PEMERINTAH KOTA DEPOK

DINAS PENDIDIKAN
UPTD SD NEGERI CIKUMPA
Jl. Kemang Raya Kp. Cikumpa Kec. Sukmajaya - Kota Depok 16412
Telp. (021) 77830720 Email : sdnnewcikumpa@gmail.com

SURAT KETERANGAN
AKTIVASI REKENING SIMPEL/KIP ATM/PENARIKAN DANA
PIP DIKDASMEN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : YUS PURWATI, S.Pd
NIP : 196609051986102005
Jabatan : Kepala UPTD SDN Cikumpa
Nama Satuan Pendidikan : UPTD SDN Cikumpa
dengan ini menerangkan bahwa nama-nama tersebut di bawah ini,
adalah benar peserta didik UPTD SDN Cikumpa dan yang bersangkutan
sebagai penerima dana PIP Tahun 2021:
Nomor Rekening/ Jumlah Dana
NO Nama Peserta Didik Tertera di SK Kelas
Akun Virtual (Rp)
1 AKMAL RAMADHAN 1 NB10720228655010001AN Rp. 450.000
2 ALDAWILLA NUGRLIYA 1 NB10720228655010002AA Rp. 450.000
3 ARIFIN AKMAL 1 NB10720228655010003AL Rp. 450.000
4 AYRA RAMADHANI SURYA WARDHANA 1 NB10720228655010004AA Rp. 450.000
5 AZZA BILLAH SYAKIRA 1 NB10720228655010005AA Rp. 450.000
6 AZZAM AL GHIFFARI RAMADHAN 1 NB10720228655010006AN Rp. 450.000
7 JAHIRA SAGITA 1 NB10720228655010007JA Rp. 450.000
8 KHANZA VANIA AQILA 1 NB10720228655010008KA Rp. 450.000
9 MUHAMMAD FEBRY AR RAHMAN 1 NB10720228655010009MN Rp. 450.000
10 NAFISA AULIA 1 NB10720228655010010NA Rp. 450.000
11 NUR RAHMAT AKBAR 1 NB10720228655010011NR Rp. 450.000
12 RAMDAN 1 NB10720228655010012RN Rp. 450.000
13 TASYA LIDIA TAMPUBOLON 1 NB10720228655010013TN Rp. 450.000
14 RISNA KUSUMA DEWI 2 NB10720228655020014RI Rp. 450.000
15 AULIYA APRILIA 3 NB10720228655030015AA Rp. 450.000
16 HUSNUL JUNIAWAN 3 NB10720228655030016HN Rp. 450.000
17 MUHAMMAD HARUN ARRAHMAN 3 NB10720228655030017MN Rp. 450.000
18 CHIKO YONGLI XIOWEI 4 NB10720228655040018CI Rp. 450.000
19 KANAYA NYIMAS SABITA 4 NB10720228655040019KA Rp. 450.000
20 KHOLID ABDURAHMAN ILHAM 4 NB10720228655040020KM Rp. 450.000
21 DENIS GLADIAZ M 5 NB10720228655050021DM Rp. 450.000
22 INDRA WINATA 5 NB10720228655050022IA Rp. 450.000
23 KAHILDA MAIHIL 5 NB10720228655050023KL Rp. 450.000
24 MUHAMMAD IBRAHIM RIDWANSYAH 5 NB10720228655050024MH Rp. 450.000
25 REFA SAFITRI 5 NB10720228655050025RI Rp. 450.000
26 MAULANA YUSUF 6 NB10720228655060026MF Rp. 225.000

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagai salah satu persyaratan untuk
melakukan aktivasi rekening SimPel/KIP ATM dan penarikan dana PIP Dikdasmen di bank
penyalur.

Depok, 30 April 2021

Kepala UPTD SD Negeri Cikumpa

YUS PURWATI, S.Pd

NIP. 196609051986102005
 PEMERINTAH KOTA DEPOK
DINAS PENDIDIKAN
UPTD SD NEGERI CIKUMPA
Jl. Kemang Raya Kp. Cikumpa Kec. Sukmajaya - Kota Depok 16412
Telp. (021) 77830720 Email : sdnnewcikumpa@gmail.com

SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK (SPTJM)

PENCAIRAN DANA OLEH PENERIMA KUASA PESERTA DIDIK

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama : YUS PURWATI, S.Pd
Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Satuan Pendidikan : UPTD SD Negeri Cikumpa
Alamat : Jl. Kemang Raya Kp. Cikumpa RT 04/09
Kab/Kota : Depok
Provinsi : Jawa Barat
dengan ini menyatakan:

