak
lengkap
Ada pembahasan kesesuaian jadwal dengan rencana setiap

selesai melaksanakan kegiatan, dan melalui
pertemuaninternal Lintas Program UKM. Ada notulen
pembahasan namun tidak lengkap
Ada bukti evaluasi dan tindak lanjut berupa matriks, untuk

semua kegiatan UKM esensial dan kegiatan UKM
pengembangan, ada pertemuan pembahasan, ada notulen
namun tidak lengkap
Ada bukti penyampaian informasi kepada masyarakat

tentang semua kegiatan UKM Puskesmas, melalui pertemuan
di tempat pelaksanaan kegiatan. Ada catatan dalam Buku
kegiatan harian tapi tidak lengkap
Ada bukti penyampaian informasi kepada Lintas Program

terkait untuk semua kegiatan UKM, melalui peretemuan
lintas program dan pertemuan minilokakarya bulanan, ada
notulen namun tidak lengkap
Ada bukti penyampaian informasi kepada Lintas Sektor
terkait melalui minilokakarya lintas sektor, ada notulen dan
namun tidak lengkap
Ada bukti pelaksanaan evaluasi tentang pemberian informasi

yang disampaikan kepada sasaran, lintas program, dan lintas
sektor terkait pada saat pertemuan pemberian informasi
Ada bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi penyampaian

informasi kepada sasaran, lintas program, dan lintas sektor
terkait
Ada jadual dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM

Puskesmas yang mudah diakses untuk semua kegiatan UKM
Ada rencana kegiatan dan metode yang digunakan dalam

pelaksanaan, ada hasil evaluasi tentang metode dan
teknologi dalam pelaksanaan kegiatan dan tindak lanjutnya
Ada bukti bahwa alur atau tahapan kegiatan sudah

dikomunikasi dengan jelas kepada masyarakat melalui
pertemuan sosialisasi. Ada notulen pertemuan, dan namun
tidak lengkap
Ada bukti pelaksanaan evaluasi terhadap akses saat

pelaksanaan kegiatan dan melalui pertemuan; ada buku
laporan kegiatan harian dan notulen pertemuan namun
isinya tidak lengkap
Tidak ada masalah dengan akses masyarakat dengan tempat

pelayanan UKM.
Ada kejelasan informasi tentang waktu dan tempat

pelaksanaan kegiatan UKM tidak ada perubahan waktu dan
tempat pelaksanaan kegiatan UKM.
Ada SOP tentang penyusunan Jadual dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang disepakati dengan masyarakat
Ada SOP tentang Penyusunan Jadual dan tempat pelaksanaan

kegiatan yang disepakati dengan LP/LS
Ada hasil monitoring pelaksanaan kegiatan tepat waktu,

tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang direncanakan
untuk semua kegiatan UKM
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi terhadap

ketepatan waktu, sasaran dan tempat pelaksanaan untuk
semua kegiatan UKM, melalui pertemuan lintas program, ada
notulen, dan namun tidak lengkap
Ada bukti tindak lanjut evaluasi terhadap kegiatan UKM yang

perlu ditindak lanjuti
Ada hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan

namun belum dibuat berdasarkan analisis pencapaian kinerja
dan belum dilaksanakan secara berkala untuk semua
kegiatan UKM
Ada bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan

pelaksanaan namun untuk semua kegiatan UKM yang
bermasalah
Ada rencana tindak lanjut penyelesaian masalah namun

belum untuk semua kegiatan UKM yang bermasalah
Ada bukti pelaksanaan tindak lanjut namun belum untuk

semua kegiatan UKM yang bermasalah
Ada evaluasi terhadap tindak lanjut masalah dan hambatan
namun belum untuk semua kegiatan UKM yang bermasalah
tanggal 8 Januari 2018 tanggal, tentang media komunikasi
yang digunakan untuk menangkap keluhan masyarakat

tanggal 8 Januari 2018, tentang media komunikasi yang
digunakan untuk umpan balik terhadap keluhan masyarakat
atau sasaran kegiatan
Ada bukti analisis keluhan masyarakat terhadap pelaksanaan

kegiatan UKM namun belum dilakukan secara berkala, ada
pertemuan untuk membahas analisis keluhan, ada notulen
namun tidak lengkap
Ada bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap keluhan

masyarakat namun belum untuk semua kegiatan UKM yang
dikeluhkan
Ada bukti penyampaian informasi tentang umpan balik dan
tindak lanjut terhadap keluhan masyarakat, namun belum
mengacu kepada SK Kepala Puskesmas No.
440/02/038/PKM-BJT/I/2018, tanggal 8 Januari 2018, tentang
media komunikasi yang digunakan untuk umpan balik
terhadap keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan
Ada SK Kepala Puskesmas No. 440/053/038/PKM-

BJT/I/2018, tanggal 8 Januari 2018, tentang indikator dan
target pencapaian Upaya Kesehatan Masyarakat tahun 2018
Ada hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang

ditetapkan, namun tidak dilakukan secara berkala untuk
semua kegiatan UKM esensial dan pengembangan
Ada hasil analisis pencapaian indikator namun tidak lengkap

untuk semua kegiatan UKM esensial, dan kegiatan UKM
pengembangan
Ada bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap namun belum

pengembangan yang menghadapi permasalahan
pelaksanaan)
Tidak ditemukan ada bukti dokumentasi hasil analisis dan

tindak lanjut
ran (PPBS)
REKOMENDASI PENGINGAT
Lakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat
melalui SMD, pertemuan dan kotak saran
#REF!
Instrumen dibuat selengkap mungkin untuk semua kegiatan

UKM baik esensial maupun pengembangan
#REF!
Notulen harus dibuat secara lengkap yang antara lain harus

memuat rekaman proses pembahasan dalam pertemuan
#REF!
#REF!
Catatan hasil kegiatan sosialiasi harus dibuat dan ditulis dengan

lengkap dalam buku sehingga mencerminkan adanya
pembahasan dalam pertemuan #REF!
Notulen harus dibuat secara lengkap yang antara lain harus

memuat rekaman proses pembahasan dalam pertemuan
#REF!
#REF!
PENGINGAT
#REF!
Lakukan identifikasi dan analisis umpan balik secara berkala

setiap bulannya dan dokumentasikan hasilnya
#REF!
Notulen harus dibuat dengan lengkap yang antara lain harus

memuat judul pertemuan, topik bahasan, penyampaian, diskusi
tanya jawab, kesimpulan dan rekomendasi
#REF!
Lakukan identifikasi dan analisis umpan balik secara berkala

setiap bulannya dan gunakan hasilnya untuk perbaikan rencana
atau pelaksanaan kegiatan #REF!
Rencana perbaikan berdasarkan umoan balik harus dilaksnakan

dan dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaannya #REF!
PENGINGAT
Lakukan identifikasi permasalahan dalam pelaksanaan untuk
semua kegiatan UKM yang mengalami permasalahan secara
berkala sekali 3 bulan sesuai keputusan keala Puskesmas
#REF!

memuat judul pertemuan, topik bahasan, penyampaian
informasi, diskusi dan tanya jawab, kesimpulan dan
rekomendasi
#REF!

#REF!
Rencanakan dan lakukan perbaikan untuk semua kegiatan UKM
yang menghadapi permasalahan #REF!
Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi kegiatan harus

dikomunikasikan kepada LP, dan lintas sektor terkait dan
hasilnya dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten #REF!
PENGINGAT
#REF!
#REF!
Buku kegiatan Harian harus ditulis secara lengkap seperti

penulisan notulen yang antara lain harus memuat judul
pertemuan, topik bahasan, penyampaian, diskusi tanya jawab, #REF!
kesimpulan dan rekomendasi

tanya jawab, kesimpulan dan rekomendasi #REF!

memuat judul pertemuan, jumlah peserta, topik bahasan,
penyampaian, diskusi tanya jawab, kesimpulan dan #REF!
rekomendasi
PENGINGAT
Catatan dalam Buku kegiatan harian harus dibuat secara
lengkap dan harus memuat rekaman pelaksanaan pembahasan
dalam pertemuan #REF!

#REF!
#REF!
#REF!
PENGINGAT
#REF!
#REF!

Laporan kegiatan harian harus dibuat dengan lengkap seperti

notulen yang antara lain harus memuat judul pertemuan, topik
bahasan, penyampaian, diskusi tanya jawab, kesimpulan dan #REF!
rekomendasi
#REF!
#REF!
PENGINGAT
#REF!
#REF!
#REF!
Notulen harus dibuat dengan lengkap, termasuk harus ada

rekaman pembahasan pada waktu pertemuan
#REF!
#REF!
PENGINGAT
Identifikasi permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan
berdasrkan hasi pencapaian kinerja secara berkala sekali 3 bulan
sesuai keputusan kepala Puskesmas #REF!
Lakukan analisis terhadap semua kegiatan UKM yang

menghadapi permasalahan
#REF!
Lakukan analisis terhadap semua kegiatan UKM yang

menghadapi permasalahan, dan rencanakan tindak lanjutnya
berdasarkan permasalahan yang ditemukan #REF!
Tindak lanjut harus dilakukan untuk semua kegiatan UKM yang

ada masalahnya #REF!
Evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut semua masalah

dan hambatan pelaksanaan kegiatan harus dilakukan untuk
semua kegiatan UKM yang menghadapi permasalahan #REF!
PENGINGAT
#REF!
#REF!
Lakukan analisis terhadap keluhan masyarakat/sasaran secara

berkala setiap bulan. Notulen harus dibuat secara lengkap, dan
harus memuat rekaman pembahasan dalam pertemuan #REF!
Lakukan tindak lanjut terhadap semua keluhan terhadap

masyarakat dan sasaran #REF!
Penyampaian umpan balik sebaiknya dilakukan melalui media

sesuai dengan SK Kepala Puskesmas No. 440/02/038/PKM-
BJT/I/2018, tanggal 8 Januari 2018, tentang media komunikasi
yang digunakan untuk umpan balik terhadap keluhan
masyarakat atau sasaran kegiatan #REF!
PENGINGAT
#REF!
Lakukanpengumpulan data secara berkala untuk semua

kegiatan UKM
#REF!

kegiatan UKM dan analisis hasilnya
#REF!

kegiatan UKM dan analisis hasilnya dan lakukan upaya
perbaikan #REF!
Laksanakan pendokumentasian hasil analisis dan tindak lanjut

untuk semua kegiatan UKM #REF!
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program P
Puskesmas : Banjit
KRITERIA 5.1.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil
analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah
KRITERIA 5.1.3.
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut

dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian

informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
Jumlah
KRITERIA 5.1.4
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang

tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai

dengan jadwal yang disepakati dan pada
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.
mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada

melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan
lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.1.5
melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
pelaksana melakukan analisis risiko.
pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko.
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.
melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan

akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 5.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi

menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.
melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
Jumlah
KRITERIA 5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi

dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik

pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas

disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah
KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran

dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RUK.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
dengan memperhatikan usulan masyarakat
atau sasaran.
Jumlah
KRITERIA 5.2.3.
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan

prosedur yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana

kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring

didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,

dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas

integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada

pengemban tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan

kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
program terkait.
Jumlah
KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Jumlah
KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian

sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu
dilakukan perubahan terhadap uraian tugas,
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
Jumlah
KRITERIA 5.4.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan

bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor

didokumentasikan dalam kerangka acuan.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor
dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.4.2.
dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program.
melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.

melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-

format dokumen yang digunakan
dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.2.
monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

monitoring.
memahami kebijakan dan prosedur
monitoring.

melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring
dievaluasi setiap tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.5.3.
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

evaluasi kinerja.
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja.

melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap

UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.6.1.
UKM Puskesmas melakukan monitoring
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk
perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut

perbaikan didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.6.2.
memberikan arahan kepada pelaksana untuk
melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.

bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil

penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.6.3.
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja
paling sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah
KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
Jumlah
KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Pelaksana.
Pelaksana memahami aturan tersebut.

Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.

melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
B.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
FAKTA DAN ANALISIS

BJT/I/2018, tanggal 8 Januari 2018, tentang persyaratan
kompetensi Penanggung Jawab UKM

BJT/I/2018, tanggal 8 Januari 2018, tentang Penetapan
Penanggung Jawab UKM
Ada hasil analisis kompetensi Penanggung Jawab UKM
Ada rencana peningkatan kompetensi, yang sudah

ditindaklanjuti dengan mengusulkannya ke Dinas Kesehatan
Kabupaten

BJT/I/2018, tanggal 8 Januari 2018, tentang Kewajiban
mengikuti Program Orientasi
Ada kerangka Acuan Program Orientasi untuk

Penanggung jawab maupun pelaksana yang baru
ditugaskan.
Ada SOP Pelaksanaan Orientasi dan tidak ada

pelaksanaan orientasi terhadap Pj dan pelaksana UKM
Tidak ada hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan orientasi, karena memang tidak ada PJ
atau pelaksanan UKM yang di orientasi
Ada kerangka acuan yang memuat tujuan, sasaran, tata nilai
UKM Puskesmas, namun belum untuk semua kegiatan UKM
esensial, dan kegiatan UKM pengembangan
Ada bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran dan

tatanilai kepada pelaksana, sasaran, lintas program dan
lintas sektor. Ada notulen pertemuan namun tidak lengkap.
Ada bukti pelaksanaan evaluasi pemahaman dan tindak

lanjut terhadap sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata nilai
terhadap sasaran, lintas program, maupun lintas sektor
Ada bukti pelaksanaan pembinaan oleh

penanggungjawab UKM kepada pelaksana kegiatan
UKM, melalui pertemuan lintas program, supervisi, dan
pembinaan langsung.
Ada bukti pelaksanaan pertemuan pembinaan tentang

penjelasan tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan teknis
pelaksanaan kegiatan melalui pertemuan lintas program,
mini lokakarya bulanan, ada notulen dan namun tidak
lengkap.
Ada jadwal pembinaan, ada bukti pelaksanaan pembinaan

secara periodik
Ada bukti komunikasi dengan lintas program dan lintas

sektor terkait tentang tujuan, tahapan, jadual pelaksanaan
kegiatan, melalui pertemuan lintas program, mini lokakarya
bulanan dan tribulanan, ada notulen pertemuan, dan
namun tidak lengkap
Ada bukti pelaksanaan koordinasi dalam pelaksanaan

kegiatan dengan LP dan LS, ada notulen dan namun tidak
lengkap
Ada bukti kesepakatan peran masing2 LP/LS terkait yang
diidentifikasi dan disepakati melalui lokakarya mini lintas
program, lokakarya mini lintas sektor. Ada notulen dan
namun tidak lengkap
Belum pernah dilaksanakan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan komunikasi dan koordinasi LP dan LS,
segera setelah selesai pertemuan
Ada bukti pelaksanaan identifikasi risiko terhadap

lingkungan dan masyarakat akibat pelaksanaan
kegiatan UKM, ada hasil identifikasi berupa matriks
Ada matriks hasil analisis risiko, untuk semua kegiatan

