SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini ;

Nama : ………………………………………………………………………..

Tempat/tanggal Lahir : ………………………………………………………………………..

NIK : ………………………………………………………………………..

Alamat Rumah : ………………………………………………………………………..

Alamat Usaha :………………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya mempunyai usaha dengan produk
UMKM : ……………………………………………. Berdiri sejak tanggal …………………………………………….

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Saksi : CIREBON,…………………………….20.…

1. ………………… (………………………………) Saya Menyatakan

2. ………………… (………………………………)
Materai 10.000

(………………………………)

Mengetahui :

Ketua RW…. Ketua RT….

(………………………………) (………………………………)

KUWU / LURAH ……………………

(………………………………………..……………)
 DATA PROFIL UMKM
1. NO. KTP/KK
2. NAMA PEMILIK
3. TEMPAT TANGGAL LAHIR
4. JENIS KELAMIN
5. PENDIDIKAN TERAKHIR
6. ALAMAT RUMAH
7. DESA KELURAHAN
8. RT/RW
9. KECAMATAN
10. NO TELP / HP
11. ALAMAT TEMPAT USAHA
12. DESA / KELURAHAN
13. RT / RW
14. KECAMATAN
15. TANGGAL, BULAN DAN TAHUN
BERDIRI USAHA
16. NO. NPWP
17. ALAMAT EMAIL
18. WEBSITE
19. NAMA MERK / PRODUK
20. JENIS BIDANG USAHA
21. KETERANGAN USAHA
22. OMSET / PENJUALAN PERTAHUN
23. KEKAYAAN BERSIH
24. TENAGA KERJA YANG DIMILIKI
- LAKI-LAKI
- PEREMPUAN
25. BAHAN BAKU UTAMA
26. PEROLEHAN BAHAN BAKU DARI
27. WILAYAH PEMASARAN
28. JENIS PEMASARAN
29. PERMASALAHAN YANG DIHADAPI
30. IZIN USAHA YANG DIMILIKI
31. SERTIFIKAT USAHA YANG DIMILIKI
32. PINJAMAN KREDIT PERMODALAN
33. NAMA BANK PEMBERI KREDIT
: …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….
: - KAB/KOTA ………………………………………………..
- PROVINSI ………………………………………………..
- INTERNASIONAL ……………………………………..
: PENJUALAN LANGSUNG/KONSINYASI/ONLINE
: …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….
CIREBON, ……………………………. 20…..
(………………………………………………)