1. Bertanggung jawab sepenuhnya untuk melakukan pencairan (aktivasi rekening

SimPel/KIP ATM dan penarikan dana) PIP Dikdasmen secara kolektif sejumlah …...
peserta didik dengan dana sebesar Rp di satuan pendidikan saya sesuai surat kuasa
Pengambilan dana PIP Dikdasmen, dengan alasan sebagai berikut (tandai () yang
dipilih):
a) Penerima PIP Dikdasmen bertempat tinggal di daerah yang kondisinya sulit untuk
mengakses ke bank penyalur, seperti: tidak ada kantor bank penyalur di kecamatan
satuan pendidikan/tempat tinggal peserta didik;
 kondisi geografis yang menyulitkan seperti daerah kepulauan, pegunungan, atau
pedalaman;
 jarak dan waktu tempuh relatif jauh.
b) Penerima PIP Dikdasmen bertempat tinggal di daerah yang kondisi transportasinya
sulit seperti:
 biaya transportasi relatif besar;
 armada transportasi terbatas.
c) Penerima PIP Dikdasmen tidak memungkinkan untuk mengambil dana secara
langsung seperti:
 sedang sakit yang menyebabkan peserta didik tidak dapat melakukan aktivitas
normal;
 penyandang disabilitas;
 berada di pondok pesantren/asrama dengan izin keluar yang sangat terbatas;
 sedang mengalami bencana alam/cuaca buruk;
 penerima PIP Dikdasmen pada SD, SDLB, Paket A, SMP, SMPLB, dan Paket B
yang tidak dapat didampingi oleh orang tua/wali antara lain karena orang tua/wali
berada di daerah/negara lain;
 penerima PIP Dikdasmen yang diundang dalam acara kunjungan kerja pemerintah.
2. Bertanggung jawab sepenuhnya untuk memberikan dana kepada peserta didik
penerima dana PIP Dikdasmen sesuai surat kuasa pengambilan dana PIP Dikdasmen
dalam waktu paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah pencairan dilakukan.
3. Apabila di kemudian hari terjadi tuntutan hukum baik pidana maupun perdata terkait
dengan pencairan dana PIP Dikdasmen, maka saya siap untuk bertanggung jawab.
4. Menyampaikan laporan pencairan dana kepada dinas pendidikan
provinsi/kabupaten/kota dalam waktu paling lambat 10 (sepuluh) hari kerja setelah
pencairan dana dilakukan.

Demikian surat pernyataan pertanggungjawaban mutlak ini saya buat dengan

kesadaran dan penuh tanggung jawab.

Depok, 30 April 2021

Kepala UPTD SD Negeri Cikumpa

YUS PURWATI, S.Pd

NIP. 196609051986102005
 PEMERINTAH KOTA DEPOK
DINAS PENDIDIKAN
UPTD SD NEGERI CIKUMPA
Jl. Kemang Raya Kp. Cikumpa Kec. Sukmajaya - Kota Depok 16412
Telp. (021) 77830720 Email : sdnnewcikumpa@gmail.com

SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Nama Peserta Tanda Tangan

NO Kelas
Orang Tua/Wali Didik Orang Tua/Wali
1 INDAH SARI AKMAL RAMADHAN 1
2 EUIS SUSILAWATI ALDAWILLA NUGRLIYA 1
3 EVI SUHEVI ARIFIN AKMAL 1
4 SURATIH AYRA RAMADHANI SURYA WARDHANA 1
5 ITA SUMARNI AZZA BILLAH SYAKIRA 1
6 SUSIYANTI AZZAM AL GHIFFARI RAMADHAN 1
7 ROSMALIA JAHIRA SAGITA 1
8 LIANAH SAGITA KHANZA VANIA AQILA 1
9 IKHLASYA WINA PUTRI MUHAMMAD FEBRY AR RAHMAN 1
10 RUMIYAH NAFISA AULIA 1
11 SITI MASITOH NUR RAHMAT AKBAR 1
12 SUMIYATI RAMDAN 1
13 RISDA SIRAIT TASYA LIDIA TAMPUBOLON 1
14 RINA MARLINA RISNA KUSUMA DEWI 2
15 WANTI AULIYA APRILIA 3
16 SITI ROBIAH HUSNUL JUNIAWAN 3
17 SITI NINGRUM MUHAMMAD HARUN ARRAHMAN 3
18 IPAH SARINAH CHIKO YONGLI XIOWEI 4
19 SOLICHATIL ISLAM KANAYA NYIMAS SABITA 4
20 MUHANI KHOLID ABDURAHMAN ILHAM 4
21 TIARMA SIMARMATA DENIS GLADIAZ M 5
22 RUSMIYATI INDRA WINATA 5
23 SITI AISYAH KAHILDA MAIHIL 5
24 DWI PRIYANI MUHAMMAD IBRAHIM RIDWANSYAH 5
25 RIMA PUSPITA REFA SAFITRI 5
26 MURTINAH MAULANA YUSUF 6

Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa

Dengan ini memberi kuasa kepada:
Nama : …………………………………
Nama Satuan Pendidikan : …………………………………
Jabatan : …………………………………
Alamat : …………………………………
No. KTP : …………………………………
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa
Dengan surat ini, saya sebagai pihak Pemberi Kuasa, memberikan Kuasa
kepada Penerima Kuasa untuk melakukan:
a. aktivasi rekening SimPel;*
b. aktivasi KIP ATM;* dan
c. penarikan dana PIP Dikdasmen,*
milik atas nama anak saya.

Hal-hal dan segala akibat yang disebabkan Surat Kuasa ini adalah
tanggungjawab sepenuhnya Pemberi Kuasa.

Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa
ada paksaan dari pihak manapun dan untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Depok, 30 April 2021

Penerima Kuasa

YUS PURWATI, S.Pd

NIP. 196609051986102005