UKM
Ada rencana pencegahan dan minimalisasi risiko untuk
semua kegiatan UKM
Ada matriks rencana upaya pencegahan dan

minimalisasi risiko, ada bukti pelaksanaannya untuk
semua kegiatan UKM
Ada bukti pelaksanaan pertemuan untuk evaluasi
terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko,
ada notulen dan namun tidak lengkap
Tidak ada kejadian yang tak diharapkan dalam

pelaksanaan kegiatan
BJT/I/2018, tanggal 8 Januari 2018, tentang Kewajiban
Penanggungjawab UKM Puskesmas dan Pelaksana UKM
untuk memfasilitasi peran serta masyarakat
Ada rencana kegiatan, kerangka acuan, SOP

pemberdayaan masyarakat
Ada SOP pelaksanaan SMD, ada bukti keterlibatan

masyarakat dalam pelaksanaan SMD, tidak ditemukan
dokumentasi pelaksanaan SMD dan hasil SMD
Ada SOP Komunikasi dengan masyarakat dan sasaran

UKM Puskesmas
Ada bukti bahwa ada kegiatan UKM Puskesmas yang

bersumber Anggaran Dana Desa (ADD) dan masyarakat,
namun tidak ada bukti kegiatan tersebut diintegrasikan
kedalam RUK dan RPK
Ada RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan untuk 5

kegiatan UKM esensial, dan 1 kegiatan UKM
pengembangan
Ada RPK Puskesmas, dengan kejelasan kegiatan untuk
semua kegiatan UKM esensial, dan kegiatan UKM
pengembangan
Ada RUK dan RPK dengan sumber pembiayaan untuk
pengembangan, namun belum ada kegiatan yang
besumber APBD, ADDdan swadaya masyarakat yang
diintegrasikan dalam RUK dan RPK
Ada kerangka acuan, namun belum untuk semua

kegiatan UKM esensial, dan kegiatan UKM
pengembangan
Ada jadual kegiatan untuk semua kegiatan UKM
esensial, dan kegiatan UKM pengembangan
Ada bukti pelaksanaan kajian kebutuhan masyarakat,

ada matrik hasil kajian kebutuhan masyarakat, namun
tidak lengkap untuk semua kegiatan UKM
Ada bukti pelaksanaan kajian kebutuhan dan harapan

sasaran, namun tidak lengkap untuk semua kegiatan
UKM
Ada bukti pelaksanaan pembahasan kajian kebutuhan

dan harapan masyarakat dan sasaran, ada hasilnya yang
tertuang dalam RUK Puskesmas
Ada pertemuan pembahasan kajian kebutuhan dan

harapan masyarakat dan sasaran, ada hasilnya yang
tertuang dalam RPK Puskesmas
Ada bukti jadual pelaksanaan kegiatan sesuai dengan

usulan masyarakat/sasaran
Ada bukti pelaksanaan monitoring, ada hasil monitoring

pengembangan, namun belum dilakukan setiap
bulannya
Ada SOP monitoring, jadual dan pelaksanaan
monitoring
Ada SOP pembahasan hasil monitoring, ada bukti
pembahasan, hasil pembahasan, dan rekomendasi hasil
pembahasan namun tidak lengkap untuk semua
kegiatan UKM, ada notulen pertemuan pembahasan
dan namun tidak lengkap
Ada penyesuaian rencana yang harus dilakukan
berdasarkan hasil monitoring, namun belum untuk
semua kegiatan UKM yang menghadapi permasalahan
Ada SOP Perubahan rencana kegiatan, ada pertemuan

pembahasan perubahan rencana, ada notulen dan
namun tidak lengkap
Keseluruhan proses dan hasil monitoring belum di

dokumentasikan secara lengkap
Keseluruhan proses dan hasil monitoring belum di
dokumentasikan dengan baik
Ada dokumen uraian tugas penanggung jawab kegiatan

UKM
Ada dokumen uraian tugas pelaksana lengkap untuk

semua pelaksana kegiatan UKM esensial, dan pelaksana
Ada dokumen uraian tugas, yang, memuat tanggung
jawab dan kewenangan untuk semua pelaksana
kegiatan UKM
Ada dokumen uraian tugas yang memuat tugas pokok
dan integrasi untuk semua Pelaksana kegiatan UKM
Ada bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas kepada

pengemban tugas, ada notulen, dan namun tidak
lengkap
Ada bukti dokumen uraian tugas didistribusikan kepada

pengemban tugas
Ada bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas kepada
lintas program terkait. Ada notulen pertemuan dan
namun tidak lengkap
Ada bukti pelaksanaan monitoring pelaksanaan uraian

tugas terhadap Penanggung Jawab UKM,namun belum
dilakukan secara berkala dan konsisten
Ada bukti pelaksanaan monitoring terhadap pelaksana

dalam melakukan tugas berdasarkan uraian tugas,
namun belum dilakukan secara berkala dan konsisten
Tidak ada penyimpangan pelaksanaan uraian tugas yang

dilakukan oleh Penanggung Jawab UKM
Tidak ada penyimpangan pelaksanaan uraian tugas

oleh pelaksana kegiatan UKM

BJT/I/2018, tanggal 8 Januari 2018, tentang Kajian ulang
uraian tugas pegawai Puskesmas Kuranji, ada SOP
Kajian Ulang Uraian Tugas
Belum dilakukan pelaksanaan kajian ulang terhadap

uraian tugas, karena belum cukup satu tahun sesuai SK
Kepala Puskesmas
Tidak ada hasil pelaksanaan kajian ulang terhadap
uraian tugas, karena belum dilakukan revisi terhadap
uraian tugas
Tidak ada bukti perubahan uraian tugas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas berdasarkan usulan
Penanggung Jawab UKM sesuai hasil kajian, karena
memang belum waktunya dilakukan kajian ulang uraian
tugas
Ada hasil identifikasi Lintas Program/Lintas Sektor yang

terkait dengan pelaksanaan kegiatan UKM. Ada daftar
lintas sektor yang dapat berperan dalam pengelolaan
dan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas, namun
belum lengkap untuk semua LP/LS
Ada uraian peran lintas program, namun belum

lengkap untuk semua kegiatan UKM esensial, dan
kegiatan UKM pengembangan.
Ada uraian peran lintas sektor belum lengkap untuk

semua kegiatan UKM esensial dan kegiatan UKM
pengembangan. Ada notulen pertemuan pembahasan
peran namun tidak lengkap
Ada kerangka acuan kegiatan yang memuat peran

LP/LS, namun belum untuk semua kegiatan UKM
Ada bukti pelaksanaan komunikasi melalui pertemuan
LP dan LS, ada notulen dan namun tidak lengkap

BJT/I/2018, tanggal 8 Januari 2018 tanggal, tentang
Komuniskas dan koordianasi program
Ada bukti pelaksanaan komunikasi dengan LP dan LS
melalui surat dan pertemuan, ada notulen namun tidak
lengkap
Ada bukti pelaksanaan koordinasi dengan LP dan LS
serta sasaran mencakup semua kegiatan UKM, melalui
pertemuan pra/mini lokakarya bulanan dan tribulanan
Tidak ditemukan bukti yang menunjukkan bahwa

Penangung Jawab UKM melakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan koordinasi LP dan LS

BJT/I/2018, tanggal 8 Januari 2018, tentang peraturan,
kebijakan dan prosedur-prosedur yang dgunakan
sebagai acuan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
UKM
Ada Panduan Pengendalian dokumen Kebijakan, ada

SOP, namun tidak ada bukti bahwa dokumen yang
digunakan telah dikendalikan dengan benar
Ada SOP Pengendalian dokumen external, namun tidak
ditemukan bukti pengendalian dokumen eksternal
Ada SOP penyimpanan dan pengendalian arsip

perencanaan dan penyelenggaraan UKM Puskesmas,
namun pelaksanaaan pengendalian dokumen belum
dilakukan untuk semua kegiatan UKM

BJT/I/2018, tanggal 8 Januari 2018, tentang monitoring
Pengelolaan dan Pelaksanaan UKM ,
Ada SOP Monitoring, ada jadual monitoring

Ada sosialisasi kebikan dan prosedur monitoring, ada
notulen pertemuan namun tidak lengkap; ada bukti
bahwa Penanggungjawab memahami kebijakan dan
prosedur monitoring
Ada bukti monitoring dilaksanakan namun belum sesuai

dengan ketentuan. Ada hasil monitoring namun tidak
lengkap
Belum dilaksanaan evaluasi kebijakan dan prosedur
monitoring, karena belum satu tahun sesuai dengan SK
kepala Pusesmas.

BJT/I/2018, tanggal 8 Januari 2018, tentang Evaluasi
Kinerja UKM Puskesmas
Ada SOP Evaluasi Kinerja kegiatan UKM
Ada sosialisasi kebikan dan SOP evaluasi kinerja, ada

pertemuan sosialisasi, ada notulen namun tidak
lengkap; ada bukti bahwa Penanggungjawab
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja
Ada SOP Evaluasi Kinerja, dilakukan evaluasi kinerja

namun belum secara periodik, ada hasil evaluasi untuk
pengembangan
Belum dilakukan evaluasi terhadap kebijakan dan

prosedur evaluasi UKM Puskesmsas, karena belum 1
tahun
Ada SOP Monitoring kesesuaian proses pelaksanaan

program kegiatan UKM. Ada bukti pelaksanaan
monitoring terhadap semua kegiatan UKM esensial, dan
Ada hasil monitoring, rencana tindak lanjut dan bukti
pelaksanaan tindak lanjut hasil monitoring untuk semua
kegiatan UKM, namun belum dilakukan secara periodik
Tidak ditemukan bukti bahwa montoring dan tindak

lanjut untuk kegiatan UKM esensial dan kegiatan UKM
pengembangan, didokumentasikan dengan baik
Ada bukti pelaksanaan pengarahan kepada pelaksana,

ada notulen pertemuan dan namun tidak lengkap
Ada bukti pelaksanaan kajian terhadap pencapaian

kinerja, namun belum dilakukan secara periodik, ada
matriks hasil pencapaian kinerja namun tidak lengkap
Ada bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil

penilaian kinerja namun belum untuk semua kegiatan
UKM yang bermasalah
Hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut untuk semua
kegiatan UKM esensial dan kegiatan UKM
Pengembangan, belum didokumentasikan dengan baik
dan dilaporkan kepada kepala Puskesmas
Ada bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja,

ada notulen pertemuan dan namun tidak lengkap
Ada hasil penilaian kinerja namun belum dilakukan

secara berkala sesuai kebijakan dan prosedur penilaian
kinerja untuk semua kegiatan UKM esensial dan
Ada SOP dan Kerangka Acuan Penilaian Kinerja, ada

bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja, ada
notulen pertemuan dan namun tidak lengkap
Ada bukti tindak lanjut yang didokumentasikan namun
tidak lengkap, dan tidak ditemukan bukti laporan ke
Dinas Kesehatan Kabupaten
Ada SK Kepala Puskesmas No. . 440/02/047/PKM-

BJT/I/2018, tanggal 8 Januari 2018, tentang Hak dan
Kewajiban Sasaran
Ada bukti pelaksanaan sosialisasi Hak dan Kewajiban
Sasaran, kepada sasaran, pelaksana, LP dan LS. Ada
notulen pertemuan sosilisasi dan namun tidak lengkap
Ada SK Kepala Puskesmas Ada SK Kepala Puskesmas

No. 440/02/046/PKM-BJT/I/2018, tanggal 8 Januari
2018 tentang aturan tata nilai, budaya dalam
pelaksanaan UKM
Ada sosialisasi aturan, tata nilai, budaya dalam

pelaksanaan UKM Puskesmas; ada bukti bahwa
Penanggung Jawab memahami aturan, tatanilai, dan
budaya dalam pelaksanaan UKM namun belum semua
pelaksana memahami aturan tersebut
Ada bukti bahwa Penanggungjawab melaksanakan

aturan, tatanilai, dan budaya dalam penyelenggaraan
UKM Puskesmas, namun belum semua pelakasana
Ada pelaksana kegiatan UKM yang belum melakukan

tindakan yang tidak sesuai aturan tatanilai dan budaya.
Tidak ada bukti tindak lanjut terhadap penyimpangan
tersebut,
skesmas (KMPP).
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
PENGINGAT
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
PENGINGAT
Semua kerangka acuan kegitan UKM harus memuat tujuan,
sasaran dan tatanilai
#REF!
Notulen harus dibuat secara lengkap dan jelas dan anatara

lain harus memuat rekaman proses pembahasan dalam
pertemuan #REF!
#REF!
PENGINGAT
#REF!

memuat judul pertemuan, topik bahasan, penyampaian,
diskusi tanya jawab, kesimpulan dan rekomendasi #REF!
#REF!

memuat judul pertemuan, peserta, topik bahasan,
penyampaian, diskusi tanya jawab, kesimpulan dan #REF!
rekomendasi

Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan

komunikasi dan koordinasi
#REF!
PENGINGAT
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!

#REF!
PENGINGAT
#REF!
#REF!
Pelaksanaan dan hasil SMD harus didokumengasikan secara

lengkap
#REF!
#REF!
Setiap kegiatan UKM yang bersumber dari swadaya

masyarakat, harus diintegrasi kedalam dokumen perencanan
RUK dan RPK #REF!
PENGINGAT
#REF!
#REF!
Semua kegiatan UKM yang bersumber dari dari sektor lain

dan swadaya masyarakat, harus diintegrasi kedalam
dokumen perencanan RUK dan RPK
#REF!
Setiap kegiatan UKM harus ada kerangka acuannya

#REF!
#REF!
PENGINGAT
Lakukan kajian kebutuhan masyarakat untuk semua kegiatan
UKM
#REF!
Lakukan kajian kebutuhandan harapan sasaran untuk semua

kegiatan UKM
#REF!

penyampaian, diskusi tanya jawab, kesimpulan dan
rekomendasi #REF!

penyampaian, diskusi tanya jawab, kesimpulan dan
rekomendasi #REF!
#REF!
PENGINGAT
Monitoring harus dilakukan secara berkala sekali sebulan
dan secara insidentil sesuai kebutuhan #REF!
#REF!

diskusi tanya jawab, kesimpulan dan rekomendasi
#REF!
Lakukan penyesuaian rencana kegiatan terhadap semua
kegiatan UKM yang bermaslah berdasarkan hasil monitoring
#REF!

Keseluruhan proses dan hasil monitoring harus di

dokumentasikan sesuai dengan pedoman #REF!
Keseluruhan proses dan hasil pembahasan rencana kegiatan
harus di dokumentasikan dengan baik #REF!
PENGINGAT
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!

#REF!
PENGINGAT
Monitoring harus dilaksanakan secara berkala setiap
bulannya
#REF!
Monitoring harus dilaksanakan secara berkala setiap

bulannya
#REF!
#REF!
#REF!
PENGINGAT
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
PENGINGAT
Lakukan identifikasi untuk semua Lintas Program dan Lintas
Sektor yang terkait
#REF!
Uraian peran masing-masing Lintas Program harus

diidentifikasi secara lengkap
#REF!
Identifikasi peran Lintas Sektor dalam pelaksanaan kegiatan

diupayakan mencakup semua kegiatan UKM. Buat notulen
yang dilengkapi dengan rekaman proses pembahasan dalam #REF!
pertemuan
Dokumentasikan peran lintas sektor dalam kerangka acuan

dalam semua kegiatan UKM #REF!

PENGINGAT
#REF!

diskusi tanya jawab, kesimpulan dan rekomendasi
#REF!
Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan pertemuan setiap

sesudah melakukan pertemuan koordinasi #REF!
PENGINGAT
#REF!
Laksanakan pengendalian dokumen yang digunakan sesuai

Pedoman dan SOP Pengendalian dokumen #REF!
Laksanakan pengendalian dokumen eksternal yang

digunakan sesuai Pedoman dan SOP Pengendalian dokumen #REF!
eksternal
Kendalikan semua dokumen yang berkaitan dengan semua
kegiatan UKM
#REF!
PENGINGAT
#REF!
#REF!
Notulen pertemuan harus dibuat selengkap mungkin, antara
lain harus ada rekaman pembahasan atau diskusi dalam
pertemuan #REF!
Monitoring harus dilakukan secara berkala setiap bulannya

untuk semua kegiatan UKM baik esensial maupun #REF!
pengembangan
Lakukan evaluasi kebijakan dan prosedur monitoring setelah
tanggal 8 Januari 2019 sesuai SK Kepala Puskesmas No.
440/02/044/PKM-BJT/I/2018, tanggal 8 Januari 2018,
tentang monitoring Pengelolaan dan Pelaksanaan UKM #REF!
PENGINGAT
#REF!
#REF!
Notulen harus dibuat dengan lengkap dan harus memuat
rekaman proses pembahasan dalam pertemuan
#REF!
Lakukan evaluasi kinerja secara periodik untuk semua

kegiatan UKM
#REF!
#REF!
PENGINGAT
#REF!
Monitoring harus dilakukan secara periodik dan hasilnya
ditindaklanjuti untuk perbaikan pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan #REF!
Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan yang dilakukan

secara periodik harus di dokumentasikan secara lengkap dan
baik #REF!
PENGINGAT
Perbaiki dan lengkapi notulen dengan rekaman proses
pembahasan dalam pertemuan #REF!
Lakukan kajian pencapaian kinerja secara periodik terhadap

semua kegiatan UKM
#REF!
Lakukan tindak lanjut terhadap hasil kajian pencapaian

kinerja secara periodik untuk semua kegiatan UKM yang #REF!
bermasalah
Dokumentasikan hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut
pencapaian kinerja secara periodik untuk semua kegiatan
UKM #REF!
Notulen harus dibuat secara lengkap dan harus memuat

antara lain judul pertemuan, topik bahasan, peserta,
penyampaian informasi, dan rekaman proses pembahasan
dalam pertemuan, kesimpulan dan rekomendasi #REF!
PENGINGAT
Lakukan penilaian kinerja sekali 3 bulan sesuai dengan
kebijakan kepala Puskesmas
#REF!
Notulen harus lengkap dan antara lain memuat rekaman

diskusi dalam pembahasan
#REF!
Hasil penilaian kinerja harus didokumentasikan dengan
lengkap untuk semua kegiatan evaluasi dan hasilnya #REF!
dilaporkan ke Dians Kesehatan
PENGINGAT
#REF!
Notulen harus lengkap dan antara lain memuat rekaman

diskusi dalam pembahasan
#REF!
PENGINGAT
#REF!
Kepala Puskesmas harus mengevaluasi apakah Penanggung

Jawab UKM memahami aturan tatanilai dan budaya dalam
penyelenggaran UKM, dan bila masih ada yang belum
memahami, Kapuskesmas atau PJ harus menjelaskan aturan #REF!
tata nilai tersebut
Semua pelaksana harus melaksanakan aturan, tatanilai dan

budaya dalam penyelenggaraan UKM Puskesmas
#REF!
Semua pelaksana yang belum melaksanakan aturan, tatanilai

dan budaya dalam penyelenggaraan UKM Puskesmas, harus
ditindak lanjuti #REF!
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan
Puskesmas : Banjit
KRITERIA 6.1.1.
EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam

pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.

Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun

rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.

memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 6.1.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja.
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja.

berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja.

berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.4.
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan

sesuai prosedur yang ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan

kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait.
Jumlah
KRITERIA 6.1.6.
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana kaji banding.
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding.
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.

melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja
setelah dilakukan kaji banding.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti pelaksanaan pertemuan dalam rangka penggalangan
komitmen bersama, ada notulen pertemuan dan namun tidak
lengkap

tanggal 8 Januari 2018, tentang peningkatan kinerja dalam
pengelolaan dan pelaksanaan UKM di Puskesmas
Ada SK Kepala Puskesmas Ada SK Kepala Puskesmas No.

440/02/046/PKM-BJT/I/2018, tanggal 8 Januari 2018 tentang
aturan tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM
Ada sosialisasi tentang kebijakan peningkatan kinerja, dan tata
nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan; ada bukti
bahwa Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami upaya
perbaikan kinerja dan tata nilai namun belum semua pelaksana
memahaminya
Ada rencana perbaikan kinerja dan tindak lanjut namjun tidak

lengkap untuk semua kegiatan UKM esensial, dan kegiatan UKM
pengembangan yang menghadapi permasalahan
Ada bukti pembahasan inovasi pelaksanaan kegiatan

berdasarkan proses PDCA, melalui forum komunikasi untuk
sasaran, LP dan LS terkait. Ada notulen pertemuan namun tidak
lengkap
Ada bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan,

namun belum dilakukan secara berkala 3 bulan sekali sesuai
kebijakan kepala Puskesmas
Ada indikator penilaian kinerja, ada hasil penilaian kinerja
namun tidak lengkap untuk semua kegiatan UKM esensial, dan
Tidak ada bukti bahwa Penanggungjawab dan Pelaksana

kegiatan UKM menggalang komitmen untuk meningkatkan
kinerja secara berkesinambungan
Ada rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring,
namun belum untuk semua kegiatan UKM esensial, dan
pengembangan yang bermasalah
Tidak ditemukan bukti pelaksanaan perbaikan kinerja

berdasarkan hasil monitoring dan belum dilaksanakan secara
berkesinambungan
Ada bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan evaluasi

kinerja yang melibatkan LP, namun tidak ditemukan bukti LS
dilibatkan dalam pembahasan kinerja
Ada bukti bahwa Lintas Program dilibatkan dalam pertemuan
monitoring dan evaluasi kinerja, namun belum untuk lintas
sektor.
Ada keterlibatan Lintas Program dalam penyususnan rencana

perbaikan kinerja, namun tidak ditemukan bukti keterlibatan
lintas sektor berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja
Ada bukti Lintas Program berperan aktif dalam pelaksanaan

perbaikan kinerja, namun tidak ditemukan bukti keterlibatan
Lintas Sektor dalam pelaksanaan perbaikan kinerja
Tidak dilakukan survei untuk memperoleh masukan dari tokoh

masyarakat, LSM, dan/atau sasaran, dalam upaya perbaikan
kinerja
Belum dilakukan pertemuan dengan tokoh masyarakat,
lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran untuk
mendapatkan masukan perbaikan kinerja
Tidak ditemukan bukti keterlibatan tokoh masyarakat, LSM dan

atau sasaran dalam penyusunan perencanaan perbaikan kinerja.
Tidak ditemukan bukti keterlibatan tokoh masyarakat, LSM, dan

sasaran dalam pelaksanaan perbaikan kinerja

tanggal 8 Januari 2018, tentang Pendokumentasian Kegiatan
Perbaikan Kinerja. Ada SOP Pendokumentasian kegiatan
perbaikan kinerja, namun langkah-langkah kegiatan belum
dirumuskan dengan benar
Belum dilakukan pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja

sesuai prosedur
Ada bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja kepada

pelaksana, LP, namun belum untuk LS terkait
Ada rencana pelaksanaan kaji banding kegiatan UKM

Puskesmas, dan namun tidak lengkap
Ada instrumen kaji banding yang disusun bersama dengan

Penanggung Jawab dan pelaksana kegiatan UKM, namun tidak
lengkap
Ada laporan hasil pelaksanaan kaji banding berdasarkan hasil
pembahasan seluruh peserta kaji banding, dan namun tidak
lengkap
Tidak ditemukan bukti pelaksanaan identifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding. Tidak ada rencana
perbaikan pelaksanaan kegiatan UKM berdasarkan hasil kaji
banding
Belum disusun rencana perbaikan kinerja berdasar hasil kaji

banding
Belum dilakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan kaji banding.
Belum dilakukan evaluasi perbaikan kinerja sesudah

pelaksanaan kegiatan kaji banding
M).
Notulen harus dibuat secara lengkap dan antara lain memuat
rekamandiskusi/pembahasan dalam pertemuan
#REF!
#REF!
#REF!
Penanggung Jawab dan semua pelaksana UKM harus memahami

upaya perbaikan kinerja dan tata nilai yang berlaku dalam
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
#REF!
Susun rencana perbaikan kinerja untuk semua kegiatan UKM yang

bermasalah
#REF!
Notulen harus dibuat secara lengkap dan antara lain memuat

rekamandiskusi/pembahasan dalam pertemuan
#REF!
PENGINGAT
Lakukan pertemuan pembahasan kinerja secara berkala sekali 3
bulan sesuai kebijakan Ka Puskesmas
#REF!
Lakukan penilaian kinerja untuk semua kegian yang ada indikator
kinerjanya
#REF!
Penangung Jawab dan pelaksana UKM harus melakukan

penggalangan untuk meningkatkan komitmen dalam peningkatan #REF!
kinerja UKM
Rencana perbaikan kinerja harus dilaksanakan untuk semua
kegiatan UKM yang mengalami permasalahan
#REF!
Perbaikan kinerja harus daksanakan sesuai rencana untuk semua

kegiatan UKM yang bermasalah secara berkala (3 bulan sakali,
seusai keputusan Ka Puskesmas) dan berkesinambungan #REF!
PENGINGAT
Libatkan Lintas Sektor dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja #REF!
Lintas Sektor perlu di dilibatkan dalam pertemuan monitoring dan

evaluasi kinerja, agar diperoleh saran2 inovasi kegiatan yang
dilaksanakan berdasarkan permasalahan yang ditemukan #REF!
Libatkan Lintas Sektor dalam penyusunan dan perbaikan kinerja

#REF!
Libatkan Lintas Sektor dalam pelaksanaan perbaikan kinerja

#REF!
PENGINGAT
Lakukan survei untuk memperoleh masukan dari tokoh
masyarakat dan lembaga swadaya masyarakat dan atau sasaran
dalam upaya perbaikan kinerja #REF!
Laksanakan pertemuan dengan tokoh masyarakat dan lembaga
swadaya masyarakat dan atau sasaran, untuk mendapatkan
masukan dalam upaya perbaikan kinerja #REF!
Libatkan tokoh masyarakat/LSM dan atau sasaran dalam

perencanaan perbaikan kinerja #REF!
Libatkan tokoh masyarakat/LSM dan atau sasaran dalam

pelaksanaan perbaikan kinerja
#REF!
PENGINGAT
Rumuskan langkah-langkah kegiatan yang benar dalam SOP
Pendokumentasian perbaikan kinerja
#REF!
Lakukan pendokumentasian perbaikan kinerja untuk semua

kegiatan UKM secara lengkap dan berkesinambungan sesuai SOP #REF!
Lakukan sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja kepada Lintas

Sektor terkait #REF!
PENGINGAT
Lengkapi dan siapkan rencana kaji banding dengan sebaik-baiknya
#REF!
Instrumen harus dirancang dengan baik dan lengkap agar hasil

yang didapatkan lebih maksimal #REF!
Laporan kaji banding harus dibahas disusun dan bersama dengan

seluruh peserta kaji banding #REF!
Identifikasi peluang peluang perbaikan berdasarkan hasil kaji

banding harus dilaksanakan setelah selesai pelaksanaan kegiatan
kaji banding, dan hasil digunakan untuk menyusun rencana #REF!
perbaikan
Penanggung Jawab dan pelaksana UKM harus melakukan upaya

perbaikan kinerja berdasarkan hasil kaji banding #REF!
Pelaksanaan kaji banding harus di evaluasi setelah selesai
melaksanakan kaji banding untuk mendapatkan masukan #REF!
perbaiikan pelaksanaan kaji banding dimasa depan
Evaluasi perbaikan kinerja sesudah pelaksanaan kaji banding
harus dilakukan #REF!
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorie
Puskesmas : Banjit
Surveior : INSI FARISA DESY ARYA, dr.,Msi

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti

prosedur tersebut.
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur
yang ditetapkan.
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan

tidak puas
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat

pendaftaran.
Jumlah
KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi

pendaftaran memperoleh informasi sesuai
dengan yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain

tentang sarana pelayanan, antara lain tarif,
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap
dan informasi lain yang dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah
KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan
petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang
terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di
ruang pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,

ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit
terkait agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas
Jumlah
KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh
informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di
Puskesmas berserta jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana

kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif)
Jumlah
KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi

atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
Jumlah
KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang

kompeten untuk melakukan kajian
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada

standar profesi dan standar asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
Jumlah
KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus
dicatat dalam rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas

kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu
Jumlah
KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan
kriteria ini.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat

stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
Jumlah
KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan
Jumlah
KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
yang memadai untuk melakukan pengkajian
awal pasien secara paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di
tempat pelayanan
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang
digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas
Jumlah
KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi dan/atau rencana asuhan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
dan hasil tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,

pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan
Jumlah
KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan
tahapan waktu yang jelas
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan
dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut

didokumentasikan dalam rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga
memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh
persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/
keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Jumlah
KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan
Jumlah
KRITERIA 7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan

tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien
akan pelayanan lebih lanjut
Jumlah
KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang
kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor
sesuai dengan kondisi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan
mengacu pada pedoman dan prosedur yang
berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana
layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien
didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam

medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien gawat darurat (emergensi)
penanganan pasien berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana

kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
Jumlah
KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai
kebijakan dan prosedur
Jumlah
KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan
menilai pelaksanaan layanan klinis.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis
Jumlah
KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien
ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan

dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga
pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.6.
menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan
menjamin kesinambungan pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang

yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu.
Jumlah
KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
tentang konsekuensi dari keputusan mereka.

tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Jumlah
KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan monitoring status fisiologi
pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi

lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien
Jumlah
KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan
melakukan pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.

melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan
prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis
Jumlah
KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas

penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
Jumlah
KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,

makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status
gizi dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,
maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus
Jumlah
KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi
dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat
dalam rekam medis
Jumlah
KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk

menetapkan saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif
penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan
Jumlah
KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang

disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi
tersebut
Jumlah
KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang
dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan

SOP rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
FAKTA DAN ANALISIS
Terdapat SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan Pelayanan Klinis

(mulai dari pendaftaran sampai dengan pemulangan dan rujukan)
Terdapat SOP , belum namun belum sesuai dengan pelayanan yang
dilakukan ada pada setiap layanan kesehatan
Terdapat bagan alur pendaftaran yang komunikatif, baik penempatan

maupun isi dari bagan alur yang dibuat namun belum sesuai dengan
pelayanan yang dilakukan
Pemahaman prosedur, pelaksanaan prosedur dipahami dan
dilaksanakan oleh petugas
Terdapat bukti Sosialisasi prosedur pendaftaran pada pasien.
Penyediaan media informasi pendaftaran
Terdapat survey pelanggan dan hasil kepuasan pelanggan, BAIK
MENGGUNAKAN KUESIONER, kotak saran, medsos, kepuasan
pelanggan,
belum Terdapat Bukti pelaksanaan pertemuan pembahasan hasil

survey dan complain pelanggan, rencana tindak lanjut, dan bukti
pelaksanaan tindak lanjut
Terdapat SOP identifikasi pasien namun langkah-langkah SOP
belum sesuai dengan standar
FAKTA DAN ANALISIS
Terdapat Media informasi dengan bebagia bentuk media

komunikasi termasuk informasi diberikan pada saat awal
pelayanan di buka
belum Terdapat Hasil evaluasi terhadap penyampaian

informasi di tempat pendaftarani berupa kertas yang berisikian
smile face termauk terdapat kolom saran dibawahnya
Terdapat SOP penyampaian informasi dan informasi diberikan

lengkap dan jelas terpampang diseluruh dinding puskesmas.
Pasien memahami apa yang diperlukan namun belum semua,
terutama terkait terapi/ obat yang diberikan
Sudah ada kerjasama dinas untuk adanya MoU anatar fasilitas
kesehatan
Tidak Ada informasi tentang bentuk kerjasama dengan fasilitas
rujukan lain, berupa lab, USG dan rontgent
FAKTA DAN ANALISIS
Terdapat informasi hak dan kewajiban pasien/keluarga melalui

banner memberikan leaflet, serta dibacakan pada saat awal
pelayanan
Sosialisasi di berikan leaflet dan dibacakan oleh petugas secara

bergantian setiap pagi dengan informasi yang sama namun belum
ada evaluasinya
Terdapat SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada
pasien dan petugas, bukti-bukti pelaksanaan penyampaian
informasi sudah ada
Petugas memberikan pelayanan yang ramah kepada seluruh pasien
belum Terdapat kriteria bagi petugas pendaftaran yang sudah

diberikan pelatihan
Petugas memberikan pelayanan yang ramah dan komperhensif
Terdapat SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran

dengan unit-unit penunjang terkait (misal SOP rapat antar unit
kerja, SOP transfer pasien),
Sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada pasien

(misal brosur, leaflet, poster) maupun karyawan, namun belum
secara komperhensif
FAKTA DAN ANALISIS
Terdapat SOP alur pelayanan pasien Terdapat Bukti sosialisasi

SOP alur pelayanan.dan terdapat bukti pemahaman
terdapat Bukti penyampaian informasi ttg tahapan pelayanan
klinis kepada pasien
terdapat leaflet, Banner perda tarif pelayanan dan poster

tentang jenis dan jadwal pelayanan
Terdapat MoU antar dinas dengan tempat rujuakan
FAKTA DAN ANALISIS
Terdapat identifikasi hambatan namun keterangan identifikasi

kurang jelas dan tidak terlihat sebagai dokumen yang legal,
namun tidak ada tanggal
Terdapat analisa dan tindak lanjut hasil identifikasi hambaan

dalam proses pelayanan na mun blm komperhensif, namun
tidak ada tanggal
sudah terimplemtasikan sebagian
FAKTA DAN ANALISIS
Terdapat SOP pengkajian awal klinis, dan tertulis dalam RM,

namun belum meuat pelayanan baik di rawat inap maupun di
UGD
ada bukti bahwa kajian dilakukan oleh yang kompeten,

namun belum semua unit memiliki tenaga yang kompeten
Terdapat SOP penyakit, SOP keperawatan dan SOP

Kebidanan sudah ada namun blm semua terimplementasikan
RM. DIPERBAIKI
terdapat SOP menghindari pengulangan yang tidak perlu,
namun belum sesai isinya
FAKTA DAN ANALISIS
Terdapat nutlensi pertemuan kesepakatan rekam medis dan

undangannya, namun belum memuat konten tepat kurang
SOP Kajian awal , namun belum dialakukan sesuai standar

dan belum seluruhnya dilakukan dalam pengisian RM
BELUM Terdapat SOP koordinasi dan komunikasi tentang

informai kajian kepada petugas dan isi SOP sudah dua arah
FAKTA DAN ANALISIS
SOP Triase ada namun belum terlihat pelaksanaannya
terdapat kriteria kebutuhan petugas dalam pedoman
terdapat pemilahan pasien berdasarkan urgensi di dalam

pedoman, serta terdapat tanda pada pasein sesuai dengan
prioritas
SOP yang memuat stabilisasi pasien sebelum dirujuk sudah

ada disertai dengan lebar observasi yang sudah terisi
FAKTA DAN ANALISIS

Sudah terdapat dokumen yang memperlihatkan kajian
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang profesional dan
kompeten
ada bukti dukung dan prosedur TIM Interprofesi untuk pasien
rawat inap
Ada SOP Pendelegasian wewenang,serta disertakan dengan
kewenangan klinis yang didelegasikan namun isi pendelgasian
belum sesuai dengan standar dan kewenanngannya
Terdapat SOP Pendelagasian wewenang klinis, sudah ada

kewenanagan yang diberikan namun belum spesifik
FAKTA DAN ANALISIS
Terdapat daftar inventaris dan dibuat per unit
Terdapat bukti adanya upaya kalibrasi untuk alat-alat yang ada

di puseksmas,berupa surat pengajuan
Terdapat bukti Peralatan dan sarana pelayanan yang

digunakan menjamin keamanan pasien
FAKTA DAN ANALISIS
Terdapat SOP tentang kebihajakan layanan klinis
Terdapat Undangan, Notulen dan absensi terkait sosialisasi

penyususnan pelayanan klinis,
terdapat SOP audit klinis namun yang implematasinya belum

dilaksanakan
belum dilakukan audit klinis yang sebenarnya
belum dilakukan audit klinis yang sebenarnya dan belum ada

data dukung terkait pelaksanaan
FAKTA DAN ANALISIS
Dilakukan namun belum ada bukti pelibatan layanan

ada rekam medis yang memuat SOAP, namun tidak sesuai
dengan standar
Hasil wawancara dilakukan, namun tidak terdapat bukti/ data

dukung
terdapat dalam hak dan kewajiban,
FAKTA DAN ANALISIS
SOP tentang layanan terpadu ada, namun blm lengkap
Terdapat RM, namun tidak memperlihatkan adanya layanan

terpadu
Tidak ada bukti yang cukup tepat
Sudah ada tapi belum semua tercantum dalam rekam medis
Sudah ada SOP memuat langkah-langkah pendokumentasian

dalam rekam medis dan belum diimplemetasikan secara
paripurna
RM memuat rencana layanan namun belum semua
Belum semuanya tercatat dalam rekam medik
FAKTA DAN ANALISIS
SOP Inform concent ada dan data dukungnya
Terdapat Form IC
, SOP Inform concent

ada, namun tdk lengkap
ada bukti dan tindak lanjut evaluasi terhadap IC namun belum sesuai
FAKTA DAN ANALISIS
Terdapat SOP Rujukan
Terdapat catatan pada rekam medis dengan mencantumkan

rujukan dalam rekam medis
Terdapat SOP persiapan pasien rujukan
Belum terdapat SOP mengenai Komunikasi dengan fasilitas

kesehatan sasaran rujukan dalam SOP persiapan pasien
rujukan
FAKTA DAN ANALISIS
Terdapat SOP Rujukan
Terdapat SOP Rujukan dengan nomor SOP persiapan pasien

rujukan terdapat Form surat rujukan
Sudah ada MoU anatar fasilitas kesehatan
FAKTA DAN ANALISIS
Terdapat SOP Rujukan, KURANG RESUME MEDIS dan

form resume rujukan diberikan kepada fasilitas layanan lain
terdapat resume klinis, termasuk pemeriksaan fisik pasien

yang mendukung ke diagnosa namun belum dilakukan secara
terstandar
Dalam SOP rujukan memuat pembuatan resume klinis da nisi
resume klinis yang berisi kondisi pasien, prosedur dan
tindakan yang telah dilakukan, dan kebutuhan pasien akan
tindak lanjut,
SOP rujukan memuat membuat resume klinis da nisi resume
klinis yang berisi kondisi pasien, prosedur dan tindakan yang
telah dilakukan, dan kebutuhan pasien akan tindak lanjut,
FAKTA DAN ANALISIS
terdapat didokumnetasikan monitoring pasien selama proses

rujukan yang dimasukkan dalam rekam medis pasien
terdapat kompetensi staf naumn belum ada monitoring secara

komperhensif
FAKTA DAN ANALISIS
Terdapat Panduan Praktik Klinis dan SOP-SOP klinis
Terdapat Acuan yang digunakan untuk menyusun PPK

maupun SOP klinis
terdapat Bukti pelaksanaan audit/compliance thd SOP

namun blm komperhensif
belum semua rekam medis terisi dengan baik
Belum dituliskan secara komperhensif dalam rekam medis
Teradapat bukti dilaksakanakannya Perubahan rencana

layanan dilakukan berdasarkan perkembangan pasien.
Belum ada
terdapat Lembar informed concent
FAKTA DAN ANALISIS

Terdapat daftar kasus gawat darurat namun belum terlihat
proses bagaimana kasusu tersebut bisa dikelompokkan
SOP penanganan pasein gawat darurat

Terdapat Kebijakan pelayanan klinis memuat kebijakan
tentang penanganan pasien berisiko tinggi penanganan pasien
berisiko tinggi nomor:
puskesmas 24 jam
belum Terdapat Panduan dan SOP Kewaspadaan Universal
FAKTA DAN ANALISIS

SOP penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan
intravena berikan data dukung berupa dokumentasi pelayanan
pemberian obatn intravena
SUDAH ADA SOP NYA,
FAKTA DAN ANALISIS

Terdapat pemilihan dan Penetapan tentang indikator mutu
klinis,
Terdapat Monitoring dan evaluasi kinerja program,
Terdapat Monitoring dan evaluasi kinerja program,
Terdapat analisis hasil monitoring dan evaluasi terhadap

capaian indicator kinerja,
Terdapat analisis hasil monitoring dan evaluasi terhadap

capaian indicator kinerja,
FAKTA DAN ANALISIS
Terdapat SOP identifikasi keluhan pasien dan penanganan

keluhan
Terdapat SOP identifikasi keluhan pasien dan penanganan
keluhan
terdapat Bukti identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut
teradapat Bukti identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut
FAKTA DAN ANALISIS

terdapatSK
Terdapat SOPKepala Puskesmas
mengenai tentang kebijakan
pengulangan yang tidakpelayanan
perlu dalam
klinis/pedoman pelayanan kinis memuat
pelaksanaan layanan namun belum dilakukankewajiban
secarauntuk
menghindari pengulangan yang tidak perlu, antara lain dengan
berkesinambungan
cara: penulisan lengkap dalam rekam medis: semua
pemeriksaan penunjang diagnostik tindakan dan pengobatan
yang diberikan pada pasien dan kewajban perawat dan petugas
kesehatan lain untuk mengingatkan pada dokter jika terjadi
pengulangan yang tidak perlu. Dalam SOP layanan klinis
memuat jika terjadi pengulangan pemeriksaan penunjang
ada SK Kepala Puskesmas tentang pelayanan klinis, pedoman
diagnostik, tindakan, atau pemberian obat, petugas kesehatan
pelayanan klinis juga memuat kewajiban untuk menjamin
wajib memberitahu kepada dokter yang bersangkutan
kesinambungan dalam pelayanan.SOP-SOP layanan klinis
yang berisi alur pelayanan klinis, pemeriksaan penunjang,
pengobatan/tindakan dan rujukan yang menjamin
kesinambungan layanan
FAKTA DAN ANALISIS
Terdapat SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban

pasien yang didalamnya memuat hak untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
Terdapat SOP tentang penolakan pasien untuk menolak atau

tidak melanjutkan pengobatan. Dan Form penyampaian
informasi jika menolak atau tidak melanjutkan pengobatan dan
form penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan, dan bukti
form yang terisi jika ada pasien yang menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan
terdapat bukti dokumentasi penyampaian informasi jika pasien

menolak/tidak melanjutkan pengobatan
Terdapat SK payung yang memuat Petugas pemberi

pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya tentang
tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan.
FAKTA DAN ANALISIS
Terdapat SOP tentang jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan
di Puskesmas. ada jenis2 sedasinya
Terdapat dalam SK lengkap dengan kompetensi yang dimiliki
SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas

selesuai dengan standar
Ada Kebijakan dan SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di

Puskesmas. SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di
Puskesmas.SK tentang persyaratan tenaga kesehatan yang
mempunyai kewenangan melakukan sedasi
Terdapat dokumentasi yang memuat Anestesi lokal dan sedasi,

teknik anestesi lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis pasien
namun belum lengkap
FAKTA DAN ANALISIS
Terdapat Catatan pada rekam medis yang membuktikan

pelaksanaan kajian sebelum dilaukan pembedahan
Terdapat SOP tindakan pembedahan
Terdapat SOP informed consent,
ada form melakukan operasi dan anestesi pada rekam medis
adanya Bukti catatan monitoring status fisiologis pasien pada

saat dan sesudah pembadahan dan anestesi
FAKTA DAN ANALISIS
Terdapat SOP namun Bukti pendidikan/penyuluhan pada

pasien belum optimal
Terdapat Panduan penyuluhan pada pasien
Terdapat panduan namun belum dilakukan secara

komperhensif
beum Terdapat Hasil evaluasi terhadap efektivitas

penyampaian informasi/edukasi pada pasien
FAKTA DAN ANALISIS
Terdapat SOP Pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian

makanan pasien rawat inap, namun masih diserahkan kepada
pasien
Terdapat buku bantu dalam pemesanan dan pencatatan untuk

semua pasien
makanan pasien rawat inap
Terdapat menu makanan pasien rawat inap puskesmas
belum Terdapat buku bantu /dokumen pemberian edukasi kepada

pasien
FAKTA DAN ANALISIS

makanan pasien rawat inap , namun belum dilaksanakan

FAKTA DAN ANALISIS

Terdapat Asuhan Gizi Pasien rawat Inap namun belum
diimplementasikan dengan baik

FAKTA DAN ANALISIS

Terdapat SK Penetapan penanggung jawab dalam
pemulangan pasien
Terdapat Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut,
Terdapat SOP tindak lanjut terhadap umpan balik Terdapat

SOP
terdapat SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan

rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan
sudah ada prosedur namun belum optimal
FAKTA DAN ANALISIS

Terdapat SOP Rujukan Pasien, SOP Rujukan External
Emergency dan Non Emergency
Belum Terdapat Formulir yang memperlihatkan bahwa

Petugas mengetahui bahwa informasi yang disampaikan
dipahami oleh pasien/keluarga pasien
sudah dilakukan evaluasi secara periodik terhadap prosedur

pelaksanaan penyampaian informasi tersebut
FAKTA DAN ANALISIS
Terdapat SOP Transportasi rujukan
SOP rujukan ada, memuat informasi yang memadai dan

diberi kesempatan untuk memilih sarana pelayanan yang
diinginkan
sudah ada SOP rujukan dan kriteria rujukan pasien
Terdapat Inform Concent, namun form inform concent yang

sudah dijalani
asien (LKPP).
sertakan Bukti pelaksanaan pertemuan pembahasan hasil survey dan

complain pelanggan, rencana tindak lanjut, dan bukti pelaksanaan tindak
lanjut
Buatlah langkah-langkah SOP belum sesuai dengan apa yang dilakukan
Buat evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat pendaftarani

berupa kertas yang berisikian smile face termauk terdapat kolom saran
dibawahnya
Lakukan untuk setiap pelanggan dan sertakan dokumentasinya

Buat dokumentasi kerjasama dengan fasilitas rujukan lain, berupa lab, USD dan rontgent
Buat Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan kesesuaian

terhadap persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan, pelatihan yang
diikuti
lakukan secara komperhensif dan berkelanjutan
Buat promosi kesehatan pelaynana puskesmas lebih komunikatif dan
sesuaikan dengan budaya serta kebutuhan pelanggan
buat dokuemen secara baik dengan membubuhkan dokumen dengan

tanggal dan peanngungjawab
Lakukan secara komperhensif, buktikan dengan buku bantu

tambahkan sistem yang mempermudah lansia untuk mendapatkan
layanan kesehatan,
Lebih ditingkatkan dalam pengisian RM sesuai standar yang berlaku dan

buat kajian awal sesuai dengan layanan
Tambahkan Bukti hasil kesesuaian tenaga yang ada dengan persyaratan
kompetensi
Implementasikan SOP dengan holistik dan komperhensif dan dicatat dalam RM

perbaiki SOP sesuai dengan pedoman dan implementasikan secara optimal
dan berkesinambungan
Identifikasi informasi mengenai isi dari RM di notulensikan dengan baik
Lakukan sesuai dengan standard dan dilaksanakan secara berkelanjutan

yang pada akhirnya jadi budaya kerja Staf PKM
Buatlah SOP koordinasi dan komunikasi tentang informai kajian kepada

petugas dan isi SOP sudah dua arah dan dokumnetasikan
perbaiki SOP triase termasuk implementasinya
Buatlah SOP yang memuat stabilisasi pasien sebelum dirujuk sudah ada
disertai dengan lebar observasi yang sudah terisi serta lakukan secara
berkelanjutan
tingkatkan kompetesni pemebri layanan
Dilakukan secara berkesinambungan

perbaiki SOP pendelegasian wewenang
Lakukan kalakarya/pelatihan untuk meningkatkan kompetensi sesuai

dengan kewenangan yang dilimpahkan setelah itu didokumentasikan
Lengkapi dokumen dengan Daftar inventaris peralatan klinis di Dokumen

eksternal: Standar peralatan klinis di Puskesmas Puskesmas, Bukti evaluasi
kelengkapan peralatan
Implementasi SOP audit klinis melalui pembahasan kasus yang bisa

dilaksanakan secara berkesinambuangan anatar TIM UKP
Lakukan tindak alanjut atas hasil monitoring dan evaluasi
Buat evaluasi atas hasil monitoring dari implementasi kegiatan
Dibuat suatu sistem yang dapat melibatkan rencana layanan dengan

pasien terutama dalam layanan klinis, dapat dilakukan di dalam dokumen
rekam medik
Rubah RM terutama rawat jalan sesuai dengan standar dan
implementasikan secara komperhensif
Buat Dalam kebijakan pelayanan klinis memuat bagaimana proses

penyusunan rencana layanan dilakukan dengan mempertimbangkan
kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya
pasien. Form kajian kebutuhan biologis, psikologis, social, spiritual, dan
tata nilai dalam rekam medis pasien
Lengkapi SOP layanan terpadu, jika perlu pelayanan dengan pendekatan

tim beserta bukti pelaksanaan layanan dengan pendekatan tim
Buat Dokumentasi SOAP dari berbagai disiplin praktisi klinis yang terkait
dalam rekam medis
Buat Dokumentasi pelaksanaan asuhan sesuai dengan berbagai disiplin

praktisi klinis yang terkait dalam rekam medis
Isi RM sesuai standard
Implementasi SOP sesuai standard dan lengkapi dengan dokumentasinya
Buat Dokumentasi SOAP pada rekam medis
Buat Bukti catatan pendidikan pasien pada rekam medis
Bualah SOP Inform concent sertan data dukung dan lakukan secara berkelanjutan
Implementasi secara berkesinambunngan

lengkapidan perbaiki inform concsebt
Lengkapi dengan Bukti evaluasi dan tindak lanjut thd pelaksanaan
informed consent (audit thd pelaksanaan informed consent)
Lakukan secara berkesnambungan dan standara untuk seluruh tenaga kesehatan
Lakukan secara berkesnambungan dan standara untuk seluruh tenaga kesehatan
Buatlah SOP mengenai Komunikasi dengan fasilitas kesehatan sasaran

rujukan dalam SOP persiapan pasien rujukan dan dokumentasikan serta
dilakuan secara berkesinambungan
Implementasi secara berkesinambunngan
alasan rujukan harus dituliskan agar menjamin kerbelangsungan pelayanan
Buatlah resume medis dengan enggunakan kertas double (carbonize

paper), sehingga baik pasien ataupun fasilitas kesehatan mempunya
dokumentasinya
lakukan secara terstandar dan berkesinambungan

lengkapi dengan Bukti bahwa monitoring dilakukan oleh staf yang kompeten
Lakukan secara berkesimabungan dan lengkapi dengan palyanan yang memang diselenggarakan oleh PKM
Implementasi SOP
isi reka medis dengan baik dan dokuemntasikan dengan benar, dimulai
dengan implementasi layanan klinis secara benar
Implementasi SOP secara komperhensif dan berkesinambungan
Lakukan secara berkesimabungan dan lengkapi dengan palyanan yang memang diselenggarakan oleh PKM
Dibuat catatan dalam rekam medik
Lakukan secara berkesimabungan dan lengkapi dengan palyanan yang

memang diselenggarakan oleh PKM
Buat panduan dan SOP kewaspadaan universal dan implementasikan
Perbaiki indikator mutu layanan klinis dan pahami defisini operasionalnya
sesuaikan dengan indikator mutu layanan klinis yang sudah diperbaiki
Lakukan secara berkesinambungan dan evaluasi secara berkala

Implementasi secara berkesinambungan dengan menyertakan barang buktinya
Implementasi secara berkesinambungan
lakukan dokuemtasi dengan baik

Lengkapi dengan bukti pelaksanaan monitoring dalam rekam medis
perbaiki IC dan optimalisasi implementasinya

Optimalisasi Bukti pendidikan/penyuluhan pada pasien
Perbaiki panduan penyluhan untuk KIP/K
Lengakpi di rekam medik
Lakukan evaluasi terhadap efektivitas penyampaian

informasi/edukasi pada pasien dan dilakukan secara berkelanjutan
Impelementasi SOP secara berkesinambungan dan sertakan buktinya

serta SOP diseuaikan dengan kondisi yang sebenarnya



sebaiknya Lampirkan dan dokumentasikan Bukti Pemberian Edukasi Tentang

Pembatasan Diit Pasien Untuk Pasien Yang Memerlukan Pembatasan Diit Bila
Keluarga Menyediakan Makanan (Ada Lembar Edukasi Yg Ditandatangani Pasien)
Pahami dan Impelementasi SOP secara berkesinambungan dan sertakan

buktinya, buat monitoring terkait pelaksanaan yang seuai lapangan

Lampirkan dan dokumentasikan Bukti Pelaksanaan Kajian Awal Pada Pasien
Dengan Risiko Nutrisi Dan Pelaksanaannya
Lampirkan dan dokumentasikan Catatan Dalam Rekam Medis Yang Menunjukan

Kerjasama Antar Profesi Yang Menangani Dalam Perencanaan, Pemberian, Dan
Monitoring Pemberian Asuhan Gizi (Ada Catatan Perkembangan Pasien Terpadu)
Lampirkan dan dokumentasikan Bukti Catatan Dalam Rekam Medis Yang

Menunjukan Dilakukanyya Monitoring Pelaksanaan Asuhan Gizi
Lampirkan dan dokumentasikan Pencatatan Respons Pasien Terhadap Suhan Gizi

Dalam Rekam Medis
lakukan sesuai dengan kondisi yang sebenarnya dan dokumentasikan

secara benar
perbaiki prosedur secara optimal dan sesuai dengan pedoman serta

kondisi yang ada
lakukan secara berkesinambungan dan buar form kepulangan pasien
termasuk informasi yang diberikan
lakukan secara berkesinambungan dan buar form kepulangan pasien

termasuk informasi yang diberikan
Lakukan evaluasi secara berkala sesuai dengan rencana pelayanan dan

SOP
Buat secar tersantdar dan lakukan secara bekesinambungan
Perbaiki Form Inform concent sesuai standar, dan implementasikan dengan baik
an oleh PKM
an oleh PKM
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (M
Puskesmas : Banjit

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas
kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium dilakukan oleh petugas yang
terlatih dan berpengalaman
Jumlah
KRITERIA 8.1.2.
permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan
laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan

waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk

pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan

keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap

penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di

laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien
Jumlah
KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai
ambang kritis untuk setiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa

dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang
dicatat di dalam rekam medis pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi

ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring
Jumlah
KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen
tidak tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label
secara lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan
dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh
laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi
berkala seperlunya
Jumlah
KRITERIA 8.1.7.
pengendalian mutu pelayanan laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi

instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan
dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya

pemantapan mutu internal dan eksternal
Jumlah
KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan

pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis

tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak

lanjut risiko keselamatan di laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk

prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.
Jumlah
KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan

dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang
menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium
kesesuaian peresepan dengan formularium.
Jumlah
KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang

menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak

terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap

penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika)
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan

obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat
Jumlah
KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan

persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai
dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang

penyimpanan obat di rumah

penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai

kebijakan dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping
obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan

dalam rekam medis
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD

ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Jumlah
KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
dan melaporkan kesalahan pemberian obat
dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.
Jumlah
KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan
bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti

secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah
KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau
peralatan khusus untuk mengurangi risiko
(seperti apron timah, badge radiasi dan yang
sejenis)
radiodiagnostik diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing

peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan
peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak
lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan
Jumlah
KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara
periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara
lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.
melakukan pengawasan administrasi
mempertahankan program kontrol mutu
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan
Jumlah
KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi

metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk
pengawasan harian hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan kekurangan.
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan.
Jumlah
KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan

yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal
Jumlah
KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
petugas terhadap informasi medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang

dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
Jumlah
KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi
yang baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan

berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
Jumlah
KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan
rekam medis
Jumlah
KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas
dipantau secara rutin.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas

dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah
listrik/api apabila terjadi kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,

pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan

perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan bahan berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan limbah berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung

jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan program
tersebut.
Jumlah
KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang
perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,

persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang
ada di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut

didokumentasikan
penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan
Jumlah
KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi
dan kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga
untuk memberikan pelayanan yang sesuai
dengan kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang
mencakup sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan

kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi
Jumlah
KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan

pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas

bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti

pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.
Jumlah
KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas
dan wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang

memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi

kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan

terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
FAKTA DAN ANALISIS

Terdapat SK tentang jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang tersedia DAN SOP Pemeriksaan
Labolatorium
Terdapat Penghitungan kebutuhan tenaga,
Dilakukan oleh D3 Analis kesehatan
Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan

interpretasi hasil,
FAKTA DAN ANALISIS
SOP Permintaan, SOP Penerimaan Spesimen, SOP

pengambilan dan penyimpanan
Terdapat SOP pemeriksaan laboratorium
Terdapat bukti pemantauan pelaksanaan prosedur

pemeriksaan laboratorium
Terdapat SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan

hasil, namun dokumentasi blm diarsipkan
terdapat Kebijakan pelayanan lab (didalamnya termasuk
kebijakan pelayanan di luar jam kerja) dan SOP pelayanan
di luar jam kerja
Terdapat Kebijakan pelayanan lab (didalamnya

termasuk kebijakan pemeriksaan lab yang berisiko
tinggi) SOP pemeriksaan laboratorium yang berisiko
tinggi
Terdapat Kebijakan pelayanan lab (didalamnya
termasuk kebijakan keselamatan kerja, dan kewajiban
penggunaan APD) SOP kesehatan dan keselamatan
kerja bagi petugas
Belum dilakukan secara komperhensif
Terdapat SOP pengelolaan bahan berbahaya dan

beracun Terdapat SOP pengelolaan limbah hasil
pemeriksaan laboratorium, namun referensi blm
lengkap
Terdapat SOP pengelolaan reagen
Form pemanatauan blm dilakukan secara

komperhensif
FAKTA DAN ANALISIS
Terdapat Kebijakan pelayanan lab memuat waktu

penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium
Terdapat Kebijakan pelayanan lab memuat waktu

penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium
Terdapat Form pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan

laboratorium,
FAKTA DAN ANALISIS

Terdapat Bukti pertemuan kolaboratif untuk
menentukan kriteria hasil lab yang krities, dan
menyusun prosedur pelaporan hasil lab kritis
Terdapat panduan/SOP pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium yang kritis memuat nilai ambang kritis
untuk tiap tes
Terdapat dalam SOP
terdapat dalam SOP elaporan hasil lab kritis

menyebutkan bagaimana pencatatan hasil lab kritis
tersebut pada rekam medis
Belum ada bukti monitoring pemeriksaan hasil lab kritis,
tindak lanjut monitoring, rapat-rapat mengenai monitoring
pelaksanaan pelayanan laboratorium
FAKTA DAN ANALISIS

Terdapat SK Ka. Puskesmasn tentang jenis reagensia
esensial dan bahan lain yang harus tersedia
Terdapat dalam SK payung, permasalah pada

ketersediaan dari Dinas yang tidak ada
Terdapat SOP SOP penyimpanan dan distribusi

reagensia, ada bukti peletakkan reagen sesuai dengan
prosedur
Terdapat panduan tertulis untuk evaluasi reagensia tapi

belum ada bukti evaluasi dan tindak lanjut thd
pengelolaan reagen
Terdapat SOP penyediaan reagensia juga memuat

pelabelan reagensia
FAKTA DAN ANALISIS
Terdapat pada SK nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap

pemeriksaan yang dilaksanakan
Sudah tersedia rentang nilai rujukan dalam catatan klinis
pada waktu hasil pemeriksaan dilaporkan
Lab yang bekerja sama sudah mencantumkan rentang nilai

Laporan hasil pemeriksaan laboratorium
SOP evaluasi terhadap rentang nilai,
FAKTA DAN ANALISIS

Sudah tersedia kebijakan/panduan pelayanan lab memuat
ketentuan tentang pengendalian mutu laboratorium. SOP
pengendalian mutu laboratorium (prosedur PMI, prosedur
PME, dan Prosedur PDCA)
Terdapat SOP Kalibrasi & Validasi, dilakukan

pelaksanaan kalibrasi atau validasi alat
Baru diajukan, ada bukti-bukti catatan/dokumentasi

pelaksanaan kalibrasi atau validasi
Terdapat SOP perbaikan
Belum dilakukan pemantapan mutu eksternal terhadap

pelayanan laboratorium oleh pihak yang kompeten
Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan pasien bila

pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan di Puskesmas,
dan Puskesmas memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien,belum terdapat
bukti rujukan
Belum Terdapat Bukti yang optimal pelaksanaan PMI
FAKTA DAN ANALISIS
Teradapat Kerangka Acuan Program

Keselamatan/keamanan labolatorium,
Sudah ada program mutu puskesmas dan Keselamatan
Pasien di Puskesmas didalamnya memuat program
keselamatan/keamanan laboratorium
Sudah tersedia SOP pelaporan program keselamatan

dan SOP pelaporan insiden keselamatan pasien di
laboratorium,tapi belum ada bukti pelaksanaan
Sudah tersedia kebijakan pelayanan lab didalamnya

memuat kebijakan penanganan dan pembuangan
bahan berbahaya. SOP tentang penanganan dan
pembuangan bahan berbahaya
Belum ada bukti pelaksanaan manajemen risiko di
laboratorium (bukti pelaksanaan FMEA dan adanya
risk register pelayanan lab)
Belum ada bukti pelaksanaan orientasi untuk prosedur

dan praktik keselamatan/keamanan kerja
Terdapat SOP pelatihan dan pendidikan untuk

prosedur baru, bahan berbahaya, peralatan baru, bukti
pelaksanaan pendidikan dan pelatihan belum
komperhensif
FAKTA DAN ANALISIS

terdapat Kebijakan/Panduan pelayanan farmasi, yang
didalamnya memuat metoda untuk menilai,
mengendalikan penyediaan dan penggunaan obat.SOP
penilaian dan pengendalian penyediaan dan penggunaan
obat
Terdapat SOP penyediaan dan penggunaan obat
terdapat dalam SK payunng farmasi dan SK khusus
Terdapat Kebijakan Pelayanan farmasi yang

didalamnya memuat kebijakan untuk menjamin
ketersediaan obat. SOP tentang penyediaan obat yang
menjamin ketersediaan obat
terdapat Kebijakan pelayanan farmasi yang di dalamnya
memuat jam buka pelayanan farmasi.
Terdapat daftar formularium dari PKM
Terdapat SOP evaluasi ketersediaan obat terhadap

formularium,
Terdapat SOP evaluasi kesesuaian peresepan dengan

formularium
FAKTA DAN ANALISIS
Terdapat dalam SK payung farmasi
sama dengan penanggung jawab farmasi
Penyediaan sama dengan apoteker dan dilakukan

standarisasai penyediaan obat
Terdapat SK mengenai Kebijakan pelayanan farmasi

memuat ketentuan tentang peresepan, pemesanan, dan
pengelolaan obat SK payung dan Terdapat SOP
peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
Terdapat SK Pengelolaan Obat, yang didalamnya

memuat larangan memberikan obat kedaluwarsa dan
upaya untuk meminimalkan adanya obat kedaluwarsa
dengan sistem FIFO dan FEFO, Pelaksanaan FIFO
dan FEFO
Terdapat Bukti pelaksanaan pengawasan namun blm

komperhensif
SK Kebijakan pelayanan faramasi yang didalamnya
memuat ketentuan yang berhak meresepkan obat-obat
psikotropika dan narkotika SK PayungTerdapat SOP
peresepan psikotropika dan narkotika , dan
pedelgasian wewenang
Terdapat SOP Penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh

pasien/keluarga
Terdapat SOP pengawasan dan pengendalian

penggunaan psikotropika dan narkotika ,
FAKTA DAN ANALISIS
Terdapat SOP penyimpanan obat
sistem LASA pada obat yang hampir mirip dalam

penamaan,
Terdapat SOP pelabelan obat namun belum dilakukan

secara komperhensif
Terdapat SOP pemberian informasi penggunaan obat

Namun belum ada bukti pasien mengerti
Terdapat SOP pemberian informasi tentang

penggunaan obat memuat tentang pemberian
informasi efek samping obat atau efek yang tidak
diharapkan
SOP pemberian informasi penggunaan obat termasuk

didalamnya tentang pemberian informasi cara
penyimpanan obat di rumah .
Terdapat SOP penanganan obat kedaluwarsa/rusak
Terdapat Bukti penanganan obat kadaluwarsa

(inventarisasi dan pemusnahan, atau pengembalian ke
gudang farmasi)
FAKTA DAN ANALISIS
Terdapat SOP pelaporan efek samping obat, namun

blm diimplementasikan dengan baik
namun blm ada bukti
Terdapat SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek

samping obat, KTD, , namun belum
diimplementasikan secara berkesinambungan
Terdapat SOP , namun blm ada bukti
FAKTA DAN ANALISIS
Terdapat SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan

pemberian obat
Format laopran ada
Terdapat SK Penanggung jawab tindak lanjut terhadap

pelaporan insiden kesalahan pemberian
Terdapat Form kesalahan pemberian obat
FAKTA DAN ANALISIS
Terdapat SOP penyediaan obat-obat emergensi di

unit kerja. Daftar obat emergensi di unit pelayanan,
Terdapat dalam SK Payung
Terdapat SOP monitoring penyediaan obat emergensi

di unit kerja. Hasil monitoring dan tindak lanjut. ,
FAKTA DAN ANALISIS
Tidak ada pelayanan radiodiagnostik dalam SK pelayanan klinis
FAKTA DAN ANALISIS

FAKTA DAN ANALISIS
FAKTA DAN ANALISIS
FAKTA DAN ANALISIS

FAKTA DAN ANALISIS
FAKTA DAN ANALISIS

FAKTA DAN ANALISIS
FAKTA DAN ANALISIS
Terdapat SK tentang standarisasi kode klasifikasi

diagnosis dan terminologi yang digunakan
Terdapat Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan

terminologi di Puskesmas Klasifikasi diagnosis,
namun belum berkesinambungan
Terdapat Pembakuan singkatan yang digunakan,

namun belum semua tenaga kesehatan memahaminya
FAKTA DAN ANALISIS

Terdapat SK Kebijakan pengelolaan rekam medis yang
didalamnya berisi tentang ketentuan akses terhadap rekam
medis, dalam SK payung, dan SOP
tidak ada Buku kontrol dan SOP Akses terhadap rekam

medis
ada buku control peminjaman, namun masih kosong
Terdapat SK Payung
FAKTA DAN ANALISIS
Terdapat SK Pelayanan Rekam Medis dan metode

identifikasi
terdapat dokumen Sistem pengkodean, penyimpanan, dan

dokumentasi
Terdapat SK penyimpanan rekam medis Terdapat SOP

penyimpanan rekam medis namun belum sesuai
standar
FAKTA DAN ANALISIS
Terdapt SK tentang isi rekam medis sesuai dengan SK

Payung
Terdapat SOP penilaian kelengkapan dan ketepatan isi

rekam
Terdapat SOP untuk menjaga kerahasiaan rekam
medis
FAKTA DAN ANALISIS

sudah ada SOP pemantauan lingkungan fisik, sudah
ada jadwal pemantauan, tapi belum optimal
pelaksanaan pemantauan
Terdapat SOP pemeliharaan dan pemantauan instalasi

listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain, bukti
pemantauan dan tindak lanjut
Terdapat SOP jika terjadi kebakaran
SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan

peralatan
Terdapat dokumentasi, namun tidak ada pengeseahan (ttd

yang menandatangani)
Terdapat Dokumen pelaksanaan pemantauan

pemeliharaan dan perbaikan
FAKTA DAN ANALISIS
Terdapat SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan,

penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya,
SOP pengendalian dan pembuangan limbah

berbahaya, namun data dukung belum lengkap
Terdapat SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan

prosedur penanganan bahan berbahaya, bukti
pemantauan, dan tindak lanjut namuan belum ada
periode waktu
Terdapat SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan limbah berbahaya, bukti
pemantauan, dan tindak lanjut namuan belum ada
periode waktu
FAKTA DAN ANALISIS
tidak Terdapat Kerangka acuan Rencana program

keamanan lingkungan fisik Puskesmas namun kurang
tepat dalam pengarsipan
Terdapat SK penanggung jawab pengelolaan

keamanan lingkungan fisik Puskesmas
sudah ada Rencana program keamanan lingkungan fisik

Puskesmas memuat: perencanaan, pelaksanaan,
pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan
evaluasi, tetapi belum ada Bukti pelaksanaan program
keamanan
terdapat SOP dan Terdapat Bukti pelaksanaan

monitoring dan evaluasi terhadap program keamanan
lingkungan dalam dan luar gedung belum optimal
FAKTA DAN ANALISIS
Terdapat SK pengelolaan alat yang habis digunakan dan

SOP terkait pemisahan alat yang bersih dan kotor \
Terdapat SOP memisahkan alat yang bersih dan alat
yang kotor, Terdapat SOP sterilisasi
Terdapat form pemantauwan naumn bukti belum ada
teradapat SOP Penangan bantuan peralatan namun belum

ada bukti
FAKTA DAN ANALISIS

Terdapat Daftar inventaris peralatan klinis di
Puskesmas,
Terdapat SK penanggung jawab pengelolaan peralatan
dan kalibrasi baru sampai tingkat pengajuan,
implementasi belum optimal
sudah ada SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan

secara rutin untuk peralatan klinis yang digunakan, belum
ada SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara
rutin untuk peralatan klinis yang digunakan
Belum Terdapat Dokumentasi hasil pemantauan
Terdapat SOP penggantiandan perbaikan alat yang

rusak No.
FAKTA DAN ANALISIS

Terdapat Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi
tenaga yang memberi pelayanan klinis namu belum
ada perhitungan beban kinerja
sudah ada SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan

kewenangan, belum dilakukan penialaian kualifikasi
tenaga klinis dan usulan kewenangan klinis. Penetapan
kewenangan klinis
sudah ada SK dan SOP Tim Kredensian tenaga klinis,
belum ada bukti pelaksanaan kredensial dan bukti-bukti
sertifikasi serta lisensi tenaga klinis
sudah ada SOP peningkatan kompetensi, sudah ada

pemetaan kompetensi, namun belum ada rencana
peningkatan kompetensi, sudah ada bukti pelaksanaan
diklat untuk meningkatkan kompetensi klinis.
FAKTA DAN ANALISIS

sudah ada SOP penilaian kinerja tenaga klinis, belum ada
instrumen penilaian kinerja tenaga klinis, sudah ada bukti
pelaksanaan evaluasi kinerja tenaga klinis
Terdapat Bukti analisis, bukti tindak lanjut terhadap

hasil evaluasi kinerja tenaga klinis.. notulen
pertemuan, namun belum berkelanjutan
belum ada SK mutu yang didalamnya memuat kewajiban

tenaga klinis untuk berperan aktif dalam upaya
peningkatan mutu pelayanan klinis, belum ada bukti-bukti
keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan mutu puskesmas
dan keselamatan pasien, dan belum ada bukti-bukti
pelaksanaan perbaikan mutu berkesinambungan di unit
masing-masing
FAKTA DAN ANALISIS
Tersedia informasi mengenai peluang pendidikan dan

pelatihan bagi nakes yang memberikan pelayanan klinis,
tetapi belum didokumentasikan
Ada dukungan manajemen untuk memanfaatkan peluang

pendidikan dan pelatihan bagi nakes yang memberikan
pelayanan klinis, belum dibuat bukti-bukti dukungan
manajemen untuk pendidikan dan pelatihan
sudah ada SOP evaluasi dan tindak lanjut bagi petugas

yang mengikuti pendidikan dan pelatihan, Belum
dilakukan evaluasi penerapan hasil pendidikan dan
pelatihan bagi nakes yang memberikan pelayanan klinis.
sudah ada sertifikat, belum ada bukti2 dokumen
pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
FAKTA DAN ANALISIS
Terdapat Uraian tugas petugas pemberi pelayanan

klinis namun belum mencantumkan kewenangan
klinis,
Terdapat SK tentang pemberian kewenangan khusus

jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhai
persyaratan No.
Terdapat SPO penilaian (kredensial) pengetahuan dan

keterampilan bagi petugas yang diberi kewenangan
khusus .namun belum dilakukans secara menyeluruh
Terdapat SOP evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan uraian tugas dan kewenangan klinis
namun belum dilaksanakan secara komperhensif
is (MPLK).
Pahami dan lakukan sesua standar sertaterus tingkatkan

profesionalitas
lengkap dengen persyaratan dan kebutuhan yang ada

serta tingkatkan terus kompetensi petugas
Terus tingkatkan kompetensi petugas baik melalui

pendidikan formal maupun informal
Terus tingkatkan kompetensi petugas baik melalui

pendidikan formal maupun informal
REKOMENDASI
Lakukan pemantauan berdasarkan kewilayana, bukan

hanya jumlah namunhasil yang didapatkan dari
pealyanan
Implementasi SOP yang berkesinambungan dan sertakan

Bukti Hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi
Buat Bukti monitoring penggunaan APD dan tindak
lanjutnya
Implementasi SOP yang berkesinambungan dan lengkapi

referensinya

Bukti monitoring dan tindak lanjut thd pengelolaan
limbah
REKOMENDASI
lakukan secara berkesinambungan dan diskusi serta koordinasi dengan tim pelayann lain terutam dokter
Buat Bukti Hasil pemantauan pelaporan hasil

pemeriksaan lab yang urgen/gawat darurat
lakuakn secara berkesinambungan dan peamntauan berupa hasil yang didapatkan
REKOMENDASI
Lakukan secara berkesinambungan dan sesuai dengan apa yang dilakukan
Buat bukti monitoring pemeriksaan hasil lab kritis, tindak

lanjut monitoring, rapat-rapat mengenai monitoring
pelaksanaan pelayanan laboratorium
REKOMENDASI
Lakukan monitoring terhadap refegsia yang dimikili
sesuaikan dengan kebutuhan klinis dan layanan PKM
Kebijakan batas buffer stock reagensi esensial sudah diimplementasi
lakukan secara berkesinambungan dan dilakukan

monitoring dan evaluasi
Lakukan pelabelan yang lengkap yang terdiri dari Nama
regenesia, kandungan zat kimiam tanggal produksi dan
tanggal kadarluarsa
REKOMENDASI
Lakukan monitoring dan evalusi terhadap rentang nilai
Buat SOP dan lakukan monitoring rentang nilai
REKOMENDASI
Lakukan secara berkelanjutan dan sesuaikan dengan standar dan prosedur yang ada
lakukan pemantapan mutu eksternal terhadap pelayanan

laboratorium oleh pihak yang kompeten
Lakukan PMI dan buat dokumentasi secara berkala
REKOMENDASI
implemenbtasikan secara optimal dan berkesinambungan

lakukan pendokuemntasian dengan baik

dengan dokumentasi
Tambahkan kerangka acuan
REKOMENDASI
Lakukan sesuai dengan standar untuk seluruh layanan

yang ada di wilayah PKM

REKOMENDASI
Lengkapi dengan Pola ketenagaan yang memuat

kompetensi petugas yang berhak memberikan resep,
Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat
ketentuan tentang petugas yang berhak memberi resep,
SK Penugasan petugas yang berhak memberi resep
Lengkapi SK dengan ketentuan tentang petugas yang

berhak menyediakan obat
Jika petugas yang diberi kewenangan dalam penyediaan

obat tidak memenuhi persyaratan, maka petugas tersebut
harus mendapat pelatihan khusus. Jika petugas sudah
memenuhi persyaratan --> TDD
Dilakukan pengawasan secara periodik terhadap

penggunaan dan pengelolaan obat di puskesmas oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Implementasikan secara benar sesuai standard
REKOMENDASI
Implementasikan secara benar sesuai standard dan

sertakan barang buktinya
Buat dokumentasi bukti /observasi Petugas Farmasi

pemberian informasi tentang efek samping obat atau efek
yang tidak diharapkan
Implementasi SOP yang berkesinambungan
Implementasikan secara benar sesuai standard dan

sertakan barang buktinya
REKOMENDASI
Implemantasikan dengan baik dengan cara menyebarkan

form ESO ke seluruh layanan termasuk ke pustu
Dokumentasi harus sealu dilengkapi sebagai bukti proses
yang sudah dilakukan
Implementasi SOP yang berkesinambungan
Implementasi SOP yang berkesinambungan sertakan barang bukti yang baik
REKOMENDASI


REKOMENDASI
REKOMENDASI
elayanan klinis
elayanan klinis
REKOMENDASI
elayanan klinis
elayanan klinis
elayanan klinis
elayanan klinis
elayanan klinis
elayanan klinis
elayanan klinis
REKOMENDASI
elayanan klinis
elayanan klinis
elayanan klinis
elayanan klinis
elayanan klinis
REKOMENDASI
elayanan klinis
elayanan klinis
elayanan klinis
REKOMENDASI
elayanan klinis
elayanan klinis
elayanan klinis
elayanan klinis
elayanan klinis
elayanan klinis
REKOMENDASI
elayanan klinis
elayanan klinis
elayanan klinis
elayanan klinis
elayanan klinis
REKOMENDASI
elayanan klinis
elayanan klinis
elayanan klinis
elayanan klinis
elayanan klinis
elayanan klinis
REKOMENDASI
elayanan klinis
elayanan klinis
elayanan klinis
elayanan klinis
elayanan klinis
REKOMENDASI
Lakukan secara berkesinambungan dan disosialisasikan ke[ada seluruh staf PKM
REKOMENDASI
Buat Ketetapan tentang pemberian hak akses kepada
praktisi kesehatan yang boleh mengakses
Buat buku control peminjaman, namun masih kosong
REKOMENDASI
perbaiki idntifikasi dan nomor RM bagi seluruh pasien
buat sistem pengkodean yang baik lakukan dengan

menggunakan teknologi meminimalisasii kesalahan
sesuaikan dengan satndar dan aturan yang ada
REKOMENDASI
sesuaikan isis rekam medis dengan standr/ aturan yang

ada dan sesuaikan dengan kondisi yang sebenarnya
lakukan secara benar dan sesuai dengan kondisi yang
ada, dokumentasikan dengan baik
Prosedur yang dilakukan untuk menjaga kerahasian
rekam medis.
REKOMENDASI
Kondisi fisik lingkungan Puskesmas adalah kondisi
bangunan fisik beserta lingkungan, yang memenuhi
persyaratan administratif, persyaratan keamanan dan
keselamatan kerja, serta persyaratan teknis bangunan
lainnya. Bersifat permanen dan terpisah dengan bangunan
lain.
lakukan sesuai dengan kondisi sebenarnya
Tersedia APAR untuk menangani kebakaran dan

diletakkan pada tempat yang strategis serta mudah
dikenali.
Dilakukan inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan

perbaikan sarana dan prasarana sesuai dengan Kebijakan
dan prosedur.
Dilakukan inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan
perbaikan alat sesuai dengan prosedur serta jadwal yang
ditetapkan.
Pelaksanaan hasil dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,

pemeliharaan serta perbaikan yang telah dilakukan, harus
di dokumentasikan.
REKOMENDASI
Untuk pengendalian bahan dan limbah berbahaya, perlu

diperhatikan : 1. Pembuangan limbah berbahaya yg benar.
2. Peralatan dan prosedur perlindungan yang benar saat
penggunaan, ada tumpahan (spill)atau paparan
(exposure). 3. Pendokumentasian, meliputi setiap izin dan
perizinan/ lisensi atau ketentuan persyaratan lainnya. 4.
Pemasangan label yang benar pada bahan dan limbah
berbahaya.
Lengkapi dengan Bukti pelaksanaan penanganan bahan

berbahaya.Bukti pemantauan terhadap pelaksanaan
penanganan bahan berbahaya
Penanganan limbah berbahaya perlu di pantau, evaluasi
dan tindak lanjut sesuai dengan Kebijakan dan Prosedur.
REKOMENDASI
Dibuat perencanaan program yg menjamin lingkungan

fisik aman, meliputi : a. Keselamatan dan keamanan. b.
Penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan
berbahaya lainnya, harus dikendalikan dan limbah bahan
berbahaya dibuang secara aman c. Manajemen emergensi,
tanggapan terhadap wabah, bencana dan keadaan
emergensi direncanakan dan efektif. d. Pengamanan
kebakaran. e. Untuk mengurangi risiko, peralatan medis
dipilih, dipelihara dan digunakan sesuai ketentuan. f.
Sistem utilitas (listrik, air dll) dipelihara untuk
meminimalkan risiko kegagalan pengoperasian.
implementasikan secara optimal dan berkelanjutan
Ada program yang mencakup :a. Perencanaan b.

Pelaksanaan c. Pendidikan d. Pelatihan petugas e.
Pemantauan f. Evaluasi
Pelaksanaan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut
program.didokumentasikan secara transparan dan
akuntable
REKOMENDASI
Dibuat pedoman dan prosedur untuk dapat mengimplementasikan kebijakan

Implementasi SOP secara berkesinambungan
Pelaksanaan pemantauan berkala oleh petugas pemantau ;

Pemantauan pelaksanaan pemeliharaan dan sterilisasi
instrumen sesuai prosedur.Bukti pemantauan dan tindak
lanjutnya.
Disusun prosedur tata cara, persyaratan, teknis yang
berkaitan dengan operasional peralatan yang
diperoleh dari bantuan tsb.
REKOMENDASI
Optimalisasi dalam implementasi dan berkelanjutan
Lengkapi Rencana/Jadual pengendalian alat, testing, dan

perawatan secara rutin. SOP kontrol peralatan, testing,
dan perawatan secara rutin untuk peralatan klinis yang
digunakan
Pelaksanaan pemantauan didokumentasikan
Implementasi SOP secara berkelanjutan dan berkesinambungan
REKOMENDASI
Hitung dengan benar dan sesuai dengan kenyataan
Perlu peningkatan kapasitas bagi tenaga kesehatan yang

bergerak dalam bidang fungsional di puskesmas,
membuat bukti penialaian kualifikasi tenaga klinis dan
usulan kewenangan klinis. Penetapan kewenangan klinis
Sebaiknya tim Audit dan TIM Mutu harus dibedakan supaya lebih obajektif
Dilakukan suatu peningkatan komptensi dengan melihat

beban kerja dan kompetensi yang dimiliki agar dapat
meningkatkan kinerja serta membuat perencanaan
peningkatan kompetensi,
REKOMENDASI
lakukan analisis kinerja berdasarkan kondisi yang ada
Lakukan secara berkelanjutan dan terukur
membuat bukti-bukti keterlibatan tenaga klinis dalam

kegiatan mutu puskesmas dan keselamatan pasien, dan
belum ada bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu
berkesinambungan di unit masing-masing
REKOMENDASI
membuat dokumentasi bukti penyediaan informasi tentang

peluang pendidikan dan pelatihan
membuat bukti-bukti dukungan manajemen untuk pendidikan

dan pelatihan
membuat evaluasi penerapan hasil pendidikan dan pelatihan

bagi nakes yang memberikan pelayanan klinis.
membuat bukti-bukti dokumen pelaksanaan pendidikan dan
pelatihan
REKOMENDASI
membuat uraian tugas pemberi layanan klinis yang mencakup

kewenangan klinis
membuat bukti pelaksanaan penilaian (kredensial) pengetahuan

dan keterampilan bagi petugas yang diberi kewenangan khusus
membuat bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap uraian tugas

dan kewenangan
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan
Puskesmas : Banjit

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu
klinis.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis

melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi

terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC
dilakukan analisis dan tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan
Jumlah
KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan

sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen

memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki

klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana

kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan
proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan
yang jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan
dalam penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan

standar/prosedur layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis
sesuai dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan

pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-

indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah
KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan

mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan
tenaga profesi kesehatan yang terkait
Jumlah
KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik

pasien didokumentasikan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi
dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung
jawab tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun
Jumlah
KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan
untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan

mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan
Jumlah
KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian
dengan menggunakan indikator-indikator
untuk menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk
perubahan standar/prosedur pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap

keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
Jumlah
KRITERIA 9.4.4.
distribusi informasi dan komunikasi hasil-
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
sosialisasi dan komunikasi tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan

ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
X.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
FAKTA DAN ANALISIS

Terdapat SK Kebijakan kepala puskesmas yang
mewajibkan semua praktisi klinis DAN
KESELAMATAN PASIEN, namun substansi
indikator mutu layanan klinis belum sesuai semua
Terdapat SK penetapan indicator-indikator
mutu/kinerja klinis ada namun referensinya harus
diperbaiki
Terdapat Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan

pelaporan berkala indikator mutu klinis setiap
bulannya dari berbagai pelayanan(8 pelayanan), perlu
dilakukan secara berkesinambungan
Terdapat Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan

pelaporan berkala indikator mutu klinis setiap
bulannya dari berbagai pelayanan(8 pelayanan)
Terdapat Bukti identifikasi, dokumentasi dan

pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC, analisis
dan tindak lanjutnya, balum ada KTC nya
Terdapat SK penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.

Beluma da KTC nya
SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC., lengkap

dengan langkah-langkahnya
Terdapat Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD,
KTC, KPC, KNC (Form disatukan dengan
identifikasi & dokumentasi)
Terdapat SK penerapan manajemen risiko klinis
Terdapat Bukti analisis dan upaya meminimalkan

risiko
FAKTA DAN ANALISIS
Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam

pelayanan klinis, bukti pelaksanaan evaluasi, dan
tindak lanjut berdasarkan beban kinerja
Terdapat SK penetapan tata nilai budaya mutu dan

keselamatan pasien namun belum terdapat
monitoringsecara akuntabel
Terdapat SK Penyusunan indikator klonis dan infikator

perilaku puseksmas cihampelas namun belum semua
tenaga puskesmas memahami
FAKTA DAN ANALISIS

Terdapat Pertemuan perbaikan program mutu dan
keselamatan pasien dan rencana anggaran dan
rencana penyediaan sumber daya dan Serta analisis
dan rencana mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
Terdapat Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan

tindak lanjut sasaran keselamatn pasien,
Terdapat Bukti Pelaksanaan, evaluasi, tindak lanjut
program peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien dan sesuai dengan indikator budaya mutu dan
keselamatan pasien, namun indikator kurang tepat
sehingga kegiatan yang direncanakan
diimplemetasikan kurang tepat, baik monitoring
maupun evaluasinya
FAKTA DAN ANALISIS
Terdapat SOP penetapan prioritas pelayanan yang perlu

diperbaiki
Terdapat Dokumentasi penggalangan komitmen,
Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu
klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan
secara periodi, namun tidak terlihat konsistensi
anatara mutu dengan notulensi yangdibuat dan
belum sesuai dengan indikator/ unit layanan klinis
yang ada
Terdapat Dokumentasi Bukti Sosialisasi dan pelatihan

peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
Terdapat Bukti pelaksanaan pertemuan pemilihan

area prioritas
Terdapat Notulensi dan dokumentasi

Pertemuan/lokakarya penyusun program perbaikan
mutu klinis dan keselamatan pasien yang dilakukan
1 bulan sekali
Terdapat dokumentasi Pelaksanaan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan program yang
disusun dan kegiatan PDCA di tiap-tiap unit
pelayanan
Terdapat dokumen Pertemuan Evaluasi terhadap
program mutu klinis dan keselamatan pasien, dan namun
evaluasi terhadap pelaksanaan PDCA di tiap unit
pelayanan belum dilakukan secara optimal
FAKTA DAN ANALISIS
Terdapat SOP layanan Klinis ada, namun

pendokumentasian belum lengkap
Terdapat Referensi yang digunakan untuk menyusun sop, namun

belum semua menggunakan referensi yang benar
Belum memuat sesuai referensi yang ditulis
ada SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis, namun belum

sesuia dengan standar
belum Terdapat bukti Proses penyususnan standar berupa

notulensi dalam buku besar
FAKTA DAN ANALISIS
Terdapat SK tentang indikator mutu layanan klinis,
namun belum semua tenaga puskesmas memahami,
dan indikator mutu layanan klinis belum sesuai
dengan hasil evaluasi
Terdapat SK tentang sasaran-sasaran keselamatan
pasien sasaran keselamatan pasein belum sesuai
dengan rujukan
Terdapat dokumen Bukti pengukuran mutu layanan

klinis, namun belum sesuai dengan aspek penilaian
pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan
obat antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial, bukti monitoring dan tindak lanjut
pengukuran mutu layanan klinis,
Terdapat Dokumen Bukti Bukti pengukuran sasaran

keselamatan pasien, bukti monitoring dan tindak
lanjut pengukuran mutu layanan klinis, namun
dalam penyususnan belum sesuai dengan indikator
FAKTA DAN ANALISIS
Terdapat SK Penetapan target yang akan dicapai dari

tiap indikator mutu klinis dan keselamatan pasien,
Terdapat SK Penetapan target yang akan dicapai dari

tiap indikator mutu klinis dan keselamatan pasien,
Terdapat Bukti dokumen keterlibatan tenaga-tenaga

pemberi layanan klinis dalam menetapkan tingkat
pencapaian mutu klinis untuk pelayanan yang
prioritas akan diperbaiki
FAKTA DAN ANALISIS

Terdapat dokumen Bukti pengumpulan data mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien secara namun
target capaian masih yang lama
Terdapat Bukti dokumentasi pengumpulan data
layanan klinis, namun belum periodik namun target
capaian masih yang lama
Terdapat dokumen Bukti analisis, penyusunan strategi
dan rencana peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien, namun namun target capaian
masih yang lama
FAKTA DAN ANALISIS

Terdapat SK Penetapan penanggung jawab mutu
klinis dan keselamatan pasien dengan kejelasan
uraian tugas
Terdapat SK Penetapan penanggung jawab mutu
klinis dan keselamatan pasien dengan kejelasan
uraian tugas
Terdapat Uraian tugas dan tanggung jawab masing-
masing anggota tim dan di ratakan tupoksi sesuai
layanan
Terdapat Rencana dan program tim peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, bukti
pelaksanaan program kerja, monitoring, dan evaluasi
namun tidak dapat dijelaskan oleh semua anggota
tim mutu
FAKTA DAN ANALISIS

Terdapat bukti dokumen pengumpulan data indicator
mutu klinis dan keselamatan pasien
Terdapat dokumen Hasil analisis, kesimpulan, dan

rekomendasi hasil monitoring mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
Terdapat dokumen Bukti analisis masalah mutu klinis
Terdapat dokumen Rencana program perbaikan mutu

Terdapat Notulen Pertimbangan dalam menyusun

rencana/program mutu klinis dalam buku
Terdapat SK tentang petugas yang berkewajiban
melakukan pemantauann namun belum berjalan
secara optimal
Terdapat SK tentang petugas yang berkewajiban
melakukan pemantauan
Terdapat Dokumentasi Bukti pelaksanaan, bukti
monitoring, bukti analisis dan tindak lanjut terhadap
monitoring pelaksanaan program perbaikan mutu
FAKTA DAN ANALISIS
Terdapat dokumenrasi pelaksanaan kegiatan perbaikan

Terdapat bukti evaluasi dengan menggunakan

indikator mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
Terdapat dokumen Bukti tindak lanjut, bukti

perubahan prosedur jika diperlukan untuk perbaikan
layanan klinis
Terdapat Bukti Dokumentasi keseluruhan upaya
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
FAKTA DAN ANALISIS
Terdapat SK penyampai informasi hasil peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dan
SOP penyampai informasi hasil peningkatan mutu
Terdapat bukti sosialisasi berupa daftar hadir , namun

tidak memperlihatakn kwesinambungan
Terdapat dokumentasi Bukti pelaksanaan evaluasi thd

sosialisasi dan komunikasi hasil-hasil yang dicapai
dalam pelaksanaan program mutu dan keselamatan
pasien,
Terdapat dokumen pelaporan kegiatan peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
n Pasien (PMPK).
REKOMENDASI PERINGATAN
identifikasi kembali indikator mutu layanan klinis pahami

oleh semua staf
monitoring sesuai dengan indikator mutu layanan klinis
Perlu dilakukan secara berkesinambungan dan monitoring

berkala, analisis hasil merupakan data awal yang dapat
digunakan untuk perbaikan dan perencanaan dan dibuat
sistematis per pelayanan. Buat pendataan sesuai dengan
waktu yang ditentukan, lakukan pendataan secara
transparan dan akuntable, agar dapat digunakan untuk
perencanaan selanjutnya

digunakan untuk perbaikan dan perencanaan. Sangat
diperlukan kemampuan analisis untuk setiap tenaga
kesehatan dari data yang didapatkan dan disesuaikan
dengan hasil monitoring
Buat kamus indikator keselamatan pasein
sesuaikan dengan identifikasi indikator keselematan pasein
analisis seuai dengan indikator keselamtan pasein
naalisis sesuai dengan indikator keselamatan pasien

lakukan sesuai dengan pemahaman analisisrisiko
sesuaikan indkator keselamatan pasien
Buat indikator perilaku yang mudah untuk di nilai dan buat

dalam buku
Lengkapi kamus
dengan indikatorHasil monitoring budaya mutu
dokumen
dan keselamatan pasien dengan menggunakan check list
yang dilakukan secara berkesinambungan, transparan dan
akuntabel
Perlu ditingkatkan dalam pendokumentasian dalam hal

proses kegiatan peningkatan mutu, dan disosialisasikan
kepada selutuh tenaga klinis agar dipahami dan
diimplementasikan
belumsesuai dengan indikator di 9.1.1.1
sesuaikan Bukti pertemuan penyusunan program

peningkatan mutu klinis yang melibatkan praktisi klinis
sesuaikan Bukti Pelaksanaan, evaluasi, tindak lanjut program

peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
Lakukan prioritas sesuai dengan indiaktor layanan klinis yang

ada di puskesmas, lalu evaluasi dan analisis sesuai dengan
data hasil monitoring.
Sosialisasikan hasil prioritas masalah agar dipahami dan
dapat diimplementasikan oleh seluruh tenaga puskesmas
Lakukan evaluasi kepada seluruh tanaga puskesmas

berdasarkan layanan yang dilakukan
Prioritas masalah dilakukan bersama-sama antara kepala

puskesmas dan seluruh tanaga klinis yang ada di puskesmas.
Buatkan surat untuk rapat tersebut, siapkan daftar hadir dan
buat dokumentasi baik hasil rapat maupun kegiatan.
Lakukan hal ini secara akuntable
Setelah Prioritas ditetapkan lakukan perencanaan sesuai

dengan prioritas yang ada. Tetapkan indikator dan definisi
operasional yang mudah dipahami lalu baut target capaian
sesuai termin evaluasi
Implementasikan program sesuai perencanaan, lakukan

monitoring secara berkala yang transparan dan akuntable
Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan PDCA di tiap unit

pelayanan belum dilakukan secara optimal sesuaikan
dengan unit layanan yang ada
Buat SOP dari seluruh program yang telah diprioritaskan

Buat SOP dengan langkah-langkah sesuai peraturan dan
pedoman yang terbaru
Dokumen peraturan dan pedoman di FC dan

didokumetasikan bersamaan dengan SOP (dijadikan
Lampiran)
Buat SOP sesuai dengan standar, minimal Permenkes no. 5 tahun 2014
Buat bukti penysusunan dengan adanya dokumtasi secara
baik, undangan serta notulensi
lakukan pencapaian indikator sesuai hasil evaluasi
sesuaikan dengan sasaran indikator keselamatan pasien
sesuikan dengan inikator mutu layanna klinis yang diperbaiki
Dilakukan secara berkesinanbungan dan berjenjang dan

disusun berdasarkan target capaian
Perbaiki mutu indikator layanan klinis sesuaikan dengan

kondisi yang ada dan buat untuk mudah diukur dan
diimoplementaiskan

diimoplementaiskan

diimoplementaiskan
Dilakukan secara berkesinanbungan dan berjenjang sesuai

dengan target capaian yang terbaru
dengan target capaian yang terbaru. Dokumentasi harus
transparan dan akuntable
dengan target capaian yang terbaru
Implementasi penetapan tanggungjawab yang berkeadilan

dan sesuai kompetensi yang dimiliki dan memahami
tuoksimasing-masing yang sudah di tetapkan
Tim mutu terlalu banyak dan sulit untuk menilai diri sendiri
à dibuat tim mutu sendiri
Implementasi uraian tugas yang berkeadilan dan sesuaikan dengan jabfung nya
Peningkatan pemahan oleh semua anggota tim mutu untuk dapat di desiminasikan kepada staf pusekesmas yang lain
Kumpulkan bukti dokumen pengumpulan data indicator
Kumpulkan analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil

monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
serta Perlu dilakukan secara berkesinambungan dan
monitoring berkala, analisis hasil merupakan data awal yang
dapat digunakan untuk perbaikan dan perencanaan

digunakan untuk perbaikan dan perencanaan
Harus berdasarkan analisis permasalahan yang ada di puskesmas
Dilakukan secara berkesinanbungan dan berjenjang

Penangungjawab pelaksanaan keiatan harus memahami
kegiatan perbaikan
Tim mutu terlalu banyak dan sulit untuk menilai diri sendiri
à dibuat tim mutu sendiri
Sebaiknya dilakukan secara bekesinambungan dalam

layanan klinis, dan dijadikan sebagai budaya kerja

layanan klinis, dan dijadikan sebagai budaya kerja yang
transparan dan akuntable


Lakukan sesuai dengan idikatorm mutu layanan klinis yang sudah diperbaiki dan ditingktakan serat dokumentasikan secar
pusekesmas yang lain
erat dokumentasikan secara berkala

REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 #REF! #REF!
2 #REF! #REF!
3 #REF! #REF!
4 #REF! #REF!
5 #REF! #REF!
6 #REF! 290
7 #REF! #REF!
8 #REF! #REF!
9 #REF! #REF!
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P #REF! #REF!
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas Banjit
Kab./ Kota : Way Kanan Prov. Lampung
Surveior :
1. drg. Frisdawati Amran Boer

2. dr. Anasrul SR
3. dr. Insi Farisda Desy Arya, M.Si
BAB
cul otomatis.
CAPAIAN
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!

Rekomendasi Akreditasi Puskesmas Banjit (Admen, Ukm, Ukp)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rekomendasi Akreditasi Puskesmas Banjit (Admen, Ukm, Ukp)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP).

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI PENGINGAT

Kriteria 1.1.3. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI PENGINGAT

Kriteria 1.1.4. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI PENGINGAT

Kriteria 1.1.5. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI PENGINGAT

Kriteria 1.2.1 FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI PENGINGAT

Kriteria 1.2.2. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI PENGINGAT

1.2.3. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI PENGINGAT

Kriteria 1.2.4. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI PENGINGAT

Kriteria 1.2.5. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI PENGINGAT

Kriteria 1.2.6. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI PENGINGAT

Kriteria 1.3.1. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI PENGINGAT

Kriteria 1.3.2. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI PENGINGAT

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI PENGINGAT

1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas

3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio

KRITERIA 2.1.2. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI PENGINGAT

KRITERIA 2.1.3. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI PENGINGAT

Denah puskesmas ada, bangunan cukup memenuhi

KRITERIA 2.1.4. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI PENGINGAT

Tersedia instalasi listrik, sanitasi dan penanggulangan #REF!

KRITERIA 2.1.5. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI PENGINGAT

1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai #REF!

KRITERIA 2.2.1. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI PENGINGAT

4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan #REF!

KRITERIA 2.2.2. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI PENGINGAT

KRITERIA 2.3.1. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI PENGINGAT

Tersedia SK Komunikasi dan Koordinasi No.

KRITERIA 2.3.2. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI PENGINGAT

2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya

KRITERIA 2.3.3. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI PENGINGAT

Ada tindak lanjut kajian perubahan struktur dengan

KRITERIA 2.3.4. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI PENGINGAT

KRITERIA 2.3.5. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI PENGINGAT

2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan

3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,

KRITERIA 2.3.6. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI PENGINGAT

3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai

1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan

KRITERIA 2..3.8 FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI PENGINGAT

1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan

Tersedia SOP Pemberdayaan masyarakat dalam pelaksanaan

Ada SOP No. 440/01/425/PKM-bqnjit/I/2018 tentang

KRITERIA 2.3.9. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI PENGINGAT

1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap

2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian

KRITERIA 2.3.11. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI PENGINGAT

KRITERIA 2.3.12. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI PENGINGAT

KRITERIA 2.3.13. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI PENGINGAT

Kajian dampak negatif dengan SK No. 440/03/365/PKM- #REF!

KRITERIA 2.3.14. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI PENGINGAT

KRITERIA 2.3.15. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI PENGINGAT

1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan

Ada SK No. B.57/IV.02/WK/HK/2017 SK Bupati tentang

Ada hasil audit kinerja keuangan, ada berita acara #REF!

KRITERIA 2.3.16. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI PENGINGAT

KRITERIA 2.3.17. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI PENGINGAT

KRITERIA 2.4.1. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI PENGINGAT

KRITERIA 2.4.2. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI PENGINGAT

1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama

KRITERIA 2.5.1. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI PENGINGAT

3